Gudrun Kristmannsdottir: Syömishäiriöiden terapeuttisen hoidon haasteet

Johdan­to

Syömishäir­iöt ovat mon­imutkaisia psyykkisiä häir­iöitä, joil­la on usein vakavia fys­i­ol­o­gisia seu­rauk­sia. Eri­laisia hoito- ja ter­apia­malle­ja on kehitet­ty vuosien var­rel­la, mut­ta meta-ana­lyysi­tutkimuk­set osoit­ta­vat, että mikään malli ei nouse parem­mak­si kuin toinen (mm. Linar­don ym. 2017; Stein­ert ym. 2017). Voidaan sanoa, että kaik­ki mallit ovat vaikut­tavu­udeltaan yhtä vaa­ti­mat­to­mia, kos­ka parhaim­mil­laankin vain alle puo­let syömishäir­iöpoti­laista (Clin­ton 2010; Fair­burn 2005) ja vajaa kol­mannes anorek­si­apoti­laista (Eddy ym. 2016; Wat­son & Bulik 2013) vaikut­taa paranevan hoit­o­ma­llista riip­pumat­ta. Tuoreen meta-ana­lyysi­tutkimuk­sen mukaan syömishäir­iöi­hin erikois­tuneet hoidot, jois­sa fokus on pääosin syömiskäyt­täy­tymisessä, vaikut­ta­vat yleen­sä lyhyel­lä tähtäimel­lä kohtu­ullis­es­ti pin­taoireisi­in, mut­ta huonos­ti niiden alla ole­vi­in psykol­o­gisi­in taus­tatek­i­jöi­hin ja sitä kaut­ta pysyvään muu­tok­seen (Mur­ray ym. 2019a). 

Tutkimusten kannal­ta vakavak­si ongel­mak­si on muo­dos­tunut syömishäir­iöpoti­laiden jät­täy­tymi­nen ennenaikaises­ti pois hoi­dos­ta. Tutkimu­saineis­tossa hoidot keskeyt­tänei­den osu­us on ollut jopa 20‒73 % (Dejong ym. 2012; Fassi­no ym. 2009). Laa­jas­sa meta-ana­ly­y­sis­sä on myös havait­tu, että poti­laiden poisjään­nistä ei vält­tämät­tä rapor­toi­da tulok­sis­sa, ja ei-halut­tu­jen tai negati­ivis­ten tulosten tutkimuk­sia jätetään kokon­aan rapor­toimat­ta (Mur­ray ym. 2019b). Löy­dös on huolestut­ta­va, kos­ka se antaa väärän kuvan näyt­töön perus­tu­vien hoit­o­ma­llien vaikuttavuudesta 

Näyt­töön perus­tu­va men­tal­isaa­tioter­apia on vaki­in­nut­tanut viimeis­ten parinkymme­nen vuo­den aikana paikkansa epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön ter­apeut­tise­na hoitona (Mal­da-Castil­lo ym. 2019). Viime vuosi­na men­tal­isaa­tioter­api­as­ta on kehitet­ty myös muille poti­las­ryh­mille, kuten syömishäir­iöpoti­laille, sovel­tuvaa mallia (Robin­son ym. 2018; Skårderud & Fon­agy 2012). Men­tal­isaa­tio­teo­ria tar­joaa käsit­teitä, jot­ka van­git­se­vat ja kuvaa­vat hyvin niitä eri­ty­isiä ilmiöitä ja vuorovaiku­tuk­sen ongelmia, jot­ka ovat yleisiä syömishäir­iöpoti­laiden ter­apeut­tises­sa hoi­dos­sa. Käsit­tei­den lisäk­si menetelmä tar­joaa myös ter­apeut­tisia välineitä näi­den keskeis­ten ilmiöi­den työstämisek­si terapiaprosessissa.

Peruste­len tässä artikke­lis­sa men­tal­isaa­tioon perus­tu­van ter­apia­mallin (MBT) hyö­dyn­tämistä syömishäir­iöis­ten ter­api­atyösken­telyssä. Artikke­lis­sa ei erote­ta syömishäir­iöis­ten eri diag­noosiryh­miä, vaan syömishäir­iöi­den eri ilmen­e­mis­muo­to­ja käsitel­lään kokonaisuutena. 

Kat­saus val­lit­se­vi­in tapoi­hin ymmärtää syömishäiriöitä 

Syömishäir­iöi­den syyt ovat osin vielä tun­tem­at­tomat, ja niitä tutk­i­taan akti­ivis­es­ti. Val­lit­se­va näkökul­ma syömishäir­iöi­den psykol­o­gisi­in tek­i­jöi­hin on Fair­burnin (2008) kog­ni­ti­ivis-behav­ioraa­li­nen trans­di­ag­nos­ti­nen malli. Sen mukaan kaikkien syömishäir­iöi­den ydin­prob­lemati­ikkana on kog­ni­ti­ivi­nen vääristymä, jos­sa syömisen, pain­on ja kehon muodon merk­i­tys yliko­ros­tuu. Syömishäir­iöstä kär­sivän koke­mus­maail­mas­sa oma arvo perus­tuu kapeasti kehon muo­toon, pain­oon ja kykyyn kon­trol­loi­da niitä. Kog­ni­ti­ivi­nen vääristymä ylläpitää noidanke­hä­mais­es­ti syömishäir­iöoire­i­ta, jot­ka ovat mallin mukaan sekun­daarisia kog­ni­ti­iviselle vääristymälle. Seli­tys­malli ei sisäl­lä ole­tuk­sia siitä, mis­tä aja­tusvääristymät johtu­vat, mut­ta on kuitenkin ollut tärkeä kon­tribuu­tio syömishäir­iöi­den ter­apeut­tiseen hoitoon, kos­ka se korostaa hoidon struk­tu­urin ja psykoe­dukaa­tion tärkeyt­tä. Malli tar­joaa myös selkeitä käsit­teitä ja menetelmiä, joiden avul­la on mah­dol­lista työsken­nel­lä sys­temaat­tis­es­ti pin­taoirei­den kanssa.

Viime vuosikym­me­nien aikana on alet­tu yhä enenevässä määrin pohtia, onko pyrkimyk­sessä löytää yksi ain­oa kaikille syömishäir­iöille sopi­va hoit­o­ma­lli fokus ollut mah­dol­lis­es­ti vääris­sä asiois­sa. Syömishäir­iötä on vaikea käsit­teel­listää tietyn tyyp­pisek­si psyykkisek­si sairaudek­si, kos­ka pin­taoirei­den alta löy­tyy hyvin eri­laisia ja eri tasoisia psyykkisiä rak­en­tei­ta, vahvuuk­sia sekä puut­tei­ta (Trea­sure ym. 2020). Yhteisenä tek­i­jänä taustal­la voidaan nähdä pyrkimys sisäiseen sääte­lyyn syömiskäyt­täy­tymisen kaut­ta (Kuusi­nen 2001; Skårderud & Fon­agy 2012).

Ris­tiri­itainen asenne suh­teessa oireista luop­umiseen on yksi yleinen oire syömishäir­iöis­sä, mut­ta sitä tulk­i­taan usein hoi­dos­sa heikkona moti­vaa­tiona ja/tai halut­to­muute­na vas­taan­ot­taa hoitoa. Poti­laan valmi­ut­ta hoitoon arvioidaan sen perus­teel­la, kuin­ka motivoitunut hän on ja kuin­ka hyvin hän kyke­nee tekemään muu­tok­sia käyt­täy­tymisen tasol­la. Moti­vaa­tiotek­i­jöi­den arvioimi­nen ei kuitenkaan ota tarpeek­si huomion oirei­den taustal­la ole­via kivu­li­ai­ta tun­tei­ta (Trea­sure & Schmidt 2007), mah­dol­lista trau­mataus­taa (Cost­lyn 2019), kiin­tymys­suhde­mallia tai men­tal­isaa­tiokykyyn liit­tyviä haastei­ta, jot­ka saat­ta­vat olla parane­misen esteinä (Robin­son ym. 2018). Brehm ja Brehm (1981) esit­tivät jo neljäkym­men­tä vuot­ta sit­ten, että poti­laan muu­tosvas­tarin­nas­sa on kyse siitä, että ter­apeut­ti on epäon­nis­tunut luo­maan riit­tävän tur­val­lisen tun­nel­man, jos­sa muu­tos on mah­dolli­nen ja jos­sa poti­laan min­u­us ei ole uhattuna. 

Viimeaikai­sis­sa meta-ana­lyysi­tutkimuk­sis­sa on havait­tu, että trau­mal­la ja kiin­tymys­suhde­mallil­la on merk­i­tys­tä hoidon vaikut­tavu­u­teen. Lap­su­u­den trau­man esi­in­tyvyys syömishäir­iöis­sä on jopa 21‒59 % (Molendijk ym. 2017). Yli 70 pros­en­til­la poti­laista on jokin toinen psyki­a­tri­nen häir­iö syömishäir­iöoirei­den rin­nal­la (Trea­sure ym. 2020). Zachris­son ja Skårderud (2010) havait­si­vat meta-ana­ly­y­sis­saan syömishäir­iöi­den kiin­tymys­suhde­malleista, että har­val­la syömishäir­iöpoti­laal­la on tur­valli­nen kiin­tymys­suhde. Trau­mas­sa, jon­ka seu­rauk­se­na iden­ti­teet­tiä riko­taan tai se ei pääse kehit­tymään, syömishäir­iö saat­taa tar­jo­ta sisäistä struk­tu­uria, jatku­vu­u­den tun­net­ta ja iden­ti­teet­tiä, jos­ta poti­laan voi olla vaikea luop­ua (Bruch 1978; Petru­cel­li 2019). 

Poti­laat, joil­la on tur­valli­nen kiin­tymys­suhde, pystyvät tekemään nopeam­min muu­tok­sia pin­taoire­ta­sol­la kuin tur­vat­tomasti kiin­tyneet poti­laat (Levy ym. 2019), ja poti­laan kyky tehdä muu­tok­sia käyt­täy­tymisen tasol­la ter­api­an alku­vai­heessa taasen vaikut­taa myön­teis­es­ti ter­apeut­tisen yhteistyö­suh­teen laatu­un koko ter­api­an ajan (Graves ym. 2017). Vaikeasti ja pitkään oireilevil­la poti­lail­la saat­taa olla trau­mataus­ta tai tur­va­ton kiin­tymys­suhde­malli, jol­loin hoidol­lisen yhteistyön rak­en­t­a­mi­nen on vaikeam­paa. Tämän ajatel­laan ole­van yksi tärkeä syy sille, mik­si juuri nämä poti­laat jäävät herkästi pois hoidoista (mm. Graves ym. 2017). Seu­ran­tatutkimuk­sia, jois­sa tutk­i­taan poisjäämisen syitä, tehdään kuitenkin hyvin vähän, ja kiin­nos­tus syömishäir­iöi­den yksilöl­lis­es­tä funk­tios­ta ja oirei­den taustal­la ole­vista syistä on ollut valitet­ta­van vähäistä. 

