Sami Eloranta: Metakognition vahvistaminen tunne-elämän epävakauden piirteitä omaavan nuoren psykoterapiassa

On esitet­ty, että ongel­mat men­tal­isaa­tios­sa tai metakog­ni­tios­sa ovat keskeisiä tek­i­jöitä epä­vakaas­sa per­soon­al­lisu­ushäir­iössä ja että metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen paran­t­a­mi­nen olisi keskeinen muu­tosmekanis­mi tämän poti­las­ryh­män psykoter­api­as­sa (Dimag­gio, Semer­ari, Car­cione, Nicolò & Pro­cac­ci 2007). Tämän tutkimuk­sen tarkoituk­se­na oli tarkastel­la metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen ja niiden muu­tosten merk­i­tys­tä sekä niiden vahvis­tamiseen tähtääviä inter­ven­tioi­ta tunne-elämältään epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön piirteitä omaa­van nuoren inte­grati­ivises­sa psykoterapiaprosessissa.

Metakog­ni­tio

Kykyä ajatel­la ja ymmärtää omia ja toisen ihmisen mie­len sisältöjä on san­ot­tu yhdek­si ihmisyy­den perus­lu­on­teisek­si piir­teek­si (Gum­ley 2011). Mon­et teo­reetikot pitävät vaikeuk­sia tässä kyvyssä yht­enä keskeisenä mon­en­laiseen psyykkiseen oireilu­un vaikut­ta­vana tek­i­jänä ja sen vahvis­tamista yht­enä psykoter­api­an tärkeim­mistä tehtävistä. Kykyä tarkastel­la mieltä on läh­estyt­ty eri näkökul­mista, ja eri­laisia osin päällekkäisiä, pieniä pain­o­tusero­ja sisältäviä käsit­teitä ja määritelmiä on usei­ta. Esimerkik­si käsit­teet men­tal­isaa­tio, refek­ti­ivi­nen funk­tio ja metakog­ni­tio viit­taa­vat osin samoi­hin pros­es­sei­hin (Allen, Fon­agy & Bate­man 2008). Tässä artikke­lis­sa käytetään metakog­ni­tion käsitet­tä siinä merk­i­tyk­sessä, jos­sa sen ovat määritelleet ital­ialaiset kog­ni­ti­iviset psykoter­apeu­tit eri­tyis­es­ti per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den hoitoon kehite­tyssä psykoter­apia­mallis­saan. Tässä merk­i­tyk­sessä käsite on varsin laa­ja, sisältäen kyvyn sekä omien että toisen ihmisen tun­tei­den ja aja­tusten ymmärtämiseen sekä kyvyn havain­noi­da, ymmärtää ja oma­l­la kohdal­la myös säädel­lä sitä, miten nämä sisäiset pros­es­sit vaikut­ta­vat toisi­in­sa ja käyt­täy­tymiseen (Dimag­gio, Mon­tano, Popo­lo & Sal­va­tore 2015; Dimag­gio ym. 2007). Näin määritel­tynä metakog­ni­tio on hyvin lähel­lä men­tal­isaa­tion käsitet­tä siinä merk­i­tyk­sessä, mis­sä mm. Fon­agy & Bate­man (2008) sitä käyt­tävät omas­sa, eri­tyis­es­ti per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den hoitoon suun­na­tus­sa hoit­o­ma­llis­saan. Metakog­ni­tio Dimag­gion ym. (2007; 2015) määrit­telemänä pain­ot­taa kuitenkin kog­ni­ti­ivis­es­ta per­in­teestä kehit­tyneenä käsit­teenä men­tal­isaa­tio­ta hie­man enem­män tiedol­lista kog­ni­ti­ivista pros­es­soin­tia ja ottaa itsessään vähem­män kan­taa kehi­tyk­sel­lisi­in näkökohtiin.

Tutkimuskir­jal­lisu­udessa on esitet­ty kak­si eri­laista hypo­teesia metakog­ni­tion tai men­tal­isaa­tion toimin­nas­ta ja sen mit­taamis­es­ta. Fon­ag­yn, Tar­getin, Stee­len ja Stee­len (1998) Reflec­tive Func­tion­ing Scale läh­tee ole­tuk­ses­ta, että men­tal­isaa­tio on melko yht­enäi­nen dimen­sion­aa­li­nen taito, jon­ka kokon­aisu­ut­ta ja kom­plek­sisu­ut­ta voidaan arvioi­da. Semer­ari ym. (2003) puolestaan ovat esit­täneet, että metakog­ni­tio kokon­aisuute­na koos­t­uu useista keskenään eril­li­sistä osa-alueista tai taidoista, joista tietyn­lai­sista ongelmista kär­siväl­lä henkilöl­lä vain osa saat­taa olla häiri­in­tyneitä. Semer­arin ym. (2003) Metacog­ni­tion Assess­ment Scale (MAS) perus­tuu tähän oletukseen.

MAS-skaalas­sa metakog­ni­tio­ta on jaotel­tu kolmeen osa-alueeseen: oman mie­len ymmärtämiseen, toisen mie­len ymmärtämiseen sekä metakog­ni­ti­iviseen hallintaan. Näi­den osa-aluei­den sisäl­lä erotel­laan eri­ta­soisia taito­ja, joi­ta voidaan tarkastel­la toi­sis­taan eril­lis­inä. Oman mie­len ymmärtämisen sisäl­lä erotel­laan mon­i­toroin­ti (jon­ka osa-aluei­ta ovat kyky kog­ni­tioiden tun­nistamiseen, emootioiden tun­nistamiseen sekä ymmär­rys siitä, mis­sä suh­teessa nämä oman koke­muk­sen osat ovat toisi­in­sa), dif­fer­en­ti­aa­tio eli mie­len rep­re­sen­taa­ti­olu­on­teen ymmärtämi­nen sekä inte­graa­tio eli mie­len sisältö­jen koher­ent­ti ja jatku­va nar­rati­ivi. Toisen mie­len ymmärtämisen sisäl­lä erotel­laan mon­i­toroin­ti (joka koos­t­uu samoista osa-alueista kuin oman mie­len mon­i­toroin­ti) sekä desen­traa­tio eli kyky ymmärtää ja kuvail­la toisen koke­mus­ta eril­lisenä omas­ta näkökul­mas­ta. Metakog­ni­ti­ivi­nen hallinta puolestaan on jaotel­tu kolmeen eri­ta­soiseen sääte­lykeino­jen käyt­töön. Jaot­telu perus­tuu kli­inisen kir­jal­lisu­u­den lisäk­si eri­tyis­es­ti eri­lai­sista per­soon­al­lisu­ushäir­iöistä kär­sivien ihmis­ten psykoter­api­ais­tun­to­jen lit­ter­aa­tioi­hin (Semer­ari ym. 2003). Mit­taria sovel­letaan ter­api­ais­tun­toi­hin, joten se sovel­tuu hyvin psykoter­api­apros­essin sisäl­lä tapah­tu­van metakog­ni­ti­ivisen kyvyn muu­tok­sien mit­taamiseen. Mit­tarista on kehitet­ty uud­is­tet­tu ver­sio MAS‑R (Car­cione ym. 2009).

Epä­vakaa per­soon­al­lisu­ushäir­iö ja metakognitio

Epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön keskeisimpiä piirteitä ovat epä­vakaus tun­tei­den säätelyssä, impulssikon­trol­lis­sa, vuorovaiku­tus­suhteis­sa ja minäku­vas­sa (Lieb, Zanari­ni, Schmahl, Line­han & Bohus 2004). Use­at teo­reetikot ovat esit­täneet, että keskeinen näi­den piirtei­den taustal­la vaikut­ta­va tek­i­jä on ongel­mat men­tal­isaa­tios­sa tai metakog­ni­tios­sa (esim. Fon­agy & Bate­man 2008; Gullestad & Wilber 2011). Dimag­gio ym. (2007) ovat esit­täneet, että eri per­soon­al­lisu­ushäir­iöis­sä metakog­ni­ti­ivisen pros­es­soin­nin eri osa-alueet ovat häiri­in­tyneet eri tavoil­la. Hei­dän mukaansa vas­toin aiem­pia käsi­tyk­siä epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivil­lä ihmisil­lä kyky erotel­la sisäisiä tilo­ja ei ole tyyp­il­lis­es­ti häiri­in­tynyt, mut­ta heil­lä on ongelmia nimeno­maan itseä ja mui­ta koske­vien rep­re­sen­taa­tioiden inte­groimises­sa sekä fan­tasian ja todel­lisu­u­den erottelussa.

Tutkimuk­ses­sa neljän epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivän naisen psykoter­api­apros­es­sista Semer­ari ym. (2005) havait­si­vat, että MAS-asteikon oman mie­len ymmärtämiseen liit­tyväl­lä osa-alueel­la kaikil­la poti­lail­la esi­in­tyi vaikeuk­sia oman mie­len sisäl­lön inte­graa­tios­sa ja dif­fer­en­ti­aa­tios­sa, mut­ta oman mie­len sisäl­lön mon­i­toroin­nis­sa vain yhdel­lä poti­laal­la oli vaikeuk­sia. Inte­graa­tion ja dif­fer­en­ti­aa­tion vaikeuk­sis­sa oli myös nähtävis­sä suur­ta vai­htelua eri tilanteis­sa, ja kir­joit­ta­jat arvioi­vat, että eri­tyis­es­ti poti­laan ihmis­suhtei­den tila ja niis­sä ilmenevät stres­saa­vat tilanteet vaikut­ta­vat metakog­ni­ti­ivisen kyvyn vai­htelu­un. Tämä sopii yhteen epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön kli­inisen kuvan kanssa, jos­sa poti­laan toim­intakyky eri tilanteis­sa saat­taa vai­hdel­la huo­mat­ta­van paljon, ja yht­enevyyt­tä on myös Allenin ym:den (2008) näke­myk­sen kanssa, jos­sa epä­vakaalle per­soon­al­lisu­ushäir­iölle on tyyp­il­listä men­tal­isaa­tiokyvyn väli­aikainen menet­tämi­nen emo­tion­aalis­es­ti vaikeis­sa tilanteissa.

MAS-asteikon toisen mie­len ymmärtämistä mit­taaval­la osa-alueel­la Dimag­gio ym. (2009) ovat toden­neet neljän­toista eri­lai­sista per­soon­al­lisu­ushäir­iöistä kär­sivän poti­laan ter­api­ais­tun­to­jen nauhoituk­sista, että poti­laat yleis­es­ti suurim­mak­si osak­si kykenivät kuvaile­maan toisen ihmisen mie­len sisältöjä, mut­ta kaikil­la per­soon­al­lisu­ushäir­iöistä kär­sivil­lä poti­lail­la oli vaikeuk­sia nimeno­maan desen­traa­tios­sa eli kyvyssä tarkastel­la toisen näkökul­maa omas­ta näkökul­mas­taan erillisenä.

Epä­vakaa per­soon­al­lisu­ushäir­iö nuoruusiässä

Per­son­al­lisu­ushäir­iöt määritel­lään pysyviksi ja kokon­ais­val­taisik­si häir­iöik­si tavois­sa havain­noi­da, suh­tau­tua toisi­in sekä ymmärtää itseä ja ympäristöä. Osa kli­inikoista ja tutk­i­joista on kyseenalais­tanut per­soon­al­lisu­ushäir­iö­di­ag­noosin validi­teetin nuoru­usiässä perustuen siihen, että nuoru­usiässä kehi­tys ja muu­tok­set ovat suuria ja epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön diag­noosi nuoru­usiässä ei ole riit­tävän pysyvä ja jatku­va nuoru­usiän kehi­tyk­sen yli. Toiset teo­reetikot puolestaan näkevät, että epä­vakaan per­soon­al­lisu­u­den piir­teet oli­si­vat tun­nis­tet­tavis­sa jo nuoru­usiässä tai sitä ennen, ja he ajat­tel­e­vat, että epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön varhainen tun­nist­a­mi­nen aut­taisi nuoru­usikäisiä vakavasti oireile­via poti­lai­ta pääsemään nopeam­min oikean­laiseen hoitoon (ks. Fos­sati 2014; Miller, Muehlenkamp & Jacob­son 2009).

