Jukka Aaltonen: Ihmis- ja perusoikeudet ja mielenterveysstrategia: Mahdoton yhtälö?

Olen jos­sakin määrin poht­in­ut maalaus­taiteen omaku­via ja peile­jä. Tämän kolumnin piti jatkaa pohd­in­taa, miten mikäkin peili vääristää kuvaa peili­in kat­so­jas­ta. Mut­ta ei. Niin kuin ystäväni Franz Kaf­ka tuli sanoneek­si: oikea tie on nuo­ra, joka on asetet­tu lähelle maan pin­taa luul­tavasti sik­si, että siihen kom­pas­tu­isi eikä sik­si, että kulk­isi sitä pitkin. 

Minä kom­pas­tu­in kah­teen tek­sti­in: sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iön 11. helmiku­u­ta 2020 julka­isu­un Kansalli­nen mie­len­ter­veysstrate­gia ja itse­murhien ehkäisy­ohjel­ma vuosille 2020–2030 ja Karoli­ina Aho­sen väitöskir­jaan Suo­ma­lainen mie­len­ter­veyspoli­ti­ik­ka – Julkisen val­lan ohjaus mie­len­ter­vey­den häir­iöön sairas­tunei­den ihmisoikeuk­sien tur­vaamisek­si. Näi­hin minä siis kom­pas­tu­in tai ainakin olin kom­pas­tua, kos­ka kumpikin doku­ment­ti peilaa myös min­un oman toim­intani perustei­ta psykoter­api­an tutk­i­jana, psykoter­apeut­ti­na ja psykoter­api­ak­oulu­tusten pitkäaikaise­na asiantun­ti­jatyöryh­mien jäsenenä.

1. Karoli­ina Aho­sen väitöskir­ja: mie­len­ter­vey­den häir­iöön sairas­tuneen ihmisoikeudet

Karoli­ina Aho­nen väit­teli tam­miku­us­sa 2020 Helsin­gin yliopis­ton teol­o­gises­sa tiedekun­nas­sa hyvin mie­lenki­in­tois­es­ta aiheesta: mitä on ja on ollut suo­ma­lainen mie­len­ter­veyspoli­ti­ik­ka ja mie­len­ter­vey­den häir­iöön sairas­tunei­den ihmisoikeudet. Hän on tutk­in­ut suo­ma­laisen mie­len­ter­veyspoli­ti­ikan sisältöä 1970-luvul­ta nykypäivään, eri­tyis­es­ti mieli­sairaaloiden lakkaut­tamisen jäl­keen. Hän on myös selvit­tänyt, miten julki­nen val­ta on onnis­tunut tur­vaa­maan kansalais­ten perus- ja ihmisoikeudet mie­len­ter­veystyötä ohjatessaan. 

Aho­sen teesit ovat rav­is­tele­via. Ne pakot­ta­vat myös psykoter­apeu­tit miet­timään oman toim­intansa eet­tisiä ja yhteiskun­nal­lisia ulot­tuvuuk­sia. Hän kiteyt­tää tulok­set seuraaviksi:

1. Ensim­mäi­sis­sä mie­len­ter­veyspoli­ti­ikkaa ohjaavis­sa asi­akir­jois­sa käytetään vakavasti sairaiden ihmis- ja peru­soikeuk­sien tur­vaamista kuvaavia käsit­teitä, oikeudet asete­taan tavoit­teek­si ja muo­toil­laan keino­ja niiden takaamisek­si. Seu­raav­il­la vuosikym­me­nil­lä muo­toil­luis­sa asi­akir­jois­sa täl­laisia tavoit­tei­ta ei enää aseteta.

2. Mie­len­ter­veyspoli­ti­ikan pain­opiste siir­tyi vakavasti sairaiden ihmis- ja peru­soikeuk­sien tur­vaamis­es­ta koko väestön mie­len­ter­vey­den ja hyv­in­voin­nin hallintaan. 

