Vesa Talvitie: Onko aika ajanut psykiatrian ja psykoterapian symbioosin ohi?

 

Johdan­to

 

Psykoter­apia on his­to­ri­al­lis­es­ti ja hallinnol­lis­es­ti monin tavoin kietoutunut psyki­a­tri­aan, ja psyki­a­tri­nen diag­nos­ti­ik­ka hyväksytään varsin pitkälle psykoter­api­an mit­tarik­si: psykoter­apeutin, psykoter­api­a­muodon ja ‑tekni­ikan hyvyys määräy­tyy kyvys­tä paran­taa psyki­a­trisia sairauk­sia. Seu­raavas­sa näke­mys­tä, että psykoter­api­aan hakeu­tu­misen syyt ovat psyki­a­trisia sairauk­sia, toim­intahäir­iöitä tai oire­i­ta, ja sen myötä psykoter­apia sairau­den hoitoa, kut­su­taan (psykoter­api­an) sairau­den­hoito-ole­tuk­sek­si. Kir­joituk­sen keskeinen väite on se, että ole­tus oli esimerkik­si vuon­na 1958 Ther­a­peia-säätiötä perustet­taes­sa asian­mukainen, mut­ta nykyisel­lään, psyki­a­tri­an ja yhteiskun­nan muu­tut­tua varsin kyseenalainen.

Sikäli kuin sairau­den­hoito-ole­tuk­sen kri­ti­soimi­nen kuu­lostaa häm­mästyt­tävältä, taustal­la lie­nee kak­si seikkaa. Ensin­näkin ole­tus tur­vaa kohta­laisen hyvin psykoter­apeut­ti- ja lääkärikun­nan, Kelan, Sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iön, sekä psykoter­apia-asi­akkaiden etu­ja. Tahot ovat sen suh­teen ikään kuin jae­tul­la mukavu­usalueel­la, ja se on hil­jais­es­ti hyväksyt­ty keskustelun kyseenalais­ta­mat­tomak­si peru­so­let­ta­muk­sek­si (Talvi­tie 2017). Ole­tuk­sen kyseenalais­t­a­mi­nen virit­tää oudon huolen: jos osoit­tau­tu­isi ettei psykoter­api­aa voikaan pitää sairau­den hoitoa, voisiko yhteiskun­ta lopet­taa sen tukemisen? Outoa on se, että laa­jasti käyte­tyn psykoter­api­an inhimilli­nen ja yhteiskun­nalli­nen merk­i­tyk­sel­lisyys olisi riip­pu­vainen sen sairaudenhoitostatuksesta.

Toinen tek­i­jä on intu­itio, että psyki­a­triset diag­noosit viit­taa­vat somaat­tis­ten sairauk­sien kaltaisi­in ”mie­len sairauk­si­in”. Sairau­den määrit­te­ly – pohd­in­ta mikä on sairaus ja mikä taas muu (elämän) ongel­ma – on (lääketi­eteen) filosofi­an alueelle lankea­va kysymys. Täl­laises­sa pohdin­nas­sa kihtiä voi pitää sairau­den tyyp­pies­imerkkinä: 1) se aiheut­taa ihmisille kult­tuurista riip­pumat­ta kär­simys­tä, 2) ihmiskun­ta on aina kärsinyt siitä (kihdis­tä on kuvauk­sia jo muinais­ten egyp­tiläis­ten sekä Hip­pokra­teen kir­joituk­sis­sa), 3) mod­erni lääketiede on kyen­nyt osoit­ta­maan sen todel­liset syyt, ja 4) kumu­loitu­van tutkimustiedon myötä sille kehitetään yhä parem­pia hoito­ja. On kuitenkin kysyt­tävä, ovatko psykoter­api­aan hakeu­tu­misen syyt tosi­asi­as­sa (”kih­timäisiä”) sairauk­sia vaiko elämänongelmia.

 

Sairau­den­heito-ole­tus – medikalisaa­tios­ta oikeu­den­mukaiseen hallintoon ja psykoter­api­an tulevaisuuteen

Yhteiskuntafilosofises­sa mielessä psykoter­api­an sairau­den­hoito-ole­tus kytkey­tyy eri­tyis­es­ti filosofi Michel Foucault’n ja antip­syki­a­trisen liik­keen esi­in nos­ta­maan vaaraan, että psyki­a­triset diag­noosit pää­tyvät leimoik­si ja val­lankäytön välineik­si. Vaaraa havain­nol­lis­te­taan tavanomais­es­ti viit­taa­mal­la drapeto­ma­ni­aan (diag­noosi mus­tai­hois­t­en yhdys­val­ta­laisor­jien karkaamispyrkimyk­selle), homosek­suaal­isu­u­den 1980-luvulle ulot­tuneeseen sairausleimaan ja neu­vostop­syki­a­tri­an ”filosofinen intok­sikaa­tio” ‑diag­noo­sei­hin. Psykoter­api­an sairau­den­hoito-ole­tus herät­tää kysymyk­sen medikalisaa­tios­ta – leimaako se tavanomaisia elämänon­gelmia kohdan­neet ihmiset sairaiksi?

Sairau­den­hoito-ole­tus on abstrak­ti, filosofinen kon­struk­tio, mut­ta sil­lä on paljon konkreet­tis­es­ti elämään vaikut­tavia taloudel­lisia, hallinnol­lisia ja yhteiskun­nal­lisia ulot­tuvuuk­sia. Juridises­sa mielessä se lihal­lis­tuu Kelan kuntou­tuse­tuuk­sia koskevas­sa lais­sa: 11 pykälässä tode­taan psykoter­api­an tukemisen edel­lyt­tävän, että hak­i­jal­la on ”asian­mukaises­ti todet­tu ja diag­nosoitu mie­len­ter­vey­den­häir­iö”, ja että psykoter­api­an on olta­va nimeno­maan lääketi­eteel­lis­es­ti perusteltua.

Ylipäätään sairauk­sien rajo­ja koske­vien lin­jan­ve­to­jen käytän­nön vaiku­tuk­set syn­tyvät siitä, että diag­noosit ovat olen­naises­sa roolis­sa eri­lai­sis­sa hallinnol­li­sis­sa pros­es­seis­sa: diag­noosin myötä voi saa­da eläk­keen tai kor­vauk­sen, se voi raja­ta toim­imista tietyssä amma­tis­sa tai tehtävässä, ja se voi oikeut­taa pois­saoloon työstä tai vapaut­taa oikeudel­lis­es­ta vas­tu­us­ta. Psyki­a­tri­an ja ylipäätään lääketi­eteen diag­nos­ti­ik­ka kytkey­tyy siis laa­jasti eri­laisi­in etu­isuuk­si­in ja yhteiskun­nal­liseen oikeu­den­mukaisu­u­teen, eikä siten ole mil­lään muo­toa vain psykoter­api­aan liit­tyvä kysymys.

Helsin­gin Sanomain hil­jat­tainen uuti­nen olkoon esimerk­ki sairau­den­hoito-ole­tuk­sen hallinnol­li­sista hei­jas­tu­mista yksilön elämään: Tiet­ty­jen vaku­u­tusten kohdal­la vaku­u­tuk­sen otta­jan edel­lytetään anta­van itses­tään niin san­otun ter­veys­selvi­tyk­sen. Selvi­tys kat­taa myös mie­len ter­vey­den. ”Kevyetkin” psyki­a­triset diag­noosit ja jopa yksit­täi­nen psykolo­gi- tai psykoter­api­akäyn­ti voi aiheut­taa vaku­u­tuk­sen epäämiseen jopa elin­iäk­si. (Helsin­gin Sanomat 27.7. 2018.)

Mitä tulee psykoter­api­an eri suun­tauk­si­in, val­lit­se­va sairau­den­hoito-ole­tus määrit­tää tule­vaisu­u­den psykoter­api­ak­en­tän: mitä voimakkaam­min psykoter­api­a­su­un­taus rak­en­tuu sairau­den­hoito-ole­tuk­sen perustalle, sen toden­näköisem­min se tulee säi­lymään ja menestymään.

Seu­raavas­sa sairau­den­hoito-ole­tus­ta tarkastel­laan kol­men tee­man alla: sairau­den määrit­te­lyn filosofis­lu­on­teiset kysymyk­set, lääketi­eteen ”sisäpoli­ti­ikkaan” liit­tyvä psyki­a­tri­an biol­o­gisu­us, sekä psyki­a­tri­nen diagnostiikka.

I Sairau­den määrittely

Sairau­den­hoito-ole­tus nousee psykoter­api­an his­to­ri­al­li­sista kytkök­sistä lääketi­eteeseen. Lääketi­eteen näkökul­mas­ta ”puhe­hoidon” syn­ty paikan­tuu Philippe Pinelin, Sig­mund Freudin ja C. G. Jun­gin kaltaisi­in lääkäripro­fes­sion edus­ta­ji­in. Lääketiede ei ole kiveen hakat­tu kokon­aisu­us, vaan monien ilmiöi­den (van­hu­us, homosek­suaal­isu­us, raskaus, alko­holis­mi) ja eri­ty­isa­lo­jen (esteet­ti­nen kirur­gia, urheilulääketiede) kohdal­la on käy­ty ja käy­dään keskustelua lääketi­eteen rajoista. Psyki­a­tri­an pio­neer­it piir­sivät uudelleen lääketi­eteen rajo­ja löytäessään uusia sairauk­sia ja kehit­täessään niille hoitomuotoja.

Psykoter­apia on nykyisel­lään lääketi­eteen reuna-alueille hie­man samaan tapaan kuin esimerkik­si lääketi­eteel­liseen tutkimuk­seen nojau­tu­vien ruokavalio-ohjei­den nou­dat­ta­mi­nen: psykoter­api­an taustal­la on lääketi­eteel­listä tutkimus­ta, mut­ta siihen hakeu­tu­mi­nen ei (varakkaal­la henkilöl­lä) edel­lytä lääkärin lähetet­tä ja diag­noose­ja. Vuo­den 2006 kon­sen­sus­lausel­mas­sakin tode­taan, että psykoter­api­al­la hoide­taan henkilöitä, ”joil­la on psyykki­nen häir­iö tai psykoter­api­an keinoin autet­tavis­sa ole­va muu ongel­ma.” (Duodec­im 2006, 4; kur­sivoin­ti VT) Mut­ta mihin ”muu ongel­ma” viittaa?