Geller ja kump­pan­it (2017) ovat esit­täneet, että syömishäir­iöpoti­laille tarvi­taan räätälöi­tyä hoitoa, jos­sa ”fokus, annos, ja tiheys” vai­htel­e­vat riip­puen poti­laan sisäi­sistä ja ulkoi­sista resurs­seista. Myös Vitousek ym. (1998) ja Nathen­son (2009) ovat korosta­neet räätälöi­dyn hoidon tärkeyt­tä syömishäir­iöis­sä. Tämä on merkit­tävä avaus syömishäir­iöi­den ter­api­ak­en­täl­lä, jol­la val­lit­se­vat hoit­o­ma­llit ovat parinkymme­nen vuo­den ajan olleet suh­teel­lisen struk­tur­oitu­ja ja CBT-mallin mukaises­ti valmi­ik­si määritel­tyjä (Fair­burn 2008). Inte­grati­ivises­sa psykoter­api­as­sa aja­tus räätälöidys­tä hoi­dos­ta ei ole kuitenkaan uut­ta. Keskeistä on aja­tus siitä, että ter­api­an pain­opis­teet ja menetelmät määrit­tyvät poti­laan yksilöl­lis­ten tarpei­den, psyykkisten voimavaro­jen ja haavoit­tuvuuk­sien mukaisesti.

Inte­grati­ivises­sa ter­api­as­sa pain­ote­taan eri­tyis­es­ti tutk­i­tusti muu­tos­ta tuot­tavia tek­i­jöitä. Yksi täl­lainen tek­i­jä on tur­valli­nen yhteistyö­suhde ter­apeutin ja poti­laan välil­lä (Kuusi­nen ym. 2020). Tutkimuk­set psykoter­api­an eri hoit­o­ma­llien vaikut­tavu­ud­es­ta osoit­ta­vat, että psykoter­api­as­sa muu­tos­ta eivät niinkään selitä kullekin ter­api­alle spe­si­fit taus­ta­teo­ri­at ja niihin poh­jaa­vat menetelmät. Ratkai­se­vaa on pikem­minkin kaikille ter­api­a­muodoille yhteiset tek­i­jät kuten yhteistyö­suh­teen laatu, poti­laan sisäiset ja ulkoiset resurssit sekä yhteis­es­ti sovi­tut tavoit­teet ja menetelmät niihin pyrkimisek­si (Lam­bert 2004; Nor­cross 2011). Allen ym. (2008) ovat ehdot­ta­neet, että men­tal­isaa­tion virit­tämi­nen voidaan nähdä täl­laise­na kaikille ter­a­pi­oille yhteisenä muu­tos­ta mah­dol­lis­ta­vana tekijänä. 

Men­tal­isaa­tioon perus­tu­val­la ter­apia­mallil­la (MBT‑E) on paljon tar­jot­tavaa syömishäir­iöpoti­laiden ter­apeut­tiseen hoitoon. Mallis­sa foku­soidaan eri­tyis­es­ti tur­val­lisen yhteistyö­suh­teen rak­en­tamiseen mut­ta myös konkreet­tis­es­ti syömishäir­iöoirei­den vähen­tämiseen, ja tämä ”kah­den kaistan” läh­estymistapa on MBT-E-mallin eri­ty­is­vahvu­us (Robin­son ym. 2018). Kos­ka fokus on oire­työsken­te­lyn rin­nal­la eksplisi­it­tis­es­ti ja sys­temaat­tis­es­ti yhteistyö­suh­teessa ja poti­laan men­tal­isaa­tiokyvyn vahvis­tamises­sa, mallin ajatel­laan vähen­tävän hoi­dos­ta poisjäämistä ja vahvis­ta­van poti­laiden moti­vaa­tio­ta ja kykyä vas­taan­ot­taa hoitoa. Voidaan siis sanoa, että MBT‑E on sekä pros­es­si- että menetelmäkeskeinen ter­apeut­ti­nen hoito, jos­sa keskiössä ovat sekä konkreet­tiset pin­taoireet että niiden alla ole­vat psyykkiset prosessit. 

Syömishäir­iö men­tal­isaa­tion ongelmana

Men­tal­isaa­tio on tun­neta­son tietämistä, oman ja toisen sisäisen maail­man havain­noin­tikykyä ja uteliaisu­ut­ta mie­len pros­essien ain­ut­laa­tu­isu­ut­ta kohtaan. Kun ihmisel­lä on riit­tävän vah­va men­tal­isaa­tiokyky, hän kyke­nee erot­ta­maan omat tun­teen­sa ulkois­es­ta todel­lisu­ud­es­ta ja käsit­tämään, että tois­t­en ihmis­ten koke­muk­set voivat poike­ta omista. Täl­löin ihmi­nen pystyy leikkimään ajatuk­sil­laan sekä käyt­tämään huumo­ria lujit­taak­seen ihmis­suhtei­ta. Hän ymmärtää, että ihmis­ten väli­sis­sä kon­flik­teis­sa on yleen­sä kyse väärinymmär­ryk­sistä ja että näitä voi selvit­tää ole­mal­la kiin­nos­tunut oman ja toisen mie­len toimin­nas­ta (Fon­agy & Bate­man 2019; Keinä­nen 2017; Keinä­nen & Mar­tin 2019). Men­tal­isaa­tiokyky on olen­naista itsesääte­lyn ja tun­nesääte­lyn sekä toim­i­ju­u­den kannal­ta ja kehit­tyy riit­tävän vah­vak­si tur­val­li­sis­sa kiin­tymys­suhteis­sa (Fon­agy ym. 2004). 

Jo vuosikym­meniä ennen men­tal­isaa­tio­teo­ri­an syn­tyä Hilde Bruch (1962) esit­ti men­tal­isaa­tio­teo­ri­allekin keskeisen ajatuk­sen siitä, että syömishäir­iöt johtu­vat self­in häir­iöistä, jot­ka aiheut­ta­vat minäkoke­muk­sen hau­raut­ta ja puut­tei­ta itse- ja tun­nesäätelyssä. Bruch oli ensim­mäi­nen kli­inikko, joka kiin­nit­ti huomio­ta syömishäir­iöpoti­laiden puut­teel­liseen kykyyn tun­nistaa ja tulki­ta kehol­lisia sig­naale­ja kuten kyl­läisyyt­tä, nälkää tai väsymys­tä. Vas­taa­va näkökul­ma häi­lyvästä minäkoke­muk­ses­ta ja puut­teel­lis­es­ta kyvys­tä tulki­ta ja ottaa todes­ta omia koke­muk­sia on myöhem­min ollut keskeinen kog­ni­ti­ivis-kon­struk­ti­ivises­sa seli­tys­mallis­sa syömishäir­iöi­den ydin­prob­lemati­ikas­ta (Guidano 1991; Kuusi­nen 2001). 

Skårderud ja Fon­agy (2012) ovat kehit­täneet Bruchin alku­peräistä teo­ri­aa eteen­päin ja esit­tävät, että syömishäir­iöoireet johtu­vat puut­teista tärkeis­sä psyykki­sis­sä minärak­en­teen pros­es­seis­sa, toisin sanoen men­tal­isaa­tiokyvyis­sä. Nämä puut­teet man­i­festoitu­vat hei­dän mukaansa esimerkik­si mie­len konkreti­soi­tu­mise­na syömishäir­iöoireik­si. Kyse on siis vakavas­ta men­tal­isaa­tiokatkok­ses­ta ja inte­groimat­tomista esi­men­taal­i­sista kokemisen tavoista. Oireil­la on men­tal­isaa­tionäkökul­man mukaan jonk­i­nasteista sym­bol­ista merk­i­tys­tä, kuten psyko­dy­naamises­sa teo­ri­as­sa syömishäir­iöoirei­den funk­tios­ta ajatel­laan, mut­ta sym­bol­it edus­ta­vat enem­män mie­len pros­es­sia ja kykyjä (tai kyvyt­tömyyt­tä) kuin oirei­den alla ole­via merk­i­tyk­siä (Fon­agy ym. 1993). 

Men­tal­isaa­tio­teo­ri­as­sa inte­groitu­vat kehi­tys­teo­ria, kiin­tymys­suhde­teo­ria, psyko­dy­naami­nen näkökul­ma ja kog­ni­ti­ivi­nen näkökul­ma. Lisäk­si siinä hyö­dyn­netään neu­rop­sykol­o­gista tutkimusti­etoa ter­apeut­tises­sa mielessä. Neu­rop­sykol­o­giset tutkimuk­set ovat osoit­ta­neet, että monil­la syömishäir­iöpoti­lail­la on puut­tei­ta kog­ni­ti­ivises­sa jous­tavu­udessa, mikä vaikut­taa kiel­teisessä merk­i­tyk­sessä sosi­aal­isi­in taitoi­hin. Han­kalu­udet näkyvät esimerkik­si vaikeuksi­na hah­mot­taa kokon­aisu­ut­ta ja jumi­u­tu­mise­na yksi­tyisko­hti­in, mikä saat­taa han­kaloit­taa sosi­aal­ista kanssakäymistä (mm. Kaye ym. 2013). Psyykki­nen jäykkyys aiheut­taa myös sen, että siir­tymi­nen tehtävästä tai tilanteesta toiseen on työlästä. Tämän kaltainen psyykki­nen jous­ta­mat­to­muus on tutkimusten mukaan nähtävis­sä jo ennen kuin syömishäir­iöoireet ovat alka­neet. Robin­son ym. (2018) ehdot­ta­vat, että syömishäir­iöoire­i­ta voidaan ymmärtää yri­tyk­senä ratkaista itsesääte­lyn ja sosi­aalisen sääte­lyn ongelmia. 

Syömishäir­iöoirei­den ja men­tal­isaa­tiokyvyn keskinäistä suhdet­ta ei tun­neta vielä laa­jasti, mut­ta joitakin tutkimuk­sia aiheesta on ole­mas­sa. Erään brit­tiläisen tutkimuk­sen mukaan (Fon­agy ym. 1996) syömishäir­iöstä kär­sivät poti­laat sijoit­tuvat men­tal­isaa­tiokyvyn eri ulot­tuvuuk­sil­la huonom­malle tasolle kuin esimerkik­si poti­laat, joil­la on masen­nus­ta, ahdis­tushäir­iötä ja päi­htei­den käyt­töä. Ain­oas­taan epä­vakaas­ta per­soon­al­lisu­ud­es­ta kär­sivät poti­laat sijoit­tuvat syömishäir­iöis­ten kanssa yhtä heikolle tasolle. Tutkimusten mukaan anorek­si­apoti­laiden men­tal­isaa­tiokyky on osoit­tau­tunut ole­van heikom­pi kuin bulim­i­apoti­laiden (Rothshild-Yakar ym. 2010), ja bulim­i­as­ta kär­sivien poti­laiden pis­temäärät ovat olleet eri­laisil­la men­tal­isaa­tiokykyä mit­taav­il­la testeil­lä selkeästi huonom­mat kuin ter­veil­lä kon­trolleil­la (Sac­chet­ti ym. 2019). Hyvä men­tal­isaa­tiokyky vaikut­taa ole­van suo­jaa­va tek­i­jä, ja heikko men­tal­isaa­tiokyky taasen altista­va tek­i­jä syömishäir­iöi­den kehit­tymiselle (Rothshild-Yakar ym. 2010). 