Viimeaikaisem­mis­sa tutkimuk­sis­sa on kuitenkin todet­tu, että epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön diag­noosi on aiem­paa arvioitua vähem­män vakaa ja jatku­va myös aikuisväestössä (Sharp & Fon­agy 2015), ja seu­ran­tatutkimuk­sis­sa on todet­tu, että epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön diag­noosin sta­bili­teet­ti nuoru­usikäisil­lä vaikut­taisi ole­van samaa luokkaa kuin aikuisil­la (esim. Cha­nen ym. 2004). On myös todet­tu, että sairaala­hoi­dos­sa olevil­la poti­lail­la epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön esi­in­tyvyys on samaa luokkaa aikuisil­la ja nuo­ril­la (Beck­er, Gri­lo, Edell & McGlashan 2002). Miller ym. (2009) totea­vatkin yhteenve­dos­saan, että epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön tun­nist­a­mi­nen ja diag­nosoin­ti nuoru­usikäisil­lä olisi perustel­tua, mut­ta se kan­nat­taisi mah­dol­lis­es­ti käsit­teel­listää enem­män dimen­sion­aalisek­si kuin kat­e­gorisek­si häir­iök­si kehi­tyk­sel­lisyy­den ja häir­iöstä kär­sivän poti­las­ryh­män het­ero­geenisyy­den vuoksi.

Metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen har­jaan­nut­ta­mi­nen psykoterapiassa

Kir­jal­lisu­udessa on esitet­ty, että yksi tärkeä psykoter­api­an tavoite ja vaiku­tus­mekanis­mi ylipäätään olisi metakog­ni­tion tai men­tal­isaa­tion vahvis­t­a­mi­nen. Eri­tyis­es­ti epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön hoitoon tarkoite­tus­sa psyko­dy­naamis­es­ta teo­ri­a­per­in­teestä lähtöisin olevas­sa men­tal­isaa­tioter­api­as­sa (MBT) eksplisi­it­tis­es­ti pyritään men­tal­isaa­tiokyvyn vahvis­tamiseen sekä sta­biloimiseen. Sen kehit­täjät esit­tävät myös, että men­tal­isaa­tio­ta voi pitää yhteisenä selit­tävänä tek­i­jänä sille, että eri­laiset epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön hoitoon tarkoite­tut ter­api­at toimi­vat (ks. Bate­man & Fon­agy 2004). Men­tal­isaa­tioter­api­as­sa keskeisiä men­tal­isaa­tio­ta lisääviä inter­ven­tioi­ta ovat muun muas­sa utelias, ei-tietävä asenne, tur­valli­nen yhteistyö­suhde, jos­sa mie­len­tilo­ja voidaan tutkiskel­la, eri­lais­ten näkökul­mien otta­mi­nen vuorovaiku­tuk­seen ja itseen, tun­tei­den val­i­daa­tio ja sopi­van, ei liian kuuman tai liian kylmän tun­neilmapi­irin ylläpitämi­nen, ter­api­ati­lanteessa tapah­tu­va trans­fer­enssin tutkiskelu sekä ter­apeutin omien aja­tusten ja tun­tei­den aito jakami­nen men­tal­isaa­tiovääristymien kor­jaamisek­si (Allen ym. 2008).

Puolestaan kog­ni­ti­ivis­es­ta teo­ri­a­per­in­teestä lähtöisin ole­vat psykoter­apeu­tit Dimag­gio ym. (2007; 2015) ovat kehit­täneet inte­grati­ivisen ter­api­a­su­un­tauk­sen per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den hoitoon, jos­sa pyritään metakog­ni­tion vahvis­tamiseen myös eksplisi­it­tis­es­ti. Perus­lähtöko­h­dat hoidolle ja yhteistyö­suh­teelle ovat varsin saman­laisia kuin men­tal­isaa­tioter­api­as­sa eli ter­apeutin odote­taan luo­van vali­doivaa ilmapi­ir­iä, ole­van aito ja jaka­van omia ajatuk­si­aan poti­laalle. Käytet­täviä inter­ven­tioi­ta ovat muun muas­sa metakog­ni­tion puut­tei­den esi­in nos­t­a­mi­nen tuo­ma­l­la esi­in ter­apeutin omaa koke­mus­ta ja näkökul­maa tilanteesta pyrkimyk­senä saa­da poti­las omak­sumaan ulkop­uolista näkökul­maa itseen­sä ja tilanteeseen­sa, tietoisu­u­den kas­vat­ta­mi­nen poti­laan skeemoista ja inter­per­soon­al­li­sista syk­leistä sekä foku­soimi­nen ter­api­ati­lanteessa esi­in nou­se­vi­in ongel­mallisi­in tiloihin.

Swen­son ja Choi-Kain (2015) ovat tarkastelleet eri­tyis­es­ti epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön hoitoon kehitet­tyä, näyt­töön perus­tu­vaa ter­api­a­muo­toa dialek­tista käyt­täy­tymis­ter­api­aa (DKT, Line­han 1987) men­tal­isaa­tion näkökul­mas­ta. Hei­dän mukaansa mon­et DKT:n perusstrate­gioista voidaan nähdä inter­ven­tioina, joiden tarkoi­tus on kehit­tää men­tal­isaa­tiokykyä. Esimerkik­si ketju­a­na­lyysin tekem­i­nen voidaan nähdä struk­tur­oitu­na tapana men­tal­isoi­da, tun­tei­den hyväksymiseen tähtäävät strate­giat (mind­ful­ness, val­i­daa­tio) voidaan nähdä men­tal­isaa­tion näkökul­mas­ta ja dialek­ti­nen ajat­telu jo itsessään voidaan nähdä jous­tavu­ut­ta lisäävänä tapana mentalisoida.

Good­man (2013) on tutk­in­ut eri­laisia pro­to­tyyp­pisiä ideaal­isia psykoter­api­ais­tun­to­ja ja toden­nut että trans­fer­enssikeskeinen psykoter­apia (TFP; Clarkin, Yeo­mans & Kern­berg 1999) ja DKT latau­tu­vat tässä tarkastelus­sa eril­lisille fak­tor­eille, DKT samalle kuin kog­ni­ti­ivi­nen käyt­täy­tymis­ter­apia ja TFP samalle kuin psyko­dy­naami­nen ter­apia. Puolestaan kol­mas tutkimuk­ses­sa käytet­ty pro­to­tyyp­pi, men­tal­isaa­tion näkökul­mas­ta raken­net­tu reflek­ti­ivisen funk­tion paran­tamiseen keskit­tyvä istun­to­pro­to­tyyp­pi latau­tui samalle fak­to­rille sekä TFP:n että DKT:n kanssa. Good­manin mukaan tämä viit­taa siihen, että reflek­ti­ivisen funk­tion paran­t­a­mi­nen olisi implisi­it­ti­nen, sekä DKT:lle että TFP:lle omi­nainen pros­es­si. TFP:ssä keskeinen inter­ven­tio on tässä ja nyt tapah­tu­vas­sa vuorovaiku­tuk­ses­sa tehtävät trans­fer­enssi­t­ulkin­nat, ja myös TFP:ssä teo­reet­tis­es­ti pyritään eksplisi­it­tis­es­ti vahvis­ta­maan poti­laan reflek­ti­ivistä funk­tio­ta eli men­tal­isaa­tiokykyä (Levy ym. 2006).

Skee­mat­er­apia (SFT, Young, Klosko & Weishaar, 2003) on myös eri­tyis­es­ti per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den hoitoon kehitet­ty inte­grati­ivi­nen psykoter­api­a­muo­to, jon­ka yht­enä tarkoituk­se­na on lisätä ymmär­rystä omista varhai­sista kehi­tyk­sel­li­sistä ja suh­teel­lisen pysyvistä dys­funk­tion­aal­i­sista sisäi­sistä malleista eli skeemoista, joiden ajatel­laan ohjaa­van poti­laan tulk­in­to­ja ja odotuk­sia eri­lai­sis­sa tilanteis­sa. Tavoit­teena on vähen­tää dys­funk­tion­aal­is­ten skeemo­jen vaiku­tus­ta poti­laan elämään (Zanari­ni 2009). Tämän voidaan ajatel­la implisi­it­tis­es­ti tarkoit­ta­van poti­laan metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen tai men­tal­isaa­tiokyvyn vahvistamista.

Empi­iristä tutkimusti­etoa mitatun reflek­ti­ivisen funk­tion tai metakog­ni­tion vahvis­tu­mis­es­ta epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön psykoter­api­apros­essin aikana on niukasti. Levy ym. (2006) ovat toden­neet, että vuo­den pitu­inen TFP vahvisti epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivien poti­laiden reflek­ti­ivista funk­tio­ta, mut­ta DKT:llä tai sup­por­t­i­ivisel­la psyko­dy­naamisel­la ter­api­al­la ei ollut samaa vaiku­tus­ta. Myös Fis­ch­er-Kern ym. (2015) ovat toden­neet vuo­den mit­taisen TFP:n paran­ta­van reflek­ti­ivistä funk­tio­ta epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivil­lä poti­lail­la. Metakog­ni­tion osalta tutkimusti­etoa löy­tyy vain yhdestä tapaus­tutkimuk­ses­ta, jos­sa on todet­tu epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivän poti­laan MAS-mit­tar­il­la arvioitu­jen metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen paran­tuneen pitkän kog­ni­ti­ivisen psykoter­api­apros­essin aikana (Per­rel­la, Semer­ari & Cav­iglia 2013).

Tutkimuk­sen tarkoitus

Tutkimuk­sen tarkoituk­se­na oli selvit­tää, mil­laiset oli­vat epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön pirteitä omaa­van nuoren metakog­ni­ti­iviset taidot hoito­pros­essin alku­vai­heessa ja mil­laisia yhtäläisyyk­siä ja eroavaisuuk­sia niis­sä esi­in­tyi tutkimuskir­jal­lisu­udessa kuvat­tui­hin aikuis­ten epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivien ihmis­ten metakog­ni­ti­ivisi­in taitoi­hin ver­rat­tuna. Lisäk­si tarkoituk­se­na oli tarkastel­la, mil­laisil­la inter­ven­tioil­la ter­apeut­ti pyr­ki vahvis­ta­maan poti­laan metakog­ni­ti­ivisia taito­ja, sekä selvit­tää, mil­laista muu­tos­ta poti­laan metakog­ni­ti­ivi­sis­sa taidois­sa tapah­tui kah­den vuo­den inte­grati­ivisen psykoter­api­apros­essin aikana oireilun vähen­e­misen myötä.

