Anna Andersson, Tarja Lounasmeri, Vesa Salmi: Psykoterapiasuuntausten peruskäsitteet ja niiden erot. Psykoanalyyttinen, kognitiivinen ja integratiivinen psykoterapia

The­ra­peia-sää­tiön Kou­lu­tus­kes­kus jär­jes­ti vii­me vuon­na mar­ras­kuun puo­li­vä­lis­sä (15.11.2019) Hel­sin­gis­sä semi­naa­rin, johon oli koot­tu kol­men psy­ko­te­ra­pia­suun­tauk­sen edus­ta­jat kom­men­toi­maan kah­den psy­koa­na­lyy­tik­ko-opis­ke­li­jan esit­tä­mää poti­las­ta­paus­ta, joka oli fik­tii­vi­nen mut­ta perus­tui kol­men eri poti­laan poti­las­ta­paus­ku­vauk­seen. Päi­vän puheen­joh­ta­ja­na toi­mi psy­koa­na­lyy­tik­ko Han­nu Sää­vä­lä, joka joh­dat­te­li semi­naa­riin osal­lis­tu­jat päi­vän kul­kuun ja muis­tut­ti mie­len­ter­veys­pal­ve­lui­den kehit­tä­mi­sen tär­key­des­tä. Semi­naa­rin yhte­nä pää­mää­rä­nä oli lisä­tä yhteis­työ­tä psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ten kes­ken, ja tämä on tär­keä tavoi­te juu­ri pal­ve­lui­den suju­voit­ta­mi­sek­si. Päi­vän aika­na syn­tyi kes­kus­te­lua sii­tä, mil­lä perus­teel­la poti­laal­le suo­si­tel­laan tiet­tyä psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ta. Jos­kus saat­taa olla niin, että klii­ni­kot suo­sit­te­le­vat poti­laal­le suun­tauk­sen sijaan tiet­tyä tera­peut­tia, jon­ka he tun­te­vat ja tie­tä­vät toden­nä­köi­ses­ti sopi­van poti­laal­le esi­mer­kik­si luon­teen­piir­tei­den osal­ta. 

Ohjel­ma oli onnis­tu­nees­ti raken­net­tu siten, että psy­koa­na­lyy­tik­ko-opis­ke­li­jat Sami Sal­mi­nen ja Alex Ami­noff esit­ti­vät elä­väl­lä taval­la poti­las­ta­pauk­sen tera­peu­tin ja poti­laan simu­loi­tu­na vuo­ro­pu­he­lu­na. Toi­nen opis­ke­li­jois­ta, Sami, toi­mi poti­las­ta­pauk­sen kuvauk­ses­sa psy­ko­te­ra­peut­ti­na ja toi­nen, Axel, poti­laa­na, joka saa­pui apea­na, hie­man häm­men­ty­neen oloi­se­na arvio­käyn­nil­le työ­ter­veys­lää­kä­rin ohjaa­ma­na. Haas­tat­te­lun alku­vai­hees­sa poti­las esit­ti vah­van toi­veen, että tera­peut­ti voi­si ”fik­sa­ta” hänen tilan­teen­sa, antaa vink­ke­jä oman asian­tun­ti­juu­ten­sa poh­jal­ta. Alun näy­tel­ty tapause­si­merk­ki oli hyvää vas­ta­lää­ket­tä ste­reo­tyyp­pi­sel­le käsi­tyk­sel­le psy­koa­na­lyy­sis­ta tai psy­koa­na­lyyt­ti­ses­ta tera­pias­ta: tera­peu­tin hil­jaa ole­mi­nen ei ole mikään yksioi­koi­nen riit­ti tai manee­ri. Haas­tat­te­lun päät­teek­si poti­las reflek­toi mel­ko suju­vas­ti, mikä tapaa­mi­ses­sa hän­tä poh­di­tut­ti ja mitä hän oli­si odot­ta­nut tera­peu­til­ta – vink­ke­jä, ohjaus­ta ja neu­vo­ja – mut­ta kuin­ka hyväl­tä tun­tui, kun tera­peut­ti oli­kin kiin­nos­tu­nut hänes­tä ja kuin­ka he yhdes­sä voi­si­vat tule­vai­suu­des­sa tutus­tua häneen, hänen aikai­sem­piin koke­muk­siin­sa ja toi­min­ta­ta­po­jen­sa hei­jas­tu­mi­seen nykyi­siin ilmiöi­hin. Semi­naa­ris­sa esi­tel­lys­sä tapause­si­mer­kis­sä tera­peut­ti oli aika ajoin hyvin­kin aktii­vi­nen ja konfron­ta­tii­vi­nen, mikä voi olla joi­den­kin psy­ko­te­ra­peut­tio­pis­ke­li­joi­den koke­muk­sel­le vie­ras­ta. 

