Valitse vuosi:
2021 2020 2019 2018 2017 2016 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982


Avaa näköisversio

Gudrun Kristmannsdottir: Syömishäiriöiden terapeuttisen hoidon haasteet

Joh­dan­to

Syö­mis­häi­riöt ovat moni­mut­kai­sia psyyk­ki­siä häi­riöi­tä, joil­la on usein vaka­via fysio­lo­gi­sia seu­rauk­sia. Eri­lai­sia hoi­to- ja tera­pia­mal­le­ja on kehi­tet­ty vuo­sien var­rel­la, mut­ta meta-ana­lyy­si­tut­ki­muk­set osoit­ta­vat, että mikään mal­li ei nouse parem­mak­si kuin toi­nen (mm. Linar­don ym. 2017; Stei­nert ym. 2017). Voi­daan sanoa, että kaik­ki mal­lit ovat vai­kut­ta­vuu­del­taan yhtä vaa­ti­mat­to­mia, kos­ka par­haim­mil­laan­kin vain alle puo­let syö­mis­häi­riö­po­ti­lais­ta (Clin­ton 2010; Fair­burn 2005) ja vajaa kol­man­nes ano­rek­sia­po­ti­lais­ta (Eddy ym. 2016; Wat­son & Bulik 2013) vai­kut­taa para­ne­van hoi­to­mal­lis­ta riip­pu­mat­ta. Tuo­reen meta-ana­lyy­si­tut­ki­muk­sen mukaan syö­mis­häi­riöi­hin eri­kois­tu­neet hoi­dot, jois­sa fokus on pää­osin syö­mis­käyt­täy­ty­mi­ses­sä, vai­kut­ta­vat yleen­sä lyhyel­lä täh­täi­mel­lä koh­tuul­li­ses­ti pin­ta­oi­rei­siin, mut­ta huo­nos­ti nii­den alla ole­viin psy­ko­lo­gi­siin taus­ta­te­ki­jöi­hin ja sitä kaut­ta pysy­vään muu­tok­seen (Mur­ray ym. 2019a). 

Tut­ki­mus­ten kan­nal­ta vaka­vak­si ongel­mak­si on muo­dos­tu­nut syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den jät­täy­ty­mi­nen ennen­ai­kai­ses­ti pois hoi­dos­ta. Tut­ki­musai­neis­tos­sa hoi­dot kes­keyt­tä­nei­den osuus on ollut jopa 20‒73 % (Dejong ym. 2012; Fas­si­no ym. 2009). Laa­jas­sa meta-ana­lyy­sis­sä on myös havait­tu, että poti­lai­den pois­jään­nis­tä ei vält­tä­mät­tä rapor­toi­da tulok­sis­sa, ja ei-halut­tu­jen tai nega­tii­vis­ten tulos­ten tut­ki­muk­sia jäte­tään koko­naan rapor­toi­mat­ta (Mur­ray ym. 2019b). Löy­dös on huo­les­tut­ta­va, kos­ka se antaa vää­rän kuvan näyt­töön perus­tu­vien hoi­to­mal­lien vai­kut­ta­vuu­des­ta 

Näyt­töön perus­tu­va men­ta­li­saa­tio­te­ra­pia on vakiin­nut­ta­nut vii­meis­ten parin­kym­me­nen vuo­den aika­na paik­kan­sa epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön tera­peut­ti­se­na hoi­to­na (Mal­da-Cas­til­lo ym. 2019). Vii­me vuo­si­na men­ta­li­saa­tio­te­ra­pias­ta on kehi­tet­ty myös muil­le poti­las­ryh­mil­le, kuten syö­mis­häi­riö­po­ti­lail­le, sovel­tu­vaa mal­lia (Robin­son ym. 2018; Skår­de­rud & Fona­gy 2012). Men­ta­li­saa­tio­teo­ria tar­jo­aa käsit­tei­tä, jot­ka van­git­se­vat ja kuvaa­vat hyvin nii­tä eri­tyi­siä ilmiöi­tä ja vuo­ro­vai­ku­tuk­sen ongel­mia, jot­ka ovat ylei­siä syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den tera­peut­ti­ses­sa hoi­dos­sa. Käsit­tei­den lisäk­si mene­tel­mä tar­jo­aa myös tera­peut­ti­sia väli­nei­tä näi­den kes­keis­ten ilmiöi­den työs­tä­mi­sek­si tera­pia­pro­ses­sis­sa.

Perus­te­len täs­sä artik­ke­lis­sa men­ta­li­saa­tioon perus­tu­van tera­pia­mal­lin (MBT) hyö­dyn­tä­mis­tä syö­mis­häi­riöis­ten tera­pia­työs­ken­te­lys­sä. Artik­ke­lis­sa ei ero­te­ta syö­mis­häi­riöis­ten eri diag­noo­si­ryh­miä, vaan syö­mis­häi­riöi­den eri ilme­ne­mis­muo­to­ja käsi­tel­lään koko­nai­suu­te­na. 

Kat­saus val­lit­se­viin tapoi­hin ymmär­tää syö­mis­häi­riöi­tä 

Syö­mis­häi­riöi­den syyt ovat osin vie­lä tun­te­mat­to­mat, ja nii­tä tut­ki­taan aktii­vi­ses­ti. Val­lit­se­va näkö­kul­ma syö­mis­häi­riöi­den psy­ko­lo­gi­siin teki­jöi­hin on Fair­bur­nin (2008) kog­ni­tii­vis-beha­vio­raa­li­nen trans­diag­nos­ti­nen mal­li. Sen mukaan kaik­kien syö­mis­häi­riöi­den ydin­proble­ma­tiik­ka­na on kog­ni­tii­vi­nen vää­ris­ty­mä, jos­sa syö­mi­sen, pai­non ja kehon muo­don mer­ki­tys yli­ko­ros­tuu. Syö­mis­häi­riös­tä kär­si­vän koke­mus­maa­il­mas­sa oma arvo perus­tuu kapeas­ti kehon muo­toon, pai­noon ja kykyyn kont­rol­loi­da nii­tä. Kog­ni­tii­vi­nen vää­ris­ty­mä yllä­pi­tää noi­dan­ke­hä­mai­ses­ti syö­mis­häi­riö­oi­rei­ta, jot­ka ovat mal­lin mukaan sekun­daa­ri­sia kog­ni­tii­vi­sel­le vää­ris­ty­mäl­le. Seli­tys­mal­li ei sisäl­lä ole­tuk­sia sii­tä, mis­tä aja­tus­vää­ris­ty­mät joh­tu­vat, mut­ta on kui­ten­kin ollut tär­keä kont­ri­buu­tio syö­mis­häi­riöi­den tera­peut­ti­seen hoi­toon, kos­ka se koros­taa hoi­don struk­tuu­rin ja psy­koe­du­kaa­tion tär­keyt­tä. Mal­li tar­jo­aa myös sel­kei­tä käsit­tei­tä ja mene­tel­miä, joi­den avul­la on mah­dol­lis­ta työs­ken­nel­lä sys­te­maat­ti­ses­ti pin­ta­oi­rei­den kans­sa.

Vii­me vuo­si­kym­me­nien aika­na on alet­tu yhä ene­ne­väs­sä mää­rin poh­tia, onko pyr­ki­myk­ses­sä löy­tää yksi ainoa kai­kil­le syö­mis­häi­riöil­le sopi­va hoi­to­mal­li fokus ollut mah­dol­li­ses­ti vää­ris­sä asiois­sa. Syö­mis­häi­riö­tä on vai­kea käsit­teel­lis­tää tie­tyn tyyp­pi­sek­si psyyk­ki­sek­si sai­rau­dek­si, kos­ka pin­ta­oi­rei­den alta löy­tyy hyvin eri­lai­sia ja eri tasoi­sia psyyk­ki­siä raken­tei­ta, vah­vuuk­sia sekä puut­tei­ta (Trea­su­re ym. 2020). Yhtei­se­nä teki­jä­nä taus­tal­la voi­daan näh­dä pyr­ki­mys sisäi­seen sää­te­lyyn syö­mis­käyt­täy­ty­mi­sen kaut­ta (Kuusi­nen 2001; Skår­de­rud & Fona­gy 2012).

Ris­ti­rii­tai­nen asen­ne suh­tees­sa oireis­ta luo­pu­mi­seen on yksi ylei­nen oire syö­mis­häi­riöis­sä, mut­ta sitä tul­ki­taan usein hoi­dos­sa heik­ko­na moti­vaa­tio­na ja/tai halut­to­muu­te­na vas­taa­not­taa hoi­toa. Poti­laan val­miut­ta hoi­toon arvioi­daan sen perus­teel­la, kuin­ka moti­voi­tu­nut hän on ja kuin­ka hyvin hän kyke­nee teke­mään muu­tok­sia käyt­täy­ty­mi­sen tasol­la. Moti­vaa­tio­te­ki­jöi­den arvioi­mi­nen ei kui­ten­kaan ota tar­peek­si huo­mion oirei­den taus­tal­la ole­via kivu­liai­ta tun­tei­ta (Trea­su­re & Sch­midt 2007), mah­dol­lis­ta trau­ma­taus­taa (Cost­lyn 2019), kiin­ty­mys­suh­de­mal­lia tai men­ta­li­saa­tio­ky­kyyn liit­ty­viä haas­tei­ta, jot­ka saat­ta­vat olla para­ne­mi­sen estei­nä (Robin­son ym. 2018). Brehm ja Brehm (1981) esit­ti­vät jo nel­jä­kym­men­tä vuot­ta sit­ten, että poti­laan muu­tos­vas­ta­rin­nas­sa on kyse sii­tä, että tera­peut­ti on epä­on­nis­tu­nut luo­maan riit­tä­vän tur­val­li­sen tun­nel­man, jos­sa muu­tos on mah­dol­li­nen ja jos­sa poti­laan minuus ei ole uhat­tu­na. 

Vii­me­ai­kai­sis­sa meta-ana­lyy­si­tut­ki­muk­sis­sa on havait­tu, että trau­mal­la ja kiin­ty­mys­suh­de­mal­lil­la on mer­ki­tys­tä hoi­don vai­kut­ta­vuu­teen. Lap­suu­den trau­man esiin­ty­vyys syö­mis­häi­riöis­sä on jopa 21‒59 % (Molen­dijk ym. 2017). Yli 70 pro­sen­til­la poti­lais­ta on jokin toi­nen psy­kiat­ri­nen häi­riö syö­mis­häi­riö­oi­rei­den rin­nal­la (Trea­su­re ym. 2020). Zachris­son ja Skår­de­rud (2010) havait­si­vat meta-ana­lyy­sis­saan syö­mis­häi­riöi­den kiin­ty­mys­suh­de­mal­leis­ta, että har­val­la syö­mis­häi­riö­po­ti­laal­la on tur­val­li­nen kiin­ty­mys­suh­de. Trau­mas­sa, jon­ka seu­rauk­se­na iden­ti­teet­tiä riko­taan tai se ei pää­se kehit­ty­mään, syö­mis­häi­riö saat­taa tar­jo­ta sisäis­tä struk­tuu­ria, jat­ku­vuu­den tun­net­ta ja iden­ti­teet­tiä, jos­ta poti­laan voi olla vai­kea luo­pua (Bruch 1978; Pet­rucel­li 2019). 

Poti­laat, joil­la on tur­val­li­nen kiin­ty­mys­suh­de, pys­ty­vät teke­mään nopeam­min muu­tok­sia pin­ta­oi­re­ta­sol­la kuin tur­vat­to­mas­ti kiin­ty­neet poti­laat (Levy ym. 2019), ja poti­laan kyky teh­dä muu­tok­sia käyt­täy­ty­mi­sen tasol­la tera­pian alku­vai­hees­sa taa­sen vai­kut­taa myön­tei­ses­ti tera­peut­ti­sen yhteis­työ­suh­teen laa­tuun koko tera­pian ajan (Gra­ves ym. 2017). Vai­keas­ti ja pit­kään oirei­le­vil­la poti­lail­la saat­taa olla trau­ma­taus­ta tai tur­va­ton kiin­ty­mys­suh­de­mal­li, jol­loin hoi­dol­li­sen yhteis­työn raken­ta­mi­nen on vai­keam­paa. Tämän aja­tel­laan ole­van yksi tär­keä syy sil­le, mik­si juu­ri nämä poti­laat jää­vät her­käs­ti pois hoi­dois­ta (mm. Gra­ves ym. 2017). Seu­ran­ta­tut­ki­muk­sia, jois­sa tut­ki­taan pois­jää­mi­sen syi­tä, teh­dään kui­ten­kin hyvin vähän, ja kiin­nos­tus syö­mis­häi­riöi­den yksi­löl­li­ses­tä funk­tios­ta ja oirei­den taus­tal­la ole­vis­ta syis­tä on ollut vali­tet­ta­van vähäis­tä. 

