Vesa Talvitie: Onko aika ajanut psykiatrian ja psykoterapian symbioosin ohi?

 

Joh­dan­to

 

Psy­ko­te­ra­pia on his­to­rial­li­ses­ti ja hal­lin­nol­li­ses­ti monin tavoin kie­tou­tu­nut psy­kiat­ri­aan, ja psy­kiat­ri­nen diag­nos­tiik­ka hyväk­sy­tään var­sin pit­käl­le psy­ko­te­ra­pian mit­ta­rik­si: psy­ko­te­ra­peu­tin, psy­ko­te­ra­pia­muo­don ja ‑tek­nii­kan hyvyys mää­räy­tyy kyvys­tä paran­taa psy­kiat­ri­sia sai­rauk­sia. Seu­raa­vas­sa näke­mys­tä, että psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen syyt ovat psy­kiat­ri­sia sai­rauk­sia, toi­min­ta­häi­riöi­tä tai oirei­ta, ja sen myö­tä psy­ko­te­ra­pia sai­rau­den hoi­toa, kut­su­taan (psy­ko­te­ra­pian) sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sek­si. Kir­joi­tuk­sen kes­kei­nen väi­te on se, että ole­tus oli esi­mer­kik­si vuon­na 1958 The­ra­peia-sää­tiö­tä perus­tet­taes­sa asian­mu­kai­nen, mut­ta nykyi­sel­lään, psy­kiat­rian ja yhteis­kun­nan muu­tut­tua var­sin kysee­na­lai­nen.

Sikä­li kuin sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen kri­ti­soi­mi­nen kuu­los­taa häm­mäs­tyt­tä­väl­tä, taus­tal­la lie­nee kak­si seik­kaa. Ensin­nä­kin ole­tus tur­vaa koh­ta­lai­sen hyvin psy­ko­te­ra­peut­ti- ja lää­kä­ri­kun­nan, Kelan, Sosi­aa­li- ja ter­veys­mi­nis­te­riön, sekä psy­ko­te­ra­pia-asiak­kai­den etu­ja. Tahot ovat sen suh­teen ikään kuin jae­tul­la muka­vuusa­lu­eel­la, ja se on hil­jai­ses­ti hyväk­syt­ty kes­kus­te­lun kysee­na­lais­ta­mat­to­mak­si perus­o­let­ta­muk­sek­si (Tal­vi­tie 2017). Ole­tuk­sen kysee­na­lais­ta­mi­nen virit­tää oudon huo­len: jos osoit­tau­tui­si ettei psy­ko­te­ra­pi­aa voi­kaan pitää sai­rau­den hoi­toa, voi­si­ko yhteis­kun­ta lopet­taa sen tuke­mi­sen? Outoa on se, että laa­jas­ti käy­te­tyn psy­ko­te­ra­pian inhi­mil­li­nen ja yhteis­kun­nal­li­nen mer­ki­tyk­sel­li­syys oli­si riip­pu­vai­nen sen sai­rau­den­hoi­tos­ta­tuk­ses­ta.

Toi­nen teki­jä on intui­tio, että psy­kiat­ri­set diag­noo­sit viit­taa­vat somaat­tis­ten sai­rauk­sien kal­tai­siin ”mie­len sai­rauk­siin”. Sai­rau­den mää­rit­te­ly – poh­din­ta mikä on sai­raus ja mikä taas muu (elä­män) ongel­ma – on (lää­ke­tie­teen) filo­so­fian alu­eel­le lan­kea­va kysy­mys. Täl­lai­ses­sa poh­din­nas­sa kih­tiä voi pitää sai­rau­den tyyp­pie­si­merk­ki­nä: 1) se aiheut­taa ihmi­sil­le kult­tuu­ris­ta riip­pu­mat­ta kär­si­mys­tä, 2) ihmis­kun­ta on aina kär­si­nyt sii­tä (kih­dis­tä on kuvauk­sia jo mui­nais­ten egyp­ti­läis­ten sekä Hip­po­kra­teen kir­joi­tuk­sis­sa), 3) moder­ni lää­ke­tie­de on kyen­nyt osoit­ta­maan sen todel­li­set syyt, ja 4) kumu­loi­tu­van tut­ki­mus­tie­don myö­tä sil­le kehi­te­tään yhä parem­pia hoi­to­ja. On kui­ten­kin kysyt­tä­vä, ovat­ko psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen syyt tosia­sias­sa (”kih­ti­mäi­siä”) sai­rauk­sia vai­ko elä­mä­non­gel­mia.

 

Sai­rau­den­hei­to-ole­tus – medi­ka­li­saa­tios­ta oikeu­den­mu­kai­seen hal­lin­toon ja psy­ko­te­ra­pian tule­vai­suu­teen

Yhteis­kun­ta­fi­lo­so­fi­ses­sa mie­les­sä psy­ko­te­ra­pian sai­rau­den­hoi­to-ole­tus kyt­key­tyy eri­tyi­ses­ti filo­so­fi Mic­hel Foucault’n ja antip­sy­kiat­ri­sen liik­keen esiin nos­ta­maan vaa­raan, että psy­kiat­ri­set diag­noo­sit pää­ty­vät lei­moik­si ja val­lan­käy­tön väli­neik­si. Vaa­raa havain­nol­lis­te­taan tavan­omai­ses­ti viit­taa­mal­la dra­pe­to­ma­ni­aan (diag­noo­si mus­tai­hois­ten yhdys­val­ta­lai­sor­jien kar­kaa­mis­pyr­ki­myk­sel­le), homo­sek­su­aa­li­suu­den 1980-luvul­le ulot­tu­nee­seen sai­raus­lei­maan ja neu­vos­top­sy­kiat­rian ”filo­so­fi­nen intok­si­kaa­tio” ‑diag­noo­sei­hin. Psy­ko­te­ra­pian sai­rau­den­hoi­to-ole­tus herät­tää kysy­myk­sen medi­ka­li­saa­tios­ta – lei­maa­ko se tavan­omai­sia elä­mä­non­gel­mia koh­dan­neet ihmi­set sai­raik­si?

Sai­rau­den­hoi­to-ole­tus on abstrak­ti, filo­so­fi­nen kon­struk­tio, mut­ta sil­lä on pal­jon kon­kreet­ti­ses­ti elä­mään vai­kut­ta­via talou­del­li­sia, hal­lin­nol­li­sia ja yhteis­kun­nal­li­sia ulot­tu­vuuk­sia. Juri­di­ses­sa mie­les­sä se lihal­lis­tuu Kelan kun­tou­tuse­tuuk­sia kos­ke­vas­sa lais­sa: 11 pykä­läs­sä tode­taan psy­ko­te­ra­pian tuke­mi­sen edel­lyt­tä­vän, että haki­jal­la on ”asian­mu­kai­ses­ti todet­tu ja diag­no­soi­tu mie­len­ter­vey­den­häi­riö”, ja että psy­ko­te­ra­pian on olta­va nime­no­maan lää­ke­tie­teel­li­ses­ti perus­tel­tua.

Yli­pää­tään sai­rauk­sien rajo­ja kos­ke­vien lin­jan­ve­to­jen käy­tän­nön vai­ku­tuk­set syn­ty­vät sii­tä, että diag­noo­sit ovat olen­nai­ses­sa roo­lis­sa eri­lai­sis­sa hal­lin­nol­li­sis­sa pro­ses­seis­sa: diag­noo­sin myö­tä voi saa­da eläk­keen tai kor­vauk­sen, se voi raja­ta toi­mi­mis­ta tie­tys­sä amma­tis­sa tai teh­tä­väs­sä, ja se voi oikeut­taa pois­sao­loon työs­tä tai vapaut­taa oikeu­del­li­ses­ta vas­tuus­ta. Psy­kiat­rian ja yli­pää­tään lää­ke­tie­teen diag­nos­tiik­ka kyt­key­tyy siis laa­jas­ti eri­lai­siin etui­suuk­siin ja yhteis­kun­nal­li­seen oikeu­den­mu­kai­suu­teen, eikä siten ole mil­lään muo­toa vain psy­ko­te­ra­pi­aan liit­ty­vä kysy­mys.

Hel­sin­gin San­omain hil­jat­tai­nen uuti­nen olkoon esi­merk­ki sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen hal­lin­nol­li­sis­ta hei­jas­tu­mis­ta yksi­lön elä­mään: Tiet­ty­jen vakuu­tus­ten koh­dal­la vakuu­tuk­sen otta­jan edel­ly­te­tään anta­van itses­tään niin sano­tun ter­veys­sel­vi­tyk­sen. Sel­vi­tys kat­taa myös mie­len ter­vey­den. ”Kevyet­kin” psy­kiat­ri­set diag­noo­sit ja jopa yksit­täi­nen psy­ko­lo­gi- tai psy­ko­te­ra­pia­käyn­ti voi aiheut­taa vakuu­tuk­sen epää­mi­seen jopa eli­niäk­si. (Hel­sin­gin Sano­mat 27.7. 2018.)