Menetelmät

Ter­api­apoti­las

Ter­api­apoti­las Liisa oli ter­api­an alka­mishetkel­lä 17-vuo­tias nainen. Ter­api­an alku­vai­heessa hän oli sairaus­lo­ma­l­la ja keskeyt­tämässä lukio-opin­not. Hänet oli ohjat­tu hoitoon nuorisop­syki­a­tri­an yksikköön itse­murha-aja­tusten, viil­te­lyn ja päi­htei­den käytön vuok­si. Ennen ter­api­an alka­mista Liisa oli läpikäynyt nuorisop­syki­a­trisen kri­isi­hoito- ja tutkimus­jak­son, johon sisäl­tyi hoitoa kokovuorokau­siosas­tol­la ja päiväosas­tol­la sekä polik­li­in­isiä tutkimuk­sia. Diag­nos­tisen haas­tat­telun (K‑SADS-PL, Kauf­man ym. 1997) perus­teel­la hänelle oli asetet­tu diag­noosit masen­nuk­ses­ta, ahdis­tushäir­iöstä, syömishäir­iöstä ja alko­holin haitallis­es­ta käytöstä. Lisäk­si hänelle oli tehty ADOS–vuorovaikutustutkimus (Lord, Rut­ter, DiLa­vore & Risi 1999), jon­ka perus­teel­la hänelle oli asetet­tu Asperg­erin oirey­htymä ‑diag­noosi. Ter­api­an alku­vai­heessa Liisan ilmioireilus­sa oli paljon tunne-elämän epä­vakaudelle tyyp­il­lisiä piirteitä, mut­ta suo­ma­laisen varsin yleisen käytän­nön mukaises­ti täl­laista diag­noosia ei asetet­tu alaikäiselle. Ter­api­an aikana toteu­tuneel­la kri­isiosas­to­jak­sol­la Liisalle kuitenkin asetet­ti­in aiem­pi­en diag­noosien lisäk­si myös muun muas­sa nuoru­usikäisen tunne-elämän epä­vakaut­ta kuvaa­va per­soon­al­lisu­u­den kehi­tyk­sel­lis­ten vaikeuk­sien diag­noosi. ADOS-tutkimus tois­tet­ti­in ter­api­an lope­tus­vai­heessa, ja Asperg­erin oirey­htymä ‑diag­noosi päädyt­ti­in purka­maan, kos­ka tutkimuk­ses­sa saadut pis­teet eivät enää ylit­täneet autismikir­jon katkaisupis­temäärää. Ennen tätä hoito­jak­soa Liisa oli aiem­min perusk­ouluikäisenä käynyt läpi nuorisop­syki­a­trisen hoito­jak­son syömishäir­iöoireilun vuoksi.

Ter­apia

Poti­laan psykoter­apia toteu­tui nuorisop­syki­a­tri­an polik­linikalla osana nuorisop­syki­a­trista erikois­sairaan­hoitoa. Poti­las itse toivoi ter­api­al­ta apua tun­tei­den ja käyt­täy­tymisen sääte­lyn helpot­tamiseen, negati­ivisen ja epä­vakaan iden­ti­teetin selkiy­tymiseen ja vahvis­tu­miseen sekä sosi­aalisen var­muu­den ja toim­intakyvyn lisään­tymiseen. Ter­apia toteu­tui työno­h­jat­tuna koulu­tusp­sykoter­api­ana inte­grati­ivisen psykoter­api­ak­oulu­tuk­sen aikana. Ter­api­an toteu­tus­muo­to oli ei-man­u­al­isoitu, vapaasti eri­laisia inter­ven­tioi­ta inte­groi­va inte­grati­ivi­nen psykoter­apia. Ter­api­akäyn­nit nauhoitet­ti­in. Ter­api­aa toteu­tui vajaan kah­den vuo­den ajan, 18 kuukau­den ajan kak­si ker­taa viikos­sa ja viimeisen kuu­den kuukau­den aikana käyn­ti­ti­heyt­tä asteit­tain har­ven­taen. Poti­laal­la oli käytössään myös lääke­hoitoa, joka puret­ti­in asteit­tain ennen ter­api­an lope­tus­ta. Ter­api­an aikana toteu­tui yksi lyhy­taikainen kri­isi­hoito­jak­so kokovuorokau­siosas­tol­la itse­murha-aja­tusten ja itse­tuhoisen käyt­täy­tymisen vuok­si. Poti­laan näkyvim­mät oireet, itse­tuhoinen käyt­täy­tymi­nen, impul­si­ivi­nen päi­htei­den käyt­tö ja ihmis­suhtei­den epä­vakaus lop­pui­v­at ensim­mäisen ter­api­avuo­den aikana, ja ter­api­an lop­pu­vai­heessa poti­laal­la ei esi­in­tynyt mitään kli­inis­es­ti merkit­tävää oireilua. Psyki­a­tri­nen hoito päätet­ti­in samal­la kun ter­apia päättyi.

Metakog­ni­tio­ta vahvis­ta­vat interventiot 

Käymäl­lä läpi ter­apeutin muis­ti­in­pano­ja ja nauhoitet­tu­ja ter­api­ais­tun­to­ja etsit­ti­in ter­api­avuorovaiku­tuk­ses­ta inter­ven­tio­tapo­ja, joiden voidaan metakog­ni­ti­ivisen mallin (Car­cione ym. 2009; Semer­ari ym. 2003) näkökul­mas­ta teo­reet­tis­es­ti ajatel­la pyrkivän metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen vahvistamiseen.

Metakog­ni­tion ja sen muu­tosten arviointi 

Valit­ti­in analysoitavak­si käyn­ti ter­api­an alku­vai­heesta (6. käyn­ti), ensim­mäisen ter­api­avuo­den ajal­ta käyn­ti, jol­la käsitelti­in ongel­mallista tilan­net­ta (päi­htei­den käyt­töti­lanne, joka päät­tyi itse­tuhoiseen käyt­täy­tymiseen, käyn­ti 21), ensim­mäisen ter­api­avuo­den jäl­keen käyn­ti, jol­la käsitelti­in ahdis­tus­ta herät­tävää tilan­net­ta (käyn­ti 76), ja ter­api­an lop­pu­vai­heesta käyn­ti, jol­la käsitelti­in ongel­mallista ja kuor­mit­tavaa sosi­aal­ista tilan­net­ta (käyn­ti 112). Val­i­tut käyn­nit lit­teroiti­in ja jaet­ti­in kolmeen eril­liseen osioon. Osiot arvioiti­in toi­sis­taan eril­lis­inä MAS‑R (Metacog­ni­tion Assess­ment Scale 2009‑R, Car­cione ym. 2009) ‑asteikkoa käyt­täen. Jokaises­ta osios­ta (ks. Taulukko 1) arvioiti­in metakog­ni­tion osa-aluei­ta eril­lis­inä 5‑portaisella Lik­ertin asteikol­la. Arvioin­nin havain­nol­lis­tamisek­si ja sen luotet­tavu­u­den paran­tamisek­si esitetään kli­in­isiä esimerkke­jä ver­bal­isaa­tioista, jois­sa toim­intoa esiintyy.

Taulukko 1. MAS-R-skaalat

Oman mie­len ymmärtäminen 

Oman mie­len ymmärtämi­nen ‑alaskaala sisältää oman mie­len havain­noin­tia, rep­re­sen­taa­ti­olu­on­teen ymmärtämistä ja inte­graa­tio­ta mit­taa­vat asteikot. Havain­noin­ti koos­t­uu kolmes­ta alaskaalas­ta. Kog­ni­ti­ivisel­la iden­ti­fikaa­ti­ol­la (UM1) tarkoite­taan kykyä eritel­lä omia kog­ni­ti­ivisia toim­into­ja, kuten muis­to­ja, mieliku­via, fan­ta­sioi­ta, unia, ajatuksia.

Poti­las: Silleen mä en ollu yllät­tynyt. Mä vaan halu­aisin että tää lop­puis, toivon että maanan­taina tilanne olis joten­ki jos­sain jamassa.

Emo­tion­aalisel­la iden­ti­fikaa­ti­ol­la (UM2) tarkoite­taan kykyä erotel­la ja nimetä omia tunnetiloja. 

Ter­apeut­ti: Siin on niinku ahdis­tuk­sen tunne, mut mitähän mui­ta tun­tei­ta se sus­sa herättää?

Poti­las: Ärsy­tys ja inho­tus ja sit myös sem­mo­nen vähän kyseenalainen sääli.

Lisäk­si oman mie­len havain­noin­nis­sa arvioidaan kykyä yhdis­tää omien mie­len sisäis­ten asioiden suhtei­ta eli omien aja­tusten, tun­tei­den ja käyt­täy­tymisen syitä ja vaiku­tuk­sia toisi­in­sa (UM3).

P: En tiä, tulee syylli­nen olo siitä. Ku ajat­telee et en mä halua ystävystyä tuon ihmisen kanssa.

Rep­re­sen­taa­ti­olu­on­teen ymmärtämi­nen koos­t­uu kahdes­ta alaskaalas­ta. UM4:ssä arvioidaan, miten hyvin henkilö ymmärtää omat ajatuk­sen­sa sub­jek­ti­ivisik­si ja todel­lisu­ud­es­ta eril­lään ole­viksi asioik­si, jot­ka saat­ta­vat muut­tua kon­tek­stista riippuen.

P: Sitä täy­tyy silleen, kyl­lä automaat­tis­es­ti jos mä ajat­te­len jostain ihmis­es­tä niinkun silleen negati­ivis­es­ti niin siitä tulee silleen voi kauhee­ta, mut­ta pitää vaan ajatel­la silleen että tilanne nyt on vaan tämä.

UM5 arvioi henkilön kykyä erotel­la toi­sis­taan real­is­tis­es­ti usko­muk­sia, fan­ta­sioi­ta, unia, muis­to­ja ja ennakkoarvioi­ta niin, että hän tun­nistaa, mis­sä ja mil­loin mikäkin asia tapahtuu.

T: Mitä ajatuk­sia sul­la pyöri sil­loin päässä kun se iski se, tai kun oli sellanen?

P: Se oli silleen vaan et ei tun­tunut miltään ja… En mä osaa oikein kuvail­la, se oli vaan tosi saam­a­ton, tun­tu et ei jak­sa tehdä ikinä enää mitään. Se oli aika saman­ta­pa­nen oloti­la kun muis­tan joskus syksyl­lä meni silleen mon­ta päivää et katoin eloku­via tietokoneelta ja istu­in sohvalla.

Inte­graa­tio on jaet­tu kah­teen alaskaalaan. UM6:ssa arvioidaan, kuin­ka henkilö kyke­nee luo­maan koher­entin nar­rati­ivin omista mie­len­tilois­taan, niiden muu­tok­sista ja muu­tok­si­in vaikut­taneista tekijöistä.

T: Mitä sit just siinä het­kessä kun sul­la meni her­mot, miltä sus­ta just sil­lon tuntu?

P: Mä olin silleen tosi herkil­lä siinä, sit ku se opet­ta­ja sano Liisa pese sä vaik­ka toi lat­tia, ja sitä lat­ti­aa oli paljo ja siinä on paljo niitä vai­hei­ta. Mä siitä olin et en mä jak­sa ja ei ja… Kun mä sitä yritin tehdä niin sit­ten se, siinä oli sel­l­a­nen hirvee palo­letku mil­lä mä tyyli­in sitä suihkutin sit kun se jäi johon­ki jumi­in johonkin pöy­dän jalka­an. Sit mä vaan heitin sen siihen ja taisin kastel­la jotain.

UM7 viit­taa siihen, kuin­ka henkilö kyke­nee luo­maan jatku­van nar­rati­ivin omista vai­h­tu­vista mie­len­tilois­taan pitäen samal­la yllä jatku­vaa rep­re­sen­taa­tio­ta itses­tään suh­teessa muihin.

P: Se on vaan se että mä halveksin, olen aina halveksin­ut että vietetään väl­i­tun­nit niin että puhutaan jostakus­ta paskaa, niin sit jos mä oon ite siinä myötäilemässä ja tun­nen sen ihan ok tilanteek­si… Mut­ta toisaal­ta onhan sekin sit puhunu kaik­ista, tai en tiä kaik­ista mut­ta mon­es­ta ja ker­tonu jotain henkilöko­htaisia asioi­ta ja semmosta.