Gel­ler ja kump­pa­nit (2017) ovat esit­tä­neet, että syö­mis­häi­riö­po­ti­lail­le tar­vi­taan rää­tä­löi­tyä hoi­toa, jos­sa ”fokus, annos, ja tiheys” vaih­te­le­vat riip­puen poti­laan sisäi­sis­tä ja ulkoi­sis­ta resurs­seis­ta. Myös Vitousek ym. (1998) ja Nat­hen­son (2009) ovat koros­ta­neet rää­tä­löi­dyn hoi­don tär­keyt­tä syö­mis­häi­riöis­sä. Tämä on mer­kit­tä­vä avaus syö­mis­häi­riöi­den tera­pia­ken­täl­lä, jol­la val­lit­se­vat hoi­to­mal­lit ovat parin­kym­me­nen vuo­den ajan olleet suh­teel­li­sen struk­tu­roi­tu­ja ja CBT-mal­lin mukai­ses­ti val­miik­si mää­ri­tel­ty­jä (Fair­burn 2008). Inte­gra­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa aja­tus rää­tä­löi­dys­tä hoi­dos­ta ei ole kui­ten­kaan uut­ta. Kes­keis­tä on aja­tus sii­tä, että tera­pian pain­opis­teet ja mene­tel­mät mää­rit­ty­vät poti­laan yksi­löl­lis­ten tar­pei­den, psyyk­kis­ten voi­ma­va­ro­jen ja haa­voit­tu­vuuk­sien mukai­ses­ti.

Inte­gra­tii­vi­ses­sa tera­pias­sa pai­no­te­taan eri­tyi­ses­ti tut­ki­tus­ti muu­tos­ta tuot­ta­via teki­jöi­tä. Yksi täl­lai­nen teki­jä on tur­val­li­nen yhteis­työ­suh­de tera­peu­tin ja poti­laan välil­lä (Kuusi­nen ym. 2020). Tut­ki­muk­set psy­ko­te­ra­pian eri hoi­to­mal­lien vai­kut­ta­vuu­des­ta osoit­ta­vat, että psy­ko­te­ra­pias­sa muu­tos­ta eivät niin­kään seli­tä kul­le­kin tera­pial­le spe­si­fit taus­ta­teo­riat ja nii­hin poh­jaa­vat mene­tel­mät. Rat­kai­se­vaa on pikem­min­kin kai­kil­le tera­pia­muo­doil­le yhtei­set teki­jät kuten yhteis­työ­suh­teen laa­tu, poti­laan sisäi­set ja ulkoi­set resurs­sit sekä yhtei­ses­ti sovi­tut tavoit­teet ja mene­tel­mät nii­hin pyr­ki­mi­sek­si (Lam­bert 2004; Norc­ross 2011). Allen ym. (2008) ovat ehdot­ta­neet, että men­ta­li­saa­tion virit­tä­mi­nen voi­daan näh­dä täl­lai­se­na kai­kil­le tera­pioil­le yhtei­se­nä muu­tos­ta mah­dol­lis­ta­va­na teki­jä­nä.  

Men­ta­li­saa­tioon perus­tu­val­la tera­pia­mal­lil­la (MBT‑E) on pal­jon tar­jot­ta­vaa syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den tera­peut­ti­seen hoi­toon. Mal­lis­sa fokusoi­daan eri­tyi­ses­ti tur­val­li­sen yhteis­työ­suh­teen raken­ta­mi­seen mut­ta myös kon­kreet­ti­ses­ti syö­mis­häi­riö­oi­rei­den vähen­tä­mi­seen, ja tämä ”kah­den kais­tan” lähes­ty­mis­ta­pa on MBT-E-mal­lin eri­tyis­vah­vuus (Robin­son ym. 2018). Kos­ka fokus on oire­työs­ken­te­lyn rin­nal­la ekspli­siit­ti­ses­ti ja sys­te­maat­ti­ses­ti yhteis­työ­suh­tees­sa ja poti­laan men­ta­li­saa­tio­ky­vyn vah­vis­ta­mi­ses­sa, mal­lin aja­tel­laan vähen­tä­vän hoi­dos­ta pois­jää­mis­tä ja vah­vis­ta­van poti­lai­den moti­vaa­tio­ta ja kykyä vas­taa­not­taa hoi­toa. Voi­daan siis sanoa, että MBT‑E on sekä pro­ses­si- että mene­tel­mä­kes­kei­nen tera­peut­ti­nen hoi­to, jos­sa kes­kiös­sä ovat sekä kon­kreet­ti­set pin­ta­oi­reet että nii­den alla ole­vat psyyk­ki­set pro­ses­sit. 

Syö­mis­häi­riö men­ta­li­saa­tion ongel­ma­na

Men­ta­li­saa­tio on tun­ne­ta­son tie­tä­mis­tä, oman ja toi­sen sisäi­sen maa­il­man havain­noin­ti­ky­kyä ja ute­liai­suut­ta mie­len pro­ses­sien ainut­laa­tui­suut­ta koh­taan. Kun ihmisel­lä on riit­tä­vän vah­va men­ta­li­saa­tio­ky­ky, hän kyke­nee erot­ta­maan omat tun­teen­sa ulkoi­ses­ta todel­li­suu­des­ta ja käsit­tä­mään, että tois­ten ihmis­ten koke­muk­set voi­vat poi­ke­ta omis­ta. Täl­löin ihmi­nen pys­tyy leik­ki­mään aja­tuk­sil­laan sekä käyt­tä­mään huu­mo­ria lujit­taak­seen ihmis­suh­tei­ta. Hän ymmär­tää, että ihmis­ten väli­sis­sä konflik­teis­sa on yleen­sä kyse vää­ri­nym­mär­ryk­sis­tä ja että näi­tä voi sel­vit­tää ole­mal­la kiin­nos­tu­nut oman ja toi­sen mie­len toi­min­nas­ta (Fona­gy & Bate­man 2019; Kei­nä­nen 2017; Kei­nä­nen & Mar­tin 2019). Men­ta­li­saa­tio­ky­ky on olen­nais­ta itse­sää­te­lyn ja tun­ne­sää­te­lyn sekä toi­mi­juu­den kan­nal­ta ja kehit­tyy riit­tä­vän vah­vak­si tur­val­li­sis­sa kiin­ty­mys­suh­teis­sa (Fona­gy ym. 2004). 

Jo vuo­si­kym­me­niä ennen men­ta­li­saa­tio­teo­rian syn­tyä Hil­de Bruch (1962) esit­ti men­ta­li­saa­tio­teo­rial­le­kin kes­kei­sen aja­tuk­sen sii­tä, että syö­mis­häi­riöt joh­tu­vat sel­fin häi­riöis­tä, jot­ka aiheut­ta­vat minä­ko­ke­muk­sen hau­raut­ta ja puut­tei­ta itse- ja tun­ne­sää­te­lys­sä. Bruch oli ensim­mäi­nen klii­nik­ko, joka kiin­nit­ti huo­mio­ta syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den puut­teel­li­seen kykyyn tun­nis­taa ja tul­ki­ta kehol­li­sia sig­naa­le­ja kuten kyl­läi­syyt­tä, näl­kää tai väsy­mys­tä. Vas­taa­va näkö­kul­ma häi­ly­väs­tä minä­ko­ke­muk­ses­ta ja puut­teel­li­ses­ta kyvys­tä tul­ki­ta ja ottaa todes­ta omia koke­muk­sia on myö­hem­min ollut kes­kei­nen kog­ni­tii­vis-kon­struk­tii­vi­ses­sa seli­tys­mal­lis­sa syö­mis­häi­riöi­den ydin­proble­ma­tii­kas­ta (Gui­da­no 1991; Kuusi­nen 2001).  

Skår­de­rud ja Fona­gy (2012) ovat kehit­tä­neet Bruc­hin alku­pe­räis­tä teo­ri­aa eteen­päin ja esit­tä­vät, että syö­mis­häi­riö­oi­reet joh­tu­vat puut­teis­ta tär­keis­sä psyyk­ki­sis­sä minä­ra­ken­teen pro­ses­seis­sa, toi­sin sanoen men­ta­li­saa­tio­ky­vyis­sä. Nämä puut­teet mani­fes­toi­tu­vat hei­dän mukaan­sa esi­mer­kik­si mie­len kon­kre­ti­soi­tu­mi­se­na syö­mis­häi­riö­oi­reik­si. Kyse on siis vaka­vas­ta men­ta­li­saa­tio­kat­kok­ses­ta ja integroi­mat­to­mis­ta esi­men­taa­li­sis­ta koke­mi­sen tavois­ta. Oireil­la on men­ta­li­saa­tio­nä­kö­kul­man mukaan jon­ki­nas­teis­ta sym­bo­lis­ta mer­ki­tys­tä, kuten psy­ko­dy­naa­mi­ses­sa teo­rias­sa syö­mis­häi­riö­oi­rei­den funk­tios­ta aja­tel­laan, mut­ta sym­bo­lit edus­ta­vat enem­män mie­len pro­ses­sia ja kyky­jä (tai kyvyt­tö­myyt­tä) kuin oirei­den alla ole­via mer­ki­tyk­siä (Fona­gy ym. 1993).  

Men­ta­li­saa­tio­teo­rias­sa integroi­tu­vat kehi­tys­teo­ria, kiin­ty­mys­suh­de­teo­ria, psy­ko­dy­naa­mi­nen näkö­kul­ma ja kog­ni­tii­vi­nen näkö­kul­ma. Lisäk­si sii­nä hyö­dyn­ne­tään neu­rop­sy­ko­lo­gis­ta tut­ki­mus­tie­toa tera­peut­ti­ses­sa mie­les­sä. Neu­rop­sy­ko­lo­gi­set tut­ki­muk­set ovat osoit­ta­neet, että monil­la syö­mis­häi­riö­po­ti­lail­la on puut­tei­ta kog­ni­tii­vi­ses­sa jous­ta­vuu­des­sa, mikä vai­kut­taa kiel­tei­ses­sä mer­ki­tyk­ses­sä sosi­aa­li­siin tai­toi­hin. Han­ka­luu­det näky­vät esi­mer­kik­si vai­keuk­si­na hah­mot­taa koko­nai­suut­ta ja jumiu­tu­mi­se­na yksi­tyis­koh­tiin, mikä saat­taa han­ka­loit­taa sosi­aa­lis­ta kans­sa­käy­mis­tä (mm. Kaye ym. 2013). Psyyk­ki­nen jäyk­kyys aiheut­taa myös sen, että siir­ty­mi­nen teh­tä­väs­tä tai tilan­tees­ta toi­seen on työ­läs­tä. Tämän kal­tai­nen psyyk­ki­nen jous­ta­mat­to­muus on tut­ki­mus­ten mukaan näh­tä­vis­sä jo ennen kuin syö­mis­häi­riö­oi­reet ovat alka­neet. Robin­son ym. (2018) ehdot­ta­vat, että syö­mis­häi­riö­oi­rei­ta voi­daan ymmär­tää yri­tyk­se­nä rat­kais­ta itse­sää­te­lyn ja sosi­aa­li­sen sää­te­lyn ongel­mia. 

Syö­mis­häi­riö­oi­rei­den ja men­ta­li­saa­tio­ky­vyn kes­ki­näis­tä suh­det­ta ei tun­ne­ta vie­lä laa­jas­ti, mut­ta joi­ta­kin tut­ki­muk­sia aihees­ta on ole­mas­sa. Erään brit­ti­läi­sen tut­ki­muk­sen mukaan (Fona­gy ym. 1996) syö­mis­häi­riös­tä kär­si­vät poti­laat sijoit­tu­vat men­ta­li­saa­tio­ky­vyn eri ulot­tu­vuuk­sil­la huo­nom­mal­le tasol­le kuin esi­mer­kik­si poti­laat, joil­la on masen­nus­ta, ahdis­tus­häi­riö­tä ja päih­tei­den käyt­töä. Ainoas­taan epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suu­des­ta kär­si­vät poti­laat sijoit­tu­vat syö­mis­häi­riöis­ten kans­sa yhtä hei­kol­le tasol­le. Tut­ki­mus­ten mukaan ano­rek­sia­po­ti­lai­den men­ta­li­saa­tio­ky­ky on osoit­tau­tu­nut ole­van hei­kom­pi kuin buli­mia­po­ti­lai­den (Roths­hild-Yakar ym. 2010), ja buli­mias­ta kär­si­vien poti­lai­den pis­te­mää­rät ovat olleet eri­lai­sil­la men­ta­li­saa­tio­ky­kyä mit­taa­vil­la tes­teil­lä sel­keäs­ti huo­nom­mat kuin ter­veil­lä kont­rol­leil­la (Sacc­het­ti ym. 2019). Hyvä men­ta­li­saa­tio­ky­ky vai­kut­taa ole­van suo­jaa­va teki­jä, ja heik­ko men­ta­li­saa­tio­ky­ky taa­sen altis­ta­va teki­jä syö­mis­häi­riöi­den kehit­ty­mi­sel­le (Roths­hild-Yakar ym. 2010). 