Kut­su­tut psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ten edus­ta­jat kom­men­toi­vat esi­tet­tyä poti­las­ta­paus­ta. Ensim­mäi­sen puheen­vuo­ron sai kog­ni­tii­vi­nen kou­lut­ta­jap­sy­ko­te­ra­peut­ti Jor­ma Fredriks­son, joka ava­si kog­ni­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pian perus­kä­sit­tei­tä ja täl­le vii­te­ke­hyk­sel­le omi­nais­ta lähes­ty­mis­ta­paa. Kog­ni­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa käy­te­tään muun muas­sa mie­li­ku­va­työs­ken­te­lyä, kehol­lis­ta työs­ken­te­lyä ja hyväk­sy­vää tie­tois­ta läs­nä­oloa oirei­den hal­lit­se­mi­sek­si, ei niin­kään ymmär­ryk­sen saa­mi­sek­si oirei­lun syis­tä. Kog­ni­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa kes­keis­tä on se, miten tul­kit­sem­me ja arvioim­me tilan­tei­ta, maa­il­maa.

Jor­ma Fredriks­son ava­si pro­po­si­tio­naa­li­sen ja impli­ka­tio­naa­li­sen mer­ki­tyk­sen ilmen­ty­mää: Pro­po­si­tio­naa­li­nen mer­ki­tys on asian tai asian­ti­lan sel­ke­ää, ilmais­ta­vis­sa ole­vaa mer­ki­tys­tä (tie­tois­ta toi­min­taa?), kun taas impli­ka­tio­naa­li­nen mer­ki­tys on koko­nais­val­tais­ta, ei-käsit­teel­lis­tä (ehkä tie­dos­ta­ma­ton­ta?) ja vai­keas­ti sanoil­la kuvat­ta­vis­sa ole­vaa. Jor­ma Fredriks­son toi esil­le oman tul­kin­tan­sa kuul­lus­ta poti­las­ta­pauk­ses­ta, kuten haas­tat­te­lun vai­heet: tulos­yy, siir­ty­mä pari­suh­de­te­ma­tiik­kaan, tun­ne­ko­ke­muk­sien avaa­mi­nen, poti­laan elä­män­his­to­rian kuu­le­mi­nen (kou­lu, per­he, työ), yhteen­ve­to tule­van tera­pian yhteis­työn odo­tuk­sis­ta ja reflek­toin­ti, mil­tä haas­tat­te­lu tun­tui. Hän poh­ti, mitä ero­ja kog­ni­tii­vi­nen haas­tat­te­lu oli­si mah­dol­li­ses­ti tuo­nut tapause­si­mer­kin kul­kuun. Pain­opis­tea­lu­eet oli­si­vat olleet var­mas­ti samat, mut­ta vai­hei­den jär­jes­tys oli­si luul­ta­vas­ti eron­nut. Tera­peut­ti­sen allians­sin mer­ki­tys koros­tui Fredriks­so­nin puheen­vuo­ros­sa, samoin muu­ta­man tilan­teen poh­jal­ta kog­ni­tii­vi­sen tera­peu­tin mah­dol­li­set poik­kea­vat inter­ven­tiot, tun­tei­den tun­nis­ta­mi­sen ja sanoit­ta­mi­sen lisäk­si. Yksi täl­lai­nen voi­si olla tilan­teen ”simu­loin­ti” uudes­taan tera­pian hal­li­tus­sa, tur­val­li­ses­sa ympä­ris­tös­sä, jol­loin poti­las voi­si miet­tiä, miten oli­si rea­goi­nut ja sanoit­ta­nut tilan­teen, jos­sa oli työ­pai­kal­laan saa­nut tie­don, että esi­mies­paik­ka oli men­nyt hänel­tä ohi. Uneen oli­si myös mah­dol­li­ses­ti jo haas­tat­te­lu­vai­hees­sa puu­tut­tu, samoin sek­su­aa­li­suu­des­sa esil­le tul­lei­siin haas­tei­siin. Esi­tyk­ses­sä perus­tel­tiin kog­ni­tii­vi­nen lähes­ty­mis­ta­pa sel­keäs­ti ja esil­le nos­te­tut inter­ven­tiot lii­tet­tiin kog­ni­tii­vi­sen tera­pian peri­aat­tei­siin. Puheen­vuo­ron­sa päät­teek­si Jor­ma Fredriks­son esit­te­li tuo­reen Sak­sas­sa jul­kais­tun ja toteu­te­tun tut­ki­muk­sen, jos­sa todet­tiin, että kog­ni­tii­vi­ses­sa ja psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sa tera­pias­sa ei ollut vai­kut­ta­vaa eroa. Toki esil­le nousi tapaa­mis­ten istun­to­mää­rien erot: psy­koa­na­lyyt­ti­nen 234 käyn­tiä, kog­ni­tii­vi­nen 57 käyn­tiä. Mie­len­kiin­tois­ta oli­si tie­tää, mitä poti­lai­den psyyk­ki­sis­sä raken­teis­sa on kysei­sen pro­ses­sin aika­na ja tulok­se­na tapah­tu­nut ja mikä­li tulok­set tätä tar­kas­taen edel­leen oli­si­vat saman­kal­tai­sia. Oirei­den seu­raa­mi­nen on hyvin pal­jon hel­pom­paa kuin oirei­den taka­na ole­vien syi­den tar­kas­te­le­mi­nen. Jor­ma Fredriks­son päät­ti esi­tyk­sen­sä aja­tuk­seen, että poti­laan pitää saa­da hel­pot­tu­nut olo ensim­mäi­sen käyn­nin jäl­keen! Täs­tä esi­tyk­ses­tä jäi käsi­tys, että mikä­li asia­kas halu­aa tai tar­vit­see apua johon­kin var­sin spe­si­fiin ongel­maan eikä halua laa­jem­paa, pidem­piai­kai­sem­paa elä­män­his­to­ri­aan­sa ja mie­len­mai­se­maan­sa kos­ke­vaa tar­kas­te­lua, saa­tik­ka sii­hen koh­dis­tu­via laa­jem­pia muu­tos­pyr­ki­myk­siä, niin kog­ni­tii­vis­ta tera­pi­aa voi olla pai­kal­laan suo­si­tel­la. Näin on esi­mer­kik­si sel­lai­sen poti­laan koh­dal­la, joka kuvaa pel­ko­aan käy­dä kon­ser­teis­sa tai elo­ku­vis­sa ihmis­pal­jou­den vuok­si ja tämän lisäk­si on vakaas­ti sitä miel­tä, että psy­ko­te­ra­pian fre­kvens­si kah­des­ti vii­kos­sa on hänel­le lii­kaa, samoin pidem­piai­kai­nen sitou­tu­mi­nen hoi­toon.