Men­tal­isaa­tiokyvyn ja oirei­den väli­nen suhde vaikut­taa kuitenkin ole­van ajatel­tua mon­imutkaisem­paa syömishäir­iöis­sä. Gullestad ja Wilberg (2011) kuvaa­vat tapaus­tutkimuk­ses­saan, miten poti­laan reflek­ti­ivi­nen funk­tio (eli men­tal­isaa­tio oper­a­tional­isoitu­na) kehit­tyi pitkäaikaises­sa psykoter­api­as­sa, mut­ta syömishäir­iöoireet eivät vas­taavasti vähen­tyneet. Tulok­set voivat tarkoit­taa sitä, että syömishäir­iöis­ten men­tal­isaa­tiokyvyn ja oirei­den välistä yhteyt­tä selit­tävät muut tek­i­jät, joi­ta ei vielä ymmär­retä kyl­lik­si. Yksi hypo­teesi on nälki­in­tymis­tek­i­jöi­den välilli­nen vaiku­tus ihmisen toim­i­ju­u­teen (Krist­manns­dot­tir ym. 2019). Per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den hoi­dos­sa MBT:n ajatel­laan toimi­van siten, että men­tal­isaa­tiokyvyn kehit­tymi­nen lisää automaat­tis­es­ti tun­nesääte­lykykyä ja vähen­tää oire­i­ta (mm. Fon­agy ym. 2004). Sen sijaan syömishäir­iöis­sä muu­tos ei siis ole yhtä suo­ravi­ivainen, vaan vaatii sairau­den somaat­tisen luon­teen vuok­si hoidon foku­soimista myös konkreet­tisi­in oireisi­in kuten rav­it­se­musti­lan kor­jaamiseen, kom­pen­saa­tio-oirei­den vähen­tämiseen ja liikun­takäyt­täy­tymisen nor­mal­isoimiseen (Robin­son ym. 2018). 

Men­tal­isaa­tio­teo­ri­an hyö­dyn­tämi­nen syömishäir­iöpoti­laiden ter­apeut­tises­sa hoidossa

Seu­raavak­si nos­te­taan esille muu­tamia men­tal­isaa­tio­teo­ri­an tar­joamia käsit­teitä, joista on eri­ty­istä hyö­tyä syömishäir­iöpoti­laiden ter­apeut­tises­sa hoi­dos­sa ja joi­ta voidaan hel­posti inte­groi­da mihin tahansa ter­apeut­tiseen viiteke­hyk­seen ja työsken­te­ly­malli­in. Nämä käsit­teet van­git­se­vat sel­l­aisia ilmiöitä syömishäir­iöprob­lemati­ikas­sa, jot­ka ovat yleisiä mut­ta vaikei­ta käsit­teel­listää ja työstää hoito­pros­es­sis­sa. Men­tal­isaa­tio­teo­ri­aa ei ava­ta tässä artikke­lis­sa tyh­jen­tävästi, vaan foku­soidaan tiet­ty­i­hin käsit­teisi­in ja ilmiöi­hin, joil­la on syömishäir­iöi­den kannal­ta merk­i­tys­tä. Teo­ri­aan voi tutus­tua tarkem­min suomek­si kir­jois­sa Men­tal­isaa­tio, teo­ri­as­ta käytän­töön (Laiti­nen & Ollikainen 2017) ja Mieli meis­sä (Keinä­nen & Mar­tin 2019).

Men­tal­isoi­va asenne

Men­tal­isoi­va asenne on toisaal­ta ter­apeutin tapa olla vuorovaiku­tuk­ses­sa poti­laan kanssa. Se on kuitenkin myös ter­apeut­ti­nen inter­ven­tio eli täten osa sys­temaat­tista ter­api­atyösken­te­lyä. Men­tal­isoivan asen­teen inter­ven­tiot esitetään Taulukos­sa 1.

Taulukko 1.  Men­tal­isoivan asen­teen interventiot

Robin­sonin ym:den mukaan (2018) ter­apeut­ti­nen työsken­te­ly syömishäir­iöpoti­laiden kanssa vaatii seit­semän asen­netek­i­jän lisäk­si taulukos­sa maini­tun kahdek­san­nen kohdan. Sil­lä pyritään herät­tämään tai ylläpitämään kiin­nos­tus­ta poti­laan mie­len toimin­nas­ta tilanteessa, jos­sa konkreet­tiset syömishäir­iöoireet ovat hal­lit­se­via (nälki­in­tymi­nen, kaoot­ti­nen syömiskäyt­täy­tymi­nen, kom­pen­saa­tio-oireet). Tämä on tärkeää, kos­ka syömishäir­iöpoti­laiden hoi­dos­sa on usein haas­teena se, että poti­laiden tyyp­il­liset kog­ni­ti­iviset vääristymät saat­ta­vat tul­la sekä ter­apeuteille että poti­laille niin tutuk­si ruti­iniksi, että he lakkaa­vat ole­mas­ta uteliai­ta poti­laan sisäis­es­tä maail­mas­ta. (”Tiedän, mitä hän kokee, hänel­lä on syömishäiriö!”)

Men­tal­isoivaa asen­net­ta käytetään ter­api­apros­es­sis­sa kon­struk­ti­ivis­es­ti eli sen avul­la viritetään poti­laan omaa mieltä työsken­telemään. Asiantun­ti­ju­us syömishäir­iöi­den psykolo­gias­ta tai nälki­in­tymisen aiheut­tamista psykol­o­gi­sista muu­tok­sista ei peitä tai hävitä ter­apeutin uteliaisu­ut­ta poti­laan koke­muk­sia kohtaan, vaan ter­apeut­ti käyt­tää asiantun­ti­ju­ut­taan tur­val­lisen tun­nel­man luomiseen. Samal­la hän säi­lyt­tää ei-tietävän ja uteliaan mie­len poti­laan sisäistä maail­maa kohtaan ja on läpinäkyvä omista koke­muk­sis­taan poti­laan kanssa. Men­tal­isoivan asen­teen avul­la ter­apeut­ti aut­taa poti­las­ta kiin­nos­tu­maan oman mie­len­sä mekanis­mista; toisin sanoen siitä, miten poti­laan mieli toimii vuorovaiku­tuk­ses­sa toisen kanssa. Kiin­nos­tuk­sel­la mie­len toimin­nas­ta on sosi­aal­is­ten taito­jen kehit­tymisen kannal­ta suuri merk­i­tys: kun ihmisen kyky men­tal­isoi­da para­nee, hän pär­jää parem­min ihmis­suhteis­sa (Fon­agy & Bate­man 2019).

Empaat­ti­nen asen­noi­tu­mi­nen ja selkeä pyrkimys tukea poti­las­ta sekä tutki­va ja sel­ven­tävä suh­tau­tu­mi­nen poti­laan sisäiseen maail­maan ovat myös men­tal­isoivan asen­teen omi­naisuuk­sia. Ter­apeut­ti käyt­tää omaa mieltään mallintamiseen ja viestit­tää sil­lä poti­laalle, että jokainen on vas­tu­us­sa omien tun­tei­den­sa, tarpei­den­sa ja toivei­den­sa ilmaisemis­es­ta, jot­ta mah­dol­lisu­us tul­la ymmär­re­tyk­si ja sitä kaut­ta vali­doiduk­si vahvis­tuu. Fokus on tun­teis­sa ja enem­män poti­laan mie­len pros­es­seis­sa kuin sisäl­lössä (enem­män ”miten” kuin ”mitä”-kysymyksissä). Syömishäir­iöpoti­laan kanssa fokus on myös konkreet­ti­sis­sa oireis­sa, mut­ta niiden takana ole­va mieli on työsken­te­lyn tärkeä kohde.

Esimerk­ki men­tal­isoivas­ta asenteesta:

Poti­las: Hei, minä tiedän tän, en voi syödä mitään, jos­sa on ras­vaa tai sok­e­ria. Lihon heti, tun­nen mun kehoni! Muut pystyvät, mut­ta minä en!

Ter­apeut­ti: Okei, hmm. Huo­maan, että min­un tekee kovasti mieli väit­tää sin­ua vas­taan, mut­ta koen, että olet hyvin vaku­ut­tunut tästä asi­as­ta. Min­ul­la on vähän sel­l­ainen olo, että mitä vaan sanois­in, se olisi kuitenkin jol­lain taval­la väärin… että en voisi mil­lään taval­la muut­taa mieltäsi. Voidaanko pysähtyä het­kek­si? Het­ken siihen, että mil­laista sin­ul­la on tässä mun kanssa, kun min­ul­la… minus­sa pyörii täl­laisia ajatuksia? 

Esimerkissä poti­las on jumis­sa jäykässä koke­mus­maail­mas­saan, ja ter­apeut­ti kokee ole­vansa vuorovaiku­tuk­sel­lis­es­ti ahtaal­la. Men­tal­isoi­va asenne antaa ter­apeu­ti­lle tilaa tutkia poti­laan koke­mus­ta omas­sa mielessään, ja hän myös haas­taa poti­las­ta aset­tumaan tutki­val­la ja uteliaal­la asen­teel­la siihen, miten tämä on tul­lut näi­hin jous­ta­mat­tomi­in johtopäätök­si­in. Jos ter­apeut­ti kokee ole­vansa ”vuorovaiku­tuk­sel­lises­sa ansas­sa”, hän voi nos­taa sen esille. Näin hän mah­dol­lis­taa ilmiöön liit­tyvien koke­musten käsit­telemisen yhdessä poti­laan kanssa. 

Kak­si kaistaa

Kah­den kaistan malli tarkoit­taa sitä, että ter­api­as­sa viritetään poti­laan men­tal­isaa­tio­ta samaan aikaan, kun foku­soidaan konkreet­tis­ten syömishäir­iöoirei­den vähen­tämiseen. Tämän mallin mielessä pitämi­nen aut­taa vält­tämään monia sudenkuop­pia syömishäir­iöpoti­laiden kanssa (Robin­son ym. 2018). Poti­laiden mus­tavalkoinen koke­mustapa tart­tuu hel­posti ter­apeut­tei­hin, minkä seu­rauk­se­na ter­api­as­sa foku­soidaan niin paljon syömishäir­iöön liit­tyvi­in fys­i­ol­o­gisi­in tek­i­jöi­hin tai konkreet­tisi­in oireisi­in, että poti­laan mieli uno­htuu ja psyykki­nen tila saat­taa heiken­tyä. Oirei­den takana ole­vaa mieltä tai kär­simys­tä ei huo­ma­ta, jol­loin sekä poti­las että ter­apeut­ti jäävät jumi­in fyy­siseen ja konkreet­tiseen todel­lisu­u­teen (paino, kehon koko, ruo­ka). Toisaal­ta ongel­mallista on myös foku­soi­da liial­lis­es­ti poti­laan mieleen (ajatuk­set, tun­teet, oirei­den sym­bol­iset merk­i­tyk­set), jol­loin syömishäir­iön fys­i­ol­o­giset tek­i­jät ja konkreet­ti­nen oirekäyt­täy­tymi­nen uno­htu­vat ja poti­las saat­taa men­nä ter­apeu­ti­l­ta huo­maa­mat­ta huonoon fyy­siseen kuntoon. 

Esimerk­ki kah­den kaistan työskentelystä:

T: Huo­maan, että olemme tänään puhuneet paljon pain­os­ta, kehon koos­ta ja ruoan sisäl­löstä, mikä on var­maan ollut tarpeel­lista. Pohdin kuitenkin sitä, että ollaanko puhut­tu olen­nai­sista asioista tänään ja mietin ehkä sitäkin, että miten jatke­taan. Mil­laisia ajatuk­sia tai tun­tei­ta sinus­sa herää?