Mitä tulee psy­ko­te­ra­pian eri suun­tauk­siin, val­lit­se­va sai­rau­den­hoi­to-ole­tus mää­rit­tää tule­vai­suu­den psy­ko­te­ra­pia­ken­tän: mitä voi­mak­kaam­min psy­ko­te­ra­pia­suun­taus raken­tuu sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen perus­tal­le, sen toden­nä­köi­sem­min se tulee säi­ly­mään ja menes­ty­mään.

Seu­raa­vas­sa sai­rau­den­hoi­to-ole­tus­ta tar­kas­tel­laan kol­men tee­man alla: sai­rau­den mää­rit­te­lyn filo­so­fis­luon­tei­set kysy­myk­set, lää­ke­tie­teen ”sisä­po­li­tiik­kaan” liit­ty­vä psy­kiat­rian bio­lo­gi­suus, sekä psy­kiat­ri­nen diag­nos­tiik­ka.

I Sai­rau­den mää­rit­te­ly

Sai­rau­den­hoi­to-ole­tus nousee psy­ko­te­ra­pian his­to­rial­li­sis­ta kyt­kök­sis­tä lää­ke­tie­tee­seen. Lää­ke­tie­teen näkö­kul­mas­ta ”puhe­hoi­don” syn­ty pai­kan­tuu Phi­lip­pe Pine­lin, Sig­mund Freu­din ja C. G. Jun­gin kal­tai­siin lää­kä­ri­pro­fes­sion edus­ta­jiin. Lää­ke­tie­de ei ole kiveen hakat­tu koko­nai­suus, vaan monien ilmiöi­den (van­huus, homo­sek­su­aa­li­suus, ras­kaus, alko­ho­lis­mi) ja eri­tyi­sa­lo­jen (esteet­ti­nen kirur­gia, urhei­lu­lää­ke­tie­de) koh­dal­la on käy­ty ja käy­dään kes­kus­te­lua lää­ke­tie­teen rajois­ta. Psy­kiat­rian pio­nee­rit piir­si­vät uudel­leen lää­ke­tie­teen rajo­ja löy­täes­sään uusia sai­rauk­sia ja kehit­täes­sään niil­le hoi­to­muo­to­ja.

Psy­ko­te­ra­pia on nykyi­sel­lään lää­ke­tie­teen reu­na-alueil­le hie­man samaan tapaan kuin esi­mer­kik­si lää­ke­tie­teel­li­seen tut­ki­muk­seen nojau­tu­vien ruo­ka­va­lio-ohjei­den nou­dat­ta­mi­nen: psy­ko­te­ra­pian taus­tal­la on lää­ke­tie­teel­lis­tä tut­ki­mus­ta, mut­ta sii­hen hakeu­tu­mi­nen ei (varak­kaal­la hen­ki­löl­lä) edel­ly­tä lää­kä­rin lähe­tet­tä ja diag­noo­se­ja. Vuo­den 2006 kon­sen­sus­lausel­mas­sa­kin tode­taan, että psy­ko­te­ra­pial­la hoi­de­taan hen­ki­löi­tä, ”joil­la on psyyk­ki­nen häi­riö tai psy­ko­te­ra­pian kei­noin autet­ta­vis­sa ole­va muu ongel­ma.” (Duo­decim 2006, 4; kur­si­voin­ti VT) Mut­ta mihin ”muu ongel­ma” viit­taa?

On tär­keä huo­ma­ta, että psy­ko­te­ra­pi­aa voi pitää hoi­to­muo­to­na pitä­mät­tä sitä kui­ten­kaan lää­ke­tie­teel­li­se­nä hoi­to­na – on myös las­ten­hoi­toa, puu­tar­han­hoi­toa ja lai­nan­hoi­toa. Esi­mer­kik­si Francis (2013a) sekä Wam­pold ja Imel (2015) osoit­ta­vat­kin, että his­to­rial­li­ses­sa kat­san­nos­sa psy­ko­te­ra­pian voi hah­mot­taa pait­si lää­ke­tie­teen yhte­nä haa­rau­tu­ma­na, myös elä­mä­non­gel­miin kes­kit­ty­vä­nä sosi­aa­li­se­na hoi­tot­ra­di­tio­na. Kun psy­ko­te­ra­pian hakeu­tu­mi­sen syyt miel­tää sai­rauk­sien sijas­ta elä­mä­non­gel­mi­na, psy­ko­te­ra­pia näyt­täy­tyy kes­kus­te­lua­se­tel­ma­na, jos­sa psy­ko­te­ra­peu­tin edel­tä­jiä ovat kylän­van­him­mat, antii­kin Krei­kan filo­so­fit, sha­maa­nit ja kir­kon rip­pi­pa­pit.

Näil­le psy­ko­te­ra­pian kah­del­le his­to­rial­li­sel­le kon­teks­til­le on var­sin tar­kat vas­ti­neet tämän päi­vän hal­lin­nol­li­sis­sa raken­teis­sam­me: kysyes­säm­me kuu­luu­ko psy­ko­te­ra­pia lää­ke­tie­teel­li­seen vai sosi­aa­li­seen hoi­tot­ra­di­tioon tulem­me samal­la kysy­neek­si kuu­luu­ko sen hal­lin­noin­ti ter­veys- vai sosi­aa­li­toi­mel­le. Kun psy­ko­te­ra­pia koh­dis­tuu ter­veys­toi­men käsit­teel­li­ses­sä puit­tees­sa yksi­lön mie­les­sä ja/tai aivois­sa ole­vaan vikaan, sai­rau­teen, sosi­aa­li­toi­men puit­tees­sa sii­nä on kyse muun muas­sa mer­ki­tyk­sen­an­toon, elä­män­vai­hei­siin ja ‑tapah­tu­miin sekä sosi­aa­li­siin roo­lei­hin liit­ty­vis­tä ongel­mis­ta ja krii­seis­tä. Psy­ko­te­ra­pian eksis­ten­tia­lis­ti­sis­sa suun­tauk­sis­sa (ks. esim. May, Angel, Ellen­berg 1958) psy­ko­te­ra­pian kat­so­taan koh­dis­tu­van elä­mä­non­gel­miin.

Psy­ko­te­ra­peut­ti­nen työs­ken­te­ly tapah­tuu sanan etu­liit­teen perus­teel­la psy­ko­lo­gian alu­eel­la. Psy­ko­lo­gial­le ter­veys­toi­mi-sosi­aa­li­toi­mi ‑jaot­te­lu on sikä­li var­sin ongel­ma­ton, että tie­tee­na­la­na sen toi­nen jal­ka on luon­non­tie­teis­sä, ja toi­nen huma­nis­tis-yhteis­kun­nal­li­sis­sa tie­teis­sä. Lää­ke­tie­teen sisä­po­li­tiik­kaa käsit­te­le­väs­sä osas­sa havai­taan, kuin­ka sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen ongel­mat liit­ty­vät monin tavoin luon­non­tie­de-huma­nis­ti­nen tie­de ‑jakoon.

 

Psy­ko­te­ra­pi­aan hakau­tu­mi­sen koke­muk­sel­li­set ja lää­ke­tie­teel­li­set syyt

Pai­koin psy­ko­te­ra­pian on kat­sot­tu voi­van vai­kut­taa somaat­ti­siin oirei­siin­kin, mut­ta nykyi­set hoi­to­suo­si­tuk­set rajau­tu­vat psyyk­ki­siin oirei­siin. Esi­mer­kik­si Sosi­aa­li- ja ter­veys­mi­nis­te­riön muis­tio­luon­nok­ses­sa Psy­ko­te­ra­piat ja muut psy­ko­so­si­aa­li­set hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mät mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöi­den hoi­dos­sa (Sosi­aa­li- ja ter­veys­mi­nis­te­riö 2018) psy­ko­te­ra­pian (muis­tios­sa puhu­taan laa­jem­min ”psy­ko­so­si­aa­li­sis­ta hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mis­tä”) tode­taan vai­kut­ta­van muun muas­sa masen­nuk­seen, kak­si­suun­tai­seen mie­lia­la­häi­ri­öön, trau­ma­pe­räi­seen stres­si­häi­ri­öön, skit­so­fre­ni­aan sekä per­soo­nal­li­suus- ja syö­mis­häi­riöi­hin.

Somaat­ti­ses­sa lää­ke­tie­tees­sä on luon­te­vaa aja­tel­la, että diag­noo­si on poti­laan koke­man oireen (lääke)tieteellinen kuvaus: Poti­laa­na emme voi koke­muk­sel­li­sel­ta poh­jal­ta tie­tää kih­din syy­tä, ja sai­raus ei (eten­kään alku­vai­hees­sa) vält­tä­mät­tä edes näyt­täy­dy itsel­lem­me. Lää­ke­tie­de esit­tää koke­muk­sil­le ja koe­tu­lok­sil­le tut­ki­muk­sel­li­ses­ti perus­tel­tu­ja syi­tä, seli­tyk­siä ja ennus­tei­ta. Psy­ko­te­ra­pian ja lää­ke­tie­teen his­to­rial­lis-hal­lin­nol­li­sen kyt­kök­sen myö­tä tämä logiik­ka voi näyt­tää päte­vän myös psy­kiat­rin aset­ta­miin diag­noo­sei­hin – ne ilmai­se­vat tie­teel­li­ses­ti psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen syyn aivan kuten kih­ti­diag­noo­si ker­too syyn tie­tyil­le oireil­le (ollen myös perus­te suo­si­tel­la tiet­tyä hoi­toa).