Toisen mie­len ymmärtäminen

Toisen mie­len ymmärtämi­nen sisältää toisen mie­len havain­noin­tia sekä desen­traa­tio­ta eli toisen näkökul­man ymmärtämistä omas­ta näkökul­mas­ta eril­lisenä asiana koske­vat asteikot. Toisen mie­len havain­noin­nis­sa erotel­laan kolme alaskaalaa, jot­ka ovat samat kuin oman mie­len havain­noin­nis­sakin. Kog­ni­ti­ivises­sa iden­ti­fikaa­tios­sa (UOM1) arvioidaan henkilön kykyä arvioi­da ja erotel­la toisen henkilön kog­ni­ti­ivisia toimintoja.

P: Se opet­ta­ja nyt just silleen, kyl­lä se ymmärtää että se häir­it­see sitä opiskeluu ja keskit­tymistä, parin tyypin yöu­ni­akin ja sem­mos­ta kun se oikeesti viestit­tää ja jotkut kokee niin velvol­lisu­udeks vas­ta­ta sille kun se muuten ahdis­tuu ja silleen.

Emo­tion­aalises­sa iden­ti­fikaa­tios­sa (UOM2) arvioidaan henkilön kykyä erotel­la ja ver­bal­isoi­da toisen ihmisen tunnetiloja.

T: Mitä sä arvelet että miks se, mikä sitä ajaa niinku siihen… Mitä se oikeen niinku ajat­telee… Ku se puhuu niin?

P: Var­maan sitä et se on pet­tynyt muhun, var­maan sitä mitä se puhuu­ki et mä en saa mitään aikaan.

Lisäk­si arvioidaan henkilön kykyä yhdis­tää toisen ihmisen mie­len sisäis­ten asioiden suhtei­ta eli tämän aja­tusten, tun­tei­den ja käyt­täy­tymisen syitä ja vaiku­tuk­sia toisi­in­sa (UOM3)

T: Ilmeis­es­ti olit ihan näkyvästi humalas­sa? Et ne niinku huo­mas sun van­hem­mat sen? Vai sanoiks sä siitä?

P: En mä sanonu mitään siitä, ne tuli vaan sinne että Liisa sä oot humalas­sa. Kyl­lä ne päät­te­li­ki sen silleen ja pelkäs sitä ja oli herkkiä ja tarkko­ja ja silleen.

Desen­traa­tios­sa (D) arvioidaan henkilön kykyä kuva­ta toisen ihmisen mieltä ja näkökul­maa omas­ta näkökul­mas­ta eril­lisenä eli toisin sanoen kykyä siir­tyä pois itsekeskeis­es­tä näkökul­mas­ta toisen ihmisen mie­len sisältöä arvioitaessa.

P: Kyl­lä mä tajuan että se on nor­maalia, että joku voi sanoa jotain että onpa raskas päivä tai että nyt on masen­ta­va olo, ja muut ja minä on siinä tuke­na ja lohdut­taa ja silleen. Mut­ta sit­ten kun joskus, jos on ollut silleen tosi paha olo, tiesin että jos avau­tu­isi siitä yhtään tai jos kuvail­isi sitä yhtään niin siitä tulisi tosi rankkaa tavaraa, tosi rankkaa kuul­tavaa kenelle tahansa kaver­ille, sit se olis tosi epä­tas­apain­os­sa silleen… Silleen että joku sanoo että matikankoe meni tosi huonos­ti ja sit­ten mä sanois­in että oon ajatel­lu pelkkää itse­murhaa tänään, niin ei se mee ihan silleen niinku vastavuoroisesti.

Hallinta 

Metakog­ni­ti­iviseen hallintaan liit­tyvis­sä skaalois­sa arvioidaan henkilön kykyä ver­bal­isoi­da mie­len­sisältöä ratkaistaviksi ongelmik­si ja siir­tyä pelkästä mie­len­sisäl­lön kuvaamis­es­ta akti­iviseen ongel­man­ratkaisu­un psykol­o­gista tietoa apuna käyt­täen. Hallinnas­sa erotel­laan eri­ta­soisia ja kom­plek­sisu­udeltaan eri­laisia taito­ja. Perus­ta­son hallinta (M1) liit­tyy siihen, miten henkilö kyke­nee kuvaa­maan mieltään tiloina, joi­hin on mah­dol­lista vaikut­taa ja johon on mah­dol­lista ottaa akti­ivi­nen ongel­maratkaisu­po­si­tio. Ensim­mäisen tason hallintas­trate­giois­sa ensim­mäi­nen on M2, jol­la tarkoite­taan ongel­mallisen tilan muut­tamista yksinker­tais­es­ti omaan ruumi­il­liseen tilaan vaikut­ta­mal­la, esimerkik­si otta­mal­la lääket­tä. Toiseen ensim­mäisen tason hallintakeinoon (M3) koo­dataan yksinker­tainen vält­tämiskäyt­täy­tymi­nen tai sit­ten yksinker­tainen sosi­aalisen tuen hakem­i­nen lähin­nä oman huomion ohjaamisek­si muualle.

T: Mikähän muu vois sel­l­ases tilantees palaut­taa maan pinnalle?

P: No sitä en tiedä… Ehkä jos soit­tais jollekin ihmiselle tai jotain.

Toisen tason hallintas­trate­giat ovat hie­man kom­plek­sisem­pia. M4 tarkoit­taa hallintaa, jos­sa henkilö pyrkii vaikut­ta­maan omaan mie­len­ti­laan joko tietois­es­ti ryhtymäl­lä tai tietois­es­ti estämäl­lä itseään ryhtymästä johonkin käyttäytymiseen.

P: Sit mä huo­maan itessäni että mun tekis aina mieli sanoo, kun mä oon vihainen tekis aina mieli vetää kaik­ki mah­dolli­nen sitä tyyp­piä vas­taan ja sanoo sille jotain tosi loukkaavaa. Mut mä kuitenkin jotenkin osaan hillitä itteni onneks, kos­ka sel­l­a­nen olis tosi kauheeta.

M5 tarkoit­taa taitoa, jos­sa henkilö säätelee omaa tilaansa ohjaa­mal­la huomio­taan pois kär­simys­tä aiheut­tavista ajatuk­sista ja tunteista.

P: Kyl mä nyt oon oikeestaan silleen aika ymmärtäväi­nen itseäni kohtaan, et mä oon kuiten­ki yrit­täny ja yritin niinku olla silleen ja pystyä elämään sen asian kanssa.

Kol­man­nen tason hallintas­trate­giat vaa­ti­vat vah­vaa reflek­tio­ta ja tietoa itselle tai toiselle tyyp­il­li­sistä tavoista ajatel­la ja reagoi­da. M6 tarkoit­taa strate­giaa, jos­sa henkilö käyt­tää tietoa omista usko­muk­sis­taan tai itselleen omi­nais­es­ta tavas­ta reagoi­da ongel­mallisen asian ratkaisuun.

T: Tosi pain­os­ta­va tilanne.

P: Niin… Ja kun en mä silleen oo tot­tunu ku ei mul­la oikeesti oo mitään tom­mos­ta… Tai en osan­nut odot­taa ku en mä nyt hirveesti oo ollu mukana mis­sään tol­la­sis­sa kuvioissa.

Hallintas­trate­gia, jos­sa henkilö käyt­tää tietoa toisen ihmisen mie­len toimin­noista, koo­dataan kohdas­sa M7.

P: …emmätiä ku seki purkaa muhun jotain sen väsymys­tä ja turhau­tu­mista silleen, sanoo jotain silleen joten­ki, emmätiä. Voi olla vähän samaa meis­sä. Kyl­lä se huo­maa, tai se, mä sanoin sille et tajuuk­sä että sä olit koko ajan vähän sel­l­a­nen mulle, niin kyl­lä se tajus sen. Mut se oli var­maan joku et sitä väsyt­ti, se pelkää että sitä syytetään kaikesta.

Kol­man­nen tason hallintas­trate­giois­sa koo­dataan vielä lisäk­si kohtaan M8 se, jos henkilö kohtaa ongel­man hyväksymäl­lä kyp­säl­lä taval­la oman rajal­lisuuten­sa sisäiseen tilaansa ja ulkoisi­in tapah­tu­mi­in vaikuttamisessa.

P: Siihen tulee vähä sel­l­as­ta itsen­sä syyt­te­lyä myös, siis ihan aiheesta kun me välil­lä vaan puhutaan siitä kuin­ka ärsyt­tävä se on. Siitä puhutaan oikeesti silleen miten en halu­ais puhua ken­estäkään selän takana. Mut se on vaan niin rasit­ta­va. Sille ei voi mitään. Joten­ki silleen puidaan ja käsitel­lään sitä turhau­tu­mista silleen vähän huonosti.

Tulok­set

Metakog­ni­tion vahvis­tamiseen tähtääviä interventioita

Osa aineis­tossa käyte­ty­istä inter­ven­tioista oli selkeästi ensisi­jais­es­ti lähtöisin yhdestä teo­reet­tis­es­ta viiteke­hyk­ses­tä, mut­ta suuri osa inter­ven­tioista sopisi käytet­täväk­si use­am­man teo­reet­tisen viiteke­hyk­sen sisältä käsin. Taulukos­sa 2 on esitet­ty aineis­tos­ta löy­de­tyt metakog­ni­tion vahvis­tamiseen tähtäävät inter­ven­tiot, inter­ven­tion ensisi­jainen teo­reet­ti­nen viiteke­hys tai viiteke­hyk­set ja inter­ven­tion tavoite eri­tyis­es­ti metakog­ni­ti­ivisen mallin näkökul­mas­ta. Esitel­lään tarkem­min joitain esimerkke­jä käyte­ty­istä interventiotavoista.

Taulukko 2. Aineis­tossa käyte­tyt interventiot

DKT=Dialektinen käyt­täy­tymis­ter­apia, MBT=Mentalisaatioterapia, MIT=Metakognitiivinen inter­per­soon­alli­nen ter­apia (Dimag­gio ym. 2007, 2015), TFP=Transferenssikeskeinen ter­apia, SFT=Skeematerapia

Minäti­latyösken­te­ly, sisäisen dialo­gin käsittely 

Tämä inter­ven­tio­ta­pa on omi­nainen skee­mat­er­apeut­tiselle tai kog­ni­ti­ivis-ana­lyyt­tiselle (Ryle, Poyn­ton & Brock­man 1990; ks. myös Bate­man, Ryle, Fon­agy & Kerr 2007) käsit­teel­listämis­tavalle. Inter­ven­tios­sa pyritään tekemään näkyväk­si poti­laan dis­so­sioitunei­ta minän eri puo­lia, minätilo­ja tai mood­e­ja ja virit­tämään dialo­gia niiden välille. Inter­ven­ti­ol­la on myös mui­ta teo­reet­tisia lähtöko­htia kuin metakog­ni­tion vahvis­t­a­mi­nen, mut­ta se otet­ti­in mukaan tarkastelu­un, kos­ka sen tavoit­teena voidaan muun muas­sa pitää metakog­ni­tion laa­ja-alaista vahvis­tamista sekä laa­jem­man per­spek­ti­ivin ottamista omi­in ajatuk­si­in ja ajanko­htaiseen kokemukseen. 