Men­ta­li­saa­tio­ky­vyn ja oirei­den väli­nen suh­de vai­kut­taa kui­ten­kin ole­van aja­tel­tua moni­mut­kai­sem­paa syö­mis­häi­riöis­sä. Gul­les­tad ja Wil­berg (2011) kuvaa­vat tapaus­tut­ki­muk­ses­saan, miten poti­laan reflek­tii­vi­nen funk­tio (eli men­ta­li­saa­tio ope­ra­tio­na­li­soi­tu­na) kehit­tyi pit­kä­ai­kai­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa, mut­ta syö­mis­häi­riö­oi­reet eivät vas­taa­vas­ti vähen­ty­neet. Tulok­set voi­vat tar­koit­taa sitä, että syö­mis­häi­riöis­ten men­ta­li­saa­tio­ky­vyn ja oirei­den välis­tä yhteyt­tä selit­tä­vät muut teki­jät, joi­ta ei vie­lä ymmär­re­tä kyl­lik­si. Yksi hypo­tee­si on näl­kiin­ty­mis­te­ki­jöi­den välil­li­nen vai­ku­tus ihmi­sen toi­mi­juu­teen (Krist­manns­dot­tir ym. 2019). Per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­dos­sa MBT:n aja­tel­laan toi­mi­van siten, että men­ta­li­saa­tio­ky­vyn kehit­ty­mi­nen lisää auto­maat­ti­ses­ti tun­ne­sää­te­ly­ky­kyä ja vähen­tää oirei­ta (mm. Fona­gy ym. 2004). Sen sijaan syö­mis­häi­riöis­sä muu­tos ei siis ole yhtä suo­ra­vii­vai­nen, vaan vaa­tii sai­rau­den somaat­ti­sen luon­teen vuok­si hoi­don fokusoi­mis­ta myös kon­kreet­ti­siin oirei­siin kuten ravit­se­mus­ti­lan kor­jaa­mi­seen, kom­pen­saa­tio-oirei­den vähen­tä­mi­seen ja lii­kun­ta­käyt­täy­ty­mi­sen nor­ma­li­soi­mi­seen (Robin­son ym. 2018). 

Men­ta­li­saa­tio­teo­rian hyö­dyn­tä­mi­nen syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den tera­peut­ti­ses­sa hoi­dos­sa

Seu­raa­vak­si nos­te­taan esil­le muu­ta­mia men­ta­li­saa­tio­teo­rian tar­joa­mia käsit­tei­tä, jois­ta on eri­tyis­tä hyö­tyä syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den tera­peut­ti­ses­sa hoi­dos­sa ja joi­ta voi­daan hel­pos­ti integroi­da mihin tahan­sa tera­peut­ti­seen vii­te­ke­hyk­seen ja työs­ken­te­ly­mal­liin. Nämä käsit­teet van­git­se­vat sel­lai­sia ilmiöi­tä syö­mis­häi­riö­proble­ma­tii­kas­sa, jot­ka ovat ylei­siä mut­ta vai­kei­ta käsit­teel­lis­tää ja työs­tää hoi­to­pro­ses­sis­sa. Men­ta­li­saa­tio­teo­ri­aa ei ava­ta täs­sä artik­ke­lis­sa tyh­jen­tä­väs­ti, vaan fokusoi­daan tiet­tyi­hin käsit­tei­siin ja ilmiöi­hin, joil­la on syö­mis­häi­riöi­den kan­nal­ta mer­ki­tys­tä. Teo­ri­aan voi tutus­tua tar­kem­min suo­mek­si kir­jois­sa Men­ta­li­saa­tio, teo­rias­ta käy­tän­töön (Lai­ti­nen & Olli­kai­nen 2017) ja Mie­li meis­sä (Kei­nä­nen & Mar­tin 2019).

Men­ta­li­soi­va asen­ne

Men­ta­li­soi­va asen­ne on toi­saal­ta tera­peu­tin tapa olla vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­sa poti­laan kans­sa. Se on kui­ten­kin myös tera­peut­ti­nen inter­ven­tio eli täten osa sys­te­maat­tis­ta tera­pia­työs­ken­te­lyä. Men­ta­li­soi­van asen­teen inter­ven­tiot esi­te­tään Tau­lu­kos­sa 1.

Tau­luk­ko 1.  Men­ta­li­soi­van asen­teen inter­ven­tiot


Inter­ven­tio
1Ei-tie­tä­vä, ute­lias asen­ne
2Tuki ja myö­tä­tun­to, empa­tia
3Sel­ven­nyk­set
4Tut­ki­mi­nen
5Haas­ta­mi­nen
6Tun­ne-/af­fek­ti­fo­kus
7Fokus ihmis­suh­teis­sa
8Fokus syö­mis­häi­riö­oi­rei­siin

Robin­so­nin ym:den mukaan (2018) tera­peut­ti­nen työs­ken­te­ly syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den kans­sa vaa­tii seit­se­män asen­ne­te­ki­jän lisäk­si tau­lu­kos­sa mai­ni­tun kah­dek­san­nen koh­dan. Sil­lä pyri­tään herät­tä­mään tai yllä­pi­tä­mään kiin­nos­tus­ta poti­laan mie­len toi­min­nas­ta tilan­tees­sa, jos­sa kon­kreet­ti­set syö­mis­häi­riö­oi­reet ovat hal­lit­se­via (näl­kiin­ty­mi­nen, kaoot­ti­nen syö­mis­käyt­täy­ty­mi­nen, kom­pen­saa­tio-oireet). Tämä on tär­ke­ää, kos­ka syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den hoi­dos­sa on usein haas­tee­na se, että poti­lai­den tyy­pil­li­set kog­ni­tii­vi­set vää­ris­ty­mät saat­ta­vat tul­la sekä tera­peu­teil­le että poti­lail­le niin tutuk­si rutii­nik­si, että he lak­kaa­vat ole­mas­ta ute­liai­ta poti­laan sisäi­ses­tä maa­il­mas­ta. (”Tie­dän, mitä hän kokee, hänel­lä on syö­mis­häi­riö!”)

Men­ta­li­soi­vaa asen­net­ta käy­te­tään tera­pia­pro­ses­sis­sa kon­struk­tii­vi­ses­ti eli sen avul­la viri­te­tään poti­laan omaa miel­tä työs­ken­te­le­mään. Asian­tun­ti­juus syö­mis­häi­riöi­den psy­ko­lo­gias­ta tai näl­kiin­ty­mi­sen aiheut­ta­mis­ta psy­ko­lo­gi­sis­ta muu­tok­sis­ta ei pei­tä tai hävi­tä tera­peu­tin ute­liai­suut­ta poti­laan koke­muk­sia koh­taan, vaan tera­peut­ti käyt­tää asian­tun­ti­juut­taan tur­val­li­sen tun­nel­man luo­mi­seen. Samal­la hän säi­lyt­tää ei-tie­tä­vän ja ute­li­aan mie­len poti­laan sisäis­tä maa­il­maa koh­taan ja on läpi­nä­ky­vä omis­ta koke­muk­sis­taan poti­laan kans­sa. Men­ta­li­soi­van asen­teen avul­la tera­peut­ti aut­taa poti­las­ta kiin­nos­tu­maan oman mie­len­sä meka­nis­mis­ta; toi­sin sanoen sii­tä, miten poti­laan mie­li toi­mii vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­sa toi­sen kans­sa. Kiin­nos­tuk­sel­la mie­len toi­min­nas­ta on sosi­aa­lis­ten tai­to­jen kehit­ty­mi­sen kan­nal­ta suu­ri mer­ki­tys: kun ihmi­sen kyky men­ta­li­soi­da para­nee, hän pär­jää parem­min ihmis­suh­teis­sa (Fona­gy & Bate­man 2019).

Empaat­ti­nen asen­noi­tu­mi­nen ja sel­keä pyr­ki­mys tukea poti­las­ta sekä tut­ki­va ja sel­ven­tä­vä suh­tau­tu­mi­nen poti­laan sisäi­seen maa­il­maan ovat myös men­ta­li­soi­van asen­teen omi­nai­suuk­sia. Tera­peut­ti käyt­tää omaa miel­tään mal­lin­ta­mi­seen ja vies­tit­tää sil­lä poti­laal­le, että jokai­nen on vas­tuus­sa omien tun­tei­den­sa, tar­pei­den­sa ja toi­vei­den­sa ilmai­se­mi­ses­ta, jot­ta mah­dol­li­suus tul­la ymmär­re­tyk­si ja sitä kaut­ta vali­doi­duk­si vah­vis­tuu. Fokus on tun­teis­sa ja enem­män poti­laan mie­len pro­ses­seis­sa kuin sisäl­lös­sä (enem­män ”miten” kuin ”mitä”-kysymyksissä). Syö­mis­häi­riö­po­ti­laan kans­sa fokus on myös kon­kreet­ti­sis­sa oireis­sa, mut­ta nii­den taka­na ole­va mie­li on työs­ken­te­lyn tär­keä koh­de.

Esi­merk­ki men­ta­li­soi­vas­ta asen­tees­ta:

Poti­las: Hei, minä tie­dän tän, en voi syö­dä mitään, jos­sa on ras­vaa tai soke­ria. Lihon heti, tun­nen mun keho­ni! Muut pys­ty­vät, mut­ta minä en!

Tera­peut­ti: Okei, hmm. Huo­maan, että minun tekee kovas­ti mie­li väit­tää sinua vas­taan, mut­ta koen, että olet hyvin vakuut­tu­nut täs­tä asias­ta. Minul­la on vähän sel­lai­nen olo, että mitä vaan sanoi­sin, se oli­si kui­ten­kin jol­lain taval­la vää­rin… että en voi­si mil­lään taval­la muut­taa miel­tä­si. Voi­daan­ko pysäh­tyä het­kek­si? Het­ken sii­hen, että mil­lais­ta sinul­la on täs­sä mun kans­sa, kun minul­la… minus­sa pyö­rii täl­lai­sia aja­tuk­sia?  

Esi­mer­kis­sä poti­las on jumis­sa jäy­käs­sä koke­mus­maa­il­mas­saan, ja tera­peut­ti kokee ole­van­sa vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­ses­ti ahtaal­la. Men­ta­li­soi­va asen­ne antaa tera­peu­til­le tilaa tut­kia poti­laan koke­mus­ta omas­sa mie­les­sään, ja hän myös haas­taa poti­las­ta aset­tu­maan tut­ki­val­la ja ute­li­aal­la asen­teel­la sii­hen, miten tämä on tul­lut näi­hin jous­ta­mat­to­miin joh­to­pää­tök­siin. Jos tera­peut­ti kokee ole­van­sa ”vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­ses­sa ansas­sa”, hän voi nos­taa sen esil­le. Näin hän mah­dol­lis­taa ilmi­öön liit­ty­vien koke­mus­ten käsit­te­le­mi­sen yhdes­sä poti­laan kans­sa. 

Kak­si kais­taa

Kah­den kais­tan mal­li tar­koit­taa sitä, että tera­pias­sa viri­te­tään poti­laan men­ta­li­saa­tio­ta samaan aikaan, kun fokusoi­daan kon­kreet­tis­ten syö­mis­häi­riö­oi­rei­den vähen­tä­mi­seen. Tämän mal­lin mie­les­sä pitä­mi­nen aut­taa vält­tä­mään monia suden­kuop­pia syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den kans­sa (Robin­son ym. 2018). Poti­lai­den mus­ta­val­koi­nen koke­mus­ta­pa tart­tuu hel­pos­ti tera­peut­tei­hin, min­kä seu­rauk­se­na tera­pias­sa fokusoi­daan niin pal­jon syö­mis­häi­ri­öön liit­ty­viin fysio­lo­gi­siin teki­jöi­hin tai kon­kreet­ti­siin oirei­siin, että poti­laan mie­li unoh­tuu ja psyyk­ki­nen tila saat­taa hei­ken­tyä. Oirei­den taka­na ole­vaa miel­tä tai kär­si­mys­tä ei huo­ma­ta, jol­loin sekä poti­las että tera­peut­ti jää­vät jumiin fyy­si­seen ja kon­kreet­ti­seen todel­li­suu­teen (pai­no, kehon koko, ruo­ka). Toi­saal­ta ongel­mal­lis­ta on myös fokusoi­da lii­al­li­ses­ti poti­laan mie­leen (aja­tuk­set, tun­teet, oirei­den sym­bo­li­set mer­ki­tyk­set), jol­loin syö­mis­häi­riön fysio­lo­gi­set teki­jät ja kon­kreet­ti­nen oire­käyt­täy­ty­mi­nen unoh­tu­vat ja poti­las saat­taa men­nä tera­peu­til­ta huo­maa­mat­ta huo­noon fyy­si­seen kun­toon.  

