Leena Jaakkola: Intensiivinen psykodynaaminen lyhytpsykoterapia – psykodynaamiseen psykoterapiaan lisää vaikuttavuutta

Psykodynaamisen psykoterapian
pyrkimys on ymmärtää syvästi ja monipuolisesti tämänhetkisen persoonallisuuden
ja kokemisen taustalla vaikuttavia asioita. Monia erilaisia suuntauksia ja
lähestymistapoja on kehittynyt tuon ymmärryksen saavuttamiseksi. Ihmisen
kehittymisen eri vaiheista ja siihen vaikuttavista tekijöistä on kirjoitettu
valtava määrä psykoanalyyttisiä artikkeleita ja kirjoja. Muissa
terapiasuuntauksissa näistä asioista ei tiedetä yhtä paljon. On pohdittu myös
sitä, miten toimimalla psykoanalyytikko tai psykoterapeutti parhaiten voi
auttaa potilastaan käsittelemään problemaattisia asioita. On julkaistu
tapausselostuksia sekä psykoterapeutin ja potilaan välistä vuoropuhelua, mutta
systemaattisempi pohdinta siitä, mitä ja miksi psykoterapeutti tekee ja sanoo,
on ollut vähäisempää.

Useimmat
psykoterapeutit ovat varmasti työssään kohdanneet tilanteita, joissa keinovalikoima
ei tunnu riittävän. Kaikista pyrkimyksistä huolimatta potilaan oireilu jatkuu,
ikään kuin jossakin aina vain olisi generaattori, joka ylläpitää vaikeutta
tuottavaa kokemusmaailmaa. Psykoterapiasuhde on saattanut ajautua
transferenssikuvioon, joka toistaa itseään voimalla, johon mikään
interventioyritys ei pure. Potilas saattaa olla niin ahdistunut, että
työskentely terapiatunnilla ei onnistu. Näin voi käydä erityisesti vaikeamman
problematiikan omaavien potilaiden kanssa.

Psykiatri
ja psykoanalyytikko, professori Habib Davanloo koki aikanaan pettymystä
psykoanalyyttisen menetelmän keinoihin. Hän koki, että psykoanalyysityö jää
helposti liian älylliseksi, jolloin sen voima ei riitä muutoksen
aikaansaamiseen. Hän piti vahvan tunnekokemuksen saamista terapiatunnille
muutoksen kannalta välttämättömänä. Hän ryhtyi ennakkoluulottomasti tutkimaan
ja miettimään, mistä on kysymys ja voisiko jotakin tehdä toisin. Davanloo tuli
tulokseen, että muutosta ja parantumista vastustava voima, vastarinta eri
muodoissaan, on esteenä hyvän kehityksen mahdollistumiselle. Samaan
tulokseenhan oli Freud tullut, hän kirjoitti asiasta teoksessaan Analyysin
päättyminen ja päättymättömyys
(engl. Analysis terminable and
unterminable
) vuonna 1937. Davanloo ryhtyi valtavaan tutkimustyöhön; hän
nauhoitti parin vuosikymmenen ajan satoja itse pitämiään terapiaistuntoja ja
tutki jälkeenpäin nauhoituksia ymmärtääkseen, mitä niissä tapahtui.
Nauhoitukset vahvistivat käsityksen siitä, että jossakin kohdin sinänsä
hoitomyönteisen potilaan vastarinta esti etenemisen. Toinen havainto oli, että
potilaan voimakas ahdistus esti mielen toiminnan, työskentely pysähtyi. Mikä
olisi riittävä vastavoima syvään juurtuneille defensseille? Mitä voisi tehdä
liiallisen ahdistuksen kanssa? Mikä ahdistus on liikaa?