Kun Val­ko­nen (2007) tie­dus­te­li 14 masen­tu­neek­si diag­no­soi­dul­ta psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen syi­tä, syyt jakau­tui­vat kol­meen kate­go­ri­aan: aiem­mat elä­män­ko­ke­muk­set, ongel­mal­li­nen elä­män­ti­lan­ne, ja tyy­ty­mät­tö­myys itseen ja elä­mään. Kun ihmis­tä pyy­de­tään omin sanoin ker­to­maan psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen­sa syyt, ne eivät voi olla ole­mat­ta elä­mä­non­gel­mia. Vas­taa­vas­ti psy­kiat­rin Kan­sa­ne­lä­ke­lai­tok­sel­le kir­joit­ta­mas­sa lausun­nos­sa psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen syyt eivät voi olla ole­mat­ta sai­rauk­sia.

Sano­jen mer­ki­tyk­set ovat sopi­muk­sen­va­rai­sia asioi­ta, ja peri­aat­tees­sa ilmiöt voi­vat kuu­lua useam­paan kate­go­ri­aan. Psy­ko­te­ra­pian koh­dal­la sai­raus- ja elä­mä­non­gel­ma-kate­go­riat vai­kut­ta­vat kui­ten­kin ole­van toi­sen­sa pois­sul­ke­via: jos jokin on elä­mä­non­gel­ma, sen nimit­tä­mi­nen sai­rau­dek­si on medi­ka­li­soin­tia; jos jokin on sai­raus, se nime­no­maan ei ole tavan­omai­seen elä­män­kul­kuun kuu­lu­va asia. Psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­mi­sen syil­le on siis kak­si var­sin tasa­ver­tai­ses­ti kil­pai­le­vaa seli­tys­ka­te­go­ri­aa. Kan­nan otta­mi­nen ”sai­raus vai elä­mä­non­gel­ma” ‑kysy­myk­se­na­set­te­luun edel­lyt­tää pereh­ty­mis­tä sai­rau­den mää­rit­te­lyyn liit­ty­viin (lää­ke­tie­teen) filo­so­fi­siin kysy­myk­se­na­set­te­lui­hin.

 

Sai­rau­den mää­rit­te­ly lää­ke­tie­tees­sä

Lää­ke­tie­det­tä luon­neh­tii antii­kin Krei­kas­ta juon­tu­va etiik­kan­sa ja tavoit­teen­sa, jon­ka myö­tä se ei ole bio­tek­no­lo­gi­aa ja ‑talout­ta: lää­kä­rin ja lää­ke­tie­teen kuu­luu tar­jo­ta apua ja hoi­toa nime­no­maan lää­ke­tie­teel­li­siin ongel­miin (”vikoi­hin, vam­moi­hin ja sai­rauk­siin”) eikä kor­jaus­ta mihin tahan­sa sub­jek­tii­vi­ses­ti koet­tui­hin, ajas­ta ja kult­tuu­ris­ta riip­pu­viin ongel­miin. Sai­rau­den mää­rit­te­lyä kos­ke­vat poh­din­nat nouse­vat täs­tä ase­tel­mas­ta.

Sai­rauk­sien voi tode­ta ole­van kiel­tei­siä, ei-toi­vot­ta­va tilo­ja, joi­ta lää­ke­tie­de pyr­kii pois­ta­maan, lie­vit­tä­mään ja kor­jaa­maan. Tämä itsel­tään sel­väl­tä kuu­los­ta­va luon­neh­din­ta nos­tat­taa tar­peen tar­ken­nuk­siin, sil­lä ”kiel­tei­nen tila” ei lain­kaan vält­tä­mät­tä ole sai­raus: len­to- tai kori­pal­loi­li­ja voi pitää 187 sent­ti­met­rin pituut­ta ongel­mal­li­se­na; kun­nian­hi­moi­nen hen­ki­lö voi kokea 10 tun­nin unen­tar­peen sie­tä­mät­tö­mä­nä; jal­ka­te­rän, nenän, paka­roi­den, rin­to­jen, penik­sen ja hauik­sen koon kal­tai­set ruu­miil­li­set omi­nai­suu­det ovat kult­tuu­reis­sa mer­kit­tä­viä toi­sis­taan poik­kea­vil­la tavoil­la. Lää­ke­tie­teen ei kuu­lu aset­tua kaik­kien sub­jek­tii­vis­ten ja kult­tuu­ris­ten tar­pei­den ja toi­vei­den juok­su­hen­ki­lök­si.

Lää­ke­tie­teel­lis­ten ongel­mien alu­een mää­rit­te­lys­sä voi hah­mot­taa kak­si pää­lin­jaa. Ns. ”natu­ra­lis­ti­nen” näke­mys perus­tuu Chris­top­her Boor­sen 1970-luvun kir­joi­tuk­siin. Boor­se­lai­sit­tain tilan mah­dol­li­nen sai­raus­luon­ne mää­rit­tyy sen kaut­ta, mikä on bio­lo­gi­ses­ti luon­nol­lis­ta ja tilas­tol­li­ses­ti nor­maa­lia tie­tyn ikä­ryh­män ja suku­puo­len ihmi­sel­le. Boor­se­lai­sit­tain lää­ke­tie­teen sopii siten vai­kut­taa pituu­teen, pai­noon ja muis­tiin sikä­li kun se on kysei­sen hen­ki­lön koh­dal­la tilas­tol­li­sen jakau­man reu­na-alu­eel­la. (Reiss & Anke­ny 2016.)

Evo­luu­tio­teo­ri­aan nojau­tu­va kou­lu­kun­ta puo­les­taan läh­tee sii­tä, että eli­mil­lä ja jär­jes­tel­mil­lä on elos­sa säi­ly­mi­sen ja lisään­ty­mi­sen kaut­ta mää­ri­tel­tä­vis­sä ole­va oikea toi­min­ta­ta­pa. Sai­raus on poik­kea­vuut­ta eli­men evo­lu­tii­vi­sen funk­tion suh­teen. (Reiss & Anke­ny 2016.)

Boor­se­lai­nen ja evo­luu­tio­teo­reet­ti­nen näkö­kul­ma eivät mää­rit­te­le sai­raut­ta ja lää­kä­rin toi­mia aukot­to­mas­ti. Joka tapauk­ses­sa arkie­lä­mä har­vem­min pakot­taa mei­tä filo­so­foi­maan sai­raus­kä­sit­teen äärel­le: Hakeu­dum­me lää­kä­riin kun meil­lä on bio­lo­gi­sek­si olet­ta­mam­me vai­va, jon­ka suh­teen uskom­me lää­ke­tie­teen voi­van olla meil­le hyö­dyk­si. Lää­kä­ri puo­les­taan kat­soo ongel­man lan­kea­van omal­le amma­til­li­sel­le ton­til­leen kun se tuot­taa kipua, rajoit­taa toi­min­ta­ky­kyä tai uhkaa lyhen­tää elä­mää (kuten eli­mien ja jär­jes­tel­mien epä­tyy­pil­li­set toi­min­ta­ta­vat lähes poik­keuk­set­ta teke­vät). Rajan­käyn­tiä lää­ke­tie­teel­li­sen ja muun ongel­man välil­lä käy­dään esi­mer­kik­si sil­mä­luo­men leik­kauk­sen koh­dal­la: se on sai­rau­den hoi­toa jos poi­mu var­jos­taa näkö­kent­tää (muus­sa tapauk­ses­sa kyse on esteet­ti­ses­tä kirur­gias­ta). Psy­kot­roop­pei­hin, mie­leen vai­kut­ta­viin ainei­siin liit­ty­vä lää­ke­tie­teen etiik­ka tulee lähem­mäk­si psy­ko­te­ra­pian kysy­myk­se­na­set­te­lu­ja.

Psy­kot­roo­pit jae­taan lääk­kei­siin, kah­vin ja alko­ho­lin tapai­siin kri­mi­na­li­soi­mat­to­miin nau­tin­toai­nei­siin, sekä amfe­ta­mii­nin ja kokaii­nin tapai­siin huu­mausai­nei­siin. Peter Kra­mer (1993) lan­see­ra­si kir­jas­saan Lis­te­ning to Prozac näi­den kat­to­kä­sit­tei­den rin­nal­le ter­min ”kos­meet­ti­nen psy­ko­far­ma­ko­lo­gia”. Ter­mi viit­taa lääk­kee­seen, joka sai­rau­den sijas­ta vai­kut­taa hyvin­voin­tiin ja psyyk­ki­seen suo­ri­tus­ky­kyyn – esi­mer­kik­si paran­taa muis­tia tai vai­kut­taa kiel­tei­sik­si koet­tui­hin luon­teen­piir­tei­siin kuten huo­noon impuls­si­kont­rol­liin tai ujou­teen (Stein 2008, 11–16). Jos psy­ko­te­ra­pian koh­de ei ole sai­raus, sen rin­nas­tuu kos­meet­ti­seen psy­ko­far­ma­ko­lo­gi­aan (vaik­ka ilmai­su alkuo­sa onkin psy­ko­te­ra­pian yhtey­des­sä eri­koi­nen).