Esi­merk­ki kah­den kais­tan työs­ken­te­lys­tä:

T: Huo­maan, että olem­me tänään puhu­neet pal­jon pai­nos­ta, kehon koos­ta ja ruo­an sisäl­lös­tä, mikä on var­maan ollut tar­peel­lis­ta. Poh­din kui­ten­kin sitä, että ollaan­ko puhut­tu olen­nai­sis­ta asiois­ta tänään ja mie­tin ehkä sitä­kin, että miten jat­ke­taan. Mil­lai­sia aja­tuk­sia tai tun­tei­ta sinus­sa herää?

Tera­peut­ti kokee, että kes­kus­te­lu on ”lukit­tu­nut oire­kais­tal­le” ja pyr­kii aut­ta­maan poti­las­ta men­ta­li­soi­maan miel­tään ja tilan­net­taan. Tera­peut­ti kut­suu poti­las­ta mukaan ”toi­sel­le kais­tal­le”, jos­sa voi­daan poh­tia, mitä mie­les­sä liik­kuu, kun puhu­taan kon­kreet­ti­sis­ta oireis­ta.

Esi­men­taa­li­set psyyk­ki­sen koke­mi­sen tavat

Suo­tui­sas­sa kehi­tyk­ses­sä esi­men­taa­li­set psyyk­ki­set koke­mus­ta­vat integroi­tu­vat, ja koke­muk­sil­le löy­tyy vas­taa­via repre­sen­taa­tioi­ta mie­les­sä. Lop­pu­tu­lok­se­na on jous­ta­va ja ute­lias suh­tau­tu­mi­nen omaan ja tois­ten ihmis­ten mie­leen ja käyt­täy­ty­mi­seen. Ongel­mia syn­tyy taas sii­tä, kun esi­men­taa­li­set koke­mus­ta­vat eivät integroi­du, vaan jää­vät eril­li­sik­si ja pysy­vik­si jäy­kik­si koke­muk­sen tavoik­si suh­tau­tua itseen ja maa­il­maan. Esi­men­taa­li­set koke­mus­ta­vat ovat men­ta­li­saa­tio­teo­rian mukaan omaan 1) sisäi­seen maa­il­maan nojaa­va koke­mis­ta­pa (engl. psyc­hic equi­va­lence), 2) käyt­täy­ty­mi­seen nojaa­va koke­mus­ta­pa eli teleo­lo­gi­nen koke­mus­ta­pa (engl. teleo­lo­gical mode) ja 3) kuvi­tel­miin nojaa­va koke­mus­ta­pa (engl. pre­tend mode) (Fona­gy ym. 2004; Kei­nä­nen & Mar­tin 2019). Robin­son ja kump­pa­nit (2018) ovat MBT-E-mal­lis­saan ehdot­ta­neet syö­mis­häi­riöis­sä nel­jät­tä koke­muk­sen tapaa, jon­ka he nimeä­vät 4) irral­li­sek­si koke­muk­sen tavak­si (engl. detac­hed mode). Näi­tä nel­jää esi­men­taa­lis­ta psyyk­ki­sen koke­mi­sen tapaa esi­tel­lään seu­raa­vis­sa kap­pa­leis­sa tar­kem­min. 

1) Sisäi­seen maa­il­maan nojaa­va koke­mus­ta­pa

Sisäi­seen maa­il­maan nojaa­vas­sa koke­mus­ta­vas­sa poti­las kokee, että se, mitä hän ajat­te­lee tai tun­tee, on totuus. Hänel­lä on vai­keus hyväk­syä eri­lai­sia näkö­kan­to­ja, kos­ka oman mie­len sisäl­tö on ”lii­an todel­li­nen”. Koke­mus omas­ta kehos­ta riip­puu tun­ne­ti­las­ta (”se, mil­tä nyt tun­tuu, on totuus”), ja ute­liai­suus omaa ja toi­sen mie­len sisäl­töä koh­taan puut­tuu. Poti­las elää illuusios­sa sii­tä, että hän tie­tää, mitä muut ajat­te­le­vat tai tun­te­vat, ja että mui­den pitäi­si pys­tyä luke­maan hänen miel­tään. Poti­laan olles­sa sisäi­seen maa­il­maan nojaa­vas­sa koke­muk­ses­sa tera­peut­ti kokee usein ole­van­sa vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­ses­ti ahtaal­la. Hän on epä­var­ma sii­tä, miten vas­ta­ta poti­laan esit­tä­miin perus­teet­to­miin ”totuuk­siin”, ja hän kokee tyy­pil­li­ses­ti riit­tä­mät­tö­myy­den ja tur­hau­tu­mi­sen tun­tei­ta. Kos­ka poti­laal­la ei ole tut­ki­vaa miel­tä, vaan hänen mie­les­sään on ole­mas­sa vain yksi ja ainoa totuus, on yleis­tä, että tera­peu­til­la on nurk­kaan ajet­tu olo: ”En voi kysyä, kos­ka sit­ten…”

Kun poti­las ajau­tuu sisäi­seen maa­il­maan nojau­tu­vaan koke­mus­ta­paan, taus­tal­la on usein lii­an vah­va tun­ne­ko­ke­mus, joka muo­dos­tuu men­ta­li­soin­nin esteek­si. Tera­pias­sa pyri­tään sää­te­le­mään ”huo­nees­sa ole­vaa tun­ne­ti­laa”, ja tera­peut­ti pyr­kii rau­hoit­ta­maan poti­laan tun­ne­kuo­hua siir­tä­mäl­lä huo­mion het­kek­si pois kuu­mas­ta peru­nas­ta mui­hin asioi­hin. Kun tilan­ne on rau­hoit­tu­nut, poti­laan kyky men­ta­li­soi­da vah­vis­tuu, ja asi­aan voi pala­ta uudel­leen. 

Esi­merk­ke­jä sii­tä, mil­lä taval­la voi työs­tää sisäi­seen maa­il­maan nojau­tu­vaa koke­mus­ta­paa syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den kans­sa:   

T: Mitä jos kela­taan takai­sin sii­hen, mis­tä äsken puhut­tiin. Sanot, että kaik­ki vihaa­vat sinua. Ymmär­rän, että tun­tuu pahal­ta, kun kokee sil­lä taval­la. Voi­daan­ko tut­kia sitä hiu­kan lisää? Poh­din sitä, että mihin tämä koke­mus perus­tuu, voit­ko aut­taa minua täs­sä?

T: Sanot ole­va­si läs­ki, aika ikä­vä tapaa puhua itses­tä. Huo­maan, että minun on vai­kea löy­tää mitään loh­dut­ta­vaa sanot­ta­vaa tai vaih­toeh­to­ja. Kuu­los­tat niin vakuut­tu­neel­ta. Mie­tin, miten voi­sin saa­da sinut mukaan poh­ti­maan tätä asi­aa vähäk­si aikaa eri näkö­kul­mis­ta. Mitä ajat­te­let?

Sen sijaan että tera­peut­ti läh­ti­si mukaan vas­tak­kai­na­set­te­luun pyr­kien kumoa­maan poti­laan väit­tei­tä, hän virit­tää tut­ki­vaa asen­net­ta suh­tees­sa poti­laan koke­muk­siin. Tera­peut­ti aut­taa poti­las­ta pois men­ta­li­saa­tio­kat­kok­ses­ta takai­sin men­ta­li­soi­van ole­mi­sen tasol­le kut­su­mal­la hän­tä tut­ki­maan sitä, miten hänen aja­tus- ja tun­ne­pro­ses­sin­sa (mie­len meka­nis­mi) toi­mii.

2) Teleo­lo­gi­nen (käyt­täy­ty­mi­seen nojaa­va) koke­mis­ta­pa 

Teleo­lo­gi­ses­sa koke­mus­ta­vas­sa suh­de itseen ja toi­siin rajoit­tuu fyy­si­seen maa­il­maan. Syö­mis­häi­riöi­sel­lä tun­ne­ti­la mää­räy­tyy täl­löin sen poh­jal­ta, kuin­ka vähän tai pal­jon hen­ki­lö on syö­nyt tai laih­tu­nut, ja oma­nar­von­tun­ne perus­tuu kehol­li­siin tulok­siin: pai­non­las­ku, syö­mi­sen rajoit­ta­mi­nen ja lii­kun­nan mää­rä. Kun poti­las on teleo­lo­gi­ses­sa koke­muk­sen tilas­sa, hänel­lä on illuusio sii­tä, että hän pys­tyy ymmär­tä­mään maa­il­maa ja hal­lit­se­maan sitä ulkois­ten teki­jöi­den kaut­ta. Teleo­lo­gi­nen koke­mus­ta­pa herää eloon har­vois­sa psyyk­ki­sis­sä oire­ku­vis­sa vah­vem­min kuin syö­mis­häi­riöis­sä. Ver­rat­tu­na moniin mui­hin poti­las­ryh­miin syö­mis­häi­riöi­sil­lä on yleen­sä eri­tyi­sen vah­va usko sii­tä, että teko (laih­tu­mi­nen) muut­taa itseä sisäi­ses­ti (”Tulen onnel­li­sek­si”). Usein toi­veet liit­ty­vät sii­hen, että poti­las haluai­si muut­tua sosi­aa­li­sem­mak­si ja saa­da vah­vem­man itse­tun­non, jol­loin hän ajat­te­lee, että laih­tu­mi­nen saa sen aikai­sek­si. Alla ole­vat esi­mer­kit kuvaa­vat syö­mis­häi­riö­po­ti­lail­le tyy­pil­lis­tä teleo­lo­gis­ta koke­mus­maa­il­maa. 

Jos kont­rol­loin syö­mis­tä­ni ja pai­noa­ni, olen tur­vas­sa.

Kun lihak­set ja luut näky­vät sel­keäs­ti, tun­nen itse­ni parem­min, olen ole­mas­sa!

Kun muok­kaan kehoa­ni, muu­tun parem­mak­si.

Jos laih­dun, saan kave­rei­ta.

Kun poti­las elää teleo­lo­gi­ses­sa koke­mus­maa­il­mas­sa, myös tera­peu­tis­sa herää usein tar­ve ”teh­dä jotain”, eli poti­laan koke­mus­maa­il­ma tart­tuu. Tera­peut­ti saat­taa antaa ohjei­ta tai neu­vo­ja (lisään­ty­nyt kont­rol­li) poti­laan käyt­täy­ty­mi­seen ja ajat­te­lu­ta­paan liit­tyen. Tera­peut­ti kää­rii hihat ja saat­taa teh­dä enem­män töi­tä tera­piais­tun­nol­la kuin poti­las itse. Bruch (1978) varoit­ti täs­tä ansas­ta jo 1970-luvul­la. Hän koros­ti, kuin­ka tär­keä­tä on, että tera­peut­ti ei yllä­pi­dä poti­laan hau­ras­ta minä­ko­ke­mus­ta ja pas­sii­vi­suut­ta lii­al­li­sel­la ohjeis­tuk­sel­la.

Esi­merk­ki teleo­lo­gi­sen koke­mus­ta­van haas­ta­mis­ta:

T: Poh­din vie­lä sitä, mitä äsken sanoit… että sinun on pak­ko laih­dut­taa lisää, jot­ta voit hyväk­syä itse­si ja olla onnel­li­nen. Haluai­sin kuul­la sii­tä enem­män, että miten nämä liit­tyy toi­siin­sa, jot­ta ymmär­täi­sin sinua parem­min. Mitä jos pysäh­dy­tään het­ken sii­hen?

Täs­sä tera­peut­ti pysäh­tyy tut­ki­maan teleo­lo­gi­sen koke­mus­ta­van ilmiö­tä ja haas­taa poti­las­ta mukaan sii­hen ole­mal­la ute­lias poti­laan mie­len meka­nis­mis­ta. 

T: Huo­maan, että kun puhut laih­dut­ta­mi­ses­ta, minus­sa herää voi­ma­kas­ta tar­vet­ta mää­rä­tä sinua syö­mään enem­män, riit­tä­väs­ti ja moni­puo­li­ses­ti. Olen muis­tut­ta­nut riit­tä­vän syö­mi­sen ja levon tär­key­des­tä, mut­ta samal­la mie­tin, miten se sinuun vai­kut­taa, kun annan suo­ria ohjei­ta ja neu­vo­ja… Voit­ko aut­taa minua vähän täs­sä?