Esimerk­ki käyn­niltä 25: Ter­apeut­ti ottaa esi­in paperin ja kir­joit­taa sille kolmeen ryp­pääseen aiem­min käsitel­tyjä eril­lisi­in minätiloi­hin liit­tyviä ajatuk­sia: negati­iviseen ja itseä inhoavaan minäti­laan liit­tyviä (esim. ”Tun­teet vai­htelee, joten olen hul­lu epä­vakaa, ei toivoa”), posi­ti­ivisem­pia ja itseä rauhoit­tavia (esim. ”Kaik­ki ei ole huonos­ti” tai ”Mielialat voi vai­hdel­la nor­maal­is­tikin”) ja suo­jau­tu­vaan minäti­laan liit­tyviä (esim. ”Mil­lään ei ole mitään väliä”)

T: Jos tää on niitä itsein­hon ajatuk­sia ja se on se yks tila mihin sä meet, tää on sitte täm­mö­nen yks tila joka ajat­telee eri­lail­la, ja tää on vielä yks. Siinä tilanteessa ku sä oot tääl­lä, sä poim­it vaan näitä ajatuk­sia. Miten sit­ten pää­sis vähän niinku ulkop­uolelle ja näkis että tää on myös näitä mui­ta… Elikkä sil­lon ku sä siir­ryt tänne niin se kapeu­tuu tänne näin. Niin että pitäs pystyy rauhot­tuun sen ver­ran että saa vähä laa­jen­net­tua että saa täältä poimit­tua jonku toisen­ki ajatuk­sen mukaan… Emmä tiedä, kuu­lostaaks tuo tom­mose­na ajatuk­se­na järkevältä?

P: No siis joo, mut vaan tun­tuu että se ei oo mahdollista.

T: Se on yhtäkkiä tosi vaikeeta. 

P: Mmm.

T: Sen takia mä lähdin tätä piirtään et mulle tuli sel­l­a­nen aja­tus että mitä useem­mal­la taval­la sä saat sen mielees sen asian, niin sitä isom­pi toden­näköisyys on siihen että sit kun tulee se tilanne, niin vois jol­lakin lail­la pälkähtää mieleen se, vaik­ka tää tilanne mis­sä me ollaan piir­ret­ty näitä tähän, ja jol­lakin lail­la tul­la mieleen sel­l­a­sia vih­jeitä jot­ka vois aut­taa sua muis­ta­maan että on niinku muutakin.

P: Niin­pä.

T: Sitä pää­sis niinku näin (piirtää yhteyk­siä aja­tus­ryp­päi­den välille), sais yhteyt­tä niille, ettei ne oliskaan ihan eril­liset. Mut ei siitä pidä itteen­sä kauheesti haukkua ja syyt­tää jos ei siihen yhtäkkiä joka tilanteessa pysty, se on aika vaikee­ta… Ihan kenelle tahansa.

Myöhem­min ter­api­an aikana eri­lai­sis­sa tilanteis­sa voidaan viritel­lä dialo­gia eri minätilo­jen välille; esimerkik­si pohtia, mil­laisia neu­vo­ja reflek­toi­va minäti­la antaisi itseään inhoavalle minän osalle ja mitä se ehkä vastaisi.

Aja­tusleik­it ja ajatuskokeet 

Eri­tyis­es­ti hyväksymis- ja omis­tau­tu­mis­ter­api­alle (Hayes, Strosahl & Wil­son 1999) tyyp­il­lisiä ovat koke­muk­sel­liset inter­ven­tiot, jois­sa pyritään lisäämään psykol­o­gista jous­tavu­ut­ta tai toisin sanoen tuke­maan metakog­ni­ti­ivista dif­fer­en­ti­aa­tio­ta ja aja­tusten rep­re­sen­taa­ti­olu­on­teen ja sat­tuman­varaisu­u­den ymmärtämistä. Esimerkkinä inter­ven­tio, jos­sa pyy­de­tään poti­las­ta ajat­tele­maan jotain pelot­tavaa asi­aa ja tarkastel­laan ajatuk­sen vaiku­tus­ta omaan kokemukseen.

Esimerk­ki käyn­niltä 105: Poti­las ker­too jois­tain ahdis­tus­ta herät­tävistä ajatuk­sista ja ker­too mure­hti­vansa niitä sekä koke­vansa mure­htimisti­lanteessa, että ajatuk­set ovat tot­ta ja vaa­ti­vat reagoin­tia mut­ta toisaal­ta ajat­tel­e­vansa, että mure­hti­mal­la voi valmis­tau­tua pahim­paan ja että se on hyödyl­listä. Ter­apeut­ti valmis­telee inter­ven­tion ehdot­ta­mal­la, että kokeil­laan aja­tushar­joi­tus­ta, ja keskustele­mal­la siitä, mitä poti­las saat­taisi pelätä.

T: Voiks sä luo­da nyt itelles mieleen ajatuk­sen… Sun vier­essä on tol­la­nen tyynykasa. Luo vaik­ka itelles aja­tus että sen tyynykasan alla on käärme, sel­l­a­nen myrkylli­nen. Tuleeks siitä jonkin­lainen olo?

P: No ehkä sel­l­a­nen että pitäisi lähteä tästä huoneesta pois.

T: Että se saa sus­sa jonkin­laisen reak­tion aikaan?

P: No joo.

T: Jol­lain lail­la epämiel­lyt­tävän… Se oli nyt sel­l­a­nen aja­tus minkä sun mieli pysty sulle tuot­taan ja se sai sul­la aikaan reak­tion, mut se ei kuitenkaan oo sel­l­a­nen järkevä aja­tus mitä olis syytä ajatel­la jotenkin paljo tai lop­pu­un asti tai mitään. Osa sun kaik­ista muis­takin ajatuk­sista on ehkä saman­laisia, ei ne kaik­ki suinkaan oo sel­l­asii että ne on tot­ta tai tärkeitä, osa on sel­l­asii mitä sun mieli vaan tuottaa.

Epä­jatku­vu­u­den ja koke­muk­sen muu­tosten näkyväk­si tekem­i­nen ja ihmettely 

Kyseessä on eri­tyis­es­ti Dimag­gion ym. (2007) kog­ni­ti­ivises­sa läh­estymis­tavas­sa kuvat­tu inter­ven­tio. Poti­laan käyt­täy­tymi­nen ja nar­rati­ivi on epä­jatku­vaa eli metakog­ni­ti­ivises­sa inte­graa­tios­sa on puut­tei­ta. Inter­ven­tios­sa pyritään ihmettelemäl­lä nopei­ta muu­tok­sia ja epä­jatku­vu­ut­ta nos­ta­maan tätä näkyväk­si ja tekemään poti­las­ta tietoisem­mak­si koke­muk­sen epäjatkuvuudesta.

Esimerk­ki käyn­niltä 23:

T: Mites kotona nyt… van­hempi­en kanssa?

P: No siel­lä on aikalail­la niinkun tosi hyvin kaik­ki. Tai siis tälleen.

T: Täl­lä het­kel­lä on taas hyvin?

P: Tässä muu­ta­man päivän tai siis kaks päivää, ei oo ollu mitään ihmeempiä.

T: Mä joten­ki kiin­nitän täs huomio­ta siihen, että tapah­tuu kauheen sel­l­asii nopei­ta muutoksia.

P: Joo.

T: Että joten­ki, jos me nähdään kaks ker­taa viikos­sa, niin saat­taa olla toisel­la ker­ral­la on kotona ihan hirveetä, kaoot­ti­nen tilanne, ja sitte saat­taa muu­ta­man päivän päästä olla että kaik­ki on tosi hyvin.

Trans­fer­enssi­t­ulk­in­ta, ter­apeutis­sa heräävien tun­tei­den esi­in nostaminen

Kyseessä on inter­ven­tio, jos­sa ter­apeut­ti nos­taa esi­in tilanteessa itsel­lään heräävää tun­neti­laa ja jos­sa voidaan yhdessä pohtia, mis­tä siinä on mah­dol­lis­es­ti kysymys. Voidaan myös keskustel­la poti­laas­sa heräävistä tun­teista, ter­apeutin ja poti­laan vuorovaiku­tuk­ses­ta ja siitä, mikä osa vuorovaiku­tuk­ses­ta ja siinä heräävistä tun­teista saat­taisi olla peräisin muual­ta kuin itse välit­tömässä ter­api­ati­lanteessa tapah­tu­vista asioista. Inter­ven­tion tarkoituk­se­na on kor­ja­ta men­tal­isaa­tiovääristymiä ja saa­da poti­las­ta tietoisem­mak­si omien mah­dol­lis­es­ti koke­mus­peräis­ten aja­tusten ja tulk­in­to­jen vaiku­tuk­ses­ta tilanteessa heräävi­in tun­teisi­in eli toisin sanoen vahvis­taa metakog­ni­ti­ivista desen­traa­tio­ta ja differentiaatiota.

Esimerk­ki käyn­niltä 78: Poti­las ker­too, että hänel­lä on iltapäiväl­lä sosi­aal­i­työn palaveri ja hän on huolis­saan, kyke­neekö otta­maan esi­in halu­ami­aan asioi­ta siel­lä. Ter­apeut­ti huo­maa, että aikataulu­jen puit­teis­sa kykenisi osal­lis­tu­maan palaveri­in. Hän huolestuu siitä, saako poti­las asioitaan hoidet­tua ja hänen mie­len­sä tek­isi ehdot­taa, että tulee mukaan aut­ta­maan poti­las­ta palaverissa.

T: Mä katon että mä pää­sisin sinne palaveri­in, ja huo­maan että mun tekis mieli ehdot­taa että tulisin sinne mukaan. Mut sit­ten samaan aikaan mä huo­maan että mä mietin että oonko mäkin tässä tulos­sa tekemään asioi­ta sun puoles­ta, vähän niinku sun äiti tekee. Mitä sä ajat­telet tästä?

Tämän jäl­keen poti­las kyke­nee sanomaan, että hänestä olisi paras­ta, että hän kykenisi itse hoita­maan asiansa palaveris­sa, ja käytetään aikaa siihen, että mietitään tarkem­min, mitä hän halu­aa sanoa, miten hänen kan­nat­taa sanoa asiansa ja mikä voisi men­nä pieleen. Käy­dään myös ennakoimis­mielessä dialo­gia aiem­min määritel­ty­jen minätilo­jen välil­lä, jot­ta poti­las kykenisi kuor­mit­tavas­sa tilanteessa otta­maan sopi­vasti etäisyyt­tä koke­muk­seen­sa, jos hän menee liiak­si suo­jau­tu­vaan minätilaan.

Omien aja­tusten ja tulk­in­to­jen kri­it­ti­nen tarkastelu

Kyseessä on eri­tyis­es­ti skee­mat­er­api­as­sa käytet­tävä inter­ven­tio, jos­sa tarkastel­laan omien skeemo­jen vaiku­tus­ta tulk­in­toi­hin vuorovaiku­tusti­lanteista. Metakog­ni­ti­ivisen mallin näkökul­mas­ta tavoit­teena on metakog­ni­ti­ivisen dif­fer­en­ti­aa­tion vahvistaminen.

Esimerk­ki käyn­niltä 98: Poti­las ker­too koke­neen­sa ja ajatelleen­sa edel­lisenä iltana vah­vasti mon­es­sa tilanteessa, että kukaan ei jak­sa hän­tä ja että kaik­ki vihaa­vat hän­tä. Käy­dään läpi tarkkaan het­ki het­keltä yksi vuorovaiku­tusti­lanne poikaystävän ja yksi tilanne äidin kanssa, jois­sa molem­mis­sa täl­laiset koke­muk­set olleet läs­nä. Ter­apeut­ti pyrkii eri­tyis­es­ti ohjaa­maan poti­las­ta muis­tele­maan omia ajatuk­si­aan ja koke­muk­si­aan ja pyytää peilaa­maan niitä siihen, mitä tämä täl­lä het­kel­lä ajat­telee näistä ajatuk­sis­taan. Poti­las ker­too, että ei nyt löy­dä tilanteista mitään sel­l­aista, jon­ka näk­isi oikeut­ta­van täl­laiset tulkinnat.