Ter­apeut­ti kokee, että keskustelu on ”lukit­tunut oirekaistalle” ja pyrkii aut­ta­maan poti­las­ta men­tal­isoimaan mieltään ja tilan­net­taan. Ter­apeut­ti kut­suu poti­las­ta mukaan ”toiselle kaistalle”, jos­sa voidaan pohtia, mitä mielessä liikkuu, kun puhutaan konkreet­ti­sista oireista.

Esi­men­taaliset psyykkisen kokemisen tavat

Suo­tu­isas­sa kehi­tyk­sessä esi­men­taaliset psyykkiset koke­mus­ta­vat inte­groitu­vat, ja koke­muk­sille löy­tyy vas­taavia rep­re­sen­taa­tioi­ta mielessä. Lop­putu­lok­se­na on jous­ta­va ja utelias suh­tau­tu­mi­nen omaan ja tois­t­en ihmis­ten mieleen ja käyt­täy­tymiseen. Ongelmia syn­tyy taas siitä, kun esi­men­taaliset koke­mus­ta­vat eivät inte­groidu, vaan jäävät eril­lisik­si ja pysyviksi jäykik­si koke­muk­sen tavoik­si suh­tau­tua itseen ja maail­maan. Esi­men­taaliset koke­mus­ta­vat ovat men­tal­isaa­tio­teo­ri­an mukaan omaan 1) sisäiseen maail­maan nojaa­va kokemistapa (engl. psy­chic equiv­a­lence), 2) käyt­täy­tymiseen nojaa­va koke­mustapa eli tele­ologi­nen koke­mustapa (engl. tele­o­log­i­cal mode) ja 3) kuvitelmi­in nojaa­va koke­mustapa (engl. pre­tend mode) (Fon­agy ym. 2004; Keinä­nen & Mar­tin 2019). Robin­son ja kump­pan­it (2018) ovat MBT-E-mallis­saan ehdot­ta­neet syömishäir­iöis­sä neljät­tä koke­muk­sen tapaa, jon­ka he nimeävät 4) irral­lisek­si koke­muk­sen tavak­si (engl. detached mode). Näitä neljää esi­men­taal­ista psyykkisen kokemisen tapaa esitel­lään seu­raavis­sa kap­paleis­sa tarkemmin. 

1) Sisäiseen maail­maan nojaa­va kokemustapa

Sisäiseen maail­maan nojaavas­sa koke­mus­tavas­sa poti­las kokee, että se, mitä hän ajat­telee tai tun­tee, on totu­us. Hänel­lä on vaikeus hyväksyä eri­laisia näkökan­to­ja, kos­ka oman mie­len sisältö on ”liian todel­li­nen”. Koke­mus omas­ta kehos­ta riip­puu tun­neti­las­ta (”se, miltä nyt tun­tuu, on totu­us”), ja uteliaisu­us omaa ja toisen mie­len sisältöä kohtaan puut­tuu. Poti­las elää illu­u­sios­sa siitä, että hän tietää, mitä muut ajat­tel­e­vat tai tun­te­vat, ja että muiden pitäisi pystyä luke­maan hänen mieltään. Poti­laan ollessa sisäiseen maail­maan nojaavas­sa koke­muk­ses­sa ter­apeut­ti kokee usein ole­vansa vuorovaiku­tuk­sel­lis­es­ti ahtaal­la. Hän on epä­var­ma siitä, miten vas­ta­ta poti­laan esit­tämi­in perus­teet­tomi­in ”totuuk­si­in”, ja hän kokee tyyp­il­lis­es­ti riit­tämät­tömyy­den ja turhau­tu­misen tun­tei­ta. Kos­ka poti­laal­la ei ole tutki­vaa mieltä, vaan hänen mielessään on ole­mas­sa vain yksi ja ain­oa totu­us, on yleistä, että ter­apeu­ti­l­la on nurkkaan ajet­tu olo: ”En voi kysyä, kos­ka sitten…”

Kun poti­las ajau­tuu sisäiseen maail­maan nojau­tu­vaan koke­mustapaan, taustal­la on usein liian vah­va tun­nekoke­mus, joka muo­dos­tuu men­tal­isoin­nin esteek­si. Ter­api­as­sa pyritään säätelemään ”huoneessa ole­vaa tun­neti­laa”, ja ter­apeut­ti pyrkii rauhoit­ta­maan poti­laan tun­nekuo­hua siirtämäl­lä huomion het­kek­si pois kuumas­ta perunas­ta mui­hin asioi­hin. Kun tilanne on rauhoit­tunut, poti­laan kyky men­tal­isoi­da vahvis­tuu, ja asi­aan voi pala­ta uudelleen. 

Esimerkke­jä siitä, mil­lä taval­la voi työstää sisäiseen maail­maan nojau­tu­vaa koke­mustapaa syömishäir­iöpoti­laiden kanssa: 

T: Mitä jos kelataan takaisin siihen, mis­tä äsken puhut­ti­in. San­ot, että kaik­ki vihaa­vat sin­ua. Ymmär­rän, että tun­tuu pahal­ta, kun kokee sil­lä taval­la. Voidaanko tutkia sitä hiukan lisää? Pohdin sitä, että mihin tämä koke­mus perus­tuu, voitko aut­taa min­ua tässä?

T: San­ot olevasi läs­ki, aika ikävä tapaa puhua itses­tä. Huo­maan, että min­un on vaikea löytää mitään lohdut­tavaa san­ot­tavaa tai vai­h­toe­hto­ja. Kuu­lo­stat niin vaku­ut­tuneelta. Mietin, miten voisin saa­da sin­ut mukaan pohti­maan tätä asi­aa vähäk­si aikaa eri näkökul­mista. Mitä ajattelet?

Sen sijaan että ter­apeut­ti lähtisi mukaan vas­takkainaset­telu­un pyrkien kumoa­maan poti­laan väit­teitä, hän virit­tää tutki­vaa asen­net­ta suh­teessa poti­laan koke­muk­si­in. Ter­apeut­ti aut­taa poti­las­ta pois men­tal­isaa­tiokatkok­ses­ta takaisin men­tal­isoivan olemisen tasolle kut­sumal­la hän­tä tutki­maan sitä, miten hänen aja­tus- ja tun­nepros­essin­sa (mie­len mekanis­mi) toimii.

2) Tele­ologi­nen (käyt­täy­tymiseen nojaa­va) kokemistapa 

Tele­ol­o­gises­sa koke­mus­tavas­sa suhde itseen ja toisi­in rajoit­tuu fyy­siseen maail­maan. Syömishäir­iöisel­lä tun­neti­la määräy­tyy täl­löin sen poh­jal­ta, kuin­ka vähän tai paljon henkilö on syönyt tai lai­h­tunut, ja oma­nar­von­tunne perus­tuu kehol­lisi­in tulok­si­in: pain­on­lasku, syömisen rajoit­ta­mi­nen ja liikun­nan määrä. Kun poti­las on tele­ol­o­gises­sa koke­muk­sen tilas­sa, hänel­lä on illu­u­sio siitä, että hän pystyy ymmärtämään maail­maa ja hal­lit­se­maan sitä ulkois­t­en tek­i­jöi­den kaut­ta. Tele­ologi­nen koke­mustapa herää eloon har­vois­sa psyykki­sis­sä oireku­vis­sa vahvem­min kuin syömishäir­iöis­sä. Ver­rat­tuna moni­in mui­hin poti­las­ryh­mi­in syömishäir­iöisil­lä on yleen­sä eri­tyisen vah­va usko siitä, että teko (lai­h­tu­mi­nen) muut­taa itseä sisäis­es­ti (”Tulen onnel­lisek­si”). Usein toiveet liit­tyvät siihen, että poti­las halu­aisi muut­tua sosi­aalisem­mak­si ja saa­da vahvem­man itse­tun­non, jol­loin hän ajat­telee, että lai­h­tu­mi­nen saa sen aikaisek­si. Alla ole­vat esimerk­it kuvaa­vat syömishäir­iöpoti­laille tyyp­il­listä tele­ol­o­gista kokemusmaailmaa. 

Jos kon­trol­loin syömistäni ja pain­oani, olen turvassa.

Kun lihak­set ja luut näkyvät selkeästi, tun­nen itseni parem­min, olen olemassa!

Kun muokkaan kehoani, muu­tun paremmaksi.

Jos lai­h­dun, saan kavereita.

Kun poti­las elää tele­ol­o­gises­sa koke­mus­maail­mas­sa, myös ter­apeutis­sa herää usein tarve ”tehdä jotain”, eli poti­laan koke­mus­maail­ma tart­tuu. Ter­apeut­ti saat­taa antaa ohjei­ta tai neu­vo­ja (lisään­tynyt kon­trol­li) poti­laan käyt­täy­tymiseen ja ajat­te­lu­ta­paan liit­tyen. Ter­apeut­ti käärii hihat ja saat­taa tehdä enem­män töitä ter­api­ais­tun­nol­la kuin poti­las itse. Bruch (1978) varoit­ti tästä ansas­ta jo 1970-luvul­la. Hän korosti, kuin­ka tärkeätä on, että ter­apeut­ti ei ylläpidä poti­laan hauras­ta minäkoke­mus­ta ja pas­si­ivi­su­ut­ta liial­lisel­la ohjeistuksella.

Esimerk­ki tele­ol­o­gisen koke­mus­ta­van haastamista:

T: Pohdin vielä sitä, mitä äsken sanoit… että sin­un on pakko lai­h­dut­taa lisää, jot­ta voit hyväksyä itsesi ja olla onnelli­nen. Halu­aisin kuul­la siitä enem­män, että miten nämä liit­tyy toisi­in­sa, jot­ta ymmärtäisin sin­ua parem­min. Mitä jos pysähdytään het­ken siihen?

Tässä ter­apeut­ti pysähtyy tutki­maan tele­ol­o­gisen koke­mus­ta­van ilmiötä ja haas­taa poti­las­ta mukaan siihen ole­mal­la utelias poti­laan mie­len mekanismista. 

T: Huo­maan, että kun puhut lai­h­dut­tamis­es­ta, minus­sa herää voimakas­ta tarvet­ta määrätä sin­ua syömään enem­män, riit­tävästi ja monipuolis­es­ti. Olen muis­tut­tanut riit­tävän syömisen ja lev­on tärkey­destä, mut­ta samal­la mietin, miten se sin­u­un vaikut­taa, kun annan suo­ria ohjei­ta ja neu­vo­ja… Voitko aut­taa min­ua vähän tässä?

Ter­apeut­ti käsit­telee poti­laan konkreetista syömiskäyt­täy­tymistä ter­api­a­suh­teeseen liit­tyvien ilmiöi­den rin­nal­la. Toisaal­ta voi välil­lä olla ter­apeut­tis­es­ti perustel­tua, että ter­apeut­ti vas­taa tele­ol­o­giseen kokemistapaan tele­ol­o­gisel­la taval­la, kun­han ter­apeut­ti tekee sen tietois­es­ti, harkiten ja men­tal­isoival­la asen­teel­la. Jos poti­laan men­tal­isaa­tiokyky on pysyvästi heikko, tele­ol­o­gisen koke­mus­ta­van kieli voi olla ain­ut vuorovaiku­tuk­sen taso, jol­la ter­apeut­ti saa yhteyt­tä poti­laaseen. Täl­löin ter­apeut­ti pyrkii löytämään poti­laan sil­lä men­tal­isaa­tio­ta­sol­la, jos­sa hän on, ja kohtaa­maan hän­tä hänen oma­l­la kyky­ta­sol­laan ja puhu­maan hänen kieltään.