Davanloon
suuri oivallus on monitahoinen. Ensinnäkin defenssien purkutyötä tulee tehdä
määrätietoisemmin. Defensiivisyydessä tulee erottaa taktiset eli
vuorovaikutuksessa terapeutin ja potilaan välillä ilmenevät defenssit
,
jotka estävät terapeuttisen yhteistyön. Mielen sisällä toimivat defenssit
tulee terapiatunnilla ilmetessään selkeästi tunnistaa ja auttaa potilasta
määrätietoisesti työskentelemään niiden kanssa. Tässä tarkoitetaan niitä
defenssejä, jotka ovat potilaalle haitallisia, jotka vaikeuttavat potilaan
yhteyttä aitoihin tunteisiinsa ja sitä kautta omana itsenään olemista riittävän
vapaasti. Tällainen defensiivinen toiminta on oireilun takana ja haittaa
potilaan elämää monin tavoin. Anna Freud on kirjoittanut defenssien
merkityksestä samankaltaisesti jo vuonna 1936. Ensimmäiseksi autetaan potilasta
huomaamaan tällainen mielensä toiminta. Kun defenssin luonne ja vaikutus eli
haitta tässä päivässä on tunnistettu, voidaan myös ymmärtää, miksi ja mitä
vastaan se aikanaan on rakentunut.

Potilaan
mielessä olevan ristiriidan ja myös psykoterapeutin työn jäsentämiseen intensiivisessä
psykodynaamisessa lyhytpsykoterapiassa (engl. intensive short-term dynamic psychoherapy,
ISTDP) käytetään psykodynaamisen lyhytpsykoterapian pioneerin David Malanin käyttöön
ottamia kolmioita. Kolmioiden avulla jäsennetään potilaan tunne‒defenssi‒ahdistus-systeemi
ja se, miten se ilmenee eri ihmissuhteissa. Kolmiotyöskentely auttaa
psykoterapeuttia hahmottamaan hetki hetkeltä psykoterapiatunnilla tapahtuvaa
prosessia ja näin ohjaa psykoterapeutin interventioita.

Potilas
tunnistaa mielensä toimintamallia ja samalla alkaa tunnistamaan sen takana
olevaa terveen kokemisen mahdollisuutta. Nyt potilas on valintatilanteen
edessä: haluaako hän luopua haittaa tuottavasta defenssistään vai haluaako hän
antaa sen edelleen määrätä omaa kokemistaan ja toimintaansa. Tässä on
merkittävä kohta, ja voi tietenkin kysyä, mistä tulee voima tuohon muutokseen,
jos potilas sitä haluaa. Voima tulee siitä, että psykoterapeutin määrätietoinen
pyrkimys tukea ja haastaa potilasta valitsemaan luopuminen liittoutuu
potilaassa itsessään olevan tiedostamattoman voiman kanssa, joka toivoo
eheytymistä, emotionaalista vapautta. Tämä toive voi vertautua Bionin
käsitteeseen ”tulla yhteen emotionaalisen totuuden kanssa” tai Joyce
McDougallin käsitteeseen ”toive löytää elämänsä totuus”.

   
Tätä potilaassa olevaa tervehtymistä kohti vievää voimaa, joka
liittoutuu psykoterapeutin kanssa, Davanloo ryhtyi kutsumaan käsittellä tiedostamaton
terapeuttinen yhteistyösuhde
(engl. unconscious therapeutic alliance,
UTA). Davanloo kuvaa, kuinka kaikissa ihmisissä on löydettävissä se osa itseä,
joka haluaa olla yhteydessä aitoihin tunteisiin ja haluaa olla kokonainen.
Etsiessään ja kysyessään potilaan aitoja tunteita terapeutti aktivoi tätä
puolta, ikään kuin kutsuu sitä uskaltautumaan esiin. Terapeutin tapa toimia on
huomattavasti perinteistä psykodynaamista psykoterapeuttia aktiivisempi, ja
yhteistyösuhde, jonka hän luo, on intensiivisempi, ja sillä on selkeämpi
päämäärä. Aidon kokemisen esteenä potilaalla on sen päälle ja esteeksi
rakentunut defensiivinen systeemi, jolla hän on oppinut suojaamaan itseään
psyykkiseltä kivulta. Tämän systeemin purkamiseen hän tarvitsee terapeutin
aktiivista apua.