On tärkeä huo­ma­ta, että psykoter­api­aa voi pitää hoit­o­muo­tona pitämät­tä sitä kuitenkaan lääketi­eteel­lisenä hoitona – on myös las­ten­hoitoa, puu­tarhan­hoitoa ja lainan­hoitoa. Esimerkik­si Fran­cis (2013a) sekä Wampold ja Imel (2015) osoit­ta­vatkin, että his­to­ri­al­lises­sa kat­san­nos­sa psykoter­api­an voi hah­mot­taa pait­si lääketi­eteen yht­enä haa­rautu­mana, myös elämänon­gelmi­in keskit­tyvänä sosi­aalise­na hoito­tra­di­tiona. Kun psykoter­api­an hakeu­tu­misen syyt mieltää sairauk­sien sijas­ta elämänon­gelmi­na, psykoter­apia näyt­täy­tyy keskustelu­asetel­mana, jos­sa psykoter­apeutin edeltäjiä ovat kylän­van­him­mat, anti­ikin Kreikan filosofit, shamaan­it ja kirkon rippipapit.

Näille psykoter­api­an kahdelle his­to­ri­al­liselle kon­tek­stille on varsin tarkat vasti­neet tämän päivän hallinnol­li­sis­sa rak­en­teis­samme: kysyessämme kuu­luuko psykoter­apia lääketi­eteel­liseen vai sosi­aaliseen hoito­tra­di­tioon tulemme samal­la kysyneek­si kuu­luuko sen hallinnoin­ti ter­veys- vai sosi­aal­i­toimelle. Kun psykoter­apia kohdis­tuu ter­veystoimen käsit­teel­lisessä puit­teessa yksilön mielessä ja/tai aivois­sa ole­vaan vikaan, sairauteen, sosi­aal­i­toimen puit­teessa siinä on kyse muun muas­sa merk­i­tyk­senan­toon, elämän­vai­heisi­in ja ‑tapah­tu­mi­in sekä sosi­aal­isi­in roolei­hin liit­tyvistä ongelmista ja kri­i­seistä. Psykoter­api­an eksis­ten­tial­is­ti­sis­sa suun­tauk­sis­sa (ks. esim. May, Angel, Ellen­berg 1958) psykoter­api­an kat­so­taan kohdis­tu­van elämänon­gelmi­in.

Psykoter­apeut­ti­nen työsken­te­ly tapah­tuu sanan etuli­it­teen perus­teel­la psykolo­gian alueel­la. Psykolo­gialle ter­veystoi­mi-sosi­aal­i­toi­mi ‑jaot­telu on sikäli varsin ongel­ma­ton, että tieteenalana sen toinen jal­ka on luon­non­ti­eteis­sä, ja toinen human­is­tis-yhteiskun­nal­li­sis­sa tieteis­sä. Lääketi­eteen sisäpoli­ti­ikkaa käsit­televässä osas­sa havaitaan, kuin­ka sairau­den­hoito-ole­tuk­sen ongel­mat liit­tyvät monin tavoin luon­non­tiede-human­isti­nen tiede ‑jakoon.

 

Psykoter­api­aan hakau­tu­misen koke­muk­sel­liset ja lääketi­eteel­liset syyt

Paikoin psykoter­api­an on kat­sot­tu voivan vaikut­taa somaat­tisi­in oireisi­inkin, mut­ta nykyiset hoito­su­osi­tuk­set rajau­tu­vat psyykkisi­in oireisi­in. Esimerkik­si Sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iön muis­ti­olu­on­nok­ses­sa Psykoter­api­at ja muut psykososi­aaliset hoito- ja kuntou­tus­menetelmät mie­len­ter­veys- ja päi­hde­häir­iöi­den hoi­dos­sa (Sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iö 2018) psykoter­api­an (muis­tios­sa puhutaan laa­jem­min ”psykososi­aal­i­sista hoito- ja kuntou­tus­menetelmistä”) tode­taan vaikut­ta­van muun muas­sa masen­nuk­seen, kak­sisu­un­taiseen mielialahäir­iöön, traumaperäiseen stres­si­häir­iöön, skit­sofre­ni­aan sekä per­soon­al­lisu­us- ja syömishäiriöihin.

Somaat­tises­sa lääketi­eteessä on luon­te­vaa ajatel­la, että diag­noosi on poti­laan koke­man oireen (lääke)tieteellinen kuvaus: Poti­laana emme voi koke­muk­sel­liselta poh­jal­ta tietää kihdin syytä, ja sairaus ei (etenkään alku­vai­heessa) vält­tämät­tä edes näyt­täy­dy itsellemme. Lääketiede esit­tää koke­muk­sille ja koe­tu­lok­sille tutkimuk­sel­lis­es­ti perustel­tu­ja syitä, seli­tyk­siä ja ennustei­ta. Psykoter­api­an ja lääketi­eteen his­to­ri­al­lis-hallinnol­lisen kytkök­sen myötä tämä logi­ik­ka voi näyt­tää pätevän myös psyki­a­trin aset­tami­in diag­noo­sei­hin – ne ilmai­se­vat tieteel­lis­es­ti psykoter­api­aan hakeu­tu­misen syyn aivan kuten kih­tidi­ag­noosi ker­too syyn tiety­ille oireille (ollen myös peruste suositel­la tiet­tyä hoitoa).

Kun Valko­nen (2007) tiedusteli 14 masen­tuneek­si diag­nosoidul­ta psykoter­api­aan hakeu­tu­misen syitä, syyt jakau­tu­i­v­at kolmeen kat­e­go­ri­aan: aiem­mat elämänkoke­muk­set, ongel­malli­nen elämän­ti­lanne, ja tyy­tymät­tömyys itseen ja elämään. Kun ihmistä pyy­de­tään omin sanoin ker­tomaan psykoter­api­aan hakeu­tu­misen­sa syyt, ne eivät voi olla olemat­ta elämänon­gelmia. Vas­taavasti psyki­a­trin Kansaneläke­laitok­selle kir­joit­ta­mas­sa lausun­nos­sa psykoter­api­aan hakeu­tu­misen syyt eivät voi olla olemat­ta sairauksia.

Sano­jen merk­i­tyk­set ovat sopimuk­sen­varaisia asioi­ta, ja peri­aat­teessa ilmiöt voivat kuu­lua use­am­paan kat­e­go­ri­aan. Psykoter­api­an kohdal­la sairaus- ja elämänon­gel­ma-kat­e­go­ri­at vaikut­ta­vat kuitenkin ole­van toisen­sa pois­sulke­via: jos jokin on elämänon­gel­ma, sen nimit­tämi­nen sairaudek­si on medikalisoin­tia; jos jokin on sairaus, se nimeno­maan ei ole tavanomaiseen elämänkulku­un kuu­lu­va asia. Psykoter­api­aan hakeu­tu­misen syille on siis kak­si varsin tasaver­tais­es­ti kil­pail­e­vaa seli­tyskat­e­go­ri­aa. Kan­nan otta­mi­nen ”sairaus vai elämänon­gel­ma” ‑kysymyk­se­naset­telu­un edel­lyt­tää pere­htymistä sairau­den määrit­te­lyyn liit­tyvi­in (lääketi­eteen) filosofisi­in kysymyksenasetteluihin.

 

Sairau­den määrit­te­ly lääketieteessä

Lääketiedet­tä luon­nehtii anti­ikin Kreikas­ta juon­tu­va eti­ikkansa ja tavoit­teen­sa, jon­ka myötä se ei ole biote­knolo­giaa ja ‑talout­ta: lääkärin ja lääketi­eteen kuu­luu tar­jo­ta apua ja hoitoa nimeno­maan lääketi­eteel­lisi­in ongelmi­in (”vikoi­hin, vam­moi­hin ja sairauk­si­in”) eikä kor­jaus­ta mihin tahansa sub­jek­ti­ivis­es­ti koet­tui­hin, ajas­ta ja kult­tuurista riip­pu­vi­in ongelmi­in. Sairau­den määrit­te­lyä koske­vat pohdin­nat nou­se­vat tästä asetelmasta.

Sairauk­sien voi tode­ta ole­van kiel­teisiä, ei-toiv­ot­ta­va tilo­ja, joi­ta lääketiede pyrkii pois­ta­maan, lievit­tämään ja kor­jaa­maan. Tämä itseltään selvältä kuu­losta­va luon­nehd­in­ta nos­tat­taa tarpeen tarken­nuk­si­in, sil­lä ”kiel­teinen tila” ei lainkaan vält­tämät­tä ole sairaus: lento- tai kori­pal­loil­i­ja voi pitää 187 sent­timetrin pitu­ut­ta ongel­mallise­na; kun­ni­an­hi­moinen henkilö voi kokea 10 tun­nin unen­tarpeen sietämät­tömänä; jalkaterän, nenän, pakaroiden, rin­to­jen, peniksen ja hauik­sen koon kaltaiset ruumi­il­liset omi­naisu­udet ovat kult­tuureis­sa merkit­täviä toi­sis­taan poikkeav­il­la tavoil­la. Lääketi­eteen ei kuu­lu aset­tua kaikkien sub­jek­ti­ivis­ten ja kult­tuuris­ten tarpei­den ja toivei­den juoksuhenkilöksi.