Tera­peut­ti käsit­te­lee poti­laan kon­kree­tis­ta syö­mis­käyt­täy­ty­mis­tä tera­pia­suh­tee­seen liit­ty­vien ilmiöi­den rin­nal­la. Toi­saal­ta voi välil­lä olla tera­peut­ti­ses­ti perus­tel­tua, että tera­peut­ti vas­taa teleo­lo­gi­seen koke­mis­ta­paan teleo­lo­gi­sel­la taval­la, kun­han tera­peut­ti tekee sen tie­toi­ses­ti, har­ki­ten ja men­ta­li­soi­val­la asen­teel­la. Jos poti­laan men­ta­li­saa­tio­ky­ky on pysy­väs­ti heik­ko, teleo­lo­gi­sen koke­mus­ta­van kie­li voi olla ainut vuo­ro­vai­ku­tuk­sen taso, jol­la tera­peut­ti saa yhteyt­tä poti­laa­seen. Täl­löin tera­peut­ti pyr­kii löy­tä­mään poti­laan sil­lä men­ta­li­saa­tio­ta­sol­la, jos­sa hän on, ja koh­taa­maan hän­tä hänen omal­la kyky­ta­sol­laan ja puhu­maan hänen kiel­tään.

Esi­merk­ki teleo­lo­gi­sel­la taval­la vas­taa­mi­ses­ta poti­laan teleo­lo­gi­seen koke­muk­seen:

T: Ymmär­rän, että koet suur­ta tur­vat­to­muut­ta, kun kehon pai­noa tai kokoa ei voi täy­sin hal­li­ta. Samal­la sanoit, että haluai­sit paran­tua syö­mis­häi­riöis­tä ja oppia sie­tä­mään ahdis­tus­ta parem­min. Voi­daan­ko poh­tia sitä, että mil­lai­seen muu­tok­seen kyke­ni­sit mak­si­mis­saan täl­lä het­kel­lä? Voi­daan sit­ten kes­kus­tel­la sii­tä, että onko ehdot­ta­ma­si muu­tos sii­nä mie­les­sä riit­tä­vä, että olet fyy­si­ses­ti tur­vas­sa. 

Tera­peut­ti ehdot­taa ”tekoa”, muu­tos­ta käyt­täy­ty­mi­ses­sä, mut­ta ei siir­rä vas­tuu­ta koko­naan poti­laal­le. Hän vali­doi poti­laan tur­vat­to­muu­den tun­net­ta ja suh­tau­tuu empaat­ti­ses­ti sii­hen, että muu­tok­sen ajat­te­le­mi­nen herät­tää ahdis­tus­ta, mut­ta vah­vis­taa samal­la poti­laan toi­mi­juut­ta.

3) Kuvi­tel­miin nojau­tu­va koke­mis­ta­pa 

Kuvi­tel­miin nojau­tu­vas­sa koke­mus­ta­vas­sa poti­las vai­kut­taa ymmär­tä­vän monen­lai­sia tun­tei­ta kuvaa­via sano­ja ja hän saat­taa käyt­tää nii­tä moni­puo­li­ses­ti ja jopa lii­al­li­ses­ti tera­pia­ti­lan­tees­sa. Sanat eivät kui­ten­kaan yhdis­ty aitoon tun­ne­ko­ke­muk­seen, vaan kuu­los­ta­vat enem­män kli­seil­tä, joi­den taka­na on tyh­jyyt­tä ja mer­ki­tyk­set­tö­myyt­tä. Poti­las saat­taa vai­kut­taa etäi­sel­tä, ja häneen on vai­kea­ta saa­da yhteyt­tä tun­ne­ta­sol­la. Hän ei pys­ty yhdis­tä­mään mie­len­sä sisäl­töä sii­hen, mitä omas­sa kehos­saan tai ympä­ris­tös­sä tapah­tuu. Kun käyt­täy­ty­mi­seen nojau­tu­vas­sa koke­mus­ta­vas­sa ”peru­na on lii­an kuu­ma” (tun­teet käy­vät lii­an kuu­mi­na), kuvi­tel­miin nojau­tu­vas­sa koke­mus­ta­vas­sa se on taas ”lii­an kyl­mä” (yhteyt­tä tun­tei­siin ei ole). Sil­loin tera­peu­tin haas­tee­na on viri­tel­lä ja herät­tää tun­tei­ta tera­pia­ti­lan­tees­sa ja aut­taa poti­las­ta saa­maan (tai aina­kin tut­ki­maan) tun­tei­den yhteyt­tä kehon ja mie­len koke­muk­siin. 

Syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den tera­pias­sa käy usein niin, että vaik­ka tera­pia on jat­ku­nut pit­kään, syö­mis­häi­riö­oi­reet jat­ku­vat ennal­laan (Skår­de­rud & Fona­gy 2012). Tera­peut­ti saat­taa havai­ta poti­laan itse­ha­vain­noin ja reflek­tii­vi­sen puheen lisään­ty­neen, mut­ta oire­ta­sois­ta muu­tos­ta ei kui­ten­kaan tapah­du. Tämä saat­taa herät­tää sekä tera­peu­tis­sa että poti­laas­sa pet­ty­mys­tä ja tur­hau­tu­mis­ta. Nämä han­ka­lat tun­teet saat­ta­vat aiheut­taa tera­peu­tin tahol­ta sel­lai­sia men­ta­li­saa­tio­kat­ko­ja, jol­loin hän syyt­tää poti­las­ta hei­kos­ta hoi­to­mo­ti­vaa­tios­ta, toi­sin sanoen siir­tää vas­tuun pro­ses­sin onnis­tu­mi­ses­ta tai epä­on­nis­tu­mi­ses­ta poti­laan kan­net­ta­vak­si. Robin­son ja kump­pa­nit (2018) totea­vat, että poti­laan syyt­tä­mi­nen moti­vaa­tion puut­tees­ta on help­po rat­kai­su hoi­don sol­mu­ti­lan­tee­seen, mut­ta se ei ole kovin san­ka­ril­lis­ta. 

Kuvi­tel­miin nojau­tu­van koke­mus­ta­van alla on kak­si syö­mis­häi­riöi­den kan­nal­ta olen­nais­ta ala­kä­si­tet­tä, joi­ta kuvaan alla. 

Hyper­men­ta­li­saa­tio kuvaa ilmiö­tä, jos­sa poti­las mukau­tuu kame­leont­ti­mai­ses­ti sii­hen, mitä kuvit­te­lee tera­peu­tin odot­ta­van hänel­tä. Hän pyr­kii tul­kit­se­maan tera­peu­tin ilmei­tä ja ole­mus­ta ja muok­kaa omaa käy­tös­tään sen mukaan, mitä hän tul­kit­see tera­peu­tin odot­ta­van. Poti­las saat­taa jopa käyt­tää psy­ko­lo­gis­ta käsit­teis­töä teh­däk­seen vai­ku­tuk­sen tera­peut­tiin ja hakeak­seen hyväk­syn­tää täl­tä. Täs­sä koke­mis­ta­vas­sa ope­roi­vien poti­lai­den tera­pia voi tun­tua suju­val­ta, mut­ta poti­laan fokus saat­taa olla enem­män sii­nä, että tera­peut­ti ei pety, kuin sii­nä, että tera­pias­ta oli­si poti­laal­le itsel­leen hyö­tyä. 

Esi­merk­ki sii­tä, miten voi pääs­tää kiin­ni hyper­men­ta­li­saa­tioil­mi­öön:

T: Huo­maan, että jäin miet­ti­mään tilan­net­ta, kun tulit huo­nee­seen. Sanoit, että viik­ko on men­nyt hyvin ja että olet syö­nyt sopi­muk­sen mukaan. Se kuu­los­taa hyväl­tä, olet ollut aika roh­kea. Se, mikä minua jäi häi­rit­se­mään, oli sun ilme… kat­se, kun sanoit sen. Se oli joten­kin ris­ti­rii­das­sa, näy­tit huo­les­tu­neel­ta. Toi­saal­ta mun havain­to voi olla täy­sin vää­rä. Mitä sinus­sa herää, kun ker­ron täs­tä mun päh­käi­lys­tä?

Esi­mer­kis­sä tera­peut­ti luo tilaa eri­lai­sil­le tun­ne­ko­ke­muk­sil­le, myös nega­tii­vi­sil­le. On tär­keä­tä pääs­tä kiin­ni poti­laan mah­dol­li­seen pel­koon sii­tä, että hän tuot­taa tera­peu­til­le pet­ty­myk­sen. Muu­ten on ris­ki­nä, että hoi­to jat­kuu ”muka­vas­ti” mut­ta täy­sin hyö­dyt­tö­mä­nä.  

Pseu­do­men­ta­li­saa­tios­sa poti­las ”ikään kuin” men­ta­li­soi, mut­ta se on sana­he­li­nää, ei ole aitoa ja oman sisäi­sen maa­il­man todel­lis­ta reflek­toin­tia. Poti­las saat­taa puhua suju­vas­ti tun­teis­ta tai hän puhuu pit­kiä mono­lo­ge­ja, jois­sa tera­peu­til­la on vai­kea­ta pysyä muka­na. Poti­laan ajat­te­lus­sa ei kui­ten­kaan tun­nu muut­tu­van mikään, ja tera­peu­tin vas­ta­tun­ne saat­taa olla tur­hau­tu­mi­nen tai jopa ärsyyn­ty­mi­nen. Tera­peut­ti saat­taa men­nä mukaan, kun poti­las on hyper­men­ta­li­saa­tion kal­tai­ses­sa psyyk­ki­ses­sä koke­muk­ses­sa, jos­sa ”kak­si puhu­vaa pää­tä” (tera­peut­ti ja poti­las) puhu­vat loput­to­mas­ti asiois­ta, joil­la ei ole syvem­pää mer­ki­tys­tä (Skår­de­rud & Fona­gy 2012). 

Poti­laan olles­sa pseu­do­men­taa­li­ses­sa koke­mus­ta­vas­sa hänen puhees­saan esiin­tyy pal­jon ris­ti­rii­tai­suuk­sia, ja tera­peu­tin on vai­kea­ta pysyä tun­ne­ta­sol­la muka­na. Tera­peut­ti saat­taa kokea, että jokin ei täs­mää ja hänes­sä herää epäi­ly­jä poti­laan moti­vaa­tios­ta ja halus­ta paran­tua. Tera­peu­tin tär­kein teh­tä­vä pseu­do­men­ta­li­saa­tioil­miön kans­sa on saa­da poti­las pysäh­ty­mään tähän het­keen, pois noi­dan­ke­häs­tä, jos­sa yhteyt­tä itseen tai toi­seen ei ole. Pysäh­ty­mäl­lä het­keen tera­peut­ti pyr­kii saa­maan yhteyt­tä poti­laa­seen ja virit­tä­mään tämän kiin­nos­tus­ta omia tun­ne­ko­ke­muk­sia koh­taan.

Esi­merk­ki sii­tä, miten voi pääs­tä kiin­ni pseu­do­men­ta­li­saa­tioil­mi­öön:

T: En ole ihan var­ma, mitä tar­koi­tat, kun sanot ”mun syö­mis­häi­riö käs­ki mua teke­mään niin”. Ehkä olen vähän hidas, mut­ta voi­daan­ko pysäh­tyä tähän het­keen ja tut­kia lisää sitä, mitä sanot, jot­ta saan parem­min kiin­ni sii­tä, mitä tar­koi­tat?

Poti­las on omak­su­nut ylei­ses­ti käy­tet­tyä syö­mis­häi­riön tera­peut­tis­ta ”ulkois­ta­mis­kiel­tä” lii­an­kin hyvin. Se ei edis­tä poti­laan kykyä ymmärtää/mentalisoida omaa miel­tään, vaan pikem­min yllä­pi­tää syö­mis­häi­riöis­tä ajat­te­lu­mal­lia ja oirei­ta. Tera­peut­ti pyr­kii inter­ven­tiol­laan aut­ta­maan poti­las­ta kiin­nos­tu­maan sii­tä, miten aja­tuk­set ja tun­teet ovat kiin­nos­ta­via riip­pu­mat­ta sii­tä, onko sisäl­tö syö­mis­häi­riö­vä­rit­tei­nen vai ei. 