Nauhoituksistaan
Davanloo huomasi, että yllättävän usein potilaan mielestä nousi esiin viha
varhaisia kiintymyssuhdeobjekteja kohtaan. Sitä oli eriasteista, lievemmästä
vihan tunteesta aina murhanhimoiseen raivoon. Mitä vaikeampaa oli
problematiikka, sitä vahvempaa ja primitiivisempää oli raivo. Toki oli myös
potilaita, joilla esiin nousi lievempää pettymystä, surua, yksinäisyyttä,
kipeitä tunteita. Nämä potilaat eivät olleet kokeneet niin suuria pettymyksiä
ja yksinjäämisiä, heidän kehitysvuotensa olivat olleet turvallisempia. Davanloo
yhdisti terapiatunnilla esiin nousseet vihan tunteet lapsuuden kokemuksiin,
joissa lapsen kannalta ikäviä kokemuksia, pettymyksiä tai kaltoinkohtelua on
seurannut varhainen raivo väkivaltafantasioineen. Tätä seuranneet syyllisyydentunteet
lapsen mieli on painanut tiedostamattomaan muistiin erilaisia defenssikeinoja
käyttäen, mutta sieltä sen kaiut ovat kummunneet koko elämän ajan syyllistäen
tai moittien, monin tavoin ja eriasteisesti elämää rajoittaen. Aiemmin estynyt
tunne koetaan tunnilla joko suhteessa terapeuttiin tai johonkin tämän hetken
ihmiseen, ja yleensä lopulta alkuperäiseen tunteiden kohteeseen lapsuudessa.

Kun
tehdään defenssityötä tunteeseen pääsemiseksi, herättää se väistämättä
ahdistusta. Alun perinkin ahdistus voi potilaalla olla hyvin voimakasta
pelkästään siitä syystä, että hän on psykoterapiatunnilla, jonka päämäärä on
tutkia hänen mielessään olevia asioita, toisen kanssa. Davanloo luokitteli
terapiatunnilla nousevan ahdistuksen kolmeen eri luokkaan, jotka voi tunnistaa
kehollisten ilmentymiensä kautta. Ahdistuksen tason seuranta ja tarvittaessa
sen säätely on välttämätöntä, jotta voi työskennellä näin intensiivisesti.
Ilman ahdistusta ei potilaan mielessä ole riittävää aktivaatiota muutoksen
aikaansaamiseksi, liiallisessa ahdistuksessa mieli ei toimi. Ahdistus pyritään
pitämään tasolla yksi.

Davanloo
oli hyvin karismaattinen persoona, ja hän työskenteli sen mukaisesti,
intensiivisesti ja määrätietoisesti, välillä hyvinkin vahvasti konfrontoiden ja
haastaen. Äkkilukemalta hänen vuorosanansa saattavat kuulostaa hyökkääviltäkin,
mutta tarkemmin luettuna huomaa, että hän ei hyökkää potilasta, vaan
haitallista defenssisysteemiä vastaan.

David
Malan oli hyvin vaikuttunut Davanloon löydöksistä, hän piti niitä käänteentekevinä
psykodynaamiselle psykoterapialle. He tekivät yhteistyötä monien vuosin ajan.
Malan omaksui Davanloon tavan tehdä psykoterapiatyötä, mutta hän näki
tarpeelliseksi pehmentää sitä ja löytää muidenkin psykoterapeuttien
persoonallisuuksille soveltuvia tapoja työskennellä tämän mallin mukaisesti
kuitenkaan yhtään tinkimättä defenssityöstä aitoihin tunteisiin pääsemiseksi.

Davanloon
jälkeen ISTDP-menetelmää onkin kehitetty ja muokattu, Davanloon oppilaat ja nyt
jo oppilaiden oppilaat ovat etsineet itselleen sopivia tapoja näiden
periaatteiden pohjalta. Moni on korostanut empaattista lähestymistä
vastapainoksi määrätietoiselle defenssityölle. Kaikki jatkavat kuitenkin sillä
linjalla, että merkityksellistä on psykoterapiatunnilla tapahtuva vahva
tunnekokemus, joka tulee jaetuksi psykoterapeutin kanssa. Yhteistä on myös
ajatus, että potilas ei itse kykene pitkäaikaisia defenssejään yleensä edes
tunnistamaan saatika niistä luopumaan. Siihen hän tarvitsee psykoterapeutin
apua.