 

Sai­rau­den mää­rit­te­lys­tä psy­kiat­rias­sa

ICD-10-käsi­kir­jan toi­sen pai­nok­sen englan­nin­kie­li­sen ver­sios­sa on seu­raa­va, DSM:a seu­raa­va mää­ri­tel­mä: ”The term ’disor­der’ is used throug­hout the clas­si­fica­tion, so as to avoid even grea­ter problems inhe­rent in the use of terms such as ’disea­se’ and ’ill­ness’. ’Disor­der’ is not an exact term, but it is used here to imply the exis­tence of a cli­nical­ly recog­nizable set of symp­toms or beha­viour associa­ted in most cases with distress and with inter­fe­rence with per­so­nal func­tions. Social deviance or conflict alo­ne, wit­hout per­so­nal dys­func­tion, should not be inclu­ded in men­tal disor­der as defi­ned here.” (ICD-10 Clas­si­fica­tion of Men­tal and Beha­viou­ral Disor­ders, s. 11).

Kan­sal­li­ses­ti on huo­mio­nar­vois­ta, että manu­aa­lin suo­men­kie­li­nen ver­sio ei tätä mää­ri­tel­mää sisäl­lä. Joka tapauk­ses­sa mää­ri­tel­mä on hyvin mini­ma­lis­ti­nen, ja sai­rau­den mää­rit­te­lyn ongel­mal­li­suus on ilmei­nen: ”psyyk­ki­nen häi­riö” on epä­mää­räi­nen ter­mi, mut­ta psyyk­ki­ses­tä sai­rau­des­ta puhu­mi­nen oli­si vie­lä­kin ongel­mal­li­sem­paa; häi­riö mää­ri­tel­lään pel­käs­tään oirei­den ja käyt­täy­ty­mi­sen perus­teel­la, eikä sen aiheut­ta­viin seik­koi­hin ote­ta kan­taa. Elä­mä­non­gel­man ja sai­rau­den rajan­käyn­tiä teh­dään totea­muk­ses­sa, ettei sosi­aa­li­nen poik­kea­vuus tai ris­ti­rii­ta ole mie­len­ter­vey­den häi­riö, vaan sii­hen liit­tyy aina ”per­so­nal dys­func­tion”. Mut­ta mil­lai­sia tar­kem­min kat­soen ovat psyyk­ki­sen sai­rau­den tai häi­riön mää­rit­te­lyyn liit­ty­vät ”grea­ter problems”?

Muun muas­sa psy­kot­roop­pei­hin ja esteet­ti­seen kirur­gi­aa liit­tyy pai­koin han­ka­lia lin­jan­ve­to­ja, mut­ta yli­pää­tään somaat­ti­nen lää­ke­tie­de pär­jää yleen­sä var­sin hyvin sai­rau­den mää­rit­te­lyyn liit­ty­vien ongel­mien kans­sa. Psy­kiat­rian koh­dal­la sai­rau­den mää­rit­te­lyä kos­ke­vat ongel­mat ovat sen sijaan perus­ta­van­laa­tui­sia – ei ole sel­vää, että boor­se­lai­set ja evo­lu­tii­vi­set näkö­kul­mat aut­tai­si­vat lain­kaan mää­rit­te­le­mään psy­kiat­rian eri­koi­sa­lan sai­rauk­sia. Somaat­ti­ses­sa lää­ke­tie­tees­sä sovel­let­tu­jen peri­aat­tei­den siir­tä­mi­ses­sä psy­kiat­ri­aan on kol­me peri­aat­teel­lis­ta han­ka­luut­ta.

Ensin­nä­kin suku­puo­leen ja ikään suh­teu­tet­tu kes­ki­mää­räi­syys tai nor­maa­lius on psyyk­kis­ten omi­nai­suuk­sien koh­dal­la vähin­tään­kin riit­tä­mä­tön perus­ta sai­rau­den mää­rit­te­le­mi­sel­le. Har­vi­nai­sen psy­ko­lo­gi­sen omi­nai­suu­den hai­tal­li­suus tai hyö­dyl­li­syys on nimit­täin var­sin usein kat­so­jan tai yhteis­kun­nan sil­mäs­sä: moni tai­tei­li­ja on pitä­nyt melan­ko­li­aan­sa tai­teel­li­sen työs­ken­te­lyn edel­ly­tyk­se­nä, ja nor­maa­liu­den kri­tee­ri tuo hel­pos­ti mie­leen tasa­päis­tä­mi­sen ja (Foucalt’n kuvaa­man) pyr­ki­myk­sen kont­rol­loi­da eri­lai­sia vähem­mis­tö­jä. Ruu­miin eli­mis­tä ja jär­jes­tel­mis­tä poi­ke­ten psy­ko­lo­gi­nen tilas­to­har­vi­nai­suus menes­tyy usein eli­nym­pä­ris­tös­sään oikein hyvin.

Toi­sek­si evo­luu­tio­nä­kö­kul­ma sovel­tuu kovin huo­nos­ti psy­ko­lo­gis­luon­tei­siin ilmiöi­hin: ”Kel­poi­suus”, pär­jää­mi­nen ja sel­viä­mi­nen moder­nin tek­no­lo­gian ja tie­don­vä­li­tyk­sen muo­toi­le­mas­sa eli­nym­pä­ris­tös­sä vaa­tii usein sel­lai­sia omi­nai­suuk­sia, joil­la ei esi-isiem­me eli­nym­pä­ris­tös­sä ollut mer­ki­tys­tä. Toi­saal­ta esi­mer­kik­si aggres­sii­vi­nen rea­goin­ti on evo­luu­tion kon­teks­tis­sa usein sel­viä­mis­tä ede­saut­ta­va toi­min­ta­ta­pa, mut­ta nyky­päi­väs­sä se on hel­pos­ti hei­kok­si impuls­si­kont­rol­lik­si käsit­teel­lis­ty­vä psy­kiat­ri­nen ongel­ma. Evo­luu­tio­teo­rian bio­lo­gi­nen näkö­kul­ma on vähin­tään riit­tä­mä­tön ja pai­koin epä­ade­kvaat­ti, kun psy­kiat­ri pyr­kii aut­ta­maan poti­lai­taan mer­ki­tyk­siin sekä toi­min­ta- ja reak­tio­ta­poi­hin liit­ty­vis­sä sosi­aa­li­sis­sa ja psy­ko­lo­gi­sis­sa ongel­mis­sa.

Kol­mas ongel­ma liit­tyy niin ikään bio­lo­gian sekä käyt­täy­ty­mis- ja sosi­aa­li­tie­tei­den suh­tee­seen. Somaat­ti­ses­sa lää­ke­tie­tees­sä niin sai­rau­den mää­rit­te­ly kuin eri­lais­ten sai­rauk­sien syyt ja hoi­dot liit­ty­vät fysi­kaa­li­siin eli­miin (sydän, keuh­kot, suku­puo­lie­li­met) ja jär­jes­tel­miin (veren­kier­to ja läm­mön­sää­te­ly). Tätä hah­mo­tus­ta­paa on kui­ten­kin vai­kea siir­tää psy­kiat­ri­aan: Suo­si­tel­les­saan psy­ko­te­ra­pian kor­vaa­mis­ta yhteis­kun­nan tai vakuu­tus­yh­tiön varois­ta psy­kiat­rian eri­kois­lää­kä­rit kir­joit­ta­vat yleen­sä ahdis­tuk­sen, häi­rit­se­vien aja­tus­ten, ala­vi­rei­syy­den, ja aloi­te­ky­vyn puut­teen kal­tai­siin oirei­siin nojau­tu­via diag­noo­se­ja. Mitä ovat eli­met ja jär­jes­tel­mät, joi­den toi­min­nan puut­teis­ta täl­lai­set oireet ker­to­vat? Ensin­nä­kin täl­lai­set jär­jes­tel­mät ovat esi­mer­kik­si sydä­meen ja veren­kier­toon ver­rat­tu­na huo­mat­ta­van hajau­tu­nei­ta, ja toi­sek­si ne eivät ole puh­taas­ti bio­lo­gi­sia, vaan biologis‑, psy­ko­lo­gis-sosi­aa­li­sia.

Boor­se­lai­ses­sa ja evo­luu­tio­teo­reet­ti­ses­sa sai­rau­den mää­rit­te­lys­sä on kyse nor­maa­liu­den mää­rit­te­lys­tä. Kun sai­raut­ta, oiret­ta tai toi­min­ta­häi­riö­tä ei voi­da pai­kan­taa bio­lo­gi­seen jär­jes­tel­mään tai eli­meen, oli­si kyet­tä­vä mää­rit­te­le­mään toi­min­ta- tai koke­mis­ta­van nor­maa­lius. Kog­ni­tiot pois lukien ihmis­la­jin kult­tuu­ris­ta riip­pu­mat­to­man ”nor­maa­lin” mää­rit­te­le­mi­nen on kui­ten­kin psyyk­kis­ten omi­nai­suuk­sien koh­dal­la vai­ke­aa (ks. esim. Horwitz & Wake­field 2007). Lää­ke­tie­teen, filo­so­fian ja lää­kä­rin käy­tän­nön aut­ta­mis­teh­tä­vän jän­ni­te­ken­täs­sä psy­kiat­ri­sen sai­rau­den mää­rit­te­ly on osoit­tau­tu­nut ongel­mal­li­sek­si (ks. esim. Bol­ton 2013; Kend­ler 2016; King­horn 2013).