Esimerk­ki tele­ol­o­gisel­la taval­la vas­taamis­es­ta poti­laan tele­ol­o­giseen kokemukseen:

T: Ymmär­rän, että koet suur­ta tur­vat­to­muut­ta, kun kehon pain­oa tai kokoa ei voi täysin hal­li­ta. Samal­la sanoit, että halu­aisit paran­tua syömishäir­iöistä ja oppia sietämään ahdis­tus­ta parem­min. Voidaanko pohtia sitä, että mil­laiseen muu­tok­seen kykenisit mak­simis­saan täl­lä het­kel­lä? Voidaan sit­ten keskustel­la siitä, että onko ehdot­ta­masi muu­tos siinä mielessä riit­tävä, että olet fyy­sis­es­ti turvassa. 

Ter­apeut­ti ehdot­taa ”tekoa”, muu­tos­ta käyt­täy­tymisessä, mut­ta ei siir­rä vas­tu­u­ta kokon­aan poti­laalle. Hän vali­doi poti­laan tur­vat­to­muu­den tun­net­ta ja suh­tau­tuu empaat­tis­es­ti siihen, että muu­tok­sen ajat­telem­i­nen herät­tää ahdis­tus­ta, mut­ta vahvis­taa samal­la poti­laan toimijuutta.

3) Kuvitelmi­in nojau­tu­va kokemistapa 

Kuvitelmi­in nojau­tu­vas­sa koke­mus­tavas­sa poti­las vaikut­taa ymmärtävän mon­en­laisia tun­tei­ta kuvaavia sano­ja ja hän saat­taa käyt­tää niitä monipuolis­es­ti ja jopa liial­lis­es­ti ter­api­ati­lanteessa. Sanat eivät kuitenkaan yhdis­ty aitoon tun­nekoke­muk­seen, vaan kuu­losta­vat enem­män kli­seiltä, joiden takana on tyhjyyt­tä ja merk­i­tyk­set­tömyyt­tä. Poti­las saat­taa vaikut­taa etäiseltä, ja häneen on vaikea­ta saa­da yhteyt­tä tun­neta­sol­la. Hän ei pysty yhdis­tämään mie­len­sä sisältöä siihen, mitä omas­sa kehos­saan tai ympäristössä tapah­tuu. Kun käyt­täy­tymiseen nojau­tu­vas­sa koke­mus­tavas­sa ”peruna on liian kuuma” (tun­teet käyvät liian kuumi­na), kuvitelmi­in nojau­tu­vas­sa koke­mus­tavas­sa se on taas ”liian kylmä” (yhteyt­tä tun­teisi­in ei ole). Sil­loin ter­apeutin haas­teena on viritel­lä ja herät­tää tun­tei­ta ter­api­ati­lanteessa ja aut­taa poti­las­ta saa­maan (tai ainakin tutki­maan) tun­tei­den yhteyt­tä kehon ja mie­len kokemuksiin. 

Syömishäir­iöpoti­laiden ter­api­as­sa käy usein niin, että vaik­ka ter­apia on jatkunut pitkään, syömishäir­iöoireet jatku­vat ennal­laan (Skårderud & Fon­agy 2012). Ter­apeut­ti saat­taa havai­ta poti­laan itse­havain­noin ja reflek­ti­ivisen puheen lisään­tyneen, mut­ta oire­ta­soista muu­tos­ta ei kuitenkaan tapah­du. Tämä saat­taa herät­tää sekä ter­apeutis­sa että poti­laas­sa pet­tymys­tä ja turhau­tu­mista. Nämä han­kalat tun­teet saat­ta­vat aiheut­taa ter­apeutin tahol­ta sel­l­aisia men­tal­isaa­tiokatko­ja, jol­loin hän syyt­tää poti­las­ta heikos­ta hoit­o­mo­ti­vaa­tios­ta, toisin sanoen siirtää vas­tu­un pros­essin onnis­tu­mis­es­ta tai epäon­nis­tu­mis­es­ta poti­laan kan­net­tavak­si. Robin­son ja kump­pan­it (2018) totea­vat, että poti­laan syyt­tämi­nen moti­vaa­tion puut­teesta on help­po ratkaisu hoidon sol­mu­ti­lanteeseen, mut­ta se ei ole kovin sankarillista. 

Kuvitelmi­in nojau­tu­van koke­mus­ta­van alla on kak­si syömishäir­iöi­den kannal­ta olen­naista alakäsitet­tä, joi­ta kuvaan alla. 

Hyper­me­n­tal­isaa­tio kuvaa ilmiötä, jos­sa poti­las mukau­tuu kameleont­ti­mais­es­ti siihen, mitä kuvit­telee ter­apeutin odot­ta­van häneltä. Hän pyrkii tulk­it­se­maan ter­apeutin ilmeitä ja ole­mus­ta ja muokkaa omaa käytöstään sen mukaan, mitä hän tulk­it­see ter­apeutin odot­ta­van. Poti­las saat­taa jopa käyt­tää psykol­o­gista käsit­teistöä tehdäk­seen vaiku­tuk­sen ter­apeut­ti­in ja hakeak­seen hyväksyn­tää tältä. Tässä kokemis­tavas­sa oper­oivien poti­laiden ter­apia voi tun­tua suju­val­ta, mut­ta poti­laan fokus saat­taa olla enem­män siinä, että ter­apeut­ti ei pety, kuin siinä, että ter­api­as­ta olisi poti­laalle itselleen hyötyä. 

Esimerk­ki siitä, miten voi päästää kiin­ni hypermentalisaatioilmiöön:

T: Huo­maan, että jäin miet­timään tilan­net­ta, kun tulit huoneeseen. Sanoit, että viikko on men­nyt hyvin ja että olet syönyt sopimuk­sen mukaan. Se kuu­lostaa hyvältä, olet ollut aika rohkea. Se, mikä min­ua jäi häir­it­semään, oli sun ilme… katse, kun sanoit sen. Se oli jotenkin ris­tiri­idas­sa, näytit huolestuneelta. Toisaal­ta mun havain­to voi olla täysin väärä. Mitä sinus­sa herää, kun ker­ron tästä mun pähkäilystä?

Esimerkissä ter­apeut­ti luo tilaa eri­laisille tun­nekoke­muk­sille, myös negati­ivisille. On tärkeätä päästä kiin­ni poti­laan mah­dol­liseen pelkoon siitä, että hän tuot­taa ter­apeu­ti­lle pet­tymyk­sen. Muuten on riskinä, että hoito jatkuu ”mukavasti” mut­ta täysin hyödyttömänä. 

Pseudo­men­tal­isaa­tios­sa poti­las ”ikään kuin” men­tal­isoi, mut­ta se on sana­he­linää, ei ole aitoa ja oman sisäisen maail­man todel­lista reflek­toin­tia. Poti­las saat­taa puhua suju­vasti tun­teista tai hän puhuu pitk­iä monolo­ge­ja, jois­sa ter­apeu­ti­l­la on vaikea­ta pysyä mukana. Poti­laan ajat­telus­sa ei kuitenkaan tun­nu muut­tuvan mikään, ja ter­apeutin vas­tatunne saat­taa olla turhau­tu­mi­nen tai jopa ärsyyn­tymi­nen. Ter­apeut­ti saat­taa men­nä mukaan, kun poti­las on hyper­me­n­tal­isaa­tion kaltaises­sa psyykkisessä koke­muk­ses­sa, jos­sa ”kak­si puhu­vaa päätä” (ter­apeut­ti ja poti­las) puhu­vat lop­ut­tomasti asioista, joil­la ei ole syvem­pää merk­i­tys­tä (Skårderud & Fon­agy 2012). 

Poti­laan ollessa pseudo­men­taalises­sa koke­mus­tavas­sa hänen puheessaan esi­in­tyy paljon ris­tiri­itaisuuk­sia, ja ter­apeutin on vaikea­ta pysyä tun­neta­sol­la mukana. Ter­apeut­ti saat­taa kokea, että jokin ei täs­mää ja hänessä herää epäi­lyjä poti­laan moti­vaa­tios­ta ja halus­ta paran­tua. Ter­apeutin tärkein tehtävä pseudo­men­tal­isaa­tioilmiön kanssa on saa­da poti­las pysähtymään tähän het­keen, pois noidanke­hästä, jos­sa yhteyt­tä itseen tai toiseen ei ole. Pysähtymäl­lä het­keen ter­apeut­ti pyrkii saa­maan yhteyt­tä poti­laaseen ja virit­tämään tämän kiin­nos­tus­ta omia tun­nekoke­muk­sia kohtaan.

Esimerk­ki siitä, miten voi päästä kiin­ni pseudomentalisaatioilmiöön:

T: En ole ihan var­ma, mitä tarkoi­tat, kun san­ot ”mun syömishäir­iö käs­ki mua tekemään niin”. Ehkä olen vähän hidas, mut­ta voidaanko pysähtyä tähän het­keen ja tutkia lisää sitä, mitä san­ot, jot­ta saan parem­min kiin­ni siitä, mitä tarkoitat?

Poti­las on omak­sunut yleis­es­ti käytet­tyä syömishäir­iön ter­apeut­tista ”ulkois­tamiskieltä” liiankin hyvin. Se ei edis­tä poti­laan kykyä ymmärtää/mentalisoida omaa mieltään, vaan pikem­min ylläpitää syömishäir­iöistä ajat­telumallia ja oire­i­ta. Ter­apeut­ti pyrkii inter­ven­ti­ol­laan aut­ta­maan poti­las­ta kiin­nos­tu­maan siitä, miten ajatuk­set ja tun­teet ovat kiin­nos­tavia riip­pumat­ta siitä, onko sisältö syömishäir­iövärit­teinen vai ei. 

T: Hei, voidaanko pysähtyä het­kek­si! Myön­nän, että putosin jonkin aikaa sit­ten kär­ryltä. Huo­maan miet­tiväni edelleen sitä, mitä sanoit äsken, siitä kun se nainen kat­soi sin­ua halvek­si­vasti ja oival­sit, että halu­at paran­tua. Se kuu­lostaa tärkeältä, mitä jos hidaste­taan vähän? Pohdin sitä, että miten naisen katse ja päätös halu­ta paran­tua liit­tyvät yhteen ‒ voidaanko tutkia sitä lisää? 

Ter­apeut­ti pysäyt­tää ”junan” ja tuo poti­laan huomion siihen het­keen ja hei­dän väliseen suh­teeseen­sa. Ter­apeut­ti mallintaa utelias­ta asen­net­ta suh­teessa sisäisi­in koke­muk­si­in ja kut­suu poti­las­ta men­tal­isoimaan mie­len­sä tapahtumia. 