Inte­gra­tii­vis­ta psy­ko­te­ra­pi­aa edus­ta­va kou­lut­ta­jap­sy­ko­te­ra­peut­ti Har­ri Val­ko­nen tote­si, että eri­lai­set lähes­ty­mis­ta­vat voi­vat olla hyö­dyk­si poti­laan hoi­don eri vai­heis­sa, ja tera­peut­ti käyt­tää tilan­teen mukaan tasa­ver­tai­ses­ti mil­loin mitä­kin vii­te­ke­hys­tä. Inte­gra­tii­vi­sil­la psy­ko­te­ra­peu­teil­la ei Har­ri Val­ko­sen mukaan ole niin sanot­tua koti­teo­ri­aa (esi­mer­kik­si psy­ko­dy­naa­mi­nen tai kog­ni­tii­vi­nen). Val­ko­nen itse edus­taa ”diplo­maat­tis­ta lähes­ty­mis­ta­paa” – mikään mene­tel­mä ei ole toi­sia pois­sul­ke­va, ute­lias saa olla ja ottaa par­hai­ta käy­tän­tö­jä esil­le. Val­ko­nen ver­ta­si inte­gra­tii­vis­ta työ­ta­paa, jos­sa ilmiöi­tä tar­kas­tel­laan eri vii­te­ke­hyk­sis­tä käsin, sii­hen, että myös psy­ko­dy­naa­mi­sen suun­tauk­sen tera­peu­tit yhdis­te­le­vät perin­teen sisäl­lä ole­via suun­tauk­sia ja teo­rioi­ta. Val­ko­nen pai­not­ti, että hoi­to laa­di­taan elä­väs­ti niin, että se vas­taa poti­laan yksi­löl­li­siä tar­pei­ta, tera­peu­tin har­kin­nan mukai­ses­ti, mut­ta hyö­dyn­täen sel­lais­ta, mitä pro­ses­sin sisäl­lä tut­ki­mus­tu­los­ten mukaan tuot­taa tulos­ta. Semi­naa­ris­sa esi­tet­tyyn poti­las­ta­pauk­seen inte­gra­tii­vi­nen lähes­ty­mis­ta­pa tuot­ti ensi­tun­nel­man tul­kin­nan, että poti­las näki itse­ään mui­den sil­min (pro­jek­tii­vi­ses­ti) ja oli lap­sen­mie­li­nen, jopa res­suk­ka, jol­loin poti­laan oma ääni (true self) oli hei­ve­röi­nen. Har­ri Val­ko­nen oli­si kysy­nyt poti­laal­ta räjäh­dyk­ses­tä, jon­ka poti­las toi esil­le haas­tat­te­lus­sa. Poti­laan itse­tun­te­muk­sen ”puu­te”, nar­ra­tii­vin niuk­kuus häm­men­si myös, mikä lie­nee vii­tan­nut yli­sää­te­lyyn. Inte­gra­tii­vis­ta kou­lu­kun­taa koh­taan suun­nat­tua kri­tiik­kiä ”Ei ne osaa mitään kun­nol­la” Har­ri Val­ko­nen kumo­si oman puheen­vuo­ron­sa aika­na hyvin ja tote­si, että omien vas­ta­tun­tei­den tun­nis­ta­mi­nen on osa myös inte­gra­tii­vis­ta kou­lu­tus­ta!

Kou­lu­tusp­sy­koa­na­lyy­tik­ko, kou­lu­tus­ryh­mäp­sy­koa­na­lyy­tik­ko Kaj J. David­kin toi omas­sa puheen­vuo­ros­saan esil­le psy­koa­na­lyyt­ti­sen psy­ko­te­ra­pian yti­men. Vas­toin ennak­ko­kä­si­tyk­siä ana­lyyt­ti­ses­sa tera­pias­sa ei työs­ken­nel­lä vain lap­suu­des­sa ja his­to­rias­sa vaan juu­ri täs­sä ja nyt, koke­mus­ten kans­sa. Vaik­ka men­nei­syy­den koke­muk­sia ei voi muut­taa, voi nii­hin suh­tau­tua muut­tu­val­la taval­la – his­to­ria­ko­ke­muk­sia voi kir­joit­taa siten uudes­taan. Puheen­vuo­ros­sa tuli esil­le psy­koa­na­lyyt­ti­sen psy­ko­te­ra­pian fokus teh­dä tie­dos­ta­mat­to­mas­ta tie­tois­ta ja näin saa­da koke­muk­sel­li­nen yhteys ja syvä tun­neyh­teys esi­mer­kik­si pel­ko­jen taus­toi­hin. Pro­jek­tii­vi­nen iden­ti­fi­kaa­tio on sitä, että poti­las aset­taa tera­peu­tin johon­kin tiet­tyyn roo­liin. David­kin pai­not­ti, ettei ratio­naa­li­nen ymmär­rys rii­tä, vaan ennen asian ymmär­tä­mis­tä on koet­ta­va sii­hen liit­ty­viä tun­tei­ta ja ali­ta­jun­tai­sia fan­t­asioi­ta. Pit­käs­sä tera­pia­suh­tees­sa poti­las voi sisäis­tää tera­peu­tin sisäl­lyt­tä­mis­ky­vyn. Psy­koa­na­lyyt­tis­ta psy­ko­te­ra­pi­aa voi suo­si­tel­la poti­lail­le, jot­ka ovat kiin­nos­tu­nei­ta itse­tun­te­muk­sen lisää­mi­ses­tä, ihmis­suh­tei­den­sa ja han­ka­lien sisäis­ten ris­ti­rii­to­jen tut­ki­mi­ses­ta sekä halua­vat tul­la tie­toi­sem­mak­si omis­ta sisäi­sis­tä pro­ses­seis­taan ja oppia ymmär­tä­mään itse­ään parem­min. 