Lääketi­eteel­lis­ten ongelmien alueen määrit­telyssä voi hah­mot­taa kak­si päälin­jaa. Ns. ”nat­u­ral­isti­nen” näke­mys perus­tuu Christo­pher Boors­en 1970-luvun kir­joituk­si­in. Boorse­laisit­tain tilan mah­dolli­nen sairaus­lu­onne määrit­tyy sen kaut­ta, mikä on biol­o­gis­es­ti luon­nol­lista ja tilas­tol­lis­es­ti nor­maalia tietyn ikäryh­män ja sukupuolen ihmiselle. Boorse­laisit­tain lääketi­eteen sopii siten vaikut­taa pitu­u­teen, pain­oon ja muis­ti­in sikäli kun se on kyseisen henkilön kohdal­la tilas­tol­lisen jakau­man reuna-alueel­la. (Reiss & Anke­ny 2016.)

Evoluu­tio­teo­ri­aan nojau­tu­va koulukun­ta puolestaan läh­tee siitä, että elimil­lä ja jär­jestelmil­lä on elos­sa säi­lymisen ja lisään­tymisen kaut­ta määriteltävis­sä ole­va oikea toim­intat­a­pa. Sairaus on poikkeavu­ut­ta eli­men evo­lu­ti­ivisen funk­tion suh­teen. (Reiss & Anke­ny 2016.)

Boorse­lainen ja evoluu­tio­te­o­reet­ti­nen näkökul­ma eivät määrit­tele sairaut­ta ja lääkärin toimia aukot­tomasti. Joka tapauk­ses­sa arkielämä harvem­min pakot­taa meitä filoso­foimaan sairauskäsit­teen äärelle: Hakeudumme lääkäri­in kun meil­lä on biol­o­gisek­si olet­ta­mamme vai­va, jon­ka suh­teen uskomme lääketi­eteen voivan olla meille hyödyk­si. Lääkäri puolestaan kat­soo ongel­man lankea­van oma­lle ammatil­liselle ton­tilleen kun se tuot­taa kipua, rajoit­taa toim­intakykyä tai uhkaa lyhen­tää elämää (kuten elim­ien ja jär­jestelmien epä­tyyp­il­liset toim­intata­vat läh­es poikkeuk­set­ta tekevät). Rajankäyn­tiä lääketi­eteel­lisen ja muun ongel­man välil­lä käy­dään esimerkik­si silmälu­omen leikkauk­sen kohdal­la: se on sairau­den hoitoa jos poimu var­jostaa näkökent­tää (muus­sa tapauk­ses­sa kyse on esteet­tis­es­tä kirur­gias­ta). Psykotrooppei­hin, mieleen vaikut­tavi­in aineisi­in liit­tyvä lääketi­eteen eti­ik­ka tulee lähem­mäk­si psykoter­api­an kysymyksenasetteluja.

Psykotroo­p­it jae­taan lääkkeisi­in, kahvin ja alko­holin tapaisi­in krim­i­nal­isoimat­tomi­in nautin­toaineisi­in, sekä amfe­tami­inin ja kokai­inin tapaisi­in huumau­saineisi­in. Peter Kramer (1993) lanseerasi kir­jas­saan Lis­ten­ing to Prozac näi­den kat­tokäsit­tei­den rin­nalle ter­min ”kos­meet­ti­nen psyko­far­makolo­gia”. Ter­mi viit­taa lääk­keeseen, joka sairau­den sijas­ta vaikut­taa hyv­in­voin­ti­in ja psyykkiseen suori­tuskykyyn – esimerkik­si paran­taa muis­tia tai vaikut­taa kiel­teisik­si koet­tui­hin luon­teen­pi­irteisi­in kuten huonoon impulssikon­trol­li­in tai ujouteen (Stein 2008, 11–16). Jos psykoter­api­an kohde ei ole sairaus, sen rin­nas­tuu kos­meet­tiseen psyko­far­makolo­giaan (vaik­ka ilmaisu alku­osa onkin psykoter­api­an yhtey­dessä erikoinen).

 

Sairau­den määrit­telystä psykiatriassa

ICD-10-käsikir­jan toisen pain­ok­sen englan­ninkielisen ver­sios­sa on seu­raa­va, DSM:a seu­raa­va määritelmä: ”The term ’dis­or­der’ is used through­out the clas­si­fi­ca­tion, so as to avoid even greater prob­lems inher­ent in the use of terms such as ’dis­ease’ and ’ill­ness’. ’Dis­or­der’ is not an exact term, but it is used here to imply the exis­tence of a clin­i­cal­ly rec­og­niz­able set of symp­toms or behav­iour asso­ci­at­ed in most cas­es with dis­tress and with inter­fer­ence with per­son­al func­tions. Social deviance or con­flict alone, with­out per­son­al dys­func­tion, should not be includ­ed in men­tal dis­or­der as defined here.” (ICD-10 Clas­si­fi­ca­tion of Men­tal and Behav­iour­al Dis­or­ders, s. 11).

Kansal­lis­es­ti on huomionar­voista, että man­u­aalin suomenkieli­nen ver­sio ei tätä määritelmää sisäl­lä. Joka tapauk­ses­sa määritelmä on hyvin min­i­mal­isti­nen, ja sairau­den määrit­te­lyn ongel­mallisu­us on ilmeinen: ”psyykki­nen häir­iö” on epämääräi­nen ter­mi, mut­ta psyykkises­tä sairaud­es­ta puhumi­nen olisi vieläkin ongel­mallisem­paa; häir­iö määritel­lään pelkästään oirei­den ja käyt­täy­tymisen perus­teel­la, eikä sen aiheut­tavi­in seikkoi­hin ote­ta kan­taa. Elämänon­gel­man ja sairau­den rajankäyn­tiä tehdään totea­muk­ses­sa, ettei sosi­aa­li­nen poikkeavu­us tai ris­tiri­ita ole mie­len­ter­vey­den häir­iö, vaan siihen liit­tyy aina ”per­son­al dys­func­tion”. Mut­ta mil­laisia tarkem­min kat­soen ovat psyykkisen sairau­den tai häir­iön määrit­te­lyyn liit­tyvät ”greater problems”?

Muun muas­sa psykotrooppei­hin ja esteet­tiseen kirur­giaa liit­tyy paikoin han­kalia lin­jan­ve­to­ja, mut­ta ylipäätään somaat­ti­nen lääketiede pär­jää yleen­sä varsin hyvin sairau­den määrit­te­lyyn liit­tyvien ongelmien kanssa. Psyki­a­tri­an kohdal­la sairau­den määrit­te­lyä koske­vat ongel­mat ovat sen sijaan perus­ta­van­laa­tu­isia – ei ole selvää, että boorse­laiset ja evo­lu­ti­iviset näkökul­mat aut­taisi­vat lainkaan määrit­telemään psyki­a­tri­an erikoisalan sairauk­sia. Somaat­tises­sa lääketi­eteessä sovel­let­tu­jen peri­aat­tei­den siirtämisessä psyki­a­tri­aan on kolme peri­aat­teel­lista hankaluutta.

Ensin­näkin sukupuoleen ja ikään suh­teutet­tu keskimääräisyys tai nor­maal­ius on psyykkisten omi­naisuuk­sien kohdal­la vähin­täänkin riit­tämätön perus­ta sairau­den määrit­telemiselle. Harv­inaisen psykol­o­gisen omi­naisu­u­den haitallisu­us tai hyödyl­lisyys on nimit­täin varsin usein kat­so­jan tai yhteiskun­nan silmässä: moni taiteil­i­ja on pitänyt melanko­li­aansa taiteel­lisen työsken­te­lyn edel­ly­tyk­senä, ja nor­maal­i­u­den kri­teeri tuo hel­posti mieleen tas­apäistämisen ja (Foucalt’n kuvaa­man) pyrkimyk­sen kon­trol­loi­da eri­laisia vähem­mistöjä. Ruumi­in elim­istä ja jär­jestelmistä poiketen psykologi­nen tilas­to­harv­inaisu­us men­estyy usein elinympäristössään oikein hyvin.

Toisek­si evoluu­tionäkökul­ma sovel­tuu kovin huonos­ti psykol­o­g­is­lu­on­teisi­in ilmiöi­hin: ”Kelpoisu­us”, pär­jäämi­nen ja selviämi­nen mod­ernin teknolo­gian ja tiedonväl­i­tyk­sen muo­toile­mas­sa elinympäristössä vaatii usein sel­l­aisia omi­naisuuk­sia, joil­la ei esi-isiemme elinympäristössä ollut merk­i­tys­tä. Toisaal­ta esimerkik­si aggres­si­ivi­nen reagoin­ti on evoluu­tion kon­tek­stis­sa usein selviämistä edesaut­ta­va toim­intat­a­pa, mut­ta nykypäivässä se on hel­posti heikok­si impulssikon­trol­lik­si käsit­teel­listyvä psyki­a­tri­nen ongel­ma. Evoluu­tio­teo­ri­an biologi­nen näkökul­ma on vähin­tään riit­tämätön ja paikoin epäadek­vaat­ti, kun psyki­a­tri pyrkii aut­ta­maan poti­laitaan merk­i­tyk­si­in sekä toim­inta- ja reak­tio­tapoi­hin liit­tyvis­sä sosi­aal­i­sis­sa ja psykol­o­gi­sis­sa ongelmissa.

Kol­mas ongel­ma liit­tyy niin ikään biolo­gian sekä käyt­täy­tymis- ja sosi­aal­i­ti­etei­den suh­teeseen. Somaat­tises­sa lääketi­eteessä niin sairau­den määrit­te­ly kuin eri­lais­ten sairauk­sien syyt ja hoidot liit­tyvät fysikaal­isi­in elimi­in (sydän, keuhkot, sukupuolie­limet) ja jär­jestelmi­in (verenkier­to ja läm­mön­sääte­ly). Tätä hah­mo­tustapaa on kuitenkin vaikea siirtää psyki­a­tri­aan: Suositel­lessaan psykoter­api­an kor­vaamista yhteiskun­nan tai vaku­u­tusy­htiön varoista psyki­a­tri­an erikois­lääkärit kir­joit­ta­vat yleen­sä ahdis­tuk­sen, häir­it­se­vien aja­tusten, alavireisyy­den, ja aloitekyvyn puut­teen kaltaisi­in oireisi­in nojau­tu­via diag­noose­ja. Mitä ovat elimet ja jär­jestelmät, joiden toimin­nan puut­teista täl­laiset oireet ker­to­vat? Ensin­näkin täl­laiset jär­jestelmät ovat esimerkik­si sydämeen ja verenkier­toon ver­rat­tuna huo­mat­ta­van hajau­tunei­ta, ja toisek­si ne eivät ole puh­taasti biol­o­gisia, vaan biologis‑, psykologis-sosiaalisia.