3. Suo­ma­lainen mie­len­ter­veyspoli­ti­ik­ka on ter­vey­den edis­tämiseen, ennal­taehkäisemiseen ja hoidon kehit­tämiseen keskit­tyvää hyv­in­voin­ti­val­tion poli­ti­ikkaa. Kos­ka tavoit­teet ovat olleet laa­jat ja luon­teeltaan abstrak­tit, tehokkaan poli­it­tisen ohjauk­sen muo­toilem­i­nen niiden saavut­tamisek­si on ollut mahdotonta.

4. Vakavasti sairaiden ihmis- ja peru­soikeuk­sia ei ole onnis­tut­tu tur­vaa­maan palvelu­jär­jestelmään keskit­tyneen kehit­tämistyön avul­la. Kehit­tämistyössä käytet­ty­jen asi­akir­jo­jen käsit­teet ja niihin sidok­sis­sa ole­vat par­a­dig­mat ovat pikem­minkin suun­nan­neet huomio­ta pois ihmis- ja peru­soikeuk­sien toteu­tu­misen kannal­ta tärkeistä kysymyksistä. 

5. Hyv­in­voimisen ja ennal­taehkäisemisen eetos on ohjan­nut huomio­ta pois vakavasti sairaiden ase­man kohen­tamis­es­ta. Julkisen val­lan määrit­telemän hyvän elämän ja palvelu­jär­jestelmän kehit­tämiseen keskit­tyneen mie­len­ter­veystyön ohjauk­sen vaiku­tuk­ses­ta vakavasti sairaat ihmiset uno­h­tu­i­v­at avo­hoidon näen­näisos­al­lisu­ut­ta tuot­tavi­in palvelumuotoihin.

Väitös­tutkimus on hyvin perus­teelli­nen Suomen mie­len­ter­veyspoli­ti­ikan eri­lais­ten vai­heit­ten kri­it­ti­nen ana­lyysi. Siitä olisi paljon opit­tavaa yleisen mie­len­ter­veyspoli­ti­ikan suun­nit­telus­sa ja käytän­nössä. Mut­ta pitäisin hyvin tärkeänä myös sitä, että tutkimus tuo psykoter­api­an perus­teel­liseen hah­mot­tamiseen tärkeitä yhteiskun­taeet­tisiä ulot­tuvuuk­sia. Sel­l­aisia, jot­ka ovat pyrki­neet uno­h­tu­maan tai jot­ka on akti­ivis­es­ti torjuttu.

2. Sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iö: kansalli­nen mielenterveysstrategia

Sat­tumal­ta muu­ta­ma päivä Aho­sen väitöskir­jan lukemisen jäl­keen huo­maan sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iön nyt helmiku­us­sa julkaisseen mietinnön Kansalli­nen mie­len­ter­veysstrate­gia ja itse­murhien ehkäisy­ohjel­ma vuosille 2020–2030. Miten se ver­tau­tuu Aho­sen tutkimuk­seen? Nehän näyt­täi­sivät otsikoista päätellen käsit­televän samaa asi­aa. STM:n julka­isun lähtöko­htana ja tavoit­teena on mie­len­ter­vey­den kokon­ais­val­tainen huomioimi­nen yhteiskun­nas­sa ja sen eri toimi­aloil­la ja tasoilla.

Näin miet­intö kiteyt­tää ehdo­tuk­sen­sa siitä, miten mie­len­ter­veysstrate­gioit­ten tavoit­teet saavutetaan:

1. Tun­nis­te­taan, mis­sä ammat­tiryh­mis­sä, ihmis­ryh­mis­sä ja yhteisöis­sä mie­len­ter­veysosaamista ja ‑taito­ja eri­tyis­es­ti tarvi­taan, ja lisätään osaamista näis­sä ryh­mis­sä. Ammat­tiryh­mistä tämä kos­kee sel­l­aisia työte­htäviä, jois­sa on keskeistä tiivis vuorovaiku­tus muiden ihmis­ten kanssa.