T: Hei, voi­daan­ko pysäh­tyä het­kek­si! Myön­nän, että puto­sin jon­kin aikaa sit­ten kär­ryl­tä. Huo­maan miet­ti­vä­ni edel­leen sitä, mitä sanoit äsken, sii­tä kun se nai­nen kat­soi sinua hal­vek­si­vas­ti ja oival­sit, että haluat paran­tua. Se kuu­los­taa tär­keäl­tä, mitä jos hidas­te­taan vähän? Poh­din sitä, että miten nai­sen kat­se ja pää­tös halu­ta paran­tua liit­ty­vät yhteen ‒ voi­daan­ko tut­kia sitä lisää? 

Tera­peut­ti pysäyt­tää ”junan” ja tuo poti­laan huo­mion sii­hen het­keen ja hei­dän väli­seen suh­tee­seen­sa. Tera­peut­ti mal­lin­taa ute­lias­ta asen­net­ta suh­tees­sa sisäi­siin koke­muk­siin ja kut­suu poti­las­ta men­ta­li­soi­maan mie­len­sä tapah­tu­mia.  

4) Irral­li­nen koke­mus­ta­pa

Robin­so­nin ja kump­pa­nei­den kir­jas­sa (2018) esi­tel­lään nel­jäs men­ta­li­saa­tio­te­ra­pian koke­mi­sen tapa ‒ irral­li­nen koke­mus­ta­pa ‒ joka kuvaa syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den ajat­te­lua ja jos­sa ote­taan huo­mion syö­mi­soi­rei­den vai­ku­tus­ta ajat­te­lu- ja itse­ha­vain­noin­ti­ky­kyyn. Syö­mis­häi­riö­po­ti­laan irral­lis­ta koke­mi­sen tapaa saat­taa selit­tää ali­ra­vit­se­muk­sen, kaoot­ti­sen syö­mis­käyt­täy­ty­mi­sen tai voi­mak­kai­den kom­pen­saa­tio-oirei­den (oksen­te­lu, lak­sa­tii­vien käyt­tö, pak­ko­lii­kun­ta) aiheut­ta­ma ale­ne­ma ajat­te­lu- ja reflek­tio­ky­vys­sä. Täl­löin poti­las on tun­ne­ta­sol­la ja kog­ni­tii­vi­sel­la tasol­la irti todel­li­suu­des­ta ja omis­ta koke­muk­sis­taan. Poti­las saat­taa puhua loput­to­mas­ti pai­nos­ta ja ruo­as­ta, ja yhteyt­tä poti­laa­seen voi olla vai­kea saa­da. Tera­peu­tin on täl­lai­ses­sa tilan­tees­sa haas­teel­lis­ta luo­da psyyk­kis­tä tilaa tera­pia­työs­ken­te­lyl­le, ja ris­ki­nä on, että tera­peut­ti jämäh­tää samal­le tasol­le eli fokusoi lähin­nä fysio­lo­gi­siin teki­jöi­hin, kuten pai­noon ja syö­mi­seen, jol­loin poti­laan psyyk­ki­nen puo­li saat­taa unoh­tua.

Rat­kai­suk­si Robin­son ym. (2018) ehdot­ta­vat, että tera­peut­ti voi­si tar­jo­ta poti­laal­le jotain pien­tä syö­tä­vää huo­ma­tes­saan poti­laan ole­van näl­kiin­ty­mi­sen tilas­sa ja psyyk­ki­sel­lä tasol­la vai­keas­ti tavoi­tet­ta­vis­sa. Täs­tä on var­mas­ti hyvin eri­lai­sia mie­li­pi­tei­tä vii­te­ke­hyk­ses­tä riip­puen. 

Kehol­lis­tu­nut mie­li (engl. embo­died mind) 

Syö­mis­häi­riöis­sä kehos­ta on ikään kuin tul­lut tun­tei­den näyt­tä­mö, jos­sa on monen­lai­sia ris­ti­rii­tai­sia ele­ment­te­jä. Men­ta­li­saa­tio­teo­rian mukaan syö­mis­häi­riö­po­ti­las kokee kehon­sa yhtä aikaa lii­an todek­si ja ei-todek­si. Poti­las fokusoi yli­ko­ros­tu­nees­ti kehon kokoon ja muo­toon, mut­ta hänel­lä on vai­keuk­sia tun­nis­taa ja eri­tel­lä kehon sig­naa­le­ja, kuten näl­kää, kyl­läi­syyt­tä ja kipua. Keho on etu­rin­ta­mal­la poti­laan mie­les­sä, ja myös tera­peu­tis­ta tulee hel­pos­ti keho-orien­toi­tu­nut. Täl­löin tera­pian fokus on laa­jal­ti poti­laan pai­nos­sa, syö­mis­käyt­täy­ty­mi­ses­sä ja kom­pen­saa­tio-oireis­sa. Tämä on ansa, jos­ta voi olla hait­taa tera­peut­ti­ses­sa työs­ken­te­lys­sä. 

Syö­mis­häi­riöi­den teo­reet­ti­sis­sa seli­tys­mal­leis­sa puhu­taan ylei­ses­ti vää­ris­ty­nees­tä kehon­ku­vas­ta. Men­ta­li­saa­tioon perus­tu­vas­sa mal­lis­sa käy­te­tään ter­miä häi­ly­vä kehon­ku­va, ja se ymmär­re­tään yhte­nä spe­si­fi­nä men­ta­li­saa­tio­kat­kok­sen muo­to­na syö­mis­häi­riöis­sä. Kun kehon­ku­va on häi­ly­vä, kuva omas­ta kehos­ta ei ole pysy­vä, vaan se muut­tuu olo­ti­lo­jen muka­na (Skår­de­rud & Fona­gy 2012). Syö­mis­häi­riöis­sä mie­li on kehol­lis­tu­nut, ja poti­las ikään kuin käsit­te­lee tun­tei­ta kehol­laan. Kun poti­las kokee esi­mer­kik­si häpeän tun­tei­ta, hän pyr­kii lie­ven­tä­mään (pie­nen­tä­mään) häpeän tun­net­taan laih­dut­ta­mi­sel­la, eli pie­nen­tä­mäl­lä kehoan­sa. ”Se, mikä on mie­les­sä, on kehos­sa, ja se, mikä on kehos­sa, on mie­les­sä!” Syö­mis­häi­riös­tä kär­si­vä poti­las on ikään kuin hukan­nut kyvyn, tai ei kos­kaan saa­vut­ta­nut kykyä, tun­tea kehon­sa sig­naa­le­ja sisäl­tä­päin (Robin­son ym. 2018). 

Men­ta­li­saa­tio­teo­rias­sa ero­tel­laan kah­den­lai­sia tapo­ja olla suh­tees­sa omaan kehoon: poti­las voi olla hyper­fo­kusoi­tu­nut kehoon (engl. hyper-embo­died mind), jol­loin hän ei fokusoi omas­sa mie­les­sä ole­viin asioi­hin, vaan kes­kit­tyy kehon muo­toon, pai­noon ja sii­hen, miten toi­set hänet näke­vät. Poti­las voi myös olla irral­laan kehos­taan (engl. disem­bo­died mind), jol­loin hen­ki­lön tie­toi­suus kehol­li­sis­ta tun­te­muk­sis­ta on puut­teel­li­nen. Poti­las saat­taa esi­mer­kik­si olla hyper­fo­kusoi­nut ulkoa­päin tule­viin palaut­tei­siin (pei­lit, pai­no, mui­den kat­seet), joi­ta hän tul­kit­see kiel­tei­sel­lä taval­la, mut­ta on samaan aikaan irral­laan oman kehon sig­naa­leis­ta ja kyvy­tön tun­nis­ta­maan kehon­sa tar­pei­ta. 

Men­ta­li­saa­tio­te­ra­pias­sa koros­te­taan, että on tär­keä­tä sti­mu­loi­da poti­las­ta tut­ki­maan kon­kreet­ti­ses­ti kehoon ja syö­mi­seen liit­ty­viä koke­muk­sia ja lin­kit­tää näi­tä emo­tio­naa­li­siin, kog­ni­tii­vi­siin ja vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­siin koke­muk­siin. Tera­peu­tin teh­tä­vä on aut­taa poti­las­ta tule­maan kiin­nos­tu­neek­si kehon vies­teis­tä pysäh­ty­mäl­lä nii­den äärel­le tut­ki­maan nii­den mer­ki­tys­tä. 

Esi­merk­ki men­ta­li­soi­vas­ta keho­työs­ken­te­lys­tä:

T: Mitä jos nyt vede­tään vähän hen­keä ja jar­ru­te­taan hiu­kan. Olem­me tänään puhu­neet monis­ta asiois­ta, ollaan ehkä vähän hypät­ty aihees­ta toi­seen, huo­maan itses­sä­ni jopa hie­man hen­gäs­tyt­tä­vän olon. (Tera­peut­ti aset­taa käten­sä omal­le rin­ta­ke­häl­leen.) Mut­ta minä olen minä enkä voi tie­tää, mitä sinä koet. Mitä jos sinä ase­tat käte­si sii­hen koh­taan kehoa­si, mis­sä tun­net vah­vim­min jotain tun­te­muk­sia täs­sä het­kes­sä?

Tera­peut­ti näyt­tää esi­mer­kil­lään, että on luon­nol­lis­ta pysäh­tyä välil­lä tut­ki­maan oman kehon tilaa ja olla kiin­nos­tu­nut sii­tä. Tera­peut­ti koros­taa, että hän ja poti­las ovat eril­li­siä ihmi­siä, joil­la on hyvin toden­nä­köi­ses­ti eri­lai­sia­kin tun­te­muk­sia.    

T: (Poti­las on aset­ta­nut käten­sä pal­lean koh­dal­le.) Ollaan täs­sä het­ken, pidä vaan käsi siel­lä, mis­sä se on. Ollaan vaan täs­sä rau­has­sa sen tun­te­muk­sen kans­sa. Jos haluat, voit sul­kea sil­mä­si tai voit myös pitää ne auki. (Hil­jai­suus ja tun­te­muk­sen kans­sa ole­mi­nen 15‒30 sekun­tia poti­laan sie­to­ky­vys­tä riip­puen.) Mil­lai­nen tun­te­mus sii­nä käte­si alla on?

T: (Myö­hem­min.) Voi­daan­ko tätä tun­te­mus­ta jol­lain taval­la ymmär­tää? 

Tera­peut­ti haas­taa poti­las­ta akti­voi­maan miel­tään ja ole­maan kiin­nos­tu­nut kehon tun­te­muk­sis­ta. Lisäk­si hän aut­taa poti­las­ta lin­kit­tä­mään havain­to­jaan mie­len tasol­le. Lisäe­si­merk­ke­jä kehol­li­sis­ta men­ta­li­saa­tio­har­joi­tuk­sis­ta löy­tyy kir­jas­ta Kei­nä­nen & Mar­tin (2019).

Epis­tee­mi­nen luot­ta­mus ja osten­sii­vi­set vih­jeet

Epis­tee­mi­nen luot­ta­mus on käsit­tee­nä eri­koi­nen mut­ta syö­mis­häi­riöi­den tera­pian kan­nal­ta olen­nai­nen: sii­nä pai­no­te­taan tera­peut­tien ja hoi­to­hen­ki­lö­kun­nan vas­tuu­ta ja tär­ke­ää roo­lia poti­lai­den hou­kut­te­le­mi­ses­sa hoi­don vas­taa­not­ta­mi­seen. Epis­tee­mi­nen luot­ta­mus mää­ri­tel­lään avoi­muu­te­na sel­lai­sen sosi­aa­li­sen tie­don vas­taa­not­ta­mi­sel­le, joka koe­taan hen­ki­lö­koh­tai­ses­ti tär­keäk­si ja rele­van­tik­si. Gsibra ja Ger­ge­ly (2011) ovat teh­neet uraa­uur­ta­vaa työ­tä tut­kies­saan tur­val­lis­ten ja tur­vat­to­mien kiin­ty­mys­suh­tei­den mer­ki­tys­tä evo­luu­tion kan­nal­ta. Epis­tee­mi­nen luot­ta­mus ja valp­paus ovat hei­dän mukaan­sa sekä oppi­mi­sen että elä­mäs­sä sel­viy­ty­mi­sen näkö­kul­mas­ta erit­täin tär­kei­tä ele­ment­te­jä: kun osaam­me tun­nis­taa olen­nais­ta tie­toa epä­olen­nai­ses­ta tai vir­heel­li­ses­tä (epis­tee­mi­nen valp­paus), luot­ta­mus opet­ta­jaan vah­vis­tuu ja opim­me hel­pom­min sel­viy­ty­mi­sen kan­nal­ta tär­kei­tä asioi­ta (Gsibra & Ger­ge­ly 2011). Epis­tee­mi­seen luot­ta­muk­seen liit­ty­vää tut­ki­mus­tie­toa hyö­dyn­ne­tään osa­na men­ta­li­saa­tio­teo­ri­aa.