Boorse­laises­sa ja evoluu­tio­te­o­reet­tises­sa sairau­den määrit­telyssä on kyse nor­maal­i­u­den määrit­telystä. Kun sairaut­ta, oiret­ta tai toim­intahäir­iötä ei voi­da paikan­taa biol­o­giseen jär­jestelmään tai elimeen, olisi kyet­tävä määrit­telemään toim­inta- tai kokemis­ta­van nor­maal­ius. Kog­ni­tiot pois lukien ihmis­la­jin kult­tuurista riip­pumat­toman ”nor­maalin” määrit­telem­i­nen on kuitenkin psyykkisten omi­naisuuk­sien kohdal­la vaikeaa (ks. esim. Hor­witz & Wake­field 2007). Lääketi­eteen, filosofi­an ja lääkärin käytän­nön aut­tamis­te­htävän jän­niteken­tässä psyki­a­trisen sairau­den määrit­te­ly on osoit­tau­tunut ongel­mallisek­si (ks. esim. Bolton 2013; Kendler 2016; King­horn 2013).

 

II Psyki­a­tri­an biol­o­gisu­us ja ”lääketi­eteen sisäpolitiikka”

Niin julkises­sa keskustelus­sa kuin psyki­a­tri­an ja psykoter­api­an tieteel­li­sis­sä julka­isu­is­sakin puhutaan jatku­vasti psyykki­sistä ja psyki­a­tri­sista sairauk­sista. Useim­miten ilmaisua ei jäädä tarkem­min pohti­maan, mut­ta joka tapauk­ses­sa psy-etuli­ite viit­taa siihen, että sairau­den tai sen syyn ajatel­laan ole­van jol­lain tapaa ei-mate­ri­aa­li­nen. ICD- ja DSM-sys­teemit suh­tau­tu­vat ekumeenis­es­ti sairauden/toimintahäiriön syi­hin, ja voisi kuvitel­la, ettei ongel­man syyl­lä ole merk­i­tys­tä tilan sairaus­lu­on­teen suh­teen – oli­pa tila/ongelma sairaus tai ei, tutk­i­jat joka tapauk­ses­sa pyrkivät löytämään sen syyn jot­ta voitaisi­in kehit­tää parem­pia hoito­ja. Lääketi­eteen sisältä kat­soen aja­tus ei-biol­o­gis­es­ta sairaud­es­ta on kuitenkin varsin hankala.

Sikäli kuin psyki­a­tria nojaa sairau­den määrit­telyssä ja diag­noo­seis­sa muuhun kuin biolo­giaan sen luon­non­ti­eteel­lisyys ohe­nee, ja sidos ympäröivään kult­tuuri­in vas­taavasti vahvis­tuu. Tämä avaa oven edel­lä maini­t­ulle vaar­alle ajau­tua leimaamisen ja yhteiskun­nal­lisen val­lankäytön palveluk­seen. Psyki­a­tri­an on yhteiskunnallisista(kin) syistä tärkeä ylläpitää perustel­tua rajaa sairau­den ja ei-sairau­den välil­lä, ja biol­o­gisi­in syi­hin ankkuroitu­vat psyki­a­triset diag­noosit ovat tästä näkökul­mas­ta ikään kuin turvallisempia.

Niin psyki­a­tri­an biol­o­gisoi­tu­mi­nen, psykoter­api­al­ta ja muil­ta hoit­o­muodoil­ta edel­lytet­tävä näyt­töön perus­tu­vu­us kuin sen diag­nos­ti­ikan (seu­raavas­sa osas­sa tarkastelta­va) kehi­tys onkin hyvä aset­taa ikään kuin lääketi­eteen sisäpoli­ti­ikan kon­tek­sti­in: psyki­a­tria ei voi lääketi­eteen sisäl­lä olla kovin pitkälle poikkeustapaus sen enem­pää sairau­den määrit­te­lyn, hoito­su­osi­tusten, tutkimus­menetelmien kuin diag­nos­ti­ikankaan suhteen.

 

Sairaus ”nat­ur­al kind:ina”

Filosofi­an kon­tek­stis­sa psyki­a­tri­an biol­o­gisu­us tiivistyy kysymyk­seen, ovatko psyki­a­triset sairauden/oireet/toimintahäiriöt ”nat­ur­al kind:eja” (ks. esim. Kin­caid & Sul­li­van 2014). Nat­ur­al kind suomen­netaan tavanomais­es­ti luon­nol­lisek­si luokak­si tai ‑lajik­si. Ilmaisu on kuitenkin han­kala kään­net­tävä: kun englan­niksi san­o­taan ”X on nat­ur­al kind”, tarkku­ut­ta tavoit­tel­e­vat suomen­nos on pitkähkö ”ilmiöitä luokiteltaes­sa X kuu­luu luokkaan/lajiin, joka voidaan määritel­lä luon­non­ti­eteel­lis­es­ti”. Esimerkik­si aineet voidaan ”luon­nol­lis­es­ti”, luon­non­ti­eteen poh­jal­ta jakaa 118:n alkuaineeseen, ja eläimet puolestaan nisäkkäisi­in, matelijoi­hin ja niin edelleen.

Ei-luon­non­ti­eteel­lis­es­tä jaot­telus­ta olkoon esimerkkinä amerikkalaisen ryt­mimusi­ikin jaot­telu rocki­in, blue­gras­si­in, kantri­in, blue­si­in ja niin edelleen. Täl­lais­ten ei-luon­nol­lis­ten luokkien jäsenet ovat kul­tur­aal­isia kon­struk­tioi­ta. Hie­man oikoen voidaan sanoa että luon­non­ti­eteet tutki­vat nat­ur­al kinde­ja, ja human­is­tiset tieteet kul­tur­aal­isia kon­struk­tioi­ta. Psykolo­gian käsit­teistö koos­t­uu läh­es poikkeuk­set­ta kon­struk­tioista (Talvi­tie 2016), ja tässä kohden psykolo­gian ja psyki­a­tri­an välil­lä on keskeinen ero: Ken­neth Kendler – yksi maail­man siteer­a­tu­im­mista psyki­a­tri­an tutk­i­joista – toteaa, että psyki­a­tris­ten diag­noosien luon­nehtimi­nen psyki­a­trikun­nan kuullen kon­struk­tioik­si on yksinker­tais­es­ti pro­vokaa­tio (Kendler 2016, 6).

Zachar (2014, 76) esit­tää nat­ur­al kind ‑kysymyk­se­naset­telun merk­i­tyk­sen psyki­a­tri­alle seu­raavasti: 1900-luvun alus­sa kemistit havait­si­vat pro­tonien määrän vai­htel­e­van atom­ien ytimis­sä, ja tämä myötä voiti­in siir­tyä luokit­tele­maan ainei­ta ulkois­t­en omi­naisuuk­sien sijas­ta aidon luon­non­ti­eteel­lisin perustein. Psyki­a­tris­ten sairauk­sien biol­o­gisen perus­tan osoit­ta­mi­nen tek­isi saman psyki­a­tri­alle. Seu­raavas­sa osas­sa lähem­min käsiteltävät psyki­a­tri­an diag­nos­ti­ikan ongel­mat voidaan nat­ur­al kind ‑näkökul­mas­ta ilmaista niin, että sairauk­sien ilmi­a­sui­hin (oireisi­in) nojau­tu­vas­sa diag­nos­ti­ikas­sa lep­akot, liito-ora­vat, lin­nut ja lentokalat pää­tyvät samoi­hin kat­e­go­ri­oi­hin. Yhdys­val­tain kansal­lisen ter­veysin­sti­tuutin (NIMH) vuon­na 2008 lanseer­aa­ma Research Domain Cri­te­ria (RdoC) on DSM:n ja ICD:n ain­oa merkit­tävä haas­ta­ja, ja siinä tavoitel­laan nimeno­maan luon­non­ti­eteen poh­jal­ta tapah­tu­vaa diag­nos­ti­ikkaan. (ks. esim. Hoff­man & Zachar 2017).

 

Biol­o­gisoitu­va psyki­a­tria – sairau­den­hoito-ole­tuk­sen ratkaisu?

Psyki­a­tri­an biol­o­gisoi­tu­mi­nen on psykoter­api­alle, puhe­hoidolle, häm­men­tävä kehi­tys: Psykoter­apeu­tit ovat koulu­tusten­sa myötä tot­tuneet oper­oimaan psykol­o­gisil­la teo­ri­oil­la ja käsit­teil­lä, eikä ole lainkaan selvää mis­sä suh­teessa ne ovat biol­o­giseen psyki­a­tri­aan. Asetel­ma on filosofis­es­ti erit­täin latau­tunut liit­tyen muun muas­sa sel­l­aisi­in käsit­teisi­in kuin mind-body ‑ongel­ma, dualismi/materialismi, reduk­tion­is­mi ja ”kon­silienssi”.