2. Lisätään mie­len­ter­veysosaamista ja ‑taito­ja varhaiskas­vatuk­ses­sa, kouluis­sa ja oppi­laitok­sis­sa sekä eri­laisin han­kkein että ope­tus­su­un­nitelmia kehittämällä.

3. Lisätään koulu­tusten ja ohjel­matyön avul­la mie­len­ter­veysosaamista ja ‑taito­ja työ­paikoil­la, työelämän muu­tosko­hdis­sa ja johtamises­sa. Henkilöstön työhyv­in­voin­ti on organ­isaa­tioiden tärkein pääo­ma, ja mie­len­ter­veys on keskeinen osa sitä. Paran­netaan keino­ja tun­nistaa henkilöstön kuor­mi­tus­ta ja työu­upumus­ta. Valmis­tel­laan työelämän ja hyvän mie­len­ter­vey­den toimenpideohjelma.

4. Lisätään koulu­tusten ja ohjel­matyön avul­la mie­len­ter­veysosaamista ja ‑taito­ja ikään­tyvien palveluis­sa ja toimin­nois­sa. Ote­taan mukaan mie­len­ter­vey­den edis­tämiseen ikäih­misiä, joil­la on koke­muk­sen tuo­maa pääomaa.

5. Lisätään yhteisöl­listä hyv­in­voin­tia asuinalueil­la. Lisätään toimia, jot­ka tähtäävät yksinäisyy­den vähen­tämiseen, yhdessäoloon ja yhdessä tekemiseen. Toimin­nas­sa voi olla mukana esimerkik­si kir­jas­to­ja, koulu­ja, palve­lu­talo­ja, alueen asukas­toim­inta, jär­jestöjä, kult­tuurin ja taiteen toim­i­joi­ta ja sosi­aalisen medi­an yhteisöjä. Mielekäs tekem­i­nen ja koke­mus osal­lisu­ud­es­ta yhteisössä tun­nuste­taan mie­len­ter­vey­den osatekijäksi.

6. Tun­nis­te­taan dig­i­tal­isaa­tioon liit­tyvät uudet uhat (esimerkik­si net­tik­iusaami­nen) mut­ta myös mah­dol­lisu­udet (esimerkik­si ver­tais­tu­ki, sosi­aa­li­nen osal­lisu­us). Sosi­aalises­sa medi­as­sa mie­len­ter­vey­den edis­tämi­nen tarkoit­taa muun muas­sa moderoin­nin lisäämistä vahin­gol­lis­ten sisältö­jen tun­nistamisek­si ja poistamiseksi.

7. Varmis­te­taan lain­säädän­nön ja rahoituk­sen tuki mie­len­ter­veyt­tä vahvis­tavalle kansalais‑, vapaae­htois- ja järjestötoiminnalle.

8. Varmis­te­taan lain­säädän­nön ja rahoituk­sen tuki kun­nille ja muille julk­isille toim­i­joille, jot­ta ne voivat edis­tää mie­len­ter­veyt­tä ja vähen­tää riip­pu­vuuk­sien ja päi­htei­den aiheut­tamia hait­to­ja yli hallinnol­lis­ten rajo­jen osana hyv­in­voin­nin ja ter­vey­den edistämistä.

9. Puu­tu­taan akti­ivis­es­ti kaik­keen syr­jin­tään ja edis­tetään yhteisöl­lisyyt­tä naa­pu­rus­tois­sa ja muis­sa yhteisöis­sä osana kun­nal­lista ja maakun­nal­lista hyv­in­voin­nin ja ter­vey­den edistämistä.

10. Käyn­nis­tetään tutkimus- ja kehi­tys­toim­intaa, jon­ka tavoit­teena on selvit­tää, miten yhteiskun­nan ja ympäristön muu­tok­sis­sa mie­len­ter­veyspääo­mas­ta pide­tään huolta.