T: Mikäköhän sai sut ajat­tele­maan niin?

P: Ei siinä tapah­tunu mitään, se vaan tuli silleen.

T: Siinä tilanteessa ei ollut mitään mikä sen ois laukaissut, se vaan jotenkin tuli sus­ta itsestäs?

P: Mmmm.

Keskustel­laan välil­lä het­ki siitä, että poti­las on huolis­saan siitä, että pitkästä aikaa menee tilaan, jos­sa tekee täl­laisia tulk­in­to­ja ja kokee näin.

T: Mei­dän täy­tyy muis­taa se että sul­la on siel­lä taustal­la se aja­tus­malli ole­mas­sa kuitenkin että sä tun­net itteks tosi huonoksi.

P: Mmm.

T: Sitte se jois­sain tilanteis­sa tulee esille. Var­maan niitä tulee tule­vaisu­udessakin sel­l­a­sia tilantei­ta. Jos sä ajat­telet siitä eilis­es­tä, niin kuin­ka voimakkaasti sä jouduit sen tun­teen val­taan? Oliks sä ihan toim­intakyvytön, tai oliks sä ihan kyvytön ajat­tele­maan että ehkä sun äiti ei ihan oikeesti vihaa sua?

P: En mä kyl­lä siinä kohtaa silleen tul­lu ajatelleek­si. Aina ku tulee tol­la­sia, niin tun­tuu että mä vaan teen sel­l­a­sia huomioi­ta ulko­maail­mas­ta jot­ka on täysin real­is­tisia, mut­ta sit­ten ne ei ookkaan. Et mä olin vaan silleen et äiti vihaa mua ja tulin surullisek­si. Et vaik­ka mä tiedän että mul­la on taipumus­ta suuren­nel­la ja kek­siä ite tom­mosia et mitä ne mus­ta ajat­telee, niin joten­ki sitä ei muista silleen.

T: Miten sitä olis voinu muistuttaa?

P: En mä tiä.

T: Tää oli sullekin ehkä aikamoinen yllä­tys, ei oo pitkään aikaan ollut tol­las­ta noin voimakkaasti. Mitä sä nyt ajat­telet niistä sun huomioista?

P: No että vähän ihmeel­lisiä. Ku just se oli äitin idea että se tulee käymään siel­lä mun luona, ja sit mä vaan ajat­telin ettei se var­maan halua. Ku ei sen vaan ois ollu pakko, ei vaan ois ehdot­tanu. Ja sit se oli ihan ymmär­ret­tävää et sen piti men­nä kotiin.

T: Et nyt sä et pidä niitä niin hyv­inä huomioina, vaan enem­mänkin niin että ne oli vähän vinoutuneita.

P: Mmm. Kyl se on mus­ta ihan hyvä että ainakin jälkikä­teen pystyy kyseenalaistaan.

Metakog­ni­tion arviointi

Kuva 1 näyt­tää MAS-R-asteikol­la arvioidun kokon­aispis­temäärän keskiar­von käyn­neit­täin (vasem­mal­ta oikealle käyn­ti 6, käyn­ti 21, käyn­ti 76 ja käyn­ti 112). Kuvas­ta nähdään, että MAS-R-kokon­aispis­teet ovat korkeim­mil­laan ter­api­an lop­pu­vai­heessa. Matal­im­mil­laan pis­teet ovat ensim­mäisen ter­api­avuo­den jäl­keen arvioitavak­si val­i­t­ul­la käyn­nil­lä, ja ter­api­an alku­vai­heesta analysoitavak­si val­i­tut käyn­nit menevät näi­den väliin.

Kuva1. MAS-R-keskiar­vot käynneittäin.

Kuva 2 näyt­tää MAS-R-asteikol­la arvioidut keskiar­vot käyn­neit­täin ja metakog­ni­tion osa-alueit­tain. Kuvas­ta nähdään, että käyn­nin 76 mata­laa kokon­aispis­temäärää selit­tää eniten metakog­ni­ti­ivisen desen­traa­tion hyvin mata­la taso täl­lä käyn­nil­lä. Myös metakog­ni­ti­ivi­nen dif­fer­en­ti­aa­tio on ter­api­an keski­vai­heil­ta val­i­t­ul­la käyn­nil­lä alhaisem­mal­la tasol­la kuin aiem­mil­la käyn­neil­lä. Ter­api­an alku­vai­heesta analysoiduil­la käyn­neil­lä dif­fer­en­ti­aa­tio ja desen­traa­tio ovat hie­man korkeam­mal­la tasol­la kuin oman ja toisen mie­len mon­i­toroin­ti ja inte­graa­tio. Viimeisel­lä arvioidul­la käyn­nil­lä (käyn­ti 112) kaik­ki metakog­ni­tion osa-alueet ovat selvästi korkeam­mal­la tasol­la kuin muil­la käyneil­lä. Metakog­ni­ti­ivi­nen hallinta on mata­lal­la tasol­la kaikil­la ter­api­an alku­vai­heen ja keski­vai­heen käyn­neil­lä, ja ter­api­an lop­pu­vai­heen käyn­nil­lä sen saa­ma pis­temäärä on selvästi korkeampi.

Kuva 2. MAS‑R keskiar­vot käyn­neit­täin alaskaaloit­tain ryhmiteltynä.

Pohd­in­ta

Tämän tutkimuk­sen tarkoituk­se­na oli kuva­ta tunne-elämältään epä­vakaan per­soon­al­lisu­u­den piirteitä omaa­van nuoren metakog­ni­ti­ivisia taito­ja ter­api­an alku­vai­heessa ja tarkastel­la niiden muu­tos­ta onnis­tuneen psykoter­api­apros­essin aikana. Lisäk­si tarkoituk­se­na oli arvioi­da ja kuva­ta ter­apeutin käyt­tämiä, metakog­ni­tio­ta ja men­tal­isaa­tio­ta vahvis­ta­maan tarkoitet­tu­ja interventioita.

Metakog­ni­tion arviointi

Vas­toin odotuk­sia ter­api­an alku­vai­heesta analysoiduil­la käyn­neil­lä poti­laan metakog­ni­ti­ivi­nen inte­graa­tio, dif­fer­en­ti­aa­tio ja desen­traa­tio eivät olleet mata­lam­mal­la tasol­la kuin oman ja toisen mie­len mon­i­toroin­ti. Tämä on ris­tiri­idas­sa aiem­min aikuisil­la per­soon­al­lisu­ushäir­iöistä kär­sivil­lä poti­lail­la kuvat­tu­jen MAS-asteikol­la mitat­tu­jen metakog­ni­ti­ivis­ten profi­ilien kanssa (Dimag­gio ym. 2010, Semer­ari ym. 2005). Tähän yht­enä seli­tyk­senä voi olla se, että tässä tutkimuk­ses­sa käytet­ty metakog­ni­ti­ivisen mit­tarin uud­is­tet­tu ver­sio, MAS‑R (Car­cione ym. 2009) eroaa jos­sain määrin aiem­mis­sa tutkimuk­sis­sa käyte­tys­tä MAS-mit­tarista (Semer­ari ym. 2003). 

On myös mah­dol­lista, että tutkimuk­sen nuori ter­api­apoti­las eroaa metakog­ni­ti­iviselta profi­ilil­taan aikuis­es­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivästä niin, että hänen metakog­ni­ti­ivi­nen pros­es­sointin­sa ei olisi häiri­in­tynyt yhtä vakaval­la taval­la. On esitet­ty, että nuo­ril­la epä­vakaa per­soon­al­lisu­ushäir­iö olisi syytä käsit­teel­listää dimen­sion­aalisek­si häir­iök­si kehi­tyk­sel­lisyy­den ja pop­u­laa­tion het­ero­geenisyy­den vuok­si (Miller ym. 2009). Toisin sanoen voisi olla niin, että nuoru­usikäisel­lä poti­laal­la metakog­ni­tion vähem­män vaka­va häiri­in­tymi­nen saat­taisi saa­da kehi­tyk­sel­li­sistä syistä aikaan ulospäin vakavam­mal­ta vaikut­tavaa oireilua, ja oireilu ei vält­tämät­tä aikuisiässä enää näyt­täy­ty­isi sel­l­aise­na, joka täyt­tää epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön kri­teer­it. On myös mah­dol­lista, että mikäli tämän poti­laan kehi­tys olisi eden­nyt ilman hoitoa epä­suo­tu­isas­ti per­soon­al­lisu­ushäir­iöke­hi­tyk­sen suun­taan, voisi pitkit­tynyt epä­vakaa käyt­täy­tymi­nen ja siihen liit­tyvä sosi­aal­is­ten suhtei­den muotou­tu­mi­nen epä­vakaik­si ja epä­jatku­viksi vaikut­taa poti­laan metakog­ni­ti­ivisen pros­es­soin­nin kehi­tyk­seen niin, että se alka­isi enem­män muis­tut­taa aiem­min kuvat­tua aikuisen epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivän metakog­ni­ti­ivista profiilia.

Tulosten perus­teel­la poti­laan metakog­ni­ti­iviset taidot oli­vat ter­api­an lop­pu­vai­heessa selvästi alku- ja keski­vai­het­ta korkeam­mal­la tasol­la. Tämä vas­taa aiem­min rapor­toitu­ja tutkimus­tu­lok­sia (Fis­ch­er-Kern ym. 2015; Levy ym. 2006; Per­rel­la ym. 2013). Vas­toin odotuk­sia metakog­ni­tio kuitenkin oli hoidon keski­vai­heil­la, jol­loin vakavin oireilu oli jo tasoit­tunut, mata­lam­mal­la tasol­la kuin hoidon aluk­si. Tämä on jos­sain määrin ris­tiri­idas­sa sen ole­tuk­sen kanssa, että metakog­ni­tion vahvis­tu­mi­nen olisi hyvä ter­api­an tulok­sel­lisu­u­den markkeri (ks. Dimag­gio ym. 2011) ja että ongel­mat metakog­ni­tios­sa tai men­tal­isaa­tios­sa aiheut­taisi­vat epä­vakaalle per­soon­al­lisu­ushäir­iölle tyyp­il­lisiä oire­i­ta (ks. Allen ym. 2008; Dimag­gio ym. 2007, Dimag­gio ym. 2015). Toisaal­ta on todet­tu, että epä­vakaas­sa per­soon­al­lisu­ushäir­iössä metakog­ni­tio ja men­tal­isaa­tio on epä­vakaa­ta ja vai­htel­e­vaa (Semer­ari ym. 2005) eli on mah­dol­lista, että keski­vai­heil­ta val­i­t­ul­la käyn­nil­lä MAS‑R pis­temäärä jäi vai­htelun vuok­si alhaisem­mak­si kuin muil­la ter­api­an keski­vai­heen käyn­neil­lä olisi jäänyt. 

On myös huomioita­va, että MAS-R-pis­temäärät poh­jau­tu­vat poti­laan ver­bal­isaa­tioi­hin, ja poti­laan mie­len sisältö­jen sanal­liset kuvauk­set voivat jäädä joil­lain käyn­neil­lä ohuik­si myös muista syistä kuin siitä, että poti­laan metakog­ni­ti­ivi­sis­sa pros­es­seis­sa olisi todel­lisia han­kaluuk­sia. Toisin sanoen metakog­ni­tion mit­taami­nen on varsin haas­teel­lista, ja MAS‑R ei väistämät­täkään tavoita ilmiön moni­u­lot­teisu­ud­es­ta kuin osan. Ver­bal­isaa­tioi­hin perus­tu­van mit­tarin validi­teet­ti jää jos­sain määrin epä­selväk­si eli voi olla myös mah­dol­lista, että mit­tari mit­taa ainakin joil­lain poti­lail­la ja jois­sain tilanteis­sa jotain muu­ta kuin metakog­ni­tio­ta. Esimerkik­si katkos ter­api­a­suh­teessa voisi näyt­täy­tyä mata­lamp­ina MAS‑R pis­teinä, jos se johtaisi siihen, että poti­las ei halu­aisi tuo­da ter­api­ati­lanteessa esi­in mielessään ole­via asioi­ta. Tämä voisi koros­tua eri­tyis­es­ti nuorten psykoter­api­as­sa, jos­sa ter­api­a­suh­teen muo­dost­a­mi­nen ja siihen liit­tyvät tek­i­jät ovat kom­plek­sisem­pia ja vähem­män suo­ravi­ivaisia kuin aikuis­ten ter­api­as­sa (Shrik, Kaver & Brown 2011). 