Ger­ge­lyn ja Csibran (2011) mukaan vau­van van­hem­pi käyt­tää epis­tee­mi­sen luot­ta­muk­sen vah­vis­ta­mi­sek­si tie­tyn­lai­sia vih­jei­tä, jot­ka kiin­nit­tä­vät vau­van huo­mion ja sig­na­loi­vat hänel­le infor­maa­tion tär­keän mer­ki­tyk­sen; sen, että ”nyt on tär­keä oppi­mi­sen het­ki”. Mer­kit ovat aktii­vi­sia toi­min­to­ja luot­ta­muk­sen ja tur­val­li­suu­den lujit­ta­mi­sek­si, ja nii­tä kut­su­taan osten­sii­vi­sik­si vih­jeik­si. Täl­lai­sia vih­jei­tä ovat muun muas­sa sil­miin kat­so­mi­nen sekä vas­ta­vuo­roi­nen ehdol­li­nen reak­tii­vi­suus ja äänen­sä­vy, jol­la kiin­ni­te­tään vas­taa­not­ta­jan huo­mio. Vih­jeil­lä van­hem­pi vies­tii, että lap­si on hänen sil­mis­sään tun­te­va ja ajat­te­le­va yksi­lö, jol­la on inten­tioi­ta ja ainut­la­tui­nen oma mie­li. Luot­ta­muk­sel­lis­ta suh­det­ta on vai­keam­paa luo­da tera­pias­sa nii­den ihmis­ten kans­sa, joil­la on trau­ma­taus­ta ja joil­la ei ole oikeas­taan syi­tä luot­taa toi­siin ihmi­siin. Syö­mis­häi­riö­po­ti­lai­den hoi­dos­ta pois­jää­mi­sen kan­nal­ta on olen­nais­ta se, miten tera­peut­ti saa luo­tua tur­val­li­sen tera­pia­suh­teen nii­den poti­lai­den kans­sa, joi­den sisäi­nen koke­mus on enem­män epäluottamus/varautuneisuus ja jot­ka ovat ikään kuin sokei­ta tera­peu­tin yri­tyk­sil­le luo­da aut­ta­va yhteys tai jot­ka tor­ju­vat sitä sys­te­maat­ti­ses­ti. 

Tera­pi­aa voi­daan siis myös ymmär­tää oppi­mi­se­na tai peda­go­gi­se­na tilan­tee­na. Syö­mis­häi­riöis­ten tera­pias­sa on run­saas­ti peda­go­gi­sia ele­ment­te­jä, kuten ravit­se­muk­seen, kehon ja mie­len hyvin­voin­tiin ja lii­kun­taan liit­ty­vää psy­koe­du­kaa­tio­ta. Usein ole­te­taan, että jos poti­las halu­aa tar­peek­si paran­tua, hän uskoo tera­peu­tin anta­maan tie­toon ja kyke­nee teke­mään sen poh­jal­ta muu­tok­sia käyt­täy­ty­mi­sen tasol­la. Jos poti­las ei muu­ta oire­käyt­täy­ty­mis­tään, sitä tul­ki­taan mones­ti heik­ko­na moti­vaa­tio­na. Epis­tee­mi­sen luot­ta­muk­sen käsit­teen mer­ki­tys muis­tut­taa sii­tä, että kyse on myös tera­peu­teis­ta. Onko tera­peut­ti niin luo­tet­ta­va, että poti­las uskal­taa luot­taa enem­män häneen kuin oirei­siin­sa (Cost­lyn 2019)? 

Syö­mis­häi­riö­po­ti­laat eroa­vat muis­ta psyyk­ki­ses­ti oirei­le­vis­ta sii­nä mie­les­sä, että oirei­den lie­ven­tyes­sä eli poti­laan menet­täes­sä tun­ne­suo­jaan­sa syö­mis­häi­riöi­nen tulee usein väliai­kai­ses­ti psyyk­ki­ses­ti haa­voit­tu­vam­mak­si, kun taas esi­mer­kik­si masen­tu­nut poti­las kokee oirei­den lie­ven­tyes­sä yleen­sä tule­van­sa vah­vem­mak­si. Cost­lyn (2019) koros­taa, kuin­ka tär­ke­ää tera­peu­tin on fokusoi­da tera­peut­ti­seen läs­nä­ole­vuu­teen, posi­tii­vi­sen yhteis­työ­suh­teen raken­ta­mi­sen tai­toi­hin ja sii­hen, miten käyt­tää hyö­dyk­si tera­pia­suh­det­ta, jot­ta syö­mis­häi­riö­oi­reil­le aiheu­tuu ”työt­tö­myys” poti­laan mie­les­sä. Tur­val­li­nen yhteis­työ­suh­de kor­vai­si tämän aja­tuk­sen mukaan syö­mis­häi­riö­oi­rei­ta siten, että oirei­ta ei enää tar­vi­ta tun­ne­sää­te­ly­kei­noi­na. Yhdyn itse vah­vas­ti tähän näke­myk­seen.

Lopuk­si 

Men­ta­li­saa­tio­teo­ria tar­jo­aa käsit­tei­tä, jot­ka van­git­se­vat syö­mis­häi­riöil­le tyy­pil­li­siä psyyk­ki­siä ilmiöi­tä ja joi­ta muut vii­te­ke­hyk­set eivät ole pys­ty­neet tar­joa­maan. Teo­rias­sa koros­te­taan tär­kei­tä vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­sia osa-aluei­ta, joi­den avul­la psy­ko­te­ra­peu­tit ja hoi­to­hen­ki­lö­kun­ta voi­si­vat kehit­tyä tai­dois­saan koh­da­ta ja aut­taa syö­mis­häi­riös­tä kär­si­viä poti­lai­ta, joi­den kyky aset­tua pelot­to­mas­ti hoi­toon on rajal­lis­ta. Men­ta­li­saa­tioon perus­tu­van mal­lin vah­vuus syö­mis­häi­riöi­den hoi­dos­sa on myös tera­peut­tien ja hoi­to­hen­ki­lö­kun­nan vas­tuun pai­not­ta­mi­nen. Mal­lis­sa koros­te­taan, että hoi­don onnis­tu­mi­ses­sa tai epä­on­nis­tu­mi­ses­sa ei ole kyse vain poti­laan halut­to­muu­des­ta tai kyvyt­tö­myy­des­tä ottaa hoi­toa vas­taan. Yhtä olen­nais­ta on tera­peu­tin kyky luo­da tur­val­lis­ta ilma­pii­riä ja hou­ku­tel­la poti­las­ta luot­ta­maan yhteis­työ­suh­tee­seen ja pro­ses­siin. 

Eri vii­te­ke­hys­ten kes­ken ei ole tähän asti ollut täyt­tä kon­sen­sus­ta sii­tä, mis­tä syö­mis­häi­riöis­sä on kyse ja pitää­kö tera­pias­sa fokusoi­da kon­kreet­ti­siin oirei­siin vai taus­tal­la ole­vin psyyk­ki­siin teki­jöi­hin. Men­ta­li­saa­tioon perus­tu­vas­sa mal­lis­sa koros­te­taan sekä oire­työs­ken­te­lyn että alla ole­vien psyyk­kis­ten teki­jöi­den tär­keyt­tä. Mal­lis­sa nos­te­taan kes­ki­öön psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­muk­ses­sa tär­keik­si tode­tut kai­kil­le tera­pioil­le yhtei­set muu­tos­te­ki­jät (muun muas­sa tur­val­li­nen yhteis­työ­suh­de, yhtei­ses­ti sovi­tut tavoit­teet ja mene­tel­mät) ja huo­mioi­daan nämä oire­työs­ken­te­lyn rin­nal­la. 

Tut­ki­mus­ten mukaan jopa lähes puo­let syö­mis­häi­riö­po­ti­lais­ta jää ennen­ai­kai­ses­ti pois hoi­dos­ta (Camp­bell 2009; Dejong ym. 2012; Robin­son ym. 2016). Tämä antaa aihet­ta epäil­lä, että poti­lai­den psyyk­kis­tä eri­lai­suut­ta ei huo­mioi­da tar­peek­si syö­mis­häi­riöi­den hoi­dos­sa ja hoi­don tar­jon­taa ei rää­tä­löi­dä poti­laan voi­ma­va­ro­jen ja haa­voit­tu­vuuk­sien mukai­ses­ti. Syö­mis­häi­riön pin­ta­oi­reet ovat yleen­sä hal­lit­se­via ja poti­laan elä­män kan­nal­ta hai­tal­li­sia, ja on tut­ki­tus­ti tär­keä­tä fokusoi­da näi­hin. Toi­saal­ta on myös todet­tu, että fokus syö­mis­häi­riö­oi­rei­siin ilman, että työs­te­tään taus­tal­la ole­via teki­jöi­tä, ei joh­da yleen­sä pysy­vään muu­tok­seen (Mur­ray ym. 2019b). Men­ta­li­saa­tioon perus­tu­val­la hoi­to-otteel­la tavoi­te­taan syö­mis­häi­riöi­den taus­tal­la ole­vat syvem­mät psyyk­ki­set teki­jät eikä rajoi­tu­ta pel­käs­tään oire­kes­kei­seen hoi­toon. Men­ta­li­saa­tioon perus­tu­va tera­peut­ti­nen ote saat­taa tuo­da syö­mis­häi­riöi­den hoi­toon myös sel­lai­sia mene­tel­miä, jot­ka vähen­tä­vät poti­lai­den ennen­ai­kais­ta pois­jää­mis­tä hoi­dos­ta ja lisää­vät hoi­don vai­kut­ta­vuut­ta.

Kir­jal­li­suus

Allen, Jon G.; Fona­gy, Peter & Bate­man, Ant­ho­ny W. (2008). Men­ta­lizing in cli­nical prac­tice. Was­hing­ton, DC: Ame­rican Psyc­hiat­ric Publis­hing. 

Brehm, Sha­ron & Brehm, Jack (1981). Psyc­ho­lo­gical reac­tance: A theo­ry of free­dom and cont­rol. New York: Aca­de­mic Press.

Bruch, Hil­de (1962). Percep­tual and concep­tual dis­tur­bances in ano­rexia ner­vo­sa. Psyc­ho­so­ma­tic Medici­ne, 24, 187‒194.

Bruch, Hil­de (1978). The gol­den cage. The enig­ma of ano­rexia ner­vo­sa. Cam­brid­ge, MA: Har­vard Uni­ver­si­ty Press. 

Camp­bell, Mari (2009). Drop-out from treat­ment for the eating disor­ders: A problem for cli­nicians and researc­hers. Euro­pean Eating Disor­der Review, 17, 239–242.

Clin­ton, David (2010). Towards an eco­lo­gy of eating disor­ders: Crea­ting a sus­tai­na­bi­li­ty through the inte­gra­tion of scien­ti­fic research and cli­nical prac­tice. Euro­pean Eating Disor­ders Review, 18(1), 1‒9.

Cost­lyn, Caro­lyn (2019). The cent­ra­li­ty of pre­sence and the the­ra­peu­tic rela­tions­hip in eating disor­ders. Teok­ses­sa Seu­bert, Andrew & Vir­di, Pam (toim.), Trau­ma-infor­med approac­hes to eating disor­ders, 45‒56. New York: Sprin­ger.

Dejong, Han­na; Broad­bent, Han­na & Sch­midt, Ulri­ke (2012). A sys­te­ma­tic review of drop-out from treat­ment in out­pa­tients with ano­rexia ner­vo­sa. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Eating Disor­ders, 45, 635‒647.

Eddy, Kam­ryn T.; Tabri, Nas­sim; Tho­mas, Jen­ni­fer J.; Mur­ray, Helen B.; Kes­ha­viah, Apar­na; Has­tings, Eliza­beth;… & Fran­ko, Debra L. (2016). Reco­ve­ry from ano­rexia ner­vo­sa and buli­mia at 22-year fol­low-up. Jour­nal of Cli­nical Psyc­hiat­ry, 78(2),184–189

Fair­burn, Chris­top­her G. (2005). Evi­dence-based treat­ment of ano­rexia ner­vo­sa. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Eating Disor­ders, 37 Suppl, 26‒30.

Fair­burn, Chris­top­her, G. (2008). Cog­ni­ti­ve beha­vior the­ra­py and eating disor­ders. New York: Guil­ford Press. 

Fas­si­no, Secon­do; Pie­ro, Andrea; Tom­ba, Ele­na & Abba­te-Daga, Gio­van­ni (2009). Fac­tors associa­ted with drop-out from treat­ment for eating disor­ders: A compre­hen­si­ve lite­ra­tu­re review. BMC Psyc­hiat­ry, 9, 1‒9.