4) Irralli­nen kokemustapa

Robin­sonin ja kump­panei­den kir­jas­sa (2018) esitel­lään neljäs men­tal­isaa­tioter­api­an kokemisen tapa ‒ irralli­nen koke­mustapa ‒ joka kuvaa syömishäir­iöpoti­laiden ajat­telua ja jos­sa ote­taan huomion syömisoirei­den vaiku­tus­ta ajat­telu- ja itse­havain­noin­tikykyyn. Syömishäir­iöpoti­laan irral­lista kokemisen tapaa saat­taa selit­tää ali­rav­it­se­muk­sen, kaoot­tisen syömiskäyt­täy­tymisen tai voimakkaiden kom­pen­saa­tio-oirei­den (oksen­telu, lak­sati­ivien käyt­tö, pakkoli­ikun­ta) aiheut­ta­ma alen­e­ma ajat­telu- ja reflek­tiokyvyssä. Täl­löin poti­las on tun­neta­sol­la ja kog­ni­ti­ivisel­la tasol­la irti todel­lisu­ud­es­ta ja omista koke­muk­sis­taan. Poti­las saat­taa puhua lop­ut­tomasti pain­os­ta ja ruoas­ta, ja yhteyt­tä poti­laaseen voi olla vaikea saa­da. Ter­apeutin on täl­laises­sa tilanteessa haas­teel­lista luo­da psyykkistä tilaa ter­api­atyösken­te­lylle, ja riskinä on, että ter­apeut­ti jämähtää samalle tasolle eli foku­soi lähin­nä fys­i­ol­o­gisi­in tek­i­jöi­hin, kuten pain­oon ja syömiseen, jol­loin poti­laan psyykki­nen puoli saat­taa unohtua.

Ratkaisuk­si Robin­son ym. (2018) ehdot­ta­vat, että ter­apeut­ti voisi tar­jo­ta poti­laalle jotain pien­tä syötävää huo­mates­saan poti­laan ole­van nälki­in­tymisen tilas­sa ja psyykkisel­lä tasol­la vaikeasti tavoitet­tavis­sa. Tästä on var­masti hyvin eri­laisia mielip­iteitä viiteke­hyk­ses­tä riippuen. 

Kehol­lis­tunut mieli (engl. embod­ied mind) 

Syömishäir­iöis­sä kehos­ta on ikään kuin tul­lut tun­tei­den näyt­tämö, jos­sa on mon­en­laisia ris­tiri­itaisia ele­ment­te­jä. Men­tal­isaa­tio­teo­ri­an mukaan syömishäir­iöpoti­las kokee kehon­sa yhtä aikaa liian todek­si ja ei-todek­si. Poti­las foku­soi yliko­ros­tuneesti kehon kokoon ja muo­toon, mut­ta hänel­lä on vaikeuk­sia tun­nistaa ja eritel­lä kehon sig­naale­ja, kuten nälkää, kyl­läisyyt­tä ja kipua. Keho on etur­in­ta­mal­la poti­laan mielessä, ja myös ter­apeutista tulee hel­posti keho-ori­en­toitunut. Täl­löin ter­api­an fokus on laa­jalti poti­laan pain­os­sa, syömiskäyt­täy­tymisessä ja kom­pen­saa­tio-oireis­sa. Tämä on ansa, jos­ta voi olla hait­taa ter­apeut­tises­sa työskentelyssä. 

Syömishäir­iöi­den teo­reet­ti­sis­sa seli­tys­mall­eis­sa puhutaan yleis­es­ti vääristyneestä kehonku­vas­ta. Men­tal­isaa­tioon perus­tu­vas­sa mallis­sa käytetään ter­miä häi­lyvä kehonku­va, ja se ymmär­retään yht­enä spe­sifinä men­tal­isaa­tiokatkok­sen muo­tona syömishäir­iöis­sä. Kun kehonku­va on häi­lyvä, kuva omas­ta kehos­ta ei ole pysyvä, vaan se muut­tuu olotilo­jen mukana (Skårderud & Fon­agy 2012). Syömishäir­iöis­sä mieli on kehol­lis­tunut, ja poti­las ikään kuin käsit­telee tun­tei­ta kehol­laan. Kun poti­las kokee esimerkik­si häpeän tun­tei­ta, hän pyrkii lieven­tämään (pienen­tämään) häpeän tun­net­taan lai­h­dut­tamisel­la, eli pienen­tämäl­lä kehoansa. ”Se, mikä on mielessä, on kehos­sa, ja se, mikä on kehos­sa, on mielessä!” Syömishäir­iöstä kär­sivä poti­las on ikään kuin hukan­nut kyvyn, tai ei koskaan saavut­tanut kykyä, tun­tea kehon­sa sig­naale­ja sisältäpäin (Robin­son ym. 2018). 

Men­tal­isaa­tio­teo­ri­as­sa erotel­laan kah­den­laisia tapo­ja olla suh­teessa omaan kehoon: poti­las voi olla hyper­foku­soitunut kehoon (engl. hyper-embod­ied mind), jol­loin hän ei foku­soi omas­sa mielessä ole­vi­in asioi­hin, vaan keskit­tyy kehon muo­toon, pain­oon ja siihen, miten toiset hänet näkevät. Poti­las voi myös olla irral­laan kehostaan (engl. dis­em­bod­ied mind), jol­loin henkilön tietoisu­us kehol­li­sista tun­te­muk­sista on puut­teelli­nen. Poti­las saat­taa esimerkik­si olla hyper­foku­soin­ut ulkoapäin tule­vi­in palaut­teisi­in (peilit, paino, muiden kat­seet), joi­ta hän tulk­it­see kiel­teisel­lä taval­la, mut­ta on samaan aikaan irral­laan oman kehon sig­naaleista ja kyvytön tun­nista­maan kehon­sa tarpeita. 

Men­tal­isaa­tioter­api­as­sa koroste­taan, että on tärkeätä stim­u­loi­da poti­las­ta tutki­maan konkreet­tis­es­ti kehoon ja syömiseen liit­tyviä koke­muk­sia ja linkit­tää näitä emo­tion­aal­isi­in, kog­ni­ti­ivisi­in ja vuorovaiku­tuk­sel­lisi­in koke­muk­si­in. Ter­apeutin tehtävä on aut­taa poti­las­ta tule­maan kiin­nos­tuneek­si kehon viesteistä pysähtymäl­lä niiden äärelle tutki­maan niiden merkitystä. 

Esimerk­ki men­tal­isoivas­ta kehotyöskentelystä:

T: Mitä jos nyt vede­tään vähän henkeä ja jar­rute­taan hiukan. Olemme tänään puhuneet monista asioista, ollaan ehkä vähän hypät­ty aiheesta toiseen, huo­maan itsessäni jopa hie­man hengästyt­tävän olon. (Ter­apeut­ti aset­taa käten­sä oma­lle rin­take­hälleen.) Mut­ta minä olen minä enkä voi tietää, mitä sinä koet. Mitä jos sinä ase­tat käte­si siihen kohtaan kehoasi, mis­sä tun­net vahvim­min jotain tun­te­muk­sia tässä hetkessä?

Ter­apeut­ti näyt­tää esimerkil­lään, että on luon­nol­lista pysähtyä välil­lä tutki­maan oman kehon tilaa ja olla kiin­nos­tunut siitä. Ter­apeut­ti korostaa, että hän ja poti­las ovat eril­lisiä ihmisiä, joil­la on hyvin toden­näköis­es­ti eri­laisi­akin tuntemuksia. 

T: (Poti­las on aset­tanut käten­sä pal­lean kohdalle.) Ollaan tässä het­ken, pidä vaan käsi siel­lä, mis­sä se on. Ollaan vaan tässä rauhas­sa sen tun­te­muk­sen kanssa. Jos halu­at, voit sulkea silmäsi tai voit myös pitää ne auki. (Hil­jaisu­us ja tun­te­muk­sen kanssa olem­i­nen 15‒30 sekun­tia poti­laan sietokyvys­tä riip­puen.) Mil­lainen tun­te­mus siinä käte­si alla on?

T: (Myöhem­min.) Voidaanko tätä tun­te­mus­ta jol­lain taval­la ymmärtää? 

Ter­apeut­ti haas­taa poti­las­ta aktivoimaan mieltään ja ole­maan kiin­nos­tunut kehon tun­te­muk­sista. Lisäk­si hän aut­taa poti­las­ta linkit­tämään havain­to­jaan mie­len tasolle. Lisäes­imerkke­jä kehol­li­sista men­tal­isaa­tio­har­joituk­sista löy­tyy kir­jas­ta Keinä­nen & Mar­tin (2019).

Epis­teem­i­nen luot­ta­mus ja osten­si­iviset vihjeet

Epis­teem­i­nen luot­ta­mus on käsit­teenä erikoinen mut­ta syömishäir­iöi­den ter­api­an kannal­ta olen­nainen: siinä pain­ote­taan ter­apeut­tien ja hoito­henkilökun­nan vas­tu­u­ta ja tärkeää roo­lia poti­laiden houkut­telemises­sa hoidon vas­taan­ot­tamiseen. Epis­teem­i­nen luot­ta­mus määritel­lään avoimuute­na sel­l­aisen sosi­aalisen tiedon vas­taan­ot­tamiselle, joka koetaan henkilöko­htais­es­ti tärkeäk­si ja rel­e­van­tik­si. Gsi­bra ja Gerge­ly (2011) ovat tehneet uraau­ur­tavaa työtä tutkies­saan tur­val­lis­ten ja tur­vat­tomien kiin­tymys­suhtei­den merk­i­tys­tä evoluu­tion kannal­ta. Epis­teem­i­nen luot­ta­mus ja valp­paus ovat hei­dän mukaansa sekä oppimisen että elämässä selviy­tymisen näkökul­mas­ta erit­täin tärkeitä ele­ment­te­jä: kun osaamme tun­nistaa olen­naista tietoa epäolen­nais­es­ta tai virheel­lis­es­tä (epis­teem­i­nen valp­paus), luot­ta­mus opet­ta­jaan vahvis­tuu ja opimme helpom­min selviy­tymisen kannal­ta tärkeitä asioi­ta (Gsi­bra & Gerge­ly 2011). Epis­teemiseen luot­ta­muk­seen liit­tyvää tutkimusti­etoa hyö­dyn­netään osana mentalisaatioteoriaa.

Gerge­lyn ja Csi­bran (2011) mukaan vau­van van­hempi käyt­tää epis­teemisen luot­ta­muk­sen vahvis­tamisek­si tietyn­laisia vih­jeitä, jot­ka kiin­nit­tävät vau­van huomion ja sig­naloi­vat hänelle infor­maa­tion tärkeän merk­i­tyk­sen; sen, että ”nyt on tärkeä oppimisen het­ki”. Merk­it ovat akti­ivisia toim­into­ja luot­ta­muk­sen ja tur­val­lisu­u­den lujit­tamisek­si, ja niitä kut­su­taan osten­si­ivisik­si vih­jeik­si. Täl­laisia vih­jeitä ovat muun muas­sa silmi­in kat­somi­nen sekä vas­tavuoroinen ehdolli­nen reak­ti­ivi­su­us ja äänen­sävy, jol­la kiin­nitetään vas­taan­ot­ta­jan huomio. Vih­jeil­lä van­hempi viestii, että lap­si on hänen silmis­sään tun­te­va ja ajat­tel­e­va yksilö, jol­la on inten­tioi­ta ja ain­ut­la­tu­inen oma mieli. Luot­ta­muk­sel­lista suhdet­ta on vaikeam­paa luo­da ter­api­as­sa niiden ihmis­ten kanssa, joil­la on trau­mataus­ta ja joil­la ei ole oikeas­t­aan syitä luot­taa toisi­in ihmisi­in. Syömishäir­iöpoti­laiden hoi­dos­ta poisjäämisen kannal­ta on olen­naista se, miten ter­apeut­ti saa luo­tua tur­val­lisen ter­api­a­suh­teen niiden poti­laiden kanssa, joiden sisäi­nen koke­mus on enem­män epäluottamus/varautuneisuus ja jot­ka ovat ikään kuin sokei­ta ter­apeutin yri­tyk­sille luo­da aut­ta­va yhteys tai jot­ka tor­ju­vat sitä systemaattisesti. 

