Psykodynaamisen psykoterapian pyrkimys on ymmärtää syvästi ja monipuolisesti tämänhetkisen persoonallisuuden ja kokemisen taustalla vaikuttavia asioita. Monia erilaisia suuntauksia ja lähestymistapoja on kehittynyt tuon ymmärryksen saavuttamiseksi. Ihmisen kehittymisen eri vaiheista ja siihen vaikuttavista tekijöistä on kirjoitettu valtava määrä psykoanalyyttisiä artikkeleita ja kirjoja. Muissa terapiasuuntauksissa näistä asioista ei tiedetä yhtä paljon. On pohdittu myös sitä, miten toimimalla psykoanalyytikko tai psykoterapeutti parhaiten voi auttaa potilastaan käsittelemään problemaattisia asioita. On julkaistu tapausselostuksia sekä psykoterapeutin ja potilaan välistä vuoropuhelua, mutta systemaattisempi pohdinta siitä, mitä ja miksi psykoterapeutti tekee ja sanoo, on ollut vähäisempää.
Useimmat psykoterapeutit ovat varmasti työssään kohdanneet tilanteita, joissa keinovalikoima ei tunnu riittävän. Kaikista pyrkimyksistä huolimatta potilaan oireilu jatkuu, ikään kuin jossakin aina vain olisi generaattori, joka ylläpitää vaikeutta tuottavaa kokemusmaailmaa. Psykoterapiasuhde on saattanut ajautua transferenssikuvioon, joka toistaa itseään voimalla, johon mikään interventioyritys ei pure. Potilas saattaa olla niin ahdistunut, että työskentely terapiatunnilla ei onnistu. Näin voi käydä erityisesti vaikeamman problematiikan omaavien potilaiden kanssa.
Psykiatri ja psykoanalyytikko, professori Habib Davanloo koki aikanaan pettymystä psykoanalyyttisen menetelmän keinoihin. Hän koki, että psykoanalyysityö jää helposti liian älylliseksi, jolloin sen voima ei riitä muutoksen aikaansaamiseen. Hän piti vahvan tunnekokemuksen saamista terapiatunnille muutoksen kannalta välttämättömänä. Hän ryhtyi ennakkoluulottomasti tutkimaan ja miettimään, mistä on kysymys ja voisiko jotakin tehdä toisin. Davanloo tuli tulokseen, että muutosta ja parantumista vastustava voima, vastarinta eri muodoissaan, on esteenä hyvän kehityksen mahdollistumiselle. Samaan tulokseenhan oli Freud tullut, hän kirjoitti asiasta teoksessaan Analyysin päättyminen ja päättymättömyys (engl. Analysis terminable and unterminable) vuonna 1937. Davanloo ryhtyi valtavaan tutkimustyöhön; hän nauhoitti parin vuosikymmenen ajan satoja itse pitämiään terapiaistuntoja ja tutki jälkeenpäin nauhoituksia ymmärtääkseen, mitä niissä tapahtui. Nauhoitukset vahvistivat käsityksen siitä, että jossakin kohdin sinänsä hoitomyönteisen potilaan vastarinta esti etenemisen. Toinen havainto oli, että potilaan voimakas ahdistus esti mielen toiminnan, työskentely pysähtyi. Mikä olisi riittävä vastavoima syvään juurtuneille defensseille? Mitä voisi tehdä liiallisen ahdistuksen kanssa? Mikä ahdistus on liikaa?