Arvostettuja
kouluttajia, joilta löytyy aiheesta myös kirjoja, ovat Patricia Coughlin, Jon
Frederickson ja Robert Neborsky. Allan Abbas on koulutustilaisuuksiensa ja
kirjansa lisäksi myös arvostettu psykoterapiatutkija. Diana Fosha ja Ferruccio
Osimo ovat kehittäneet menetelmiään pidemmälle uudenlaiseen suuntaan ISTDP:n
pohjalta.

Nykyään
ISTDP on kansainvälisesti tunnettu ja laajasti maailmalla käytössä oleva
menetelmä. Muissa Pohjoismaissa menetelmän käyttö on laajaa. Useimmissa
Euroopan maissa on omat ISTDP-yhdistyksensä. Eri ISTDP-lähtöisillä
suuntauksilla on kansainvälinen kattojärjestö International Experiental Dynamic
Therapy Assosiation (IEDTA). Kattojärjestöön kuluvien suuntausten koulutukset
ja koulutusvaatimukset ovat hyvin vaihtelevia.

Suomessa
Suomen Lyhytpsykoterapiayhdistys ry on järjestänyt psykodynaamisen
lyhytpsykoterapian koulutuksia useiden vuosien ajan. Aluksi lyhytpsykoterapia
oli Malanin perinteisen fokusoidun lyhytpsykoterapian mallin mukainen.
Yhdistyksen kouluttajat opiskelivat ISTDP-menetelmän ja integroivat sen osaksi
lyhytpsykoterapian mallia, jossa on muitakin elementtejä, joten se ei ole
ISTDP-menetelmä sellaisenaan. Koulutukset keskittyvät erityisesti ja tarkasti
siihen, miten terapeutti toimii terapiatunnilla vastauksena potilaan
kulloiseenkin tapaamisessa heräävään reaktioon. Tunteiden keskeistä merkitystä
haluttiin korostaa, ja mallin nimi on nykyään tunnefokusoitu psykodynaaminen
lyhytpsykoterapia (TFPP).

Suomen
Lyhytpsykoterapiayhdistys ry järjestää syksyllä 2021 ensi kertaa Suomeen ISTDP-koulutuksen,
joka on avoinna kaikille. Kouluttajana on psykologi, psykodynaaminen
psykoterapeutti, ISTDP-kouluttajaterapeutti ja psykoterapiatutkija Peter
Lilliengren Tukholmasta. Lilliengren on Ruotsin ISTDP-yhdistyksen
puheenjohtaja. Koulutuksessa on mahdollisuus tutustua paremmin siihen, mitä
ISTDP-menetelmällä voisi olla annettavaa omaan psykoterapeuttiseen
työskentelyyn. Tarkemmat tiedot koulutuksesta löytyvät yhdistyksen sivuilta www.tfpp.fi.

Kirjallisuutta

Abbass, Allan (2015). Reaching through resistance: Advanced psychotherapy
techniques. Kansas City, MO: Seven Leaves Press.

Coughlin, Patricia (2016). Maximizing effectiveness in dynamic therapy. New York: Routledge.

Davanloo Habib (1978).
Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy. New
York: SP Medical & Scientific Books.

Davanloo, Habib (toim.)(1980).
Short-term dynamic psychotherapy. Vol. 1. New York: Aronson

Davanloo, Habib (1995).
Unlocking the unconscious: Selected papers. Chichester: John Wiley &
sons.

Frederickson, Jon (2013). Co-creating change: Effective dynamic therapy techniques. Kansas
City, MO: Seven Leaves Press.

Frederickson, Jon (2020). Co-creating safety: Healing the fragile
patient
. Kansas city, MO: Seven Leaves Press.

Malan, David & Coughlin, Patricia Della Selva P. (2006). Lives transformed – A revolutionary method of
dynamic psychotherapy. Lontoo: Karnac.

Ten-Have-De Labije, Josette & Neborsky, Robert J. (2012). Mastering intensive short-term dynamic
psychotherapy: A roadmap to the unconscious. Lontoo: Karnac.