 

II Psy­kiat­rian bio­lo­gi­suus ja ”lää­ke­tie­teen sisä­po­li­tiik­ka”

Niin jul­ki­ses­sa kes­kus­te­lus­sa kuin psy­kiat­rian ja psy­ko­te­ra­pian tie­teel­li­sis­sä jul­kai­suis­sa­kin puhu­taan jat­ku­vas­ti psyyk­ki­sis­tä ja psy­kiat­ri­sis­ta sai­rauk­sis­ta. Useim­mi­ten ilmai­sua ei jää­dä tar­kem­min poh­ti­maan, mut­ta joka tapauk­ses­sa psy-etu­lii­te viit­taa sii­hen, että sai­rau­den tai sen syyn aja­tel­laan ole­van jol­lain tapaa ei-mate­ri­aa­li­nen. ICD- ja DSM-sys­tee­mit suh­tau­tu­vat eku­mee­ni­ses­ti sairauden/toimintahäiriön syi­hin, ja voi­si kuvi­tel­la, ettei ongel­man syyl­lä ole mer­ki­tys­tä tilan sai­raus­luon­teen suh­teen – oli­pa tila/ongelma sai­raus tai ei, tut­ki­jat joka tapauk­ses­sa pyr­ki­vät löy­tä­mään sen syyn jot­ta voi­tai­siin kehit­tää parem­pia hoi­to­ja. Lää­ke­tie­teen sisäl­tä kat­soen aja­tus ei-bio­lo­gi­ses­ta sai­rau­des­ta on kui­ten­kin var­sin han­ka­la.

Sikä­li kuin psy­kiat­ria nojaa sai­rau­den mää­rit­te­lys­sä ja diag­noo­seis­sa muu­hun kuin bio­lo­gi­aan sen luon­non­tie­teel­li­syys ohe­nee, ja sidos ympä­röi­vään kult­tuu­riin vas­taa­vas­ti vah­vis­tuu. Tämä avaa oven edel­lä mai­ni­tul­le vaa­ral­le ajau­tua lei­maa­mi­sen ja yhteis­kun­nal­li­sen val­lan­käy­tön pal­ve­luk­seen. Psy­kiat­rian on yhteiskunnallisista(kin) syis­tä tär­keä yllä­pi­tää perus­tel­tua rajaa sai­rau­den ja ei-sai­rau­den välil­lä, ja bio­lo­gi­siin syi­hin ank­ku­roi­tu­vat psy­kiat­ri­set diag­noo­sit ovat täs­tä näkö­kul­mas­ta ikään kuin tur­val­li­sem­pia.

Niin psy­kiat­rian bio­lo­gi­soi­tu­mi­nen, psy­ko­te­ra­pial­ta ja muil­ta hoi­to­muo­doil­ta edel­ly­tet­tä­vä näyt­töön perus­tu­vuus kuin sen diag­nos­tii­kan (seu­raa­vas­sa osas­sa tar­kas­tel­ta­va) kehi­tys onkin hyvä aset­taa ikään kuin lää­ke­tie­teen sisä­po­li­tii­kan kon­teks­tiin: psy­kiat­ria ei voi lää­ke­tie­teen sisäl­lä olla kovin pit­käl­le poik­keus­ta­paus sen enem­pää sai­rau­den mää­rit­te­lyn, hoi­to­suo­si­tus­ten, tut­ki­mus­me­ne­tel­mien kuin diag­nos­tii­kan­kaan suh­teen.

 

Sai­raus ”natu­ral kind:ina”

Filo­so­fian kon­teks­tis­sa psy­kiat­rian bio­lo­gi­suus tii­vis­tyy kysy­myk­seen, ovat­ko psy­kiat­ri­set sairauden/oireet/toimintahäiriöt ”natu­ral kind:eja” (ks. esim. Kincaid & Sul­li­van 2014). Natu­ral kind suo­men­ne­taan tavan­omai­ses­ti luon­nol­li­sek­si luo­kak­si tai ‑lajik­si. Ilmai­su on kui­ten­kin han­ka­la kään­net­tä­vä: kun englan­nik­si sano­taan ”X on natu­ral kind”, tark­kuut­ta tavoit­te­le­vat suo­men­nos on pit­käh­kö ”ilmiöi­tä luo­ki­tel­taes­sa X kuu­luu luokkaan/lajiin, joka voi­daan mää­ri­tel­lä luon­non­tie­teel­li­ses­ti”. Esi­mer­kik­si aineet voi­daan ”luon­nol­li­ses­ti”, luon­non­tie­teen poh­jal­ta jakaa 118:n alkuai­nee­seen, ja eläi­met puo­les­taan nisäk­käi­siin, mate­li­joi­hin ja niin edel­leen.

Ei-luon­non­tie­teel­li­ses­tä jaot­te­lus­ta olkoon esi­merk­ki­nä ame­rik­ka­lai­sen ryt­mi­musii­kin jaot­te­lu roc­kiin, blue­gras­siin, kant­riin, blue­siin ja niin edel­leen. Täl­lais­ten ei-luon­nol­lis­ten luok­kien jäse­net ovat kul­tu­raa­li­sia kon­struk­tioi­ta. Hie­man oikoen voi­daan sanoa että luon­non­tie­teet tut­ki­vat natu­ral kin­de­ja, ja huma­nis­ti­set tie­teet kul­tu­raa­li­sia kon­struk­tioi­ta. Psy­ko­lo­gian käsit­teis­tö koos­tuu lähes poik­keuk­set­ta kon­struk­tiois­ta (Tal­vi­tie 2016), ja täs­sä koh­den psy­ko­lo­gian ja psy­kiat­rian välil­lä on kes­kei­nen ero: Ken­neth Kend­ler – yksi maa­il­man sitee­ra­tuim­mis­ta psy­kiat­rian tut­ki­jois­ta – tote­aa, että psy­kiat­ris­ten diag­noo­sien luon­neh­ti­mi­nen psy­kiat­ri­kun­nan kuul­len kon­struk­tioik­si on yksin­ker­tai­ses­ti pro­vo­kaa­tio (Kend­ler 2016, 6).

Zac­har (2014, 76) esit­tää natu­ral kind ‑kysy­myk­se­na­set­te­lun mer­ki­tyk­sen psy­kiat­rial­le seu­raa­vas­ti: 1900-luvun alus­sa kemis­tit havait­si­vat pro­to­nien mää­rän vaih­te­le­van ato­mien yti­mis­sä, ja tämä myö­tä voi­tiin siir­tyä luo­kit­te­le­maan ainei­ta ulkois­ten omi­nai­suuk­sien sijas­ta aidon luon­non­tie­teel­li­sin perus­tein. Psy­kiat­ris­ten sai­rauk­sien bio­lo­gi­sen perus­tan osoit­ta­mi­nen teki­si saman psy­kiat­rial­le. Seu­raa­vas­sa osas­sa lähem­min käsi­tel­tä­vät psy­kiat­rian diag­nos­tii­kan ongel­mat voi­daan natu­ral kind ‑näkö­kul­mas­ta ilmais­ta niin, että sai­rauk­sien ilmia­sui­hin (oirei­siin) nojau­tu­vas­sa diag­nos­tii­kas­sa lepa­kot, lii­to-ora­vat, lin­nut ja len­to­ka­lat pää­ty­vät samoi­hin kate­go­rioi­hin. Yhdys­val­tain kan­sal­li­sen ter­vey­sins­ti­tuu­tin (NIMH) vuon­na 2008 lan­see­raa­ma Research Domain Cri­te­ria (RdoC) on DSM:n ja ICD:n ainoa mer­kit­tä­vä haas­ta­ja, ja sii­nä tavoi­tel­laan nime­no­maan luon­non­tie­teen poh­jal­ta tapah­tu­vaa diag­nos­tiik­kaan. (ks. esim. Hoff­man & Zac­har 2017).

 

Bio­lo­gi­soi­tu­va psy­kiat­ria – sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen rat­kai­su?

Psy­kiat­rian bio­lo­gi­soi­tu­mi­nen on psy­ko­te­ra­pial­le, puhe­hoi­dol­le, häm­men­tä­vä kehi­tys: Psy­ko­te­ra­peu­tit ovat kou­lu­tus­ten­sa myö­tä tot­tu­neet ope­roi­maan psy­ko­lo­gi­sil­la teo­rioil­la ja käsit­teil­lä, eikä ole lain­kaan sel­vää mis­sä suh­tees­sa ne ovat bio­lo­gi­seen psy­kiat­ri­aan. Ase­tel­ma on filo­so­fi­ses­ti erit­täin latau­tu­nut liit­tyen muun muas­sa sel­lai­siin käsit­tei­siin kuin mind-body ‑ongel­ma, dualismi/materialismi, reduk­tio­nis­mi ja ”kon­si­liens­si”.