Davanloon suuri oivallus on monitahoinen. Ensinnäkin defenssien purkutyötä tulee tehdä määrätietoisemmin. Defensiivisyydessä tulee erottaa taktiset eli vuorovaikutuksessa terapeutin ja potilaan välillä ilmenevät defenssit, jotka estävät terapeuttisen yhteistyön. Mielen sisällä toimivat defenssit tulee terapiatunnilla ilmetessään selkeästi tunnistaa ja auttaa potilasta määrätietoisesti työskentelemään niiden kanssa. Tässä tarkoitetaan niitä defenssejä, jotka ovat potilaalle haitallisia, jotka vaikeuttavat potilaan yhteyttä aitoihin tunteisiinsa ja sitä kautta omana itsenään olemista riittävän vapaasti. Tällainen defensiivinen toiminta on oireilun takana ja haittaa potilaan elämää monin tavoin. Anna Freud on kirjoittanut defenssien merkityksestä samankaltaisesti jo vuonna 1936. Ensimmäiseksi autetaan potilasta huomaamaan tällainen mielensä toiminta. Kun defenssin luonne ja vaikutus eli haitta tässä päivässä on tunnistettu, voidaan myös ymmärtää, miksi ja mitä vastaan se aikanaan on rakentunut.
Potilaan mielessä olevan ristiriidan ja myös psykoterapeutin työn jäsentämiseen intensiivisessä psykodynaamisessa lyhytpsykoterapiassa (engl. intensive short-term dynamic psychoherapy, ISTDP) käytetään psykodynaamisen lyhytpsykoterapian pioneerin David Malanin käyttöön ottamia kolmioita. Kolmioiden avulla jäsennetään potilaan tunne‒defenssi‒ahdistus-systeemi ja se, miten se ilmenee eri ihmissuhteissa. Kolmiotyöskentely auttaa psykoterapeuttia hahmottamaan hetki hetkeltä psykoterapiatunnilla tapahtuvaa prosessia ja näin ohjaa psykoterapeutin interventioita.
Potilas tunnistaa mielensä toimintamallia ja samalla alkaa tunnistamaan sen takana olevaa terveen kokemisen mahdollisuutta. Nyt potilas on valintatilanteen edessä: haluaako hän luopua haittaa tuottavasta defenssistään vai haluaako hän antaa sen edelleen määrätä omaa kokemistaan ja toimintaansa. Tässä on merkittävä kohta, ja voi tietenkin kysyä, mistä tulee voima tuohon muutokseen, jos potilas sitä haluaa. Voima tulee siitä, että psykoterapeutin määrätietoinen pyrkimys tukea ja haastaa potilasta valitsemaan luopuminen liittoutuu potilaassa itsessään olevan tiedostamattoman voiman kanssa, joka toivoo eheytymistä, emotionaalista vapautta. Tämä toive voi vertautua Bionin käsitteeseen ”tulla yhteen emotionaalisen totuuden kanssa” tai Joyce McDougallin käsitteeseen ”toive löytää elämänsä totuus”.
Tätä potilaassa olevaa tervehtymistä kohti vievää voimaa, joka liittoutuu psykoterapeutin kanssa, Davanloo ryhtyi kutsumaan käsittellä tiedostamaton terapeuttinen yhteistyösuhde (engl. unconscious therapeutic alliance, UTA). Davanloo kuvaa, kuinka kaikissa ihmisissä on löydettävissä se osa itseä, joka haluaa olla yhteydessä aitoihin tunteisiin ja haluaa olla kokonainen. Etsiessään ja kysyessään potilaan aitoja tunteita terapeutti aktivoi tätä puolta, ikään kuin kutsuu sitä uskaltautumaan esiin. Terapeutin tapa toimia on huomattavasti perinteistä psykodynaamista psykoterapeuttia aktiivisempi, ja yhteistyösuhde, jonka hän luo, on intensiivisempi, ja sillä on selkeämpi päämäärä. Aidon kokemisen esteenä potilaalla on sen päälle ja esteeksi rakentunut defensiivinen systeemi, jolla hän on oppinut suojaamaan itseään psyykkiseltä kivulta. Tämän systeemin purkamiseen hän tarvitsee terapeutin aktiivista apua.