Fona­gy, Peter; Moran, Geor­ge S.; Edgcum­be, Rose; Ken­ne­dy, Han­si & Tar­get, Mari (1993). The roles of men­tal repre­sen­ta­tions and men­tal proces­ses in the­ra­peu­tic action. Psyc­hoa­na­ly­tic Stu­dy of the Child, 48, 9‒48.

Fona­gy, Peter; Leigh, Tom; Stee­le, Miriam; Stee­le, Howard; Ken­ne­dy, Roger; Mat­toon, Gret­ta;… & Ger­ber, Andrew (1996). The rela­tion of attach­ment sta­tus, psyc­hiat­ric clas­si­fica­tion, and res­pon­se to psyc­hot­he­ra­py. Jour­nal of Con­sul­ting and Cli­nical Psyc­ho­lo­gy, 64(1), 22–31.

Fona­gy, Peter; Ger­ge­ly, Györ­gy; Jurist, Elliot L. & Tar­get, Mary (2004). Affect regu­la­tion, men­ta­liza­tion and the deve­lop­ment of the self. Lon­too: Kar­nac.

Fona­gy, Peter & Bate­man, Ant­ho­ny (2019). Int­ro­duc­tion. Teok­ses­sa Bate­man, Ant­ho­ny & Fona­gy, Peter (toim.), Hand­book of men­ta­lizing in men­tal health prac­tice, 3‒21. Was­hing­ton, DC: Ame­rican Psyc­hiat­ric Associa­tion Publis­hing. 

Gel­ler, Josie; Coel­ho, Jen­ni­fer S.; Sri­ka­meswa­ran, Suja; Lam, Pei-Yoong; Iyar, Megu­mi & Nor­ris, Mark L. (2017). Trans­la­ting research into cli­nical prac­tice across the deve­lop­men­tal spect­rum: Exa­mi­ning the cli­nical uti­li­ty of the short treat­ment alloca­tion tool for eating disor­ders. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Eating Disor­ders, 50, 235–238.

Gra­ves, Tif­fa­ny A.; Tabri, Nas­sim; Thomp­son-Bren­ner, Heat­her; Fran­ko, Debra L.; Eddy, Kam­ryn T.; Bou­rion-Bedes, Step­ha­nie;… & Tho­mas, Jen­ni­fer J. (2017). A meta-ana­ly­sis of the rela­tion between the­ra­peu­tic alliance and treat­ment outco­me in eating disor­ders. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Eating Disor­ders, 50, 323‒340.

Gsibra, Ger­ge­ly & Ger­be­ly, Györ­gy (2011). Natu­ral peda­go­gy as evo­lu­tio­na­ry adap­tion. Phi­lo­sop­hical Tran­sac­tions of the Roy­al Socie­ty B Bio­lo­gical Sciences, 366(1567), 1149‒1157.

Gui­da­no, Vit­to­rio F. & Liot­ti, Gio­van­ni (1991). Cog­ni­ti­ve proces­ses and emo­tio­nal disor­ders: A struc­tu­ral approach to psyc­hot­he­ra­py. New York: Guil­ford Press.

Gul­les­tad, Fri­da S. & Wil­berg, The­re­sa (2011). Chan­ge in reflec­ti­ve func­tio­ning during psyc­hot­he­ra­py – A single case research. Psyc­hot­he­ra­py Research, 21(1), 97–111.

Kaye, Wal­ter H.; Wie­ren­ga, Chris­ti­na E.; Bai­ler, Ursu­la F.; Sim­mons, Alan N. & Bischoff-Gret­he, Aman­da (2013). Not­hing tas­tes as good as skin­ny feel: The neu­ro­bio­lo­gy of ano­rexia ner­vo­sa. Trends in Neu­roscience, 36(2), 110‒120.

Kei­nä­nen, Mat­ti (2017). Men­ta­li­saa­tio­hoi­to­me­ne­tel­mien teo­reet­ti­set perus­teet ja toteu­tus. Teok­ses­sa Lai­ti­nen, Irme­li & Olli­kai­nen, Sei­ja (toim.), Men­ta­li­saa­tio teo­rias­ta käy­tän­töön, 82‒105. Hel­sin­ki: The­ra­peia-sää­tiö.

Kei­nä­nen, Mat­ti & Mar­tin, Min­na (2019). Mie­li meis­sä. Tasa­pai­nois­ta arkea mie­len­tä­mi­sen kei­noin. Hel­sin­ki: Kir­ja­pa­ja. 

Krist­manns­dot­tir, Gudrun; Kes­ki-Rah­ko­nen, Anna & Kuusi­nen, Kirs­ti-Lii­sa (2019). Chan­ges in the sen­se of agency: Implica­tions for the psyc­hot­he­ra­py of buli­mia ner­vo­sa- A case stu­dy. Jour­nal of Cli­nical Psyc­ho­lo­gy, 75(8), 1415‒1428.

Kuusi­nen, Kirs­ti-Lii­sa (2001). Syö­mis­häi­riöt. Teok­ses­sa Käh­kö­nen, Sep­po; Kari­la, Irma & Holm­berg, Nils (toim.), Kog­ni­tii­vi­nen psy­ko­te­ra­pia, 209‒224. Hel­sin­ki. Duo­decim.

Kuusi­nen, Kirs­ti-Lii­sa; Val­ko­nen, Har­ri & Wahl­ström, Jarl (2020). Inte­gra­tii­vi­nen psy­ko­te­ra­pia. Teok­ses­sa Hut­tu­nen, Mat­ti & Kals­ka, Hely (toim.), Psy­ko­te­ra­piat. Hel­sin­ki: Duo­decim.

Lai­ti­nen, Irme­li & Olli­kai­nen, Sei­ja (toim.) (2017). Men­ta­li­saa­tio teo­rias­ta käy­tän­töön. Hel­sin­ki: The­ra­peia-sää­tiö.

Lam­bert, Mic­hael J. (2004). The efficacy and effec­ti­ve­ness of psyc­hot­he­ra­py. Teok­ses­sa Lam­bert, Mic­hael J. (toim.), Ber­gin and Garfield´s hand­book of psyc­hot­he­ra­py and beha­vior chan­ge (5th ed.), 139‒193. New York: Wiley. 

Levy, Ken­neth N.; John­son, Ben­ha­min N.; Cooch, Caro­li­ne V. & Kivi­ty, Yogev (2019). Attatch­ment sty­le. Teok­ses­sa Norc­ross, John C. & Wam­pold, Bruce W. (toim.), Psyc­hot­he­ra­py rela­tions­hips that work. Volu­me 1: Evi­dence-based the­ra­pist cont­ri­bu­tions (3rd ed.), 15‒55. New York: Oxford Uni­ver­si­ty Press. 

Linar­don, Jake; Fair­burn, Chris­top­her G.; Fitz­sim­mons-Craft, Ellen E.; Wilfley, Deni­se E. & Bren­nan, Leah (2017). The empi­rical sta­tus of the third-wave beha­vior the­ra­pies for the treat­ment of eating disor­ders: A sys­te­ma­tic review. Cli­nical Psyc­ho­lo­gical Review, 58, 125‒140.

Mal­da-Cas­til­lo, Javier; Brown, Clai­re & Perez-Algor­ta, Guil­ler­mo (2019). Men­ta­liza­tion-based treat­ment and its evi­dence-base sta­tus: A sys­te­ma­tic lite­ra­tu­re review. Psyc­ho­lo­gy and Psyc­hot­he­ra­py, 92(4), 465‒498.

Molen­dijk, Marc; Hoek, Hans W.; Brewer­ton, Timot­hy D. & Elzin­ga, Ber­net M. (2017). Child­hood malt­reat­ment and eating disor­der pat­ho­lo­gy: A sys­te­ma­tic review and dose-res­pon­se meta-ana­ly­sis. Psyc­ho­lo­gical Medici­ne, 47(8), 1402‒1416. 

Mur­ray, Stuart B.; Quin­ta­na, Daniel S.; Loeb, Kat­ha­ri­ne L.; Grif­fiths, Scott & Le Gran­ge, Daniel (2019a). Treat­ment outco­mes for ano­rexia ner­vo­sa: A sys­te­ma­tic review and meta-ana­ly­sis of ran­do­mized cont­rol­led trials. Psyc­ho­lo­gical Medici­ne, 49, 535‒544. 

Mur­ray, Stuart B.; Comp­te, Emi­lio J.; Quin­ta­na, Daniel S.; Mitc­hi­son, Debo­rah.; Grif­fiths, Scott & Naga­ta, Jason M. (2019b). Regi­stra­tion, repor­ting, and replica­tion in cli­nical trials: The case of ano­rexia ner­vo­sa. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Eating Disor­ders, 53(1), 1–5.

Nat­hen­son, Abi­gail (2009). Doing what works: An inte­gra­ti­ve sys­tem for the treat­ment of eating disor­ders from diag­no­sis to reco­ve­ry. Was­hing­ton, DC: NASW Press. 

Norc­ross, John C. (2011). Psyc­hot­he­ra­py rela­tions­hips that work: Evi­dence based res­pon­si­ve­ness (2nd ed.). New York: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Pet­rucel­li, Jean (2019). Interpersonal/ rela­tio­nal psyc­ho­dy­na­mic treat­ment of eating disor­ders. Teok­ses­sa Seu­bert, Andrew & Vir­di, Pam (toim.), Trau­ma-infor­med approac­hes to eating disor­ders, 149‒163. New York: Sprin­ger Publis­hing Com­pa­ny.

Robin­son, Paul; Skår­de­rud, Finn & Som­mer­feldt, Ben­te (2018). Hun­ger. Men­ta­liza­tion-based treat­ments for eating disor­ders. New York: Sprin­ger.

Rothschild-Yakar, Lily; Levy-Shiff, Rac­hel; Frid­man-Bala­ban, Rac­hel; Gur, Eitan & Stein, Daniel (2010). Men­ta­liza­tion and rela­tions­hips with parents as pre­dic­tors of eating disor­de­red beha­vior. Jour­nal of Ner­vous and Men­tal Disea­se, 198(7), 501‒507.  

Sacc­het­ti, Sofia; Robin­son, Paul; Bogaardt, Alexan­dra; Cla­re, Ajay; Ouel­let-Cour­tois, Cat­he­ri­ne; Luyten, Pat­rick;… & Fona­gy, Peter (2019). Reduced men­ta­lizing in patients with buli­mia ner­vo­sa and fea­tu­res of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der: A case-cont­rol stu­dy. BMC Psyc­hiat­ry, 19, 134. 

Skår­de­rud, Finn & Fona­gy, Peter (2012). Eating disor­ders. Teok­ses­sa Bate­man, Ant­ho­ny & Fona­gy, Peter (toim.), Hand­book of men­ta­lizing in men­tal health prac­tice, 347‒384. Was­hing­ton, DC: Ame­rican Psyc­hiat­ric Publis­hing.

Stei­nert, Chris­tia­ne; Mun­der, Tho­mas; Rabung, Sven; Hoyer, Jür­gen & Leich­sen­ring, Falk (2017). Psyc­ho­dy­na­mic the­ra­py: As efficacious as other empi­rical­ly sup­por­ted treat­ments? A meta-ana­ly­sis tes­ting equi­va­lence of outco­mes. Ame­rican Jour­nal of Psyc­hiat­ry, 174(10), 943‒953. 

Trea­su­re, Janet & Sch­midt, Ulrica (2007). Moti­va­tio­nal inter­viewing in eating disor­ders. Teok­ses­sa Arkowitz, Hal; Westra, Hen­ny A.; Mil­ler, Wil­liam R. & Roll­nick, Step­hen. Moti­va­tio­nal inter­viewing and the pro­mo­tion of men­tal health, 194‒224. New York: Guil­ford Press. 

Trea­su­re, Janet; Tia­ga, Antu­nes D. & Sch­midt, Ulrica (2020). Eating disor­ders. Lancet, 395, 899‒911.

Vitousek, Kel­ly; Wat­son, Susan & Wil­son, Terence (1998). Enhancing moti­va­tion for chan­ge in treat­ment-resis­tant eating disor­ders. Cli­nical Psyc­ho­lo­gy Review, 18(4), 391‒420

Wat­son, Hun­na & Bulik, Cynt­hia (2013) Upda­te on the treat­ment of ano­rexia ner­vo­sa: review of cli­nical trials, prac­tice gui­de­li­nes and emer­ging inter­ven­tions. Psyc­ho­lo­gical Medici­ne 43, 2477–2500.

Zachris­son, Hen­rik D. & Skår­de­rud, Finn (2010). Fee­lings of insecu­ri­ty: Review of attach­ment and eating disor­ders. Euro­pean Eating Disor­ders Review, 18(2), 97‒106.