Joka tapauk­ses­sa biolo­gia on help­po nähdä avaime­na niin psyki­a­tris­ten sairauk­sien jän­tevään määrit­te­lyyn kuin psyki­a­tri­an ase­maan lääketi­eteen sisäpoli­ti­ikas­sa. Vuosi­tuhan­nen vai­h­teessa biologi­nen psyki­a­tria vaikut­tikin ole­van väistämät­tömän voit­toku­lun kyn­nyk­sel­lä kun psyki­a­tris­ten diag­noosien ja eri­lais­ten geneet­tis­ten ja neu­ro­bi­ol­o­gis­ten seikko­jen välil­lä osoitet­ti­in yhä uusia yhteyk­siä. Täl­laisen kehi­tyk­sen jatkues­sa psykoter­api­an kiis­tanalainen sairau­den­hoito-ole­tuskin olisi rauen­nut luonno(ntietee)llista reit­tiä: psyki­a­trisi­in sairauk­si­in olisi löy­tynyt biol­o­giset syyt ja sen myötä aidosti lääketi­eteel­liset hoidot, ja psyko-sosi­aalis-kul­tur­aal­isil­la ulot­tuvuuk­sil­la kon­t­a­minoituneet (elämän)ongelmat oli­si­vat jääneet psykoterapialle.

On selvää, että psyki­a­trisin diag­noo­sein nime­tyis­sä tilois­sa on usein biologi­nen kom­po­nent­ti. Kun taas kysytään voidaanko psyki­a­trisille oireille/sairauksille/toimintahäiriöille esit­tää yksit­täi­nen biologi­nen syy, tai voidaanko niille antaa (kihdin tapaan) biologi­nen seli­tys, psyki­a­tri­an biol­o­gisu­us on olen­nais­es­ti heiveröisem­pää. Biol­o­gisen psyki­a­tri­an kohdal­la on syytä luop­ua takavu­osien opti­mis­mista, sil­lä nykykäsi­tyk­sen mukaan kaik­ki psyki­a­triset diag­noosit ovat ain­oas­taan eti­olo­gias­ta piit­taa­mat­to­mia oirek­lus­tere­i­ta, joille ei ole voitu osoit­taa (pelkästään) biol­o­gista syytä, eikä millekään diag­noosille ole ole­mas­sa somaat­tista markke­ria (esimerkik­si lab­o­ra­to­ri­otestiä, johon perustuen diag­noosin voitaisi­in aset­taa) (ks. esim. Bluhm 2017, 49; Bolton 2017, 9; Frances 2013b, 96; Poland 2014, 34; Tyr­er 2014, 280).

Sikäli kuin tämä luon­nehd­in­ta (biol­o­gisen) psyki­a­tri­an nykyti­las­ta vaikut­taa häm­mästyt­tävältä tai epäuskot­taval­ta, kan­nat­taa tutus­tua esimerkik­si The Oxford hand­book of phi­los­o­phy of psy­chi­a­try:n (Ful­ford, Davies, Gipps, Gra­ham, Sadler, Stanghelli­ni, Thorn­ton 2000), kohta­laisen tuor­eisi­in teok­si­in Clas­si­fy­ing psy­chopathol­o­gy: Men­tal kinds and nat­ur­al kinds (Kin­caid & Sul­li­van 2014) ja Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness (Kendler & Par­nas 2017), tai World Psy­chi­a­try:n vuo­den 2016 helmiku­un teemanumeroon.

Psyki­a­tri­an kehi­tyk­ses­tä huoli­mat­ta diag­noosien ei siis edelleenkään voi ajatel­la viit­taa­van ”kih­timäisi­in” sairauk­si­in – on ain­oas­taan koke­muk­sel­lis-toimin­nal­lis­es­ti ilmeneviä psyki­a­trisia oire­i­ta, joi­hin biol­o­giset (lääk­keet) ja psykososi­aaliset inter­ven­tiot (puhe­hoito) mon­i­nai­sista ja pitkälle hämärän peit­toon jääneistä syistä vaikut­ta­vat. Psyki­a­tri­an diag­noosien viit­tausko­htei­ta ei pide­täkään edel­lä mainit­tuina nat­ur­al kindeina (esim. Gra­ham 2010, 58; King­ma 2013; Tabb & Schaffner­in 2017, 343). Psykoter­apia ei ole nykyp­syki­a­tri­an yhtey­dessä armos­ta vaan sik­si, että psyki­a­tri­an biol­o­gisoin­tipyrkimys on jäänyt epätäy­del­lisek­si – psykolo­gia ja muut ei-luon­non­ti­eteel­liset näkökul­mat eivät ole redu­soituneet pois.

 

Kir­joituk­sen viimeinen teema, psyki­a­tri­an diag­nos­ti­ik­ka ja sen muut­tumi­nen, on edeltävi­in filosofisi­in teemoi­hin ver­rat­tuna kam­reer­i­mainen. Diag­nos­ti­ik­ka rak­en­tuu sairaut­ta koske­vien filosofis­ten näke­mys­ten ja empi­irisen tutkimuk­sen perustalle, ja psykoter­api­an sairaan­hoito-ole­tuk­ses­sa sil­lä on mit­tarin rooli: sen olisi ensin­näkin tun­nis­tet­ta­va psykoter­api­aan hakeu­tu­jan mah­dolli­nen sairausti­la, ja toisek­si osoitet­ta­va yksit­täisen psykoter­api­apros­essin tai psykoter­api­a­muodon mah­dolli­nen hyödyllisyys.

 

III Psyki­a­tri­nen diag­nos­ti­ik­ka ja psykoterapia

Psyki­a­tri­an alku­vai­hei­den diag­nos­ti­ikat oli­vat epäjär­jestelmäl­lisiä ja nojau­tu­i­v­at Emil Krae­pelin­in kaltais­ten auk­tori­teet­tien näke­myk­si­in. Alku­vai­heet kestivät yllät­tävän pitkään, nyky­is­ten diag­nos­ti­ikko­jen – Amerikan Psyki­a­triy­hdis­tyk­sen DSM:n (Diag­nos­tic and Sta­tis­ti­cal Man­u­al of Men­tal Dis­eases), sekä muun muas­sa Suomes­sa käytössä ole­va Maail­man ter­veysjär­jestön ICD:n (Inter­na­tion­al Clas­si­fi­ca­tion of Dis­eases) – ensim­mäisi­in ver­sioi­hin saakka.

Näi­den kah­den jär­jestelmän erot ovat suh­teel­lisen vähäisiä. Nykyään ne ohjaa­vat voimakkaasti psyki­a­trien ja muiden lääkärien työtä, mut­ta on tärkeä huo­ma­ta, että ennen 1980-lukua tilanne oli hyvin toisen­lainen. (Short­er 2013; Tyr­er 2014.)

Koko lääketiedet­tä koske­van ICD-jär­jestelmän alkupiste on vuon­na 1900 Pari­i­sis­sa kuole­man­syy­luet­teloin­nin tiimoil­ta pidet­ty kan­sain­vä­li­nen kon­gres­si. Vuon­na 1952 julka­istu ensim­mäi­nen DSM puolestaan nousi Yhdys­val­tain puo­lus­tusvoimien tarpeista. Se oli seu­raa­jansa, vuon­na 1968 julka­istun DSM II:n tavoin lähin­nä diag­noosiluet­te­lo, jota lääkärit sovel­si­vat luke­maansa kli­in­istä- ja tutkimuskir­jal­lisu­ut­ta vas­ten. Diag­noosien validi­teet­ti olikin heikko, ja psyki­a­tria vai­h­ta­mal­la sai hel­posti ”toisen mielip­i­teen”. DSM-IV:n työryh­män puheen­jo­hta­jana toim­i­neen Allen Francesin sanoin kak­si ensim­mäistä DSM:ä oli­vat ”unread, unloved, and unused”, ja sen myötä psyki­a­tri­as­sa val­lit­si ”diag­nos­ti­nen anarkia” (Frances 2013a, 61–63). (Short­er 2013; Tyr­er 2014.)

Ensim­mäi­sis­sä diag­nos­ti­sis­sa jär­jestelmis­sä ei pureudut­tu sairau­den määrit­te­lyyn, jol­loin psyki­a­tri­nen sairaus oli käytän­nössä kehämäis­es­ti ”se, minkä psyki­a­tri sairaudek­si diag­nosoi”. Kun huomioidaan psyki­a­tri­an alt­tius pää­tyä leimaavien ja muiden ei-hoidol­lis­ten pyrkimys­ten palveluk­seen, moinen lev­äperäisyys on häm­mästyt­tävää – jos ei ole määritel­ty mikä on sairausti­la, kuin­ka diag­nos­tista jär­jestelmää voidaan arvioi­da? Epäko­hdas­sa ei kuitenkaan ole kyse lip­sah­duk­ses­ta tai laimin­lyön­nistä: Sairau­den määrit­telem­i­nen on lääketi­eteen filosofi­aan lankea­va kysymys, joka se on jär­jestelmäl­lisessä, insti­tu­tion­aalises­sa mielessä varsin nuori oppi­ala. Kun tutkimustem­ati­ikan vaki­in­tu­mi­nen määritel­lään oppituolien, kon­gressien ja tieteel­lis­ten julka­isu­jen näkökul­mas­ta, lääketi­eteen filosofi­an alku ajoit­tuu 1970-luku­un, ja psyki­a­tri­an filosofi­an syn­ty niinkin myöhään kuin viime vuosi­tuhan­nen viimeisi­in vuosi­in (Mar­cum 2008, 1–14; Ful­ford 2000).

Kun diag­nos­ti­ikas­sa val­lit­si anarkia eivätkä suositel­lut hoidot nojau­tuneet vaikut­tavu­us­tutkimuk­seen, psyki­a­tria oli 1970-luvun lop­un Yhdys­val­lois­sa sekä ulko- että sisäpoli­it­tises­sa kri­i­sis­sä: vaku­u­tusy­htiöt alkoi­vat kyseenalais­ta­maan psyki­a­trisi­in diag­noo­sei­hin nojau­tu­vien hoito­jen kor­vauk­sia, ja psyki­a­trien ammatill­i­nen ase­ma oli oma­l­la eri­ty­isalal­laan (suh­teessa kil­paile­vi­in sosi­aal­i­työn­tek­i­jä- ja psykologipro­fes­sioi­hin) lääketi­eteen kokon­aisu­ud­es­ta kat­soen heikko. DSM:n vuon­na 1980 julka­istu kol­mas ver­sio nousi tästä his­to­ri­al­lis­es­ta tilanteesta – ymmär­ret­tävästi halut­ti­in jän­tevä, somaat­tista lääketiedet­tä lähempänä ole­va diagnostiikka.