Nauhoituksistaan Davanloo huomasi, että yllättävän usein potilaan mielestä nousi esiin viha varhaisia kiintymyssuhdeobjekteja kohtaan. Sitä oli eriasteista, lievemmästä vihan tunteesta aina murhanhimoiseen raivoon. Mitä vaikeampaa oli problematiikka, sitä vahvempaa ja primitiivisempää oli raivo. Toki oli myös potilaita, joilla esiin nousi lievempää pettymystä, surua, yksinäisyyttä, kipeitä tunteita. Nämä potilaat eivät olleet kokeneet niin suuria pettymyksiä ja yksinjäämisiä, heidän kehitysvuotensa olivat olleet turvallisempia. Davanloo yhdisti terapiatunnilla esiin nousseet vihan tunteet lapsuuden kokemuksiin, joissa lapsen kannalta ikäviä kokemuksia, pettymyksiä tai kaltoinkohtelua on seurannut varhainen raivo väkivaltafantasioineen. Tätä seuranneet syyllisyydentunteet lapsen mieli on painanut tiedostamattomaan muistiin erilaisia defenssikeinoja käyttäen, mutta sieltä sen kaiut ovat kummunneet koko elämän ajan syyllistäen tai moittien, monin tavoin ja eriasteisesti elämää rajoittaen. Aiemmin estynyt tunne koetaan tunnilla joko suhteessa terapeuttiin tai johonkin tämän hetken ihmiseen, ja yleensä lopulta alkuperäiseen tunteiden kohteeseen lapsuudessa.
Kun tehdään defenssityötä tunteeseen pääsemiseksi, herättää se väistämättä ahdistusta. Alun perinkin ahdistus voi potilaalla olla hyvin voimakasta pelkästään siitä syystä, että hän on psykoterapiatunnilla, jonka päämäärä on tutkia hänen mielessään olevia asioita, toisen kanssa. Davanloo luokitteli terapiatunnilla nousevan ahdistuksen kolmeen eri luokkaan, jotka voi tunnistaa kehollisten ilmentymiensä kautta. Ahdistuksen tason seuranta ja tarvittaessa sen säätely on välttämätöntä, jotta voi työskennellä näin intensiivisesti. Ilman ahdistusta ei potilaan mielessä ole riittävää aktivaatiota muutoksen aikaansaamiseksi, liiallisessa ahdistuksessa mieli ei toimi. Ahdistus pyritään pitämään tasolla yksi.
Davanloo oli hyvin karismaattinen persoona, ja hän työskenteli sen mukaisesti, intensiivisesti ja määrätietoisesti, välillä hyvinkin vahvasti konfrontoiden ja haastaen. Äkkilukemalta hänen vuorosanansa saattavat kuulostaa hyökkääviltäkin, mutta tarkemmin luettuna huomaa, että hän ei hyökkää potilasta, vaan haitallista defenssisysteemiä vastaan.
David Malan oli hyvin vaikuttunut Davanloon löydöksistä, hän piti niitä käänteentekevinä psykodynaamiselle psykoterapialle. He tekivät yhteistyötä monien vuosin ajan. Malan omaksui Davanloon tavan tehdä psykoterapiatyötä, mutta hän näki tarpeelliseksi pehmentää sitä ja löytää muidenkin psykoterapeuttien persoonallisuuksille soveltuvia tapoja työskennellä tämän mallin mukaisesti kuitenkaan yhtään tinkimättä defenssityöstä aitoihin tunteisiin pääsemiseksi.
Davanloon jälkeen ISTDP-menetelmää onkin kehitetty ja muokattu, Davanloon oppilaat ja nyt jo oppilaiden oppilaat ovat etsineet itselleen sopivia tapoja näiden periaatteiden pohjalta. Moni on korostanut empaattista lähestymistä vastapainoksi määrätietoiselle defenssityölle. Kaikki jatkavat kuitenkin sillä linjalla, että merkityksellistä on psykoterapiatunnilla tapahtuva vahva tunnekokemus, joka tulee jaetuksi psykoterapeutin kanssa. Yhteistä on myös ajatus, että potilas ei itse kykene pitkäaikaisia defenssejään yleensä edes tunnistamaan saatika niistä luopumaan. Siihen hän tarvitsee psykoterapeutin apua.