Tärkeitä tavoit­tei­ta, mutta:

3. Ja mihin kompastuin?

Kopi­oin kum­matkin luet­telot taulukko-ohjel­mal­la vierekkäisi­in sarakkeisi­in, jol­loin oli kätevää ver­ra­ta niitä koh­ta kohdal­ta toisi­in­sa. Kaik­ki siis mitä myön­teisimpiä tavoitteita. 

Näitä lis­to­ja ja eri­tyis­es­ti STM:n raport­tia lukies­sa säi­lyy kuitenkin jotenkin outo tunne: ikään kuin kaipaisi jotain, joka kaikkea ajateltavis­sa ole­vaa hyvää (mut­ta mon­en elämästä puut­tuvaa) tar­joavas­ta mietinnöstä puut­tuu mut­ta on suolana Aho­sen listassa.

Kunnes huo­maa: STM:n rapor­tis­sa ei sanal­lakaan viita­ta psykoter­api­aan! Lisäk­si nämä teon­sanat “tun­nis­te­taan”, “lisätään”, “varmis­te­taan”, “puu­tu­taan”; ja kaik­ki tämä lähin­nä ”työelämän” tarpeit­ten ja organ­isaa­tion näkökul­mas­ta, ei sairait­ten näkökul­mas­ta. Siis toteu­tus­su­un­ta on se, että hoita­va taho määrit­telee, mitä poten­ti­aa­li­nen sairas tarvit­see, useim­miten: jot­ta tuot­tavu­us varmistuu. 

Mut­ta eikö juuri näin pidäkin olla? Eihän sairas läh­eskään aina tiedä, mitä hänen sairaut­en­sa hoito edel­lyt­tää, tai mitä tuotan­to edel­lyt­tää, siis mitä hän tarvit­see. Ris­tiri­ita syn­tyy oman elämän hallintaan viit­taavas­ta sanas­ta ”asi­akas”, jota myös strate­gia­ra­por­tis­sa sairaista ihmi­sistä käytetään. Aho­nen avaa asi­akas-käsit­teen näkymän näin:

”Asi­akkaal­ta odote­taan akti­ivi­su­ut­ta ja oma­toimisu­ut­ta, mut­ta samal­la hänen odote­taan sopeu­tu­van vira­nomaiskäytän­töi­hin ja toimen­piteisi­in. Poti­las, jon­ka taakkana on kroonisen sairau­den hallinta, joutuu ole­maan akti­ivisem­pi suh­teessa palvelu­jär­jestelmään kuin sel­l­ainen, joka vain pistäy­tyy palveluis­sa jonkin yksit­täisen toimen­piteen vuok­si, puhu­mat­takaan ihmis­es­tä, joka keskit­tyy pitämään ter­vey­destään huol­ta ennal­taehkäi­sevästi. Tilanne johtaa kiin­nos­tavaan ris­tiri­itaan, kos­ka mitä vaikeam­min ja paran­tu­mat­tomin joku on sairas­tunut tai vam­mau­tunut sitä suurem­paa akti­ivi­su­ut­ta jär­jestelmä odot­taa häneltä. Akti­ivi­su­u­den toteut­ta­mi­nen omien tarpei­den vas­taaval­la inten­si­teetil­lä voi kuitenkin johtaa normipoikkea­maan jär­jestelmän silmis­sä, kos­ka akti­ivi­nen asi­akku­us yhdis­tetään usein vaa­tivu­u­teen, haas­tavu­u­teen ja han­kalu­u­teen. Täl­lainen poti­las leimau­tuu helposti.”