Joka tapauk­ses­sa bio­lo­gia on help­po näh­dä avai­me­na niin psy­kiat­ris­ten sai­rauk­sien jän­te­vään mää­rit­te­lyyn kuin psy­kiat­rian ase­maan lää­ke­tie­teen sisä­po­li­tii­kas­sa. Vuo­si­tu­han­nen vaih­tees­sa bio­lo­gi­nen psy­kiat­ria vai­kut­ti­kin ole­van väis­tä­mät­tö­män voit­to­ku­lun kyn­nyk­sel­lä kun psy­kiat­ris­ten diag­noo­sien ja eri­lais­ten geneet­tis­ten ja neu­ro­bio­lo­gis­ten seik­ko­jen välil­lä osoi­tet­tiin yhä uusia yhteyk­siä. Täl­lai­sen kehi­tyk­sen jat­kues­sa psy­ko­te­ra­pian kiis­ta­na­lai­nen sai­rau­den­hoi­to-ole­tus­kin oli­si rau­en­nut luonno(ntietee)llista reit­tiä: psy­kiat­ri­siin sai­rauk­siin oli­si löy­ty­nyt bio­lo­gi­set syyt ja sen myö­tä aidos­ti lää­ke­tie­teel­li­set hoi­dot, ja psy­ko-sosi­aa­lis-kul­tu­raa­li­sil­la ulot­tu­vuuk­sil­la kon­ta­mi­noi­tu­neet (elämän)ongelmat oli­si­vat jää­neet psy­ko­te­ra­pial­le.

On sel­vää, että psy­kiat­ri­sin diag­noo­sein nime­tyis­sä tilois­sa on usein bio­lo­gi­nen kom­po­nent­ti. Kun taas kysy­tään voi­daan­ko psy­kiat­ri­sil­le oireille/sairauksille/toimintahäiriöille esit­tää yksit­täi­nen bio­lo­gi­nen syy, tai voi­daan­ko niil­le antaa (kih­din tapaan) bio­lo­gi­nen seli­tys, psy­kiat­rian bio­lo­gi­suus on olen­nai­ses­ti hei­ve­röi­sem­pää. Bio­lo­gi­sen psy­kiat­rian koh­dal­la on syy­tä luo­pua taka­vuo­sien opti­mis­mis­ta, sil­lä nyky­kä­si­tyk­sen mukaan kaik­ki psy­kiat­ri­set diag­noo­sit ovat ainoas­taan etio­lo­gias­ta piit­taa­mat­to­mia oireklus­te­rei­ta, joil­le ei ole voi­tu osoit­taa (pel­käs­tään) bio­lo­gis­ta syy­tä, eikä mil­le­kään diag­noo­sil­le ole ole­mas­sa somaat­tis­ta mark­ke­ria (esi­mer­kik­si labo­ra­to­rio­tes­tiä, johon perus­tuen diag­noo­sin voi­tai­siin aset­taa) (ks. esim. Bluhm 2017, 49; Bol­ton 2017, 9; Frances 2013b, 96; Poland 2014, 34; Tyrer 2014, 280).

Sikä­li kuin tämä luon­neh­din­ta (bio­lo­gi­sen) psy­kiat­rian nyky­ti­las­ta vai­kut­taa häm­mäs­tyt­tä­väl­tä tai epä­us­kot­ta­val­ta, kan­nat­taa tutus­tua esi­mer­kik­si The Oxford hand­book of phi­lo­sop­hy of psyc­hiat­ry:n (Ful­ford, Davies, Gipps, Gra­ham, Sad­ler, Stang­hel­li­ni, Thorn­ton 2000), koh­ta­lai­sen tuo­rei­siin teok­siin Clas­si­fying psyc­ho­pat­ho­lo­gy: Men­tal kinds and natu­ral kinds (Kincaid & Sul­li­van 2014) ja Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness (Kend­ler & Par­nas 2017), tai World Psyc­hiat­ry:n vuo­den 2016 hel­mi­kuun tee­ma­nu­me­roon.

Psy­kiat­rian kehi­tyk­ses­tä huo­li­mat­ta diag­noo­sien ei siis edel­leen­kään voi aja­tel­la viit­taa­van ”kih­ti­mäi­siin” sai­rauk­siin – on ainoas­taan koke­muk­sel­lis-toi­min­nal­li­ses­ti ilme­ne­viä psy­kiat­ri­sia oirei­ta, joi­hin bio­lo­gi­set (lääk­keet) ja psy­ko­so­si­aa­li­set inter­ven­tiot (puhe­hoi­to) moni­nai­sis­ta ja pit­käl­le hämä­rän peit­toon jää­neis­tä syis­tä vai­kut­ta­vat. Psy­kiat­rian diag­noo­sien viit­taus­koh­tei­ta ei pide­tä­kään edel­lä mai­nit­tui­na natu­ral kin­dei­na (esim. Gra­ham 2010, 58; King­ma 2013; Tabb & Schaff­ne­rin 2017, 343). Psy­ko­te­ra­pia ei ole nykyp­sy­kiat­rian yhtey­des­sä armos­ta vaan sik­si, että psy­kiat­rian bio­lo­gi­soin­ti­pyr­ki­mys on jää­nyt epä­täy­del­li­sek­si – psy­ko­lo­gia ja muut ei-luon­non­tie­teel­li­set näkö­kul­mat eivät ole redusoi­tu­neet pois.

 

Kir­joi­tuk­sen vii­mei­nen tee­ma, psy­kiat­rian diag­nos­tiik­ka ja sen muut­tu­mi­nen, on edel­tä­viin filo­so­fi­siin tee­moi­hin ver­rat­tu­na kam­ree­ri­mai­nen. Diag­nos­tiik­ka raken­tuu sai­raut­ta kos­ke­vien filo­so­fis­ten näke­mys­ten ja empii­ri­sen tut­ki­muk­sen perus­tal­le, ja psy­ko­te­ra­pian sai­raan­hoi­to-ole­tuk­ses­sa sil­lä on mit­ta­rin roo­li: sen oli­si ensin­nä­kin tun­nis­tet­ta­va psy­ko­te­ra­pi­aan hakeu­tu­jan mah­dol­li­nen sai­raus­ti­la, ja toi­sek­si osoi­tet­ta­va yksit­täi­sen psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin tai psy­ko­te­ra­pia­muo­don mah­dol­li­nen hyö­dyl­li­syys.

 

III Psy­kiat­ri­nen diag­nos­tiik­ka ja psy­ko­te­ra­pia

Psy­kiat­rian alku­vai­hei­den diag­nos­tii­kat oli­vat epä­jär­jes­tel­mäl­li­siä ja nojau­tui­vat Emil Krae­pe­li­nin kal­tais­ten auk­to­ri­teet­tien näke­myk­siin. Alku­vai­heet kes­ti­vät yllät­tä­vän pit­kään, nykyis­ten diag­nos­tiik­ko­jen – Ame­ri­kan Psy­kiat­riyh­dis­tyk­sen DSM:n (Diag­nos­tic and Sta­tis­tical Manual of Men­tal Disea­ses), sekä muun muas­sa Suo­mes­sa käy­tös­sä ole­va Maa­il­man ter­veys­jär­jes­tön ICD:n (Inter­na­tio­nal Clas­si­fica­tion of Disea­ses) – ensim­mäi­siin ver­sioi­hin saak­ka.

Näi­den kah­den jär­jes­tel­män erot ovat suh­teel­li­sen vähäi­siä. Nyky­ään ne ohjaa­vat voi­mak­kaas­ti psy­kiat­rien ja mui­den lää­kä­rien työ­tä, mut­ta on tär­keä huo­ma­ta, että ennen 1980-lukua tilan­ne oli hyvin toi­sen­lai­nen. (Shor­ter 2013; Tyrer 2014.)

Koko lää­ke­tie­det­tä kos­ke­van ICD-jär­jes­tel­män alku­pis­te on vuon­na 1900 Parii­sis­sa kuo­le­man­syy­luet­te­loin­nin tii­moil­ta pidet­ty kan­sain­vä­li­nen kongres­si. Vuon­na 1952 jul­kais­tu ensim­mäi­nen DSM puo­les­taan nousi Yhdys­val­tain puo­lus­tus­voi­mien tar­peis­ta. Se oli seu­raa­jan­sa, vuon­na 1968 jul­kais­tun DSM II:n tavoin lähin­nä diag­noo­si­luet­te­lo, jota lää­kä­rit sovel­si­vat luke­maan­sa klii­nis­tä- ja tut­ki­mus­kir­jal­li­suut­ta vas­ten. Diag­noo­sien vali­di­teet­ti oli­kin heik­ko, ja psy­kiat­ria vaih­ta­mal­la sai hel­pos­ti ”toi­sen mie­li­pi­teen”. DSM-IV:n työ­ryh­män puheen­joh­ta­ja­na toi­mi­neen Allen France­sin sanoin kak­si ensim­mäis­tä DSM:ä oli­vat ”unread, unlo­ved, and unused”, ja sen myö­tä psy­kiat­rias­sa val­lit­si ”diag­nos­ti­nen anar­kia” (Frances 2013a, 61–63). (Shor­ter 2013; Tyrer 2014.)