Arvostettuja kouluttajia, joilta löytyy aiheesta myös kirjoja, ovat Patricia Coughlin, Jon Frederickson ja Robert Neborsky. Allan Abbas on koulutustilaisuuksiensa ja kirjansa lisäksi myös arvostettu psykoterapiatutkija. Diana Fosha ja Ferruccio Osimo ovat kehittäneet menetelmiään pidemmälle uudenlaiseen suuntaan ISTDP:n pohjalta.
Nykyään ISTDP on kansainvälisesti tunnettu ja laajasti maailmalla käytössä oleva menetelmä. Muissa Pohjoismaissa menetelmän käyttö on laajaa. Useimmissa Euroopan maissa on omat ISTDP-yhdistyksensä. Eri ISTDP-lähtöisillä suuntauksilla on kansainvälinen kattojärjestö International Experiental Dynamic Therapy Assosiation (IEDTA). Kattojärjestöön kuluvien suuntausten koulutukset ja koulutusvaatimukset ovat hyvin vaihtelevia.
Suomessa Suomen Lyhytpsykoterapiayhdistys ry on järjestänyt psykodynaamisen lyhytpsykoterapian koulutuksia useiden vuosien ajan. Aluksi lyhytpsykoterapia oli Malanin perinteisen fokusoidun lyhytpsykoterapian mallin mukainen. Yhdistyksen kouluttajat opiskelivat ISTDP-menetelmän ja integroivat sen osaksi lyhytpsykoterapian mallia, jossa on muitakin elementtejä, joten se ei ole ISTDP-menetelmä sellaisenaan. Koulutukset keskittyvät erityisesti ja tarkasti siihen, miten terapeutti toimii terapiatunnilla vastauksena potilaan kulloiseenkin tapaamisessa heräävään reaktioon. Tunteiden keskeistä merkitystä haluttiin korostaa, ja mallin nimi on nykyään tunnefokusoitu psykodynaaminen lyhytpsykoterapia (TFPP).
Suomen Lyhytpsykoterapiayhdistys ry järjestää syksyllä 2021 ensi kertaa Suomeen ISTDP-koulutuksen, joka on avoinna kaikille. Kouluttajana on psykologi, psykodynaaminen psykoterapeutti, ISTDP-kouluttajaterapeutti ja psykoterapiatutkija Peter Lilliengren Tukholmasta. Lilliengren on Ruotsin ISTDP-yhdistyksen puheenjohtaja. Koulutuksessa on mahdollisuus tutustua paremmin siihen, mitä ISTDP-menetelmällä voisi olla annettavaa omaan psykoterapeuttiseen työskentelyyn. Tarkemmat tiedot koulutuksesta löytyvät yhdistyksen sivuilta www.tfpp.fi.
Kirjallisuutta
Abbass, Allan (2015). Reaching through resistance: Advanced psychotherapy techniques. Kansas City, MO: Seven Leaves Press.
Coughlin, Patricia (2016). Maximizing effectiveness in dynamic therapy. New York: Routledge.
Davanloo Habib (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy. New York: SP Medical & Scientific Books.
Davanloo, Habib (toim.)(1980). Short-term dynamic psychotherapy. Vol. 1. New York: Aronson
Davanloo, Habib (1995). Unlocking the unconscious: Selected papers. Chichester: John Wiley & sons.
Frederickson, Jon (2013). Co-creating change: Effective dynamic therapy techniques. Kansas City, MO: Seven Leaves Press.
Frederickson, Jon (2020). Co-creating safety: Healing the fragile patient. Kansas city, MO: Seven Leaves Press.
Malan, David & Coughlin, Patricia Della Selva P. (2006). Lives transformed – A revolutionary method of dynamic psychotherapy. Lontoo: Karnac.
Ten-Have-De Labije, Josette & Neborsky, Robert J. (2012). Mastering intensive short-term dynamic psychotherapy: A roadmap to the unconscious. Lontoo: Karnac.