Semi­naa­ri­päi­vän päät­ti panee­li­kes­kus­te­lu, jon­ka mode­raat­to­ri­na toi­mi­nut Han­nu Sää­vä­lä muis­tut­ti, että ter­mi­no­lo­gia, sanat ja mää­rit­teet eivät ole nii­tä mer­ki­tyk­sel­li­sim­piä, vaan tar­kas­tel­laan ilmiöi­tä ja lähes­ty­mis­ta­po­ja. Kou­lut­ta­jat tun­tui­vat kaik­ki löy­tä­vän poti­las­ta­pauk­ses­ta sel­kei­tä tee­mo­ja ja käsit­teel­lis­ti­vät tapaus­ta. Yhtei­sik­si tee­moik­si suun­taus­ten kes­ken nousi­vat aina­kin psy­ko­te­ra­pias­sa tapah­tu­nut itse­reflek­tio, oman ajat­te­lun ja koke­mi­sen tar­kas­te­lu, psy­ko­te­ra­peu­tin ja poti­laan yhteis­työ­suh­teen tar­kas­te­lu, täs­sä ja nyt suh­tees­sa oppi­mi­nen ja totea­mus, että myös saman suun­tauk­sen sisäl­lä jokai­sel­la tera­peu­til­la on omat työ­ta­pan­sa. Ero­ja suun­taus­ten välil­lä tun­tui ole­van muun muas­sa työ­ta­vois­sa ja tavoit­tei­den laa­dus­sa, esi­mer­kik­si kog­ni­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa struk­tu­roi­dum­mat käyn­nit ja raja­tum­pi tavoi­te kuin psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa. Tun­tei­den sää­te­ly näyt­täi­si ole­van yhtei­nen tavoi­te psy­ko­te­ra­pial­le kog­ni­tii­vi­ses­sa ja inte­gra­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pia­suun­tauk­ses­sa. Lie­nee­kö täs­sä suu­rin ero psy­koa­na­lyyt­ti­sen ja kog­ni­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pian välis­sä: kog­ni­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa ei niin­kään hae­ta ymmär­rys­tä oirei­lun syis­tä, vaan pyri­tään vai­kut­ta­maan sii­hen, että oireet hel­pot­tu­vat? Sii­nä mis­sä psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa pyri­tään aihei­den läpi­työs­ken­te­lyyn, kog­ni­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa näyt­täi­si ole­van val­lal­la psy­koe­du­ka­tii­vi­nen lin­ja.