Ensim­mäi­sis­sä diag­nos­ti­sis­sa jär­jes­tel­mis­sä ei pureu­dut­tu sai­rau­den mää­rit­te­lyyn, jol­loin psy­kiat­ri­nen sai­raus oli käy­tän­nös­sä kehä­mäi­ses­ti ”se, min­kä psy­kiat­ri sai­rau­dek­si diag­no­soi”. Kun huo­mioi­daan psy­kiat­rian alt­tius pää­tyä lei­maa­vien ja mui­den ei-hoi­dol­lis­ten pyr­ki­mys­ten pal­ve­luk­seen, moi­nen levä­pe­räi­syys on häm­mäs­tyt­tä­vää – jos ei ole mää­ri­tel­ty mikä on sai­raus­ti­la, kuin­ka diag­nos­tis­ta jär­jes­tel­mää voi­daan arvioi­da? Epä­koh­das­sa ei kui­ten­kaan ole kyse lip­sah­duk­ses­ta tai lai­min­lyön­nis­tä: Sai­rau­den mää­rit­te­le­mi­nen on lää­ke­tie­teen filo­so­fi­aan lan­kea­va kysy­mys, joka se on jär­jes­tel­mäl­li­ses­sä, ins­ti­tu­tio­naa­li­ses­sa mie­les­sä var­sin nuo­ri oppia­la. Kun tut­ki­mus­te­ma­tii­kan vakiin­tu­mi­nen mää­ri­tel­lään oppi­tuo­lien, kongres­sien ja tie­teel­lis­ten jul­kai­su­jen näkö­kul­mas­ta, lää­ke­tie­teen filo­so­fian alku ajoit­tuu 1970-lukuun, ja psy­kiat­rian filo­so­fian syn­ty niin­kin myö­hään kuin vii­me vuo­si­tu­han­nen vii­mei­siin vuo­siin (Marcum 2008, 1–14; Ful­ford 2000).

Kun diag­nos­tii­kas­sa val­lit­si anar­kia eivät­kä suo­si­tel­lut hoi­dot nojau­tu­neet vai­kut­ta­vuus­tut­ki­muk­seen, psy­kiat­ria oli 1970-luvun lopun Yhdys­val­lois­sa sekä ulko- että sisä­po­liit­ti­ses­sa krii­sis­sä: vakuu­tus­yh­tiöt alkoi­vat kysee­na­lais­ta­maan psy­kiat­ri­siin diag­noo­sei­hin nojau­tu­vien hoi­to­jen kor­vauk­sia, ja psy­kiat­rien amma­til­li­nen ase­ma oli omal­la eri­tyi­sa­lal­laan (suh­tees­sa kil­pai­le­viin sosi­aa­li­työn­te­ki­jä- ja psy­ko­lo­gi­pro­fes­sioi­hin) lää­ke­tie­teen koko­nai­suu­des­ta kat­soen heik­ko. DSM:n vuon­na 1980 jul­kais­tu kol­mas ver­sio nousi täs­tä his­to­rial­li­ses­ta tilan­tees­ta – ymmär­ret­tä­väs­ti halut­tiin jän­te­vä, somaat­tis­ta lää­ke­tie­det­tä lähem­pä­nä ole­va diag­nos­tiik­ka.

 

DSM-työ­ryh­mien työs­ken­te­lys­tä

Diag­nos­tii­kal­la on kes­kei­nen, ikään kuin toi­meen­pa­ne­va ase­ma sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­ses­sa. Kos­ka sen ”objek­tii­vi­suu­des­ta” on ammat­ti­lai­sil­la­kin kor­keal­le virit­ty­nei­tä käsi­tyk­siä, on syy­tä tar­kas­tel­la lyhyes­ti tau­ti­luo­ki­tus­ten ver­sioi­den syn­ty­pro­ses­sien dyna­miik­kaa.

DSM-tau­ti­luo­ki­tuk­sen uuden ver­sion tekee Ame­ri­kan Psy­kiat­riyh­dis­tyk­sen nimeä­mä työ­ryh­mä kuun­nel­tu­aan huo­mat­ta­vaa mää­rää asian­tun­ti­joi­ta ja sidos­ryh­miä. Pro­ses­sia ei pidä rin­nas­taa tie­teen tut­ki­mus­pro­ses­sei­hin kos­ka sii­hen kyt­key­tyy eri­lai­sia käy­tän­nöl­li­siä seik­ko­ja kuten diag­nos­ti­sen sys­tee­min klii­ni­nen käy­tet­tä­vyys, sen hyö­dyl­li­syys tut­ki­muk­sen kan­nal­ta, sovel­tu­vuus eri teo­reet­ti­siin orien­taa­tioi­hin, sekä eri taho­jen int­res­se­jä (Sad­ler 2009, 56–140). Frances (2013a, 71) jopa kat­soo, että DSM III:n, DSM IIIR:n ja DSM IV:n välil­lä ollei­den seit­sen­vuo­tis­jak­so­jen aika­na tut­ki­muk­ses­sa ei tapah­tu­nut sel­lais­ta kehi­tys­tä, joka oli­si anta­nut aiheen tau­ti­luo­ki­tuk­sen uudel­le ver­siol­le.

Työ­ryh­mien työs­ken­te­lyn kulis­sien takai­ses­ta dyna­mii­kas­ta on jul­kais­tu usei­ta teok­sia (Frances 2013a; Pari­sin & Phil­lips [toim.] 2013; Green­berg 2013), ja nii­den perus­teel­la työ­ryh­män puheen­joh­ta­jil­la on työs­ken­te­lys­sä huo­mat­ta­va roo­li. Val­lan­ku­mouk­sel­li­sen DSM III:n kat­so­taan hei­jas­ta­neen pit­käl­le puheen­joh­ta­jan­sa Robert Spitze­rin hen­ki­lö­koh­tai­sia visioi­ta psy­kiat­rias­ta. Työs­ken­te­lyyn osal­lis­tu­nut Frances (2013a, 61–68) kuvaa työ­ryh­mä­työs­ken­te­lyn eden­neen niin, että vajaan kym­me­nen hen­gen asian­tun­ti­ja­ryh­mä lukit­tiin huo­nee­seen, Spitzer istui nur­kas­sa kir­jaa­mas­sa kes­kus­te­lua, ja huo­nees­ta pääs­tiin ulos vas­ta kun asias­ta oli syn­ty­nyt kon­sen­sus.

Omal­la koh­dal­laan Frances ihmet­te­li pro­ses­sia, jol­la hänet valit­tiin DSM IV ‑työ­ryh­män puheen­joh­ta­jak­si: ei ollut haku­me­net­te­lyä, kil­pai­lua, eikä edes haas­tat­te­lua – erää­nä päi­vä­nä France­sia vain kysyt­tiin teh­tä­vään, ja yön yli nukut­tu­aan hän lupau­tui.

DSM IV ja V ‑työ­ryh­miin kuu­lu­nut Ken­neth S. Kend­ler (2017, 390) tote­aa, että tau­ti­luo­ki­tuk­siin esi­te­tään muu­tok­sia idea­lis­tis­ten, poti­laan par­haa­seen täh­tää­vien tavoit­tei­den ohel­la myös itsek­käis­tä syis­tä: Pai­koin muu­tok­sen aja­mi­nen diag­nos­ti­siin kate­go­rioi­hin nousee asian­tun­ti­jan halus­ta laa­jen­taa ja legi­ti­moi­da omaa eri­tyi­sa­laan­sa ja lisä­tä sen pai­noar­voa. Muu­tok­seen saa­mi­nen DSM:n on myös jon­kin­lai­nen amma­til­li­nen meriit­ti.

Diag­nos­tis­ten sys­tee­mien kri­tee­rit vai­kut­ta­vat mer­kit­tä­väs­ti mää­rät­ty­jen lääk­kei­den mää­riin, ja sen myö­tä lää­ke­teol­li­suus pyr­kii hyvin voi­mak­kaas­ti vai­kut­ta­maan DSM:n uusiin ver­sioi­hin. Eri­tyi­ses­ti vii­det­tä ver­sio­ta on syy­tet­ty enem­män lää­ke­teol­li­suu­den kuin poti­lai­den edun aja­mi­ses­ta kos­ka sii­hen tuo­tiin uusia tau­ti­luok­kia ja diag­nos­ti­sia kri­tee­rei­tä väl­jen­net­tiin – puhu­taan yli­diag­no­soin­nis­ta ja elä­mä­non­gel­mien medi­ka­li­soin­nis­ta (ks. esim. Paris & Phil­lips 2013; Frances 2013a; Whi­ta­ker & Cosgro­ve 2015). Frances (2013a, 288) ei usko DSM V ‑työ­ryh­mäs­sä ollei­den kol­le­go­jen­sa syyl­lis­ty­neen kor­rup­tioon, vaan kat­soo hei­dän olleen vain naii­ve­ja lää­ke­teol­li­suu­den lob­bauk­sen suh­teen.