Vaik­ka sinän­sä voi yhtyä siihen, että mie­len­ter­veyshoidon pain­opiste on siir­tynyt koko väestön mie­len­ter­vey­den ja hyv­in­voin­nin hallintaan, se on samal­la yllät­täen luonut uhan vaikeimpi­en häir­iöit­ten hoidon muut­tumis­es­ta tois­si­jaisek­si. Tähän viit­taa se, että eri­tyis­es­ti psykoosipoti­lait­ten kuolleisu­us ja fyysi­nen sairas­tavu­us on muu­ta väestöä olen­nais­es­ti suurem­paa; myös eri sairaan­hoitopi­irien välil­lä on psykoosipoti­lait­ten vas­ten­tah­toisen hoidon ja pakko­toimien (sit­o­mi­nen, eristys, pakkolääk­i­tys) erit­täin suuria ero­ja. Samanaikaises­ti alueen muu­ta mie­len­ter­veyshoitoa saate­taan pitää esiku­val­lise­na. On syn­tynyt tai syn­nytet­ty vakavaa hoidon eri­ar­vois­tu­mista; psykoter­apeut­ti saat­taisi käyt­tää nim­i­tys­tä halkomi­nen (ks. Aal­to­nen 2018), mut­ta häneltä ei kysytä.

Tietysti voi ajatel­la, että myös työelämä kuu­luu peru­soikeuk­si­in kuten STM:n muis­tio toteaa. Mut­ta juuri se, ettei muis­tios­sa maini­ta vakavasti sairait­ten peru­soikeuk­sia ollenkaan, on vaka­va puute. Aho­nen toteaa lisäk­si, että tämä pain­o­tuk­sen puute mie­len­ter­veyssu­un­nitelmis­sa on syn­tynyt vas­ta viime aikoina. Vielä esimerkik­si 1970-luvul­la se oli mie­len­ter­veyssu­un­nitelmis­sa julkisanottuna. 

Jos on näh­nyt tai tietää joidenkin pitkäänkin asum­is­palveluis­sa asuneit­ten sairas­taneit­ten tilanteen, sana ”asi­akas” saa irvokkaan sisäl­lön. Asum­is­palvelu­jen Mus­ta laatikko ‑tutkimushankkeessa huo­mat­ti­in vuon­na 2018, että asum­is­palveluyk­siköistä oli muo­dos­tunut uuden­laisia laitok­sia, jois­sa esi­in­tyi run­saasti epäko­htia asukkaiden ihmis- ja peru­soikeuk­sien näkökul­mas­ta. Yht­enä havain­tona oli muun muas­sa se, että asum­isyk­siköis­sä asu­vat mie­len­ter­veyskuntoutu­jat eivät saa­neet riit­tävästi hoitoa fyy­sisi­in sairauk­si­in­sa. Tämä johti usein ennenaikaisi­in kuolemi­in. Lisäk­si on huo­mat­tu, että asum­is­palveluis­sa käytetään muun muas­sa run­saasti tah­don­va­s­taisia toimen­piteitä, vaik­ka niiden käyt­tämi­nen olisi lain mukaan sal­lit­tua vain sairaaloissa. 

Voi mil­tei sanoa, että jos mie­len­ter­veyshoitoon hakeu­tu­va on ”asi­akas”, hän ei ehkä tarvitse hoitoa. No, ehkä nyt sanoin epäin­himil­lis­es­ti. Mut­ta mie­len­ter­veysstrate­gioi­ta soisi suun­nitelta­van heikoim­man tarpeista käsin. Aho­nen kuitenkin osoit­taa, että suo­ma­lainen mie­len­ter­veyspoli­ti­ik­ka on ollut sel­l­aista ter­vey­den edis­tämiseen, ennal­taehkäisemiseen ja hoidon kehit­tämiseen keskit­tyvää poli­ti­ikkaa, jos­sa vakavasti sairaiden ihmis- ja peru­soikeuk­sia ei ole onnis­tut­tu tur­vaa­maan palvelu­jär­jestelmään keskit­tyneen kehit­tämistyön avul­la. Palvelu­jär­jestelmää on kehitet­ty kyvykkäille ja akti­ivisille kansalaisille. 