Ter­api­aa voidaan siis myös ymmärtää oppimise­na tai ped­a­gogise­na tilanteena. Syömishäir­iöis­ten ter­api­as­sa on run­saasti ped­a­gogisia ele­ment­te­jä, kuten rav­it­se­muk­seen, kehon ja mie­len hyv­in­voin­ti­in ja liikun­taan liit­tyvää psykoe­dukaa­tio­ta. Usein olete­taan, että jos poti­las halu­aa tarpeek­si paran­tua, hän uskoo ter­apeutin anta­maan tietoon ja kyke­nee tekemään sen poh­jal­ta muu­tok­sia käyt­täy­tymisen tasol­la. Jos poti­las ei muu­ta oirekäyt­täy­tymistään, sitä tulk­i­taan mon­esti heikkona moti­vaa­tiona. Epis­teemisen luot­ta­muk­sen käsit­teen merk­i­tys muis­tut­taa siitä, että kyse on myös ter­apeuteista. Onko ter­apeut­ti niin luotet­ta­va, että poti­las uskaltaa luot­taa enem­män häneen kuin oireisi­in­sa (Cost­lyn 2019)? 

Syömishäir­iöpoti­laat eroa­vat muista psyykkises­ti oireile­vista siinä mielessä, että oirei­den lieven­tyessä eli poti­laan menet­täessä tun­nesuo­jaansa syömishäir­iöi­nen tulee usein väli­aikaises­ti psyykkises­ti haavoit­tuvam­mak­si, kun taas esimerkik­si masen­tunut poti­las kokee oirei­den lieven­tyessä yleen­sä tule­vansa vahvem­mak­si. Cost­lyn (2019) korostaa, kuin­ka tärkeää ter­apeutin on foku­soi­da ter­apeut­tiseen läs­näole­vu­u­teen, posi­ti­ivisen yhteistyö­suh­teen rak­en­tamisen taitoi­hin ja siihen, miten käyt­tää hyödyk­si ter­api­a­suhdet­ta, jot­ta syömishäir­iöoireille aiheutuu ”työt­tömyys” poti­laan mielessä. Tur­valli­nen yhteistyö­suhde kor­vaisi tämän ajatuk­sen mukaan syömishäir­iöoire­i­ta siten, että oire­i­ta ei enää tarvi­ta tun­nesääte­lykeinoina. Yhdyn itse vah­vasti tähän näkemykseen.

Lopuk­si 

Men­tal­isaa­tio­teo­ria tar­joaa käsit­teitä, jot­ka van­git­se­vat syömishäir­iöille tyyp­il­lisiä psyykkisiä ilmiöitä ja joi­ta muut viiteke­hyk­set eivät ole pystyneet tar­joa­maan. Teo­ri­as­sa koroste­taan tärkeitä vuorovaiku­tuk­sel­lisia osa-aluei­ta, joiden avul­la psykoter­apeu­tit ja hoito­henkilökun­ta voisi­vat kehit­tyä taidois­saan koh­da­ta ja aut­taa syömishäir­iöstä kär­siviä poti­lai­ta, joiden kyky aset­tua pelot­tomasti hoitoon on rajal­lista. Men­tal­isaa­tioon perus­tu­van mallin vahvu­us syömishäir­iöi­den hoi­dos­sa on myös ter­apeut­tien ja hoito­henkilökun­nan vas­tu­un pain­ot­ta­mi­nen. Mallis­sa koroste­taan, että hoidon onnis­tu­mises­sa tai epäon­nis­tu­mises­sa ei ole kyse vain poti­laan halut­to­muud­es­ta tai kyvyt­tömyy­destä ottaa hoitoa vas­taan. Yhtä olen­naista on ter­apeutin kyky luo­da tur­val­lista ilmapi­ir­iä ja houkutel­la poti­las­ta luot­ta­maan yhteistyö­suh­teeseen ja prosessiin. 

Eri viiteke­hys­ten kesken ei ole tähän asti ollut täyt­tä kon­sen­sus­ta siitä, mis­tä syömishäir­iöis­sä on kyse ja pitääkö ter­api­as­sa foku­soi­da konkreet­tisi­in oireisi­in vai taustal­la olevin psyykkisi­in tek­i­jöi­hin. Men­tal­isaa­tioon perus­tu­vas­sa mallis­sa koroste­taan sekä oire­työsken­te­lyn että alla ole­vien psyykkisten tek­i­jöi­den tärkeyt­tä. Mallis­sa nos­te­taan keskiöön psykoter­apiatutkimuk­ses­sa tärkeik­si tode­tut kaikille ter­a­pi­oille yhteiset muu­tostek­i­jät (muun muas­sa tur­valli­nen yhteistyö­suhde, yhteis­es­ti sovi­tut tavoit­teet ja menetelmät) ja huomioidaan nämä oire­työsken­te­lyn rinnalla. 

Tutkimusten mukaan jopa läh­es puo­let syömishäir­iöpoti­laista jää ennenaikaises­ti pois hoi­dos­ta (Camp­bell 2009; Dejong ym. 2012; Robin­son ym. 2016). Tämä antaa aihet­ta epäil­lä, että poti­laiden psyykkistä eri­laisu­ut­ta ei huomioi­da tarpeek­si syömishäir­iöi­den hoi­dos­sa ja hoidon tar­jon­taa ei räätälöidä poti­laan voimavaro­jen ja haavoit­tuvuuk­sien mukaises­ti. Syömishäir­iön pin­taoireet ovat yleen­sä hal­lit­se­via ja poti­laan elämän kannal­ta haitallisia, ja on tutk­i­tusti tärkeätä foku­soi­da näi­hin. Toisaal­ta on myös todet­tu, että fokus syömishäir­iöoireisi­in ilman, että työstetään taustal­la ole­via tek­i­jöitä, ei joh­da yleen­sä pysyvään muu­tok­seen (Mur­ray ym. 2019b). Men­tal­isaa­tioon perus­tu­val­la hoito-otteel­la tavoite­taan syömishäir­iöi­den taustal­la ole­vat syvem­mät psyykkiset tek­i­jät eikä rajoitu­ta pelkästään oirekeskeiseen hoitoon. Men­tal­isaa­tioon perus­tu­va ter­apeut­ti­nen ote saat­taa tuo­da syömishäir­iöi­den hoitoon myös sel­l­aisia menetelmiä, jot­ka vähen­tävät poti­laiden ennenaikaista poisjäämistä hoi­dos­ta ja lisäävät hoidon vaikuttavuutta.

Kir­jal­lisu­us

Allen, Jon G.; Fon­agy, Peter & Bate­man, Antho­ny W. (2008). Men­tal­iz­ing in clin­i­cal prac­tice. Wash­ing­ton, DC: Amer­i­can Psy­chi­atric Publishing. 

Brehm, Sharon & Brehm, Jack (1981). Psy­cho­log­i­cal reac­tance: A the­o­ry of free­dom and con­trol. New York: Aca­d­e­m­ic Press.

Bruch, Hilde (1962). Per­cep­tu­al and con­cep­tu­al dis­tur­bances in anorex­ia ner­vosa. Psy­cho­so­mat­ic Med­i­cine, 24, 187‒194.

Bruch, Hilde (1978). The gold­en cage. The enig­ma of anorex­ia ner­vosa. Cam­bridge, MA: Har­vard Uni­ver­si­ty Press. 

Camp­bell, Mari (2009). Drop-out from treat­ment for the eat­ing dis­or­ders: A prob­lem for clin­i­cians and researchers. Euro­pean Eat­ing Dis­or­der Review, 17, 239–242.

Clin­ton, David (2010). Towards an ecol­o­gy of eat­ing dis­or­ders: Cre­at­ing a sus­tain­abil­i­ty through the inte­gra­tion of sci­en­tif­ic research and clin­i­cal prac­tice. Euro­pean Eat­ing Dis­or­ders Review, 18(1), 1‒9.

Cost­lyn, Car­olyn (2019). The cen­tral­i­ty of pres­ence and the ther­a­peu­tic rela­tion­ship in eat­ing dis­or­ders. Teok­ses­sa Seu­bert, Andrew & Vir­di, Pam (toim.), Trau­ma-informed approach­es to eat­ing dis­or­ders, 45‒56. New York: Springer.

Dejong, Han­na; Broad­bent, Han­na & Schmidt, Ulrike (2012). A sys­tem­at­ic review of drop-out from treat­ment in out­pa­tients with anorex­ia ner­vosa. Inter­na­tion­al Jour­nal of Eat­ing Dis­or­ders, 45, 635‒647.

Eddy, Kam­ryn T.; Tabri, Nas­sim; Thomas, Jen­nifer J.; Mur­ray, Helen B.; Keshavi­ah, Aparna; Hast­ings, Eliz­a­beth;… & Franko, Debra L. (2016). Recov­ery from anorex­ia ner­vosa and bulim­ia at 22-year fol­low-up. Jour­nal of Clin­i­cal Psy­chi­a­try, 78(2),184–189

Fair­burn, Christo­pher G. (2005). Evi­dence-based treat­ment of anorex­ia ner­vosa. Inter­na­tion­al Jour­nal of Eat­ing Dis­or­ders, 37 Sup­pl, 26‒30.

Fair­burn, Christo­pher, G. (2008). Cog­ni­tive behav­ior ther­a­py and eat­ing dis­or­ders. New York: Guil­ford Press. 

Fassi­no, Sec­on­do; Piero, Andrea; Tom­ba, Ele­na & Abbate-Daga, Gio­van­ni (2009). Fac­tors asso­ci­at­ed with drop-out from treat­ment for eat­ing dis­or­ders: A com­pre­hen­sive lit­er­a­ture review. BMC Psy­chi­a­try, 9, 1‒9.

Fon­agy, Peter; Moran, George S.; Edgcumbe, Rose; Kennedy, Han­si & Tar­get, Mari (1993). The roles of men­tal rep­re­sen­ta­tions and men­tal process­es in ther­a­peu­tic action. Psy­cho­an­a­lyt­ic Study of the Child, 48, 9‒48.

Fon­agy, Peter; Leigh, Tom; Steele, Miri­am; Steele, Howard; Kennedy, Roger; Mat­toon, Gret­ta;… & Ger­ber, Andrew (1996). The rela­tion of attach­ment sta­tus, psy­chi­atric clas­si­fi­ca­tion, and response to psy­chother­a­py. Jour­nal of Con­sult­ing and Clin­i­cal Psy­chol­o­gy, 64(1), 22–31.

Fon­agy, Peter; Gerge­ly, Györ­gy; Jurist, Elliot L. & Tar­get, Mary (2004). Affect reg­u­la­tion, men­tal­iza­tion and the devel­op­ment of the self. Lon­too: Karnac.