 

DSM-työryh­mien työskentelystä

Diag­nos­ti­ikalla on keskeinen, ikään kuin toimeen­pane­va ase­ma sairau­den­hoito-ole­tuk­ses­sa. Kos­ka sen ”objek­ti­ivi­su­ud­es­ta” on ammat­ti­laisil­lakin korkealle virit­tyneitä käsi­tyk­siä, on syytä tarkastel­la lyhyesti tau­tilu­ok­i­tusten ver­sioiden syn­typros­essien dynamiikkaa.

DSM-tau­tilu­ok­i­tuk­sen uuden ver­sion tekee Amerikan Psyki­a­triy­hdis­tyk­sen nimeämä työryh­mä kuun­nel­tuaan huo­mat­tavaa määrää asiantun­ti­joi­ta ja sidos­ryh­miä. Pros­es­sia ei pidä rin­nas­taa tieteen tutkimus­pros­es­sei­hin kos­ka siihen kytkey­tyy eri­laisia käytän­nöl­lisiä seikko­ja kuten diag­nos­tisen sys­teemin kli­ini­nen käytet­tävyys, sen hyödyl­lisyys tutkimuk­sen kannal­ta, sovel­tuvu­us eri teo­reet­tisi­in ori­en­taa­tioi­hin, sekä eri taho­jen intresse­jä (Sadler 2009, 56–140). Frances (2013a, 71) jopa kat­soo, että DSM III:n, DSM IIIR:n ja DSM IV:n välil­lä ollei­den seit­sen­vuo­tis­jak­so­jen aikana tutkimuk­ses­sa ei tapah­tunut sel­l­aista kehi­tys­tä, joka olisi antanut aiheen tau­tilu­ok­i­tuk­sen uudelle versiolle.

Työryh­mien työsken­te­lyn kulissien takaises­ta dynami­ikas­ta on julka­istu usei­ta teok­sia (Frances 2013a; Parisin & Phillips [toim.] 2013; Green­berg 2013), ja niiden perus­teel­la työryh­män puheen­jo­hta­jil­la on työsken­telyssä huo­mat­ta­va rooli. Val­lanku­mouk­sel­lisen DSM III:n kat­so­taan hei­jas­ta­neen pitkälle puheen­jo­hta­jansa Robert Spitzerin henkilöko­htaisia visioi­ta psyki­a­tri­as­ta. Työsken­te­lyyn osal­lis­tunut Frances (2013a, 61–68) kuvaa työryh­mä­työsken­te­lyn eden­neen niin, että vajaan kymme­nen hen­gen asiantun­ti­jaryh­mä lukit­ti­in huoneeseen, Spitzer istui nurkas­sa kir­jaa­mas­sa keskustelua, ja huoneesta päästi­in ulos vas­ta kun asi­as­ta oli syn­tynyt konsensus.

Oma­l­la kohdal­laan Frances ihmetteli pros­es­sia, jol­la hänet valit­ti­in DSM IV ‑työryh­män puheen­jo­hta­jak­si: ei ollut hakumenet­te­lyä, kil­pailua, eikä edes haas­tat­telua – eräänä päivänä France­sia vain kysyt­ti­in tehtävään, ja yön yli nukut­tuaan hän lupautui.

DSM IV ja V ‑työryh­mi­in kuu­lunut Ken­neth S. Kendler (2017, 390) toteaa, että tau­tilu­ok­i­tuk­si­in esitetään muu­tok­sia ide­al­is­tis­ten, poti­laan parhaaseen tähtäävien tavoit­tei­den ohel­la myös itsekkäistä syistä: Paikoin muu­tok­sen ajami­nen diag­nos­tisi­in kat­e­go­ri­oi­hin nousee asiantun­ti­jan halus­ta laa­jen­taa ja legit­i­moi­da omaa eri­ty­isalaansa ja lisätä sen pain­oar­voa. Muu­tok­seen saami­nen DSM:n on myös jonkin­lainen ammatill­i­nen meriitti.

Diag­nos­tis­ten sys­teemien kri­teer­it vaikut­ta­vat merkit­tävästi määrät­ty­jen lääkkei­den määri­in, ja sen myötä lääke­te­ol­lisu­us pyrkii hyvin voimakkaasti vaikut­ta­maan DSM:n uusi­in ver­sioi­hin. Eri­tyis­es­ti viidet­tä ver­sio­ta on syytet­ty enem­män lääke­te­ol­lisu­u­den kuin poti­laiden edun ajamis­es­ta kos­ka siihen tuoti­in uusia tau­tilu­okkia ja diag­nos­tisia kri­teere­itä väl­jen­net­ti­in – puhutaan ylidi­ag­nosoin­nista ja elämänon­gelmien medikalisoin­nista (ks. esim. Paris & Phillips 2013; Frances 2013a; Whitak­er & Cos­grove 2015). Frances (2013a, 288) ei usko DSM V ‑työryh­mässä ollei­den kol­le­go­jen­sa syyl­listyneen kor­rup­tioon, vaan kat­soo hei­dän olleen vain nai­ive­ja lääke­te­ol­lisu­u­den lob­bauk­sen suhteen.

 

Psykoter­apia on nykyään varsin pitkälle saman­laista kuin mitä se oli pio­nee­rien­sa Sig­mund Freudin, Carl Rogersin ja Aaron Beckin vas­taan­ot­to­huoneis­sa. Elämänon­gel­mat, ihmis­ten spon­taanisti ilmais­tut syyt ter­api­aan hakeu­tu­miselle, lienevät niin ikään pitkälti ennal­laan. Sairau­den­hoito-ole­tuk­sen puit­teet ovat kuitenkin muut­tuneet radikaal­isti niin psykiatriassa/lääketieteessä kuin yhteiskunnassakin.

 

Sairau­den­hoito-ole­tuk­sen muut­tuneet puit­teet 1: psykiatria

Sikäli kun pidämme psyki­a­trisia sairauk­sia ”kih­timäis­inä” olioina, psyki­a­tria näyt­täy­tyy näitä olioi­ta tutki­vana tutkimusalana. Psyki­a­tria ei kuitenkaan ole fysi­ikan tai tähti­ti­eteen kaltainen, peru­sole­muk­seltaan pysyvä insti­tuu­tio. Yllä ole­vat tarkaste­lut voidaan tiivistää niin, että nykyi­nen psyki­a­tria ei yksinker­tais­es­ti ole sama kuin 1980-lukua edeltänyt psyki­a­tria: diag­nos­ti­ikas­sa ei val­litse ”anarkia”, vaan diag­nos­ti­ik­ka ohjaa voimakkaasti psyki­a­trien työsken­te­lyä; empi­iri­nen tutkimus, nomo­teet­ti­nen selit­tämi­nen ja havait­tavi­in oireisi­in nojau­tu­va diag­nos­ti­ik­ka on kor­van­nut (psykol­o­giset) teo­ri­at, ihmisen kokon­ais­val­taisen ymmärtämisen ja idio­grafisen selit­tämisen; lääketi­eteen sisäpoli­it­tis­ten tek­i­jöi­den takia psyki­a­tria on biol­o­gisoitunut ja se tavoit­telee hoito­su­osi­tuk­sis­saan muun medisi­inan tavoin näyt­töön perustuvuutta.

Psyki­a­tri­an ja psykoter­api­an yhteistyö­suhde on näi­den seikko­jen myötä muut­tunut siten, että psyki­a­tri­an rooli on pain­ot­tunut (diag­nos­ti­ikan kaut­ta tapah­tu­vaan) psykoter­api­an vaikut­tavu­u­den arvioin­ti­in ja (lääkärin­lausun­to­jen kaut­ta tapah­tu­vaan psykoter­api­an kor­vat­tavu­u­den) kontrollointiin.

Kun psyki­a­tri­an diag­nos­ti­ikan kehi­tys­tä tarkastelee nimeno­maan psykoter­api­an näkökul­mas­ta, on todet­ta­va, että vaik­ka Robert Spitzer ja Allen Fran­cis oli­vat käyneet psyko­ana­lyytikkok­oulu­tuk­sen, psykoter­api­an näkökul­mat näyt­tävät jääneen DSM II:n jälkei­sis­sä tau­tilu­ok­i­tuk­sis­sa sivu­un. Laa­jem­min kat­sot­tuna ei ehkä kuitenkaan ole syytä ajatel­la psyki­a­tri­an diag­nos­ti­ikan men­neen jol­lain tapaa harhaan tai pilalle – se on vain muut­tunut sel­l­aisek­si, mitä halu­amme lääketi­eteen ole­van: poti­laina halu­amme (somaat­tiselta) lääketi­eteeltä jän­tevää diag­nos­ti­ikkaa ja näyt­töön perus­tu­via hoitosuosituksia.

Kaiken kaikki­aan psykoter­api­an sairau­den­hoito-ole­tuk­sen voidaan sanoa olleen freudi­laisen hege­mon­ian väljän ja ”anark­istisen” diag­nos­ti­ikan kon­tek­stis­sa kohdalli­nen, mut­ta DSM III:n jälkeisessä ajas­sa se on monel­la tapaa ongel­malli­nen. Psykoter­api­ay­hteisö on sopeu­tunut psyki­a­tri­an muu­tok­seen nöyrästi. Se hyväksyi mon­i­nais­ten intressien poh­jal­ta syn­tyneen uuden diag­nos­ti­ikan psykoter­api­an hyödyl­lisyy­den mit­tarik­si ja ryhtyi kil­voit­tele­maan uudelleen­määrit­tynei­den sairauk­sien paran­tamis­es­ta. Osa psykoter­apeut­tikun­nas­ta piti (ja pitää) DSM III:sta alka­nut­ta biol­o­gista pain­o­tus­ta psyki­a­tri­an harhau­tu­mise­na varsi­nais­es­ta tehtävästään. Toisaal­ta ihas­tut­ta­vat tutkimus­tu­lok­set aivo­jen muut­tumis­es­ta psykoter­api­an aikana (Cozoli­no 2002) ovat herät­täneet myös mie­lenki­in­toa biol­o­gista tarkaste­lu­ta­paa kohtaan.