”Vakavasti sairaat eivät ole pystyneet hyö­dyn­tämään täl­laista jär­jestelmää. — Vakavaan mie­len­ter­vey­den häir­iöön sairas­tuneen kansalaisen kyvyt tai toim­intavalmi­udet eivät kuitenkaan riitä asi­akku­u­den ja kulut­ta­ju­u­den toteut­tamiseen, kos­ka mie­len sairaudet heiken­tävät nimeno­maan ihmisen toim­i­ju­ut­ta. — Kaikil­la ei ole kykyjä, voimavaro­ja tai taitoa osal­lis­tua omaan hoitoon­sa. On rel­e­vant­tia kysyä, edus­ta­vatko akti­iviset ja pystyvät palvelu­iden käyt­täjät myös näi­den hil­jais­ten asi­akkaiden näke­myk­siä palvelu­jär­jestelmän kehittämisestä.”

Lisäk­si Aho­nen jatkaa ongel­mak­si muo­dos­tu­van myös, että kaik­ki eivät halua olla osal­lisia, ja osal­lis­tu­misen velvoite voi sinän­sä muo­dos­tua painotaakaksi.

Kaiken tämän jäl­keen ei voi olla olemat­ta samaa mieltä Aho­sen kanssa: vakavasti sairaiden ihmis- ja peru­soikeuk­sia ei ole onnis­tut­tu tur­vaa­maan palvelu­jär­jestelmää kehitet­täessä. Ja vielä rajum­min: hoitoa odot­tavien lievien ja keski­vaikeit­ten mie­len­ter­veyshäir­iöit­ten lisään­tymi­nen saat­taa jopa olla yhtey­dessä siihen, että vaikeista häir­iöistä kär­sivät on hylät­ty. Sairaat etsivät vielä sairaampia, ollak­seen läs­nä. On mah­dol­lista, että ihmis­ten elämän määrit­täväm­mäk­si tek­i­jäk­si tulee avut­to­muus. Jot­ta voisi hoitaa lieviä häir­iöitä, on hoidet­ta­va vaikeim­mat: se hei­jas­tuu muit­tenkin hoidon tarpeen vähenemiseen.

Kir­jal­lisu­ut­ta

Aal­to­nen, Juk­ka (2018). Eri­ar­voisu­us ja sote. Psykoter­apia, 37(2), 160–163.

Aho­nen, Karoli­ina (2019). Suo­ma­lainen mie­len­ter­veyspoli­ti­ik­ka – Julkisen val­lan ohjaus mie­len­ter­vey­den häir­iöön sairas­tunei­den ihmisoikeuk­sien tur­vaamisek­si. Väitöskir­ja. Helsin­ki: Helsin­gin yliopis­to. Haet­tu osoit­teesta https://helda.helsinki.fi/handle/10138/307820

Kaf­ka, Franz (1918/2012). Tuberku­loosifrag­men­tit. Suom. Ville-Juhani Suti­nen. Turku: Savukeidas.

Salo, Markku (2019). Hul­lut mie­len­ter­veysmarkki­nat: Kuin­ka kor­ja­ta kur­jis­tuneet mie­len­ter­veyspalve­lut? Tam­pere: Vastapaino.

Tam­mi, Tuuk­ka (2018, 11. toukoku­u­ta). Jakau­tuuko Suo­mi?, osa 11: Yhteiskun­nan näkymät­tömät pää­sivät otsikoi­hin. Haet­tu osoit­teesta: https://koneensaatio.fi/jakautuuko-suomi-osa-10-yhteiskunnan-nakymattomat-paasivat-otsikoihin/ 

Vor­ma, Hele­na; Rotko, Tuu­lia; Lar­i­vaara, Meri & Kosloff, Anu. (2020). Kansalli­nen mie­len­ter­veysstrate­gia ja itse­murhien ehkäisy­ohjel­ma vuosille 2020–2030. Sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iön julka­isu­ja 2020:6. Haet­tu osoit­teesta https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/handle/10024/162053