Fon­agy, Peter & Bate­man, Antho­ny (2019). Intro­duc­tion. Teok­ses­sa Bate­man, Antho­ny & Fon­agy, Peter (toim.), Hand­book of men­tal­iz­ing in men­tal health prac­tice, 3‒21. Wash­ing­ton, DC: Amer­i­can Psy­chi­atric Asso­ci­a­tion Publishing. 

Geller, Josie; Coel­ho, Jen­nifer S.; Srikameswaran, Suja; Lam, Pei-Yoong; Iyar, Megu­mi & Nor­ris, Mark L. (2017). Trans­lat­ing research into clin­i­cal prac­tice across the devel­op­men­tal spec­trum: Exam­in­ing the clin­i­cal util­i­ty of the short treat­ment allo­ca­tion tool for eat­ing dis­or­ders. Inter­na­tion­al Jour­nal of Eat­ing Dis­or­ders, 50, 235–238.

Graves, Tiffany A.; Tabri, Nas­sim; Thomp­son-Bren­ner, Heather; Franko, Debra L.; Eddy, Kam­ryn T.; Bou­ri­on-Bedes, Stephanie;… & Thomas, Jen­nifer J. (2017). A meta-analy­sis of the rela­tion between ther­a­peu­tic alliance and treat­ment out­come in eat­ing dis­or­ders. Inter­na­tion­al Jour­nal of Eat­ing Dis­or­ders, 50, 323‒340.

Gsi­bra, Gerge­ly & Ger­be­ly, Györ­gy (2011). Nat­ur­al ped­a­gogy as evo­lu­tion­ary adap­tion. Philo­soph­i­cal Trans­ac­tions of the Roy­al Soci­ety B Bio­log­i­cal Sci­ences, 366(1567), 1149‒1157.

Guidano, Vit­to­rio F. & Liot­ti, Gio­van­ni (1991). Cog­ni­tive process­es and emo­tion­al dis­or­ders: A struc­tur­al approach to psy­chother­a­py. New York: Guil­ford Press.

Gullestad, Fri­da S. & Wilberg, There­sa (2011). Change in reflec­tive func­tion­ing dur­ing psy­chother­a­py – A sin­gle case research. Psy­chother­a­py Research, 21(1), 97–111.

Kaye, Wal­ter H.; Wieren­ga, Christi­na E.; Bail­er, Ursu­la F.; Sim­mons, Alan N. & Bischoff-Grethe, Aman­da (2013). Noth­ing tastes as good as skin­ny feel: The neu­ro­bi­ol­o­gy of anorex­ia ner­vosa. Trends in Neu­ro­science, 36(2), 110‒120.

Keinä­nen, Mat­ti (2017). Men­tal­isaa­tio­hoit­o­menetelmien teo­reet­tiset perus­teet ja toteu­tus. Teok­ses­sa Laiti­nen, Irmeli & Ollikainen, Sei­ja (toim.), Men­tal­isaa­tio teo­ri­as­ta käytän­töön, 82‒105. Helsin­ki: Therapeia-säätiö.

Keinä­nen, Mat­ti & Mar­tin, Min­na (2019). Mieli meis­sä. Tas­apain­oista arkea mie­len­tämisen keinoin. Helsin­ki: Kirjapaja. 

Krist­manns­dot­tir, Gudrun; Kes­ki-Rahko­nen, Anna & Kuusi­nen, Kirsti-Liisa (2019). Changes in the sense of agency: Impli­ca­tions for the psy­chother­a­py of bulim­ia ner­vosa- A case study. Jour­nal of Clin­i­cal Psy­chol­o­gy, 75(8), 1415‒1428.

Kuusi­nen, Kirsti-Liisa (2001). Syömishäir­iöt. Teok­ses­sa Kähkö­nen, Sep­po; Kar­i­la, Irma & Holm­berg, Nils (toim.), Kog­ni­ti­ivi­nen psykoter­apia, 209‒224. Helsin­ki. Duodecim.

Kuusi­nen, Kirsti-Liisa; Valko­nen, Har­ri & Wahlström, Jarl (2020). Inte­grati­ivi­nen psykoter­apia. Teok­ses­sa Hut­tunen, Mat­ti & Kals­ka, Hely (toim.), Psykoter­api­at. Helsin­ki: Duodecim.

Laiti­nen, Irmeli & Ollikainen, Sei­ja (toim.) (2017). Men­tal­isaa­tio teo­ri­as­ta käytän­töön. Helsin­ki: Therapeia-säätiö.

Lam­bert, Michael J. (2004). The effi­ca­cy and effec­tive­ness of psy­chother­a­py. Teok­ses­sa Lam­bert, Michael J. (toim.), Bergin and Garfield´s hand­book of psy­chother­a­py and behav­ior change (5th ed.), 139‒193. New York: Wiley. 

Levy, Ken­neth N.; John­son, Ben­hamin N.; Cooch, Car­o­line V. & Kiv­i­ty, Yogev (2019). Attatch­ment style. Teok­ses­sa Nor­cross, John C. & Wampold, Bruce W. (toim.), Psy­chother­a­py rela­tion­ships that work. Vol­ume 1: Evi­dence-based ther­a­pist con­tri­bu­tions (3rd ed.), 15‒55. New York: Oxford Uni­ver­si­ty Press. 

Linar­don, Jake; Fair­burn, Christo­pher G.; Fitzsim­mons-Craft, Ellen E.; Wil­fley, Denise E. & Bren­nan, Leah (2017). The empir­i­cal sta­tus of the third-wave behav­ior ther­a­pies for the treat­ment of eat­ing dis­or­ders: A sys­tem­at­ic review. Clin­i­cal Psy­cho­log­i­cal Review, 58, 125‒140.

Mal­da-Castil­lo, Javier; Brown, Claire & Perez-Algo­r­ta, Guiller­mo (2019). Men­tal­iza­tion-based treat­ment and its evi­dence-base sta­tus: A sys­tem­at­ic lit­er­a­ture review. Psy­chol­o­gy and Psy­chother­a­py, 92(4), 465‒498.

Molendijk, Marc; Hoek, Hans W.; Brew­er­ton, Tim­o­thy D. & Elzin­ga, Ber­net M. (2017). Child­hood mal­treat­ment and eat­ing dis­or­der pathol­o­gy: A sys­tem­at­ic review and dose-response meta-analy­sis. Psy­cho­log­i­cal Med­i­cine, 47(8), 1402‒1416. 

Mur­ray, Stu­art B.; Quin­tana, Daniel S.; Loeb, Katharine L.; Grif­fiths, Scott & Le Grange, Daniel (2019a). Treat­ment out­comes for anorex­ia ner­vosa: A sys­tem­at­ic review and meta-analy­sis of ran­dom­ized con­trolled tri­als. Psy­cho­log­i­cal Med­i­cine, 49, 535‒544. 

Mur­ray, Stu­art B.; Compte, Emilio J.; Quin­tana, Daniel S.; Mitchi­son, Deb­o­rah.; Grif­fiths, Scott & Naga­ta, Jason M. (2019b). Reg­is­tra­tion, report­ing, and repli­ca­tion in clin­i­cal tri­als: The case of anorex­ia ner­vosa. Inter­na­tion­al Jour­nal of Eat­ing Dis­or­ders, 53(1), 1–5.

Nathen­son, Abi­gail (2009). Doing what works: An inte­gra­tive sys­tem for the treat­ment of eat­ing dis­or­ders from diag­no­sis to recov­ery. Wash­ing­ton, DC: NASW Press. 

Nor­cross, John C. (2011). Psy­chother­a­py rela­tion­ships that work: Evi­dence based respon­sive­ness (2nd ed.). New York: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Petru­cel­li, Jean (2019). Interpersonal/ rela­tion­al psy­cho­dy­nam­ic treat­ment of eat­ing dis­or­ders. Teok­ses­sa Seu­bert, Andrew & Vir­di, Pam (toim.), Trau­ma-informed approach­es to eat­ing dis­or­ders, 149‒163. New York: Springer Pub­lish­ing Company.

Robin­son, Paul; Skårderud, Finn & Som­mer­feldt, Bente (2018). Hunger. Men­tal­iza­tion-based treat­ments for eat­ing dis­or­ders. New York: Springer.

Roth­schild-Yakar, Lily; Levy-Shiff, Rachel; Frid­man-Bal­a­ban, Rachel; Gur, Eitan & Stein, Daniel (2010). Men­tal­iza­tion and rela­tion­ships with par­ents as pre­dic­tors of eat­ing dis­or­dered behav­ior. Jour­nal of Ner­vous and Men­tal Dis­ease, 198(7), 501‒507.  

Sac­chet­ti, Sofia; Robin­son, Paul; Bogaardt, Alexan­dra; Clare, Ajay; Ouel­let-Cour­tois, Cather­ine; Luyten, Patrick;… & Fon­agy, Peter (2019). Reduced men­tal­iz­ing in patients with bulim­ia ner­vosa and fea­tures of bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der: A case-con­trol study. BMC Psy­chi­a­try, 19, 134. 

Skårderud, Finn & Fon­agy, Peter (2012). Eat­ing dis­or­ders. Teok­ses­sa Bate­man, Antho­ny & Fon­agy, Peter (toim.), Hand­book of men­tal­iz­ing in men­tal health prac­tice, 347‒384. Wash­ing­ton, DC: Amer­i­can Psy­chi­atric Publishing.

Stein­ert, Chris­tiane; Munder, Thomas; Rabung, Sven; Hoy­er, Jür­gen & Leich­sen­ring, Falk (2017). Psy­cho­dy­nam­ic ther­a­py: As effi­ca­cious as oth­er empir­i­cal­ly sup­port­ed treat­ments? A meta-analy­sis test­ing equiv­a­lence of out­comes. Amer­i­can Jour­nal of Psy­chi­a­try, 174(10), 943‒953. 

Trea­sure, Janet & Schmidt, Ulri­ca (2007). Moti­va­tion­al inter­view­ing in eat­ing dis­or­ders. Teok­ses­sa Arkowitz, Hal; Wes­tra, Hen­ny A.; Miller, William R. & Roll­nick, Stephen. Moti­va­tion­al inter­view­ing and the pro­mo­tion of men­tal health, 194‒224. New York: Guil­ford Press. 

Trea­sure, Janet; Tia­ga, Antunes D. & Schmidt, Ulri­ca (2020). Eat­ing dis­or­ders. Lancet, 395, 899‒911.

Vitousek, Kel­ly; Wat­son, Susan & Wil­son, Ter­ence (1998). Enhanc­ing moti­va­tion for change in treat­ment-resis­tant eat­ing dis­or­ders. Clin­i­cal Psy­chol­o­gy Review, 18(4), 391‒420

Wat­son, Hun­na & Bulik, Cyn­thia (2013) Update on the treat­ment of anorex­ia ner­vosa: review of clin­i­cal tri­als, prac­tice guide­lines and emerg­ing inter­ven­tions. Psy­cho­log­i­cal Med­i­cine 43, 2477–2500.

Zachris­son, Hen­rik D. & Skårderud, Finn (2010). Feel­ings of inse­cu­ri­ty: Review of attach­ment and eat­ing dis­or­ders. Euro­pean Eat­ing Dis­or­ders Review, 18(2), 97‒106.