Psykoter­apia ja psyki­a­tria ‑insti­tuu­tiot ovat kas­va­neet erilleen ilman, että sairau­den­hoito-ole­tuk­sen perustei­den muren­tu­mista olisi varsi­nais­es­ti noteer­at­tu. On jäänyt huo­maa­mat­ta, että keis­ar­il­la on uudet vaatteet.

 

Sairau­den­hoito-ole­tuk­sen muut­tuneet puit­teet 2: yhteiskun­nan ”psykokult­tuuri”

Freudin ja hänen aikalaiskol­le­go­jen­sa vas­taan­otoil­la puhut­ti­in ongelmista, joista ympäröivässä kult­tuuris­sa pitkälti vai­et­ti­in. Lääkärik­oulu­tuk­sen saanut aut­ta­ja tarkasteli niitä luon­nol­lis­es­ti aikansa lääketi­eteen (psyki­a­tri­an ja neu­rolo­gian) kon­tek­stis­sa pää­tyen laa­jen­ta­maan merkit­tävästi tieteenalaansa. Nykypäivän psykoter­api­as­ta puut­tuu Freudin ajan Wienin dra­mati­ik­ka: saamme (halutes­samme vaik­ka joka päivä) lukea ihmis­ten ”avau­tu­van” lehdis­sä ja sosi­aalises­sa medi­as­sa mitä henkilöko­htaisim­mista asioista. Kun sodan mieleen palaa­vat kauheudet ja työn raskaus pidet­ti­in puoli vuo­sisa­taa sit­ten omana tiet­ona, nykyään arvoste­taan trau­maat­tis­ten tapah­tu­mien läpikäyn­tiä ja omien tun­tei­den tunnistamista.

Freudille psyko­ana­lyyt­tisessä lab­o­ra­to­ri­oti­lanteessa har­joitet­tu itsere­flek­tio oli hoit­o­menetelmä. Nykyään psykoter­api­as­sa ja sen ulkop­uolel­la har­joitet­tu omien mie­len­li­ikkei­den ja toim­inta­ten­denssien sekä elämän­ti­lanteen pohd­in­ta on olen­nainen osa län­si­maisen ihmisen elämää. Paikoin täl­laista itsen­sä tiedostamista pide­tään jopa älykkään ja kult­turellin ihmisen merkkinä. Arjes­samme on myös enem­män reflek­toitavaa kuin edeltäneil­lä sukupolvil­la: muut­toli­ike on suurem­paa, työ- ja parisuh­teet lyhyem­piä, per­heet use­am­min niin san­ot­tu­ja uusiop­er­heitä, ja niin edelleen.

 

Lopuk­si

Psykoter­api­an sairau­den­hoito-ole­tus oli 1980-lukua edeltäneessä maail­mas­sa kohdalli­nen. Tämän jäl­keen psyki­a­tria on ikään kuin ”men­nyt psykoter­api­an alta”, ja psykoter­api­as­sa käsiteltävät asi­atkin ovat nor­mal­isoituneet län­ti­sis­sä yhteiskun­nis­sa. Huo­mat­takoon, että tämä psykoter­api­aa koske­va muu­tos on osa laa­jem­paa pros­es­sia – ne psyki­a­triset diag­noosit, joiden perus­teel­la tue­taan psykoter­api­aa ja ohjaudu­taan psykososi­aal­i­sis­ten hoito- ja kuntou­tus­menetelmien piirin, ovat lukuis­ten muidenkin yhteiskun­nal­lis­ten pros­essien poh­jana. Medi­ako­hun silmässä ole­vat kansane­dus­ta­jat ovat niiden perus­teel­la pois­sa työ­paikaltaan, vaike­as­sa elämän­ti­lanteessa ole­vat voivat saa­da niiden poh­jal­ta tukea ja etu­isuuk­sia, ja niin edelleen. Sairau­den­hoito-ole­tus on vain yksi esimerk­ki yhteiskun­tamme medikalisoituneisuudesta.

Hallinnol­lis­ten rak­en­tei­ta oikaisem­i­nen teo­reet­tisen puh­da­sop­pisu­u­den edel­lyt­tämäl­lä taval­la on kaikkea muu­ta kuin yksinker­tainen tehtävä: Väestö on tot­tunut elämänon­gelmien kohdal­la otta­maan yhteyt­tä ter­veyskeskuk­seen, lääkäri­ase­maan ja työter­veyshuoltoon, joiden puit­teis­sa on mah­dol­lista tava­ta psykolo­ge­ja, kri­isit­er­apeut­te­ja ja mie­len­ter­veyshoita­jia (ja saa­da lähete psyki­a­trille psykoter­apia-arvioon). Täl­lais­ten resurssien pois­t­a­mi­nen ter­vey­den­huol­lon organ­isaa­tioista olisi lähin­nä katas­tro­faal­lista, eikä sopi­vam­man hallinnol­lisen sijain­nin löytämi­nenkään ole helppoa.

Psykoter­api­an ja psyki­a­tri­an hatar­il­la perusteil­la lep­äävä sym­bioosi on oirekeskeisimpi­en psykoter­api­a­su­un­tausten etu. Muut suun­tauk­set joutu­vat pohti­maan, olisiko strate­gis­es­ti edullista pyrk­iä (edelleen) sopeu­tu­maan tilanteeseen sotamies Šve­jkin viekkaudel­la, vai tais­telta­va psykoter­api­an medikalisoin­tia vastaan.

Sym­bioosin purkau­tu­mi­nen ei psyki­a­tri­an ja psykoter­api­an kohdal­lakaan olisi vain etään­tymistä toisen vaiku­tus­pi­iristä. Sen myötä joudut­taisi­in nimit­täin kohtaa­maan itsenäisyy­den mukanaan tuo­mat uudet haas­teet – jos psykoter­api­an hyödyl­lisyyt­tä ei arvioi­da lääketi­eteen viiteke­hyk­sen puit­teis­sa, sitä on arvioita­va jostain muus­ta viiteke­hyk­ses­tä käsin. Psykoter­apeut­tikun­ta uskoo voivansa aut­taa asi­akkaitaan koulut­ta­mat­to­mia kil­pail­i­joitaan parem­min, ja sairau­den­hoito-ole­tuk­sen purkautues­sa psyki­a­tri­an diag­nos­ti­ikan tilalle olisi otet­ta­va mui­ta mittare­i­ta usko­muk­sen perustelemiseksi.

Viite

1. Freudi­lainen aja­tus sairaud­es­ta kul­ki toki hie­man toisia polku­ja kuin nykyp­syki­a­tri­an sairauskäsi­tys: mie­len­sisäiset ris­tiri­idat näyt­täy­tyvät pait­si oireis­sa, myös unis­sa ja vit­sien viehä­tyk­sessä, ja tältä poh­jal­ta ketään ei voi­da raja­ta sairau­den ulkopuolelle.

 

Kiitok­set aiem­paa ver­sio­ta koske­vista kom­menteista: Juk­ka Aal­to­nen, Annar­il­la Ahto­la, Hen­rik Enck­ell, Mikael Leiman, Pekka Louhiala, Mikko Myl­lymä­ki, Enikö Savan­der, Anja Siimes, Ris­to Skoglund. Kiitän myös artikke­lin anonyyme­ja arvioi­jia sekä sen kir­joit­tamisen rahoit­tanut­ta Gyl­len­ber­gin säätiötä.

 

Artikke­li hyväksyt­ty 18.8.2018.

 

Kir­jal­lisu­us

Bluhm, R. (2017). Evi­dence-based med­i­cine, bio­log­i­cal psy­chi­a­try, and the role of sci­ence in med­i­cine. Teok­ses­sa Poland, J. & Tekin, S. (toim.), Extra­or­di­nary sci­ence and psy­chi­a­try: Respons­es to the cri­sis in men­tal health research, 37–57. Cam­bridge: The MIT Press.

Bolton, D. (2013). What is men­tal ill­ness? Teok­ses­sa Ful­ford, K. W. M., Davies, M., Gipps, R. G. T., Gra­ham, G., Sadler, J. S., Stanghelli­ni, G., Thorn­ton, T. (toim.), The Oxford hand­book of phi­los­o­phy of psy­chi­a­try, 434–450. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Bolton, D. (2017). Clin­i­cal sig­nif­i­cance, dis­abil­i­ty, and bio­mark­ers: shifts in think­ing between DSM-IV and DSM 5. Teok­ses­sa Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness, 8–16. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Bors­boom, D. (2017). Men­tal dis­or­ders, net­work mod­els, and dynam­i­cal sys­tems. Teok­ses­sa Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness, 80–98. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Chang, H. (2017). Epis­temic iter­a­tion and nat­ur­al kinds: Real­ism and plu­ral­ism in tax­on­o­my. Teok­ses­sa Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness, 257–273. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Cozoli­no, L. (2002). The Neu­ro­science of psy­chother­a­py: Build­ing and rebuild­ing the human brain. New York: W. W. Nor­ton & Co.

Duodec­im (2006). Kon­sen­sus­lausel­ma, Psykoter­apia. https://www.duodecim.fi/wp-content/uploads/sites/9/2016/02/lausuma06.pdf

Frances, A. (2013a). Sav­ing nor­mal. An insider’s revolt against out-of-con­trol psy­chi­atric diag­no­sis, DSM‑5, big phar­ma, and the med­ical­iza­tion of ordi­nary life. New York: Harper­Collins Publishers.