Mie­lenki­in­toinen yksi­tyisko­h­ta on se, että poti­laalle oli ennen hoidon alkua asetet­tu Asperg­erin oirey­htymä ‑diag­noosi ADOS-vuorovaiku­tus­tutkimuk­sen perus­teel­la, mut­ta hoidon lopus­sa tois­te­tus­sa ADOS-tutkimuk­ses­sa pis­teet jäivät niin alhaisek­si, että diag­noosi päädyt­ti­in purka­maan. Myös autismikir­jon häir­iöitä on käsit­teel­lis­tet­ty men­tal­isaa­tion häir­iöinä niin, että jos epä­vakaas­sa per­soon­al­lisu­ushäir­iössä on tyyp­il­listä, että men­tal­isaa­tio on hauras­ta ja vai­htel­e­vaa, autismikir­jon häir­iöis­sä men­tal­isaa­tion vaikeus on jatku­va (Allen ym. 2008). Eri­tyisen paljon poti­laan ADOS-pis­teet oli­vat laske­neet omien emootioiden kuvailu­un liit­tyvis­sä osiois­sa. Tämän voi osaltaan ajatel­la vahvis­ta­van tämän tutkimuk­sen tulok­sia, ja viit­taavaan samaan kuin kohon­neet MAS-R-pis­teet eli siihen, että poti­laan metakog­ni­ti­iviset valmi­udet ja kyky ver­bal­isoi­da omia ja toisen mie­len sisältöjä oli­vat vahvis­tuneet ter­api­an aikana.

Tämän tapaus­tutkimuk­sen tulok­set ovat yht­eneviä aikaisem­pi­en tutkimusten kanssa, jois­sa onnis­tuneen psykoter­api­an on todet­tu vaikut­ta­van vahvis­tavasti reflek­ti­iviseen funk­tioon tai metakog­ni­tioon epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iöstä kär­sivil­lä poti­lail­la (Fis­ch­er-Kern ym. 2015; Levy ym. 2006; Per­rel­la ym. 2013). Jatkos­sa tarvit­taisi­in kuitenkin tarkem­paa ja yleis­tet­täväm­pää ter­apeut­tisen pros­essin ja metakog­ni­tion tai reflek­ti­ivisen funk­tion muu­tosten tutkimus­ta metakog­ni­ti­ivis­ten valmiuk­sien tai men­tal­isaa­tion näkökul­mas­ta sen määrit­tämisek­si, mis­sä määrin tätä voidaan pitää hoito­tu­losta ja oireilun vähen­e­mistä välit­tävänä tek­i­jänä. On myös mah­dol­lista, että oireilun helpot­tumi­nen voisi vaikut­taa metakog­ni­tio­ta vahvis­tavasti tai että metakog­ni­tion vahvis­tu­mi­nen olisi oireilus­ta ja hoito­tu­lok­ses­ta riip­puma­ton erilli­nen tekijä. 

Metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen vahvis­tamiseen pyrkivät interventiot

Tulok­set metakog­ni­ti­ivis­ten taito­jen vahvis­tamiseen tähtäävien inter­ven­tioiden osalta viit­taa­vat siihen, että eri ter­api­a­su­un­tauk­sista peräisin ole­via inter­ven­tioi­ta on mah­dol­lista inte­groi­da jous­tavasti nuoren epä­vakaalle per­soon­al­lisu­ushäir­iölle tyyp­il­lisiä käyt­täy­tymispi­irteitä omaa­van poti­laan psykoter­api­aan. Lisäk­si vaikut­taa siltä, että käytän­nössä varsin saman­laisia inter­ven­tioi­ta on mah­dol­lista käsit­teel­listää teo­reet­tis­es­ti eri näkökulmasta.

Clarkin, Cain ja Lives­ley (2015) ovat toden­neet, että näyt­töön perus­tu­vien hoit­o­ma­llien suo­ra sovelt­a­mi­nen per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den hoitoon sisältää usei­ta ongelmia. Per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den sisäl­lä on paljon het­ero­geenisyyt­tä myös tietyn diag­noosin sisäl­lä, ja poti­laiden yksilöl­lisyy­den vuok­si he esit­tävät, että tarvi­taan selvem­min yksilöl­lis­es­ti räätälöi­tyjä hoito­ja tiukasti sovel­let­tu­jen hoit­o­ma­llien suo­ran soveltamisen sijaan. He totea­vat myös, että DKT, MBT ja TFP ovat kaik­ki näyt­töön perus­tu­via hoito­ja epä­vakaalle per­soon­al­lisu­udelle, mut­ta että emme tiedä, mikä ele­ment­ti minkäkin hoidon taustal­la on vaikut­ta­va. Lisäk­si jotkut ihmiset eivät hyödy tietys­tä hoit­o­ma­llista lainkaan, ja Clarkinin ym. (2015) mukaan yksilöl­lisem­pi ja räätälöidympi hoito voisi täl­laises­sa tapauk­ses­sa tuot­taa muu­tos­ta tehokkaam­min. Tässä tutkimuk­ses­sa osoitet­ti­in, että on mah­dol­lista inte­groi­da räätälöidysti ja tilanteeseen sopi­vasti eri­laisia inter­ven­tioi­ta näistä ja muis­takin näyt­töön perus­tu­vista hoit­o­ma­lleista ja samal­la tarkastel­la näitä inter­ven­tioi­ta teo­reet­tis­es­ti ehyestä viiteke­hyk­ses­tä, joka tässä tapauk­ses­sa oli Semer­arin ym. (2003) kehit­tämä ja Car­cio­nen ym. (2009) eteen­päin kehit­telemään metakog­ni­ti­iviseen malli­in perustuva.

Tutkimuk­sis­sa on osoitet­tu, että eri psykoter­api­a­su­un­tauk­sia toteut­ta­vat ter­apeu­tit saat­ta­vat kuitenkin käytän­nössä toimia varsin samal­la taval­la (ks. esim. Ablon & Jones 1998, 2002), ja on todet­tu, että huoli­mat­ta ter­api­a­su­un­tausten teo­reet­ti­sista ole­tuk­sista ter­api­an vaikut­tavista tek­i­jöistä meil­lä ei ole täs­mäl­listä tietoa siitä, mitkä eri ter­apeut­tis­ten menetelmien ja hoit­o­ma­llien vaikut­ta­vat ja ter­apeut­tista muu­tos­ta välit­tävät tek­i­jät ovat (Kazdin 2009). Tässä tutkimuk­ses­sa onkin pyrit­ty tarkastele­maan onnis­tuneen vapaa­muo­toisen ja ei-man­u­al­isoidun inte­grati­ivisen psykoter­api­apros­essin sisäl­lä käytän­nössä käytet­tyjä psykoter­api­atekni­ikoi­ta. Good­manin (2013) mukaan vaikut­taisi siltä, että keskenään hyvin eri­lais­ten epä­vakaalle per­soon­al­lisu­ushäir­iölle sopivien ter­api­a­muo­to­jen DKT:n ja TFP:n implisi­it­tisenä tavoit­teena olisi men­tal­isaa­tiokyvyn vahvis­t­a­mi­nen. Tämän tutkimuk­sen perus­teel­la vaikut­taisi siltä, että varsin laa­ja kir­jo eri ter­api­a­muodois­sa käytet­täviä konkreet­tisia tekni­ikoi­ta on mah­dol­lista nähdä metakog­ni­tion tai men­tal­isaa­tiokyvyn vahvis­tamiseen pyrkivinä.

Tässä tutkimuk­ses­sa keski­tyt­ti­in ter­api­an tarkastelu­un metakog­ni­ti­ivisen pros­es­soin­nin ja men­tal­isaa­tion näkökul­mas­ta, ja inter­ven­tioiden käsit­te­ly rajat­ti­in inter­ven­tioi­hin, joiden voidaan metakog­ni­ti­ivisen mallin näkökul­mas­ta arvioi­da pyrkivän metakog­ni­tion tai men­tal­isaa­tion vahvis­tamiseen. Muut hoidon ensiarvioisen tärkeät osat, kuten esimerkik­si ter­api­a­suh­teen muo­dost­a­mi­nen ja ylläpitämi­nen, eivät olleet tämän tutkimuk­sen tarkastelun kohteena. Tämä rajaus on toisaal­ta myös ongel­malli­nen, kos­ka ei var­mas­tikaan ole yhden­tekevää, mil­lä taval­la ja mil­laises­sa tilanteessa esitel­tyjä inter­ven­tioi­ta käytetään. Esimerkik­si tutk­i­tus­sa ter­api­apros­es­sis­sa tehokkaal­ta vaikut­ta­va inter­ven­tio saat­taisi toisen poti­laan kanssa tai samankin poti­laan kanssa toises­sa tilanteessa, esimerkik­si ter­api­a­suh­teen katkos­ti­lanteessa toteutet­tuna, näyt­tää eri­laiselta. Tämän tarkastelun perus­teel­la ei myöskään ole mah­dol­lista arvioi­da, oli­vatko käyte­tyt teo­reet­tis­es­ti perustel­lut inter­ven­tiot oikeasti tehokkai­ta tai oliko jokin inter­ven­tio mui­ta tehokkaampi. Tarvit­taisi­inkin lisää toisaal­ta yksi­tyisko­htaisem­paa, toisaal­ta kokon­ais­val­taisem­paa onnis­tuneen epä­vakai­ta käyt­täy­tymispi­irteitä omaavien henkilöi­den psykoter­api­apros­essien tutkimista ja kuvaamista eri teo­reet­ti­sista ja inte­grati­ivi­sista näkökulmista. 

Täl­lä tutkimuk­sel­la on joitain metodol­o­gisia rajoit­tei­ta.  Kyseessä on tapaus­tutkimus, jon­ka tulok­sia ei voi suo­raan yleistää koske­maan mui­ta poti­lai­ta tai ter­api­apros­esse­ja. MAS-R-pistey­tyk­set ovat saman henkilön arvioi­ta, joka myös on toimin­ut tarkastel­lus­sa psykoter­api­as­sa ter­apeut­ti­na. Pistey­tys­ten reli­a­bili­teet­tia lisäisi, jos ne olisi tehty sokkona tietämät­tä, miltä ter­api­ais­tun­nol­ta ne ovat. Lisäk­si luotet­tavu­ut­ta lisäisi, jos arvioi­jia olisi usei­ta ja arvioit­si­joiden väli­nen reli­a­bili­teet­ti voitaisi­in laskea.

Kir­jal­lisu­us

Ablon, J. Stu­art & Jones, Enri­co E. (1998). How expert cli­cians’ pro­to­types of an ide­al treat­ment cor­re­late with out­come in psy­cho­dy­nam­ic and cog­ni­tive-behav­ioral ther­a­py. Psy­chother­a­py Research, 8, 71–83.

Ablon, J. Stu­art, & Jones, Enri­co E. (2002). Valid­i­ty of con­trolled clin­i­cal tri­als of psy­chother­a­py: Find­igs from the NIMH Treat­ment of Depres­sion Col­lab­o­ra­tive Research Pro­gram. The Amer­i­can Jour­nal of Psy­chi­a­try, 159, 775–783.