Poti­las­ta­pauk­sen poh­ti­mi­nen yhdes­sä eri psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ten edus­ta­jien kes­ken on tämän semi­naa­rin perus­teel­la toi­mi­va tapa lisä­tä yhteis­työ­tä ja kos­ke­tus­pin­taa toi­siin psy­ko­te­ra­pia­suun­tauk­siin. Kysy­mys sii­tä, mis­tä poti­las löy­tää tera­peu­tin itsel­leen, nousi esiin semi­naa­ria kuun­nel­les­sa. Vii­te­ke­hyk­siä on pal­jon, mut­ta tera­peu­tin per­soo­na vai­kut­taa poti­laa­seen enem­män kuin vii­te­ke­hys. Semi­naa­ris­sa poh­dit­tiin het­ken ver­ran myös psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ten eri­lai­sia vaa­ti­muk­sia psy­ko­te­ra­peu­tin oma­koh­tai­ses­ti käy­dyn psy­ko­te­ra­pian mää­räs­tä. Oma tera­pia on hyvin suu­res­sa roo­lis­sa psy­ko­te­ra­peu­tik­si kas­va­mi­ses­sa, ja psy­koa­na­lyyt­ti­sen suun­tauk­sen vaa­ti­mus pidem­mäs­tä oma­koh­tai­ses­ta psy­ko­te­ra­pias­ta on näin ollen tär­keä osa kou­lu­tus­ta. Pää­tös kou­lu­tusp­sy­ko­te­ra­pian pituu­des­ta vaa­dit­tu­jen tun­tien tul­les­sa täy­teen oli­si tär­keä teh­dä yhdes­sä kou­lu­tusp­sy­ko­te­ra­peu­tin ja psy­ko­te­ra­peut­tio­pis­ke­li­jan kans­sa.

Poh­dit­tiin sitä­kin, että aina poti­laan ensi­vai­ku­tel­ma tera­pian ”toi­mi­vuu­des­ta” ei ole se, johon voi luot­taa (yhden käyn­nin jäl­keen), sil­lä voi olla, että koke­mus ensi­käyn­nis­tä kuvaa enem­män poti­laan sisäi­sen maa­il­man tilaa. Jor­ma Fredriks­son ker­toi olleen­sa käy­tös­häi­riöis­ten las­ten ja nuor­ten Käy­pä hoi­to ‑suo­si­tuk­sen laa­ti­mis­ryh­mäs­sä, jos­sa ei lää­ke­val­mis­tei­ta mai­nit­tu, vain lääk­keen vai­kut­ta­va aine. Samal­la poh­dit­tiin, mikä voi­si olla psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­va aine. Voi­si­ko se olla empa­tia, tera­peut­ti­nen allians­si, muu­tok­sen vah­vis­ta­mi­nen, toi­mi­mi­nen, kor­jaa­vien koke­mus­ten tuot­ta­mi­nen, tun­ne­sää­te­ly ja sen tun­nis­ta­mi­nen?

Psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tuk­ses­sa ole­val­le poti­las­ta­pauk­sen kom­men­toin­nin seu­raa­mi­nen oli hyö­dyl­li­nen teo­reet­tis­ten käsit­tei­den havain­nol­lis­ta­mi­sek­si, psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ten ero­jen poh­ti­mi­sek­si ja oman ammat­ti-iden­ti­tee­tin kehit­ty­mi­sen kan­nal­ta. Kog­ni­tii­vi­sen tera­pian tasa­ver­tai­suus­pyr­ki­mys on kun­nioi­tet­ta­va – tasa­ver­tai­seen poti­las- tai asia­kas­suh­tee­seen on var­mas­ti hyvä pyr­kiä suun­tauk­ses­ta riip­pu­mat­ta. Tasa­ver­tai­suus ja sym­met­ria ovat kui­ten­kin kak­si eri asi­aa, ja mene­vät hel­pos­ti kes­ke­nään sekai­sin. Suh­teen roo­lit­tu­nei­suut­ta ja sen asian­tun­ti­ja­pal­ve­lun luon­net­ta ei mis­sään tera­pias­sa voi vält­tää. Täs­tä seu­raa eri­lai­sia epä­sym­met­ri­syy­den vaa­ti­muk­sia, joi­ta on mah­do­ton­ta häi­vyt­tää. Kyse on pal­ve­lus­ta, jos­sa väli­nee­nä on ihmis­suh­de. Ihmis­suh­teen sym­met­rian mie­les­sä toteu­tu­va tasa­ver­tai­suus voi olla esi­mer­kik­si ystä­vyys- tai ver­tais­tu­ki­suh­teis­sa, ei asian­tun­ti­ja­pal­ve­luis­sa, jois­sa asia­kas mak­saa nime­no­maan asian­tun­ti­juu­des­ta.