Frances, A. (2013b). DSM in phi­los­o­phy­land: Curi­ouser and curi­ouser. Teok­ses­sa Paris, J. & Phillips, J. (toim.), Mak­ing the DSM‑5: Con­cepts and con­tro­ver­sies, 95–103.

Ful­ford, K. V. M. (2000). Phi­los­o­phy meets psy­chi­a­try in the twen­ti­eth cen­tu­ry – Four looks back and brief looks for­ward. Teok­ses­sa Loukiala, P. & Sten­man, S. (toim.), Phi­los­o­phy meets med­i­cine, 116–134. Helsin­ki: Helsin­ki Uni­ver­si­ty Press.

Ful­ford, K. W. M., Davies, M., Gipps, R. G. T., Gra­ham, G., Sadler, J. S., Stanghelli­ni, G., Thorn­ton, T. (toim.) (2013). The Oxford hand­book of phi­los­o­phy of psy­chi­a­try, 434–450. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Gra­ham, G. (2010). The dis­or­dered mind: An intro­duc­tion to phi­los­o­phy of mind and men­tal ill­ness. Lon­don: Routledge.

Gra­ham, G. (2014). Being a men­tal dis­or­der. Teok­ses­sa Kin­caid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fy­ing psy­chopathol­o­gy: Men­tal kinds and nat­ur­al kinds, 123–143. Cam­bridge: The MIT Press.

Green­berg, G. (2013). The book of woe: The DSM and the unmak­ing of psy­chi­a­try. New York: Blue Rid­er Press.

Haslam, N. (2014). Nat­ur­al kinds in psy­chi­a­try: con­cep­tu­al­ly implau­si­ble, empir­i­cal­ly ques­tion­able, and stig­ma­tiz­ing. Teok­ses­sa Kin­caid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fy­ing psy­chopathol­o­gy: Men­tal kinds and nat­ur­al kinds, 11–28. Cam­bride: The MIT Press.

Helsin­gin sanomat 27.7.2018. Kun Lot­ta haki apua ahdis­tuk­seen, hänestä tuli vaku­u­tusy­htiön silmis­sä ris­ki vuosik­si – Jopa yksi psykologikäyn­ti voi estää vaku­u­tuk­sen saan­nin. https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005770752.html

Hoff­man, G. A. & Zachar, P. (2017). RDoC’s meta­phys­i­cal assump­tions: prob­lems and promis­es. Teok­ses­sa Poland, J. & Tekin, S. (toim.), Extra­or­di­nary sci­ence and psy­chi­a­try: Respons­es to the cri­sis in men­tal health research, 59–86. Cam­bridge: The MIT Press.

Hor­witz, A. V. & Wake­field, J. C. (2007). The loss of sad­ness: How psy­chi­a­try trans­formed nor­mal sor­row into depres­sive dis­or­der. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

The ICD-10 Clas­si­fi­ca­tion of Men­tal and Behav­iour­al Dis­or­ders Clin­i­cal descrip­tions and diag­nos­tic guide­lines. World Health Orga­ni­za­tion. https://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf

Keinä­nen, M. (2013). Epä­vakaan per­soon­al­lisu­u­den psykososi­aaliset riskitek­i­jät. Duodec­im, 129, 1167–1171.

Kellert, S. H., Longi­no, H., Waters, C. K. (toim.) (2006). Sci­en­tif­ic plu­ral­ism. Min­neso­ta Stud­ies in the Phi­los­o­phy of Sci­ence. Min­neapo­lis: Uni­ver­si­ty of Min­neso­ta Press.

Kendler, K. S. (2016). The nature of psy­chi­atric dis­or­ders. World Psy­chi­a­try, 1, 5–12.

Kendler, K. S. (2017). Intro­duc­tion to ”DSM‑5.1.: Per­spec­tives on con­tin­u­ous improve­ment in diag­nos­tic frame­works”. Teok­ses­sa Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness, 389–391. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.) (2017). Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

King­horn, W. (2013). The biopol­i­tics of defin­ing ”men­tal dis­or­der”. Teok­ses­sa Paris, J. & Phillips, J. (toim.), Mak­ing the DSM‑5: Con­cepts and con­tro­ver­sies, 47–61. New York: Springer.

King­ma, E. (2013). Nat­u­ral­is­tic accounts of men­tal dis­or­der. Teok­ses­sa Ful­ford, K. W. M., Davies, M., Gipps, R. G. T., Gra­ham, G., Sadler, J. S., Stanghelli­ni, G., Thorn­ton, T. (toim.), The Oxford hand­book of phi­los­o­phy of psy­chi­a­try, 363–384. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Kin­caid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.) (2014). Clas­si­fy­ing psy­chopathol­o­gy: Men­tal kinds and nat­ur­al kinds. Cam­bridge: The MIT Press.

Kramer, P. D. (1993). Lis­ten­ing to Prozac. New York: Viking.

Maj, M. (2016). Edi­to­r­i­al: The need for a con­cep­tu­al frame­work in psy­chi­a­try acknowl­edg­ing com­plex­i­ty while avoid­ing defeatism. World Psy­chi­a­try, 1, 1–2.

Mar­cum, J. (2008). An intro­duc­to­ry phi­los­o­phy of med­i­cine: Human­iz­ing mod­ern medi­zine. New York: Springer.

May, R., Angel, E., Ellen­berg, H. (toim.) (1958). Exis­tence: A new dimen­sion in psy­chi­a­try and psy­chol­o­gy. New York: Basic Books.

Paris, J. & Phillips, J. (toim.) (2013). Mak­ing the DSM‑5: Con­cepts and con­tro­ver­sies. New York: Springer.

Poland, J. (2014). Deeply root­ed sources of error and bias in psy­chi­atric clas­si­fi­ca­tion. Teok­ses­sa Kin­caid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fy­ing psy­chopathol­o­gy: Men­tal kinds and nat­ur­al kinds, 29–63. Cam­bride: The MIT Press.

Psyki­a­tri­an luok­i­tuskäsikir­ja: Suo­ma­laisen Tau­tilu­ok­i­tus ICD-10:n psyki­a­tri­aan liit­tyvät diag­noosit. (2012). Ter­vey­den ja hyv­in­voin­nin laitos. https://urn.fi/URN:ISBN:978–952-245–549‑9

Reiss, J. & Anke­ny, R. A. (2016). ”Phi­los­o­phy of Med­i­cine”, The Stan­ford Ency­clo­pe­dia of Phi­los­o­phy (Sum­mer 2016 Edi­tion), Edward N. Zal­ta (toim.), URL = <https://plato.stanford.edu/archives/sum2016/entries/medicine/>

Sadler, J. Z. (2009). Val­ues and psy­chi­atric diag­no­sis. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Short­er, E. (2013). The His­to­ry of DSM. Teok­ses­sa Paris, J. & Phillips, J. (toim.), Mak­ing the DSM‑5: Con­cepts and con­tro­ver­sies, 3–19. New York: Springer.

Sosi­aali- ja ter­veysmin­is­ter­iö, Mie­len­ter­veys- ja päi­hde­palvelu­jaos (2018) Psykoter­api­at ja muut psykososi­aaliset hoito- ja kuntou­tus­menetelmät mie­len­ter­veys- ja päi­hde­häir­iöi­den hoi­dos­sa. Perustelu­muis­tio-luon­nos. https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/5/1/8/967cd826c437ab89f524f68e8320c.pdf

Spitzer, T. L. (2007). Fore­word. Teok­ses­sa Hor­witz, A. V. & Wake­field, J. C. (toim.), The loss of sad­ness: How psy­chi­a­try trans­formed nor­mal sor­row into depres­sive dis­or­der, i–x. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Stein, D. J. (2008). Phi­los­o­phy of psy­chophar­ma­col­o­gy. Cam­bridge: Cam­bridge Uni­ver­si­ty Press.

Tabb, K. & Schaffn­er, K. F. (2017). Causal path­ways, ran­dom walks, and tor­tu­ous paths: mov­ing from descrip­tive to the eti­o­log­i­cal psy­chi­a­try. Teok­ses­sa Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness, 343–360. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Talvi­tie, V. (2015). Arkip­sykolo­gias­ta aiv­o­tutkimuk­seen: kysymyk­siä psykolo­gian filosofi­as­ta. Helsin­ki: Basam Books.

Tyr­er, P. (2014). A com­par­i­son of DSM and ICD clas­si­fi­ca­tions of men­tal dis­or­der. Advances in psy­chi­atric treat­ment, 20, 280–285. https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/625C40990677716E8C92AF0A6374F896/S1355514600011767a.pdf/comparison_of_dsm_and_icd_classifications_of_mental_disorder.pdf

Valko­nen, J. (2007). Psykoter­apia, masen­nus ja sisäi­nen tari­na. Kuntou­tussäätiön tutkimuk­sia 77. Helsin­ki: Kuntoutussäätiö.

Wampold, B. E. & Imel, Z. E. (2015). The great psy­chother­a­py debate: The evi­dence for what makes psy­choter­apy work. Toinen pain­os. New York: Routledge.

Whitak­er, R. & Cos­grove, L. (2015). Psy­chi­a­try under the influ­ence: Insti­tu­tion­al cor­rup­tion, social injury, and pre­scrip­tions for reform. New York: Palgrave.

Zachar, P. (2014). Beyond nat­ur­al kinds: toward a ”rel­e­vant” ”sci­en­tif­ic” tax­on­o­my in psy­chi­a­try. Teok­ses­sa Kin­caid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fy­ing psy­chopathol­o­gy: Men­tal kinds and nat­ur­al kinds, 75–104. Cam­bridge: The MIT Press.

Zachar, P. (2017). Epis­temic iter­a­tion or par­a­digm shift: the case of per­son­al­i­ty dis­or­der. Teok­ses­sa Kendler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Philo­soph­i­cal issues in psy­chi­a­try IV: Clas­si­fi­ca­tion of psy­chi­atric ill­ness, 287–302. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.