Allen, Jon G.; Fon­agy, Peter & Bate­man, Antho­ny W. (2008). Men­tal­iz­ing in clin­i­cal prac­tice. Arling­ton: Amer­i­can Psy­chi­atric Publishing.

Bate­man, Antho­ny W. & Fon­agy, Peter (2004). Men­tal­iza­tion-based treat­ment of BPD. Jour­nal of Per­son­al­i­ty Dis­or­ders, 18, 36–51.

Bate­man, Antho­ny W.; Ryle, Antho­ny; Fon­agy, Peter & Kerr, Ian B. (2007). Psy­chother­a­py for bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der: Men­tal­iza­tion based ther­a­py and cog­ni­tive ana­lyt­ic ther­a­py com­pared. Inter­na­tion­al Review of Psy­chi­a­try, 19, 51–62

Beck­er, Daniel F.; Gri­lo, Car­los M.; Edell, William S. & McGlashan, Thomas H. (2002). Diag­nos­tic effi­cien­cy of bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der cri­te­ria in hos­pi­tal­ized ado­les­cents: Com­par­i­son with hos­pi­tal­ized adults. Amer­i­can Jour­nal of Psy­chi­a­try, 159, 2042–2047.

Car­cione, Antoni­no; Dimag­gio, Gian­car­lo; Con­ti, Lau­ra; Fiore, Donatel­la; Nicolò, Giuseppe & Semer­ari, Anto­nio (2009). Metacog­ni­tion Assess­ment Scale 2009‑R. Rome: Third Cen­ter of Cog­ni­tive Psychotherapy.

Cha­nen, Andrew M.; Jack­son, Hen­ry J.; McGor­ry, Patrick D.; Allot, Kel­ly A.; Clark­son, Ver­i­ty & Yuen, Hok Pan (2004). Two-year sta­bil­i­ty of per­son­al­i­ty dis­or­der in old­er ado­les­cent out­pa­tients. Jour­nal of Per­son­al­i­ty Dis­or­ders, 18, 526–541.

Clarkin, John F.; Cain, Nicole & Lives­ley, John W. (2015). An inte­grat­ed approach to treat­ment of patients with per­son­al­i­ty dis­or­ders. Jour­nal of Psy­chother­a­py Inte­gra­tion, 25, 3–12.

Clarkin, John F.; Yeo­mans, Frank, & Kern­berg, Otto F. (1999). Psy­chother­a­py of bor­der­line per­son­al­i­ty: Focus­ing on object rela­tions. New York: Wiley.

Dimag­gio, Gian­car­lo; Car­cione, Antoni­no; Nicolò, Giuseppe; Con­ti, Lau­ra; Fiore, Donatel­la; Pedone, Rober­to; …& Semer­ari, Anto­nio (2009). Impaired decen­tra­tion in per­son­al­i­ty dis­or­der: A series of sin­gle cas­es analysed with the Metacog­ni­tion Assess­ment Scale. Clin­i­cal Psy­chol­o­gy and Psy­chother­a­py, 16, 450–462.

Dimag­gio, Gian­car­lo; Car­cione, Antoni­no; Sal­va­tore, Giampao­lo; Nicolò, Giuseppe; Sis­to, Antonel­la & Semer­ari, Anto­nio (2011). Pro­gres­sive­ly pro­mot­ing metacog­ni­tion in a case of obses­sive-com­pul­sive per­son­al­i­ty dis­or­der treat­ed with metacog­ni­tive inter­per­son­al ther­a­py. Psy­chol­o­gy and Psy­chother­a­py: The­o­ry, Research and Prac­tice, 84, 70–83.

Dimag­gio, Gian­car­lo; Mon­tano, Antonel­la; Popo­lo, Raf­faelle & Sal­va­tore, Giampalo­lo (2015). Metacog­ni­tive inter­per­son­al ther­a­py for per­son­al­i­ty dis­or­ders. New York: Routledge.

Dimag­gio, Gian­car­lo; Semer­ari, Anto­nio; Car­cione, Antoni­no; Nicolò, Giuseppe & Pro­cac­ci, Michele (2007). Psy­chother­a­py of per­son­al­i­ty dis­or­ders. New York: Routledge.

Fis­ch­er-Kern, Melit­ta; Doer­ing, Stephan; Taub­n­er, Sven­ja; Hörz, Susanne; Zim­mer­mann, Johannes; Ren­trop, Michael; … & Buch­heim, Peter (2015). Trans­fer­ence-focused psy­chother­a­py for bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der: Change in reflec­tive func­tion. British Jour­nal of Psy­chi­a­try, 207, 173–174.

Fon­agy, Peter & Bate­man, Antho­ny (2008). The devel­op­ment of bor­der­line per­son­al­i­ty disorder—A men­tal­iz­ing mod­el. Jour­nal of Per­son­al­i­ty Dis­or­ders, 22(1), 4–21.

Fon­agy, Peter; Tar­get Mary; Steele, Howard & Steele, Miri­am (1998). Reflec­tive-func­tion­ing man­u­al ver­sion 5.0, for appli­ca­tion to adult attach­ment inter­views. Lon­don: Uni­ver­si­ty College.

Fos­sati, Andrea (2014). Bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der in ado­les­cence: Phe­nom­e­nol­o­gy and con­struct valid­i­ty. Teok­ses­sa Sharp, Car­la & Tack­ett, Jen­nifer T. (toim.), Hand­book of bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der in chil­dren and ado­les­cents. New York: Springer.

Good­man, Geoff (2013). Is men­tal­iza­tion a com­mon process in trans­fer­ence-focused psy­chother­a­py and dialec­ti­cal behav­ior ther­a­py ses­sions? Jour­nal of Psy­chother­a­py Inte­gra­tion, 23, 179–192.

Gullestad, Fri­da Rø & Wilber, There­sa (2011). Change in reflec­tive func­tion­ing dur­ing psy­chother­a­py – A sin­gle-case study. Psy­chother­a­py Research, (21), 97–111.

Gum­ley, Andrew (2011). Metacog­ni­tion, affect reg­u­la­tion and symp­tom expres­sion: A trans­di­ag­nos­tic per­spec­tive. Psy­chi­a­try Research, 190, 72–78.

Hayes, Steven C.; Strosahl, Kirk D. & Wil­son, Kel­ly G. (1999). Accep­tance and com­mit­ment ther­a­py: An expe­ri­en­tial approach to behav­ior change. New York: Guil­ford Press.

Kazdin Alan E. (2009). Under­stand­ing how and why psy­chother­a­py leads to change. Psy­chother­a­py Research, 19(4–5), 418–428.

Kauf­man, Joan; Birma­her, Boris; Brent, David; Rao, Uma; Fly­nn, Cyn­thia; More­ci, Paula; … & Ryan, Neal (1997). Sched­ule for affec­tive dis­or­ders and schiz­o­phre­nia for school-age chil­dren – present and life-time ver­sion (K‑SADS-PL): Ini­tial reli­a­bil­i­ty and valid­i­ty data. Jour­nal of the Amer­i­can Acad­e­my of Child and Ado­les­cent Psy­chi­a­try, 36, 980–988.

Levy, Ken­neth N.; Clarkin, John F.; Yeo­mans, Frank E.; Scott, Lori N.; Wasser­man, Rachel & Kern­berg, Otto F. (2006). The mech­a­nisms of change in the treat­ment of bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der with trans­fer­ence focused psy­chother­a­py. Jour­nal of Clin­i­cal Psy­chol­o­gy, 62, 481–501.

Levy, Ken­neth N.; Mee­han, Kevin B.; Kel­ly, Kris­ten M.; Reynoso, Joseph S.; Clarkin, John F. & Kern­berg, Otto F. (2006). Change in attach­ment pat­terns and reflec­tive func­tion in a ran­dom­ized con­trol tri­al of trans­fer­ence-focused psy­chother­a­py for bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der. Jour­nal of Con­sult­ing and Clin­i­cal Psy­chol­o­gy, 74, 1027–1040. 

Lieb, Klaus; Zanari­ni, Mary C.; Schmahl, Chris­t­ian; Line­han, Mar­sha M. & Bohus, Mar­tin (2004). Bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der. Lancet, 364, 456–461.

Line­han, Mar­sha M. (1987). Dialec­ti­cal behav­ior ther­a­py for bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der: The­o­ry and method. Bul­letin of the Men­ninger Clin­ic, 51, 261–276.

Lord, Cather­ine; Rut­ter, Michael: DiLa­vore, Pamela C. & Risi, Susan (1999). Autism Diag­nos­tic Obser­va­tion Sched­ule. Los Ange­les: West­ern Psy­chol­gi­cal Services.

Miller, Alec L.; Muehlenkamp, Jen­nifer J. & Jacob­son, Colleen M. (2008). Fact or fic­tion: Diag­nos­ing bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der in ado­les­cents. Clin­i­cal Psy­chol­o­gy Review, 28, 969–981.

Per­rel­la, Raf­fael­la; Semer­ari, Anto­nio & Cav­iglia, Gior­gio (2013). Metacog­ni­tion, bor­der­line pathol­o­gy and psy­chother­a­peu­tic change: A sin­gle-case study. Research in Psy­chother­a­py: Psy­chopathol­o­gy, Process and Out­come, 16, 102–108.

Ryle, Antho­ny; Poyn­ton, Aman­da M. & Brock­man, Bee J. (1990). Cog­ni­tive-ana­lyt­ic ther­a­py: Active par­tic­i­pa­tion in change: A new inte­gra­tion in brief psy­chother­a­py. Oxford: Wiley & Sons.

Semer­ari, Anto­nio; Car­cione, Antoni­no; Dimag­gio, Gian­car­lo; Fal­cone, Mau­r­izio; Nicolò, Giuseppe; Pro­cac­ci, Michele & All­e­va, Gior­gio (2003). How to eval­u­ate metacog­ni­tive func­tion­ing in psy­chother­a­py? The Metacog­ni­tion Assess­ment Scale and its appli­ca­tions. Clin­i­cal Psy­chol­o­gy and Psy­chother­a­py, 10, 238–261.

Semer­ari, Anto­nio; Car­cione, Antoni­no; Dimag­gio, Gian­car­lo; Nicolò, Giuseppe; Pedone, Rober­to & Pro­cac­ci, Michele (2005). Metarep­re­sen­ta­tive func­tions in bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der. Jour­nal of Per­son­al­i­ty Dis­or­ders, 19, 690–710.

Sharp, Car­la & Fon­agy, Peter (2015). Prac­ti­tion­er review: Bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der in ado­les­cence: Recent con­cep­tu­al­iza­tion, inter­ven­tion, and impli­ca­tions for clin­i­cal prac­tice. Jour­nal of Child Psy­chol­o­gy and Psy­chi­a­try, 56(12), 1266–1288. 

Shrik, Stephen R, Kaver, Marc S. & Brown, Renee (2011). The alliance in child and ado­les­cent psy­chother­a­py. Psy­chother­a­py, 41, 17–24.

Swen­son, Charles R. & Choi-Kain, Lois W. (2015). Men­tal­iza­tion and dialec­ti­cal behav­ior ther­a­py. Amer­i­can Jour­nal of Psy­chother­a­py, 69, 199–217.

Young, Jef­frey E.; Klosko, Janet S. & Weishaar, Mar­jorie E. (2003). Schema ther­a­py: A prac­ti­tion­er’s guide. New York: Guil­ford Press.

Zanari­ni, Mary C. (2009). Psy­chother­a­py of bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der. Acta Psy­chi­atri­ca Scan­di­nav­i­ca, 120, 373–377.