 

Psy­ko­te­ra­pia on nyky­ään var­sin pit­käl­le saman­lais­ta kuin mitä se oli pio­nee­rien­sa Sig­mund Freu­din, Carl Roger­sin ja Aaron Bec­kin vas­taan­ot­to­huo­neis­sa. Elä­mä­non­gel­mat, ihmis­ten spon­taa­nis­ti ilmais­tut syyt tera­pi­aan hakeu­tu­mi­sel­le, lie­ne­vät niin ikään pit­käl­ti ennal­laan. Sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen puit­teet ovat kui­ten­kin muut­tu­neet radi­kaa­lis­ti niin psykiatriassa/lääketieteessä kuin yhteis­kun­nas­sa­kin.

 

Sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen muut­tu­neet puit­teet 1: psy­kiat­ria

Sikä­li kun pidäm­me psy­kiat­ri­sia sai­rauk­sia ”kih­ti­mäi­si­nä” olioi­na, psy­kiat­ria näyt­täy­tyy näi­tä olioi­ta tut­ki­va­na tut­ki­musa­la­na. Psy­kiat­ria ei kui­ten­kaan ole fysii­kan tai täh­ti­tie­teen kal­tai­nen, perus­o­le­muk­sel­taan pysy­vä ins­ti­tuu­tio. Yllä ole­vat tar­kas­te­lut voi­daan tii­vis­tää niin, että nykyi­nen psy­kiat­ria ei yksin­ker­tai­ses­ti ole sama kuin 1980-lukua edel­tä­nyt psy­kiat­ria: diag­nos­tii­kas­sa ei val­lit­se ”anar­kia”, vaan diag­nos­tiik­ka ohjaa voi­mak­kaas­ti psy­kiat­rien työs­ken­te­lyä; empii­ri­nen tut­ki­mus, nomo­teet­ti­nen selit­tä­mi­nen ja havait­ta­viin oirei­siin nojau­tu­va diag­nos­tiik­ka on kor­van­nut (psy­ko­lo­gi­set) teo­riat, ihmi­sen koko­nais­val­tai­sen ymmär­tä­mi­sen ja idio­gra­fi­sen selit­tä­mi­sen; lää­ke­tie­teen sisä­po­liit­tis­ten teki­jöi­den takia psy­kiat­ria on bio­lo­gi­soi­tu­nut ja se tavoit­te­lee hoi­to­suo­si­tuk­sis­saan muun medi­sii­nan tavoin näyt­töön perus­tu­vuut­ta.

Psy­kiat­rian ja psy­ko­te­ra­pian yhteis­työ­suh­de on näi­den seik­ko­jen myö­tä muut­tu­nut siten, että psy­kiat­rian roo­li on pai­not­tu­nut (diag­nos­tii­kan kaut­ta tapah­tu­vaan) psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuu­den arvioin­tiin ja (lää­kä­rin­lausun­to­jen kaut­ta tapah­tu­vaan psy­ko­te­ra­pian kor­vat­ta­vuu­den) kont­rol­loin­tiin.

Kun psy­kiat­rian diag­nos­tii­kan kehi­tys­tä tar­kas­te­lee nime­no­maan psy­ko­te­ra­pian näkö­kul­mas­ta, on todet­ta­va, että vaik­ka Robert Spitzer ja Allen Francis oli­vat käy­neet psy­koa­na­lyy­tik­ko­kou­lu­tuk­sen, psy­ko­te­ra­pian näkö­kul­mat näyt­tä­vät jää­neen DSM II:n jäl­kei­sis­sä tau­ti­luo­ki­tuk­sis­sa sivuun. Laa­jem­min kat­sot­tu­na ei ehkä kui­ten­kaan ole syy­tä aja­tel­la psy­kiat­rian diag­nos­tii­kan men­neen jol­lain tapaa har­haan tai pilal­le – se on vain muut­tu­nut sel­lai­sek­si, mitä haluam­me lää­ke­tie­teen ole­van: poti­lai­na haluam­me (somaat­ti­sel­ta) lää­ke­tie­teel­tä jän­te­vää diag­nos­tiik­kaa ja näyt­töön perus­tu­via hoi­to­suo­si­tuk­sia.

Kai­ken kaik­ki­aan psy­ko­te­ra­pian sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen voi­daan sanoa olleen freu­di­lai­sen hege­mo­nian väl­jän ja ”anar­kis­ti­sen” diag­nos­tii­kan kon­teks­tis­sa koh­dal­li­nen, mut­ta DSM III:n jäl­kei­ses­sä ajas­sa se on monel­la tapaa ongel­mal­li­nen. Psy­ko­te­ra­piayh­tei­sö on sopeu­tu­nut psy­kiat­rian muu­tok­seen nöy­räs­ti. Se hyväk­syi moni­nais­ten int­res­sien poh­jal­ta syn­ty­neen uuden diag­nos­tii­kan psy­ko­te­ra­pian hyö­dyl­li­syy­den mit­ta­rik­si ja ryh­tyi kil­voit­te­le­maan uudel­leen­mää­rit­ty­nei­den sai­rauk­sien paran­ta­mi­ses­ta. Osa psy­ko­te­ra­peut­ti­kun­nas­ta piti (ja pitää) DSM III:sta alka­nut­ta bio­lo­gis­ta pai­no­tus­ta psy­kiat­rian har­hau­tu­mi­se­na var­si­nai­ses­ta teh­tä­väs­tään. Toi­saal­ta ihas­tut­ta­vat tut­ki­mus­tu­lok­set aivo­jen muut­tu­mi­ses­ta psy­ko­te­ra­pian aika­na (Cozo­li­no 2002) ovat herät­tä­neet myös mie­len­kiin­toa bio­lo­gis­ta tar­kas­te­lu­ta­paa koh­taan.

Psy­ko­te­ra­pia ja psy­kiat­ria ‑ins­ti­tuu­tiot ovat kas­va­neet eril­leen ilman, että sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen perus­tei­den muren­tu­mis­ta oli­si var­si­nai­ses­ti notee­rat­tu. On jää­nyt huo­maa­mat­ta, että kei­sa­ril­la on uudet vaat­teet.

 

Sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen muut­tu­neet puit­teet 2: yhteis­kun­nan ”psy­ko­kult­tuu­ri”

Freu­din ja hänen aika­lais­kol­le­go­jen­sa vas­taa­no­toil­la puhut­tiin ongel­mis­ta, jois­ta ympä­röi­väs­sä kult­tuu­ris­sa pit­käl­ti vai­et­tiin. Lää­kä­ri­kou­lu­tuk­sen saa­nut aut­ta­ja tar­kas­te­li nii­tä luon­nol­li­ses­ti aikan­sa lää­ke­tie­teen (psy­kiat­rian ja neu­ro­lo­gian) kon­teks­tis­sa pää­tyen laa­jen­ta­maan mer­kit­tä­väs­ti tie­tee­na­laan­sa. Nyky­päi­vän psy­ko­te­ra­pias­ta puut­tuu Freu­din ajan Wie­nin dra­ma­tiik­ka: saam­me (halu­tes­sam­me vaik­ka joka päi­vä) lukea ihmis­ten ”avau­tu­van” leh­dis­sä ja sosi­aa­li­ses­sa medias­sa mitä hen­ki­lö­koh­tai­sim­mis­ta asiois­ta. Kun sodan mie­leen palaa­vat kau­heu­det ja työn ras­kaus pidet­tiin puo­li vuo­si­sa­taa sit­ten oma­na tie­to­na, nyky­ään arvos­te­taan trau­maat­tis­ten tapah­tu­mien läpi­käyn­tiä ja omien tun­tei­den tun­nis­ta­mis­ta.

Freu­dil­le psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sä labo­ra­to­rio­ti­lan­tees­sa har­joi­tet­tu itse­reflek­tio oli hoi­to­me­ne­tel­mä. Nyky­ään psy­ko­te­ra­pias­sa ja sen ulko­puo­lel­la har­joi­tet­tu omien mie­len­liik­kei­den ja toi­min­ta­ten­dens­sien sekä elä­män­ti­lan­teen poh­din­ta on olen­nai­nen osa län­si­mai­sen ihmi­sen elä­mää. Pai­koin täl­lais­ta itsen­sä tie­dos­ta­mis­ta pide­tään jopa älyk­kään ja kult­tu­rel­lin ihmi­sen merk­ki­nä. Arjes­sam­me on myös enem­män reflek­toi­ta­vaa kuin edel­tä­neil­lä suku­pol­vil­la: muut­to­lii­ke on suu­rem­paa, työ- ja pari­suh­teet lyhyem­piä, per­heet useam­min niin sanot­tu­ja uusio­per­hei­tä, ja niin edel­leen.

 

Lopuk­si

Psy­ko­te­ra­pian sai­rau­den­hoi­to-ole­tus oli 1980-lukua edel­tä­nees­sä maa­il­mas­sa koh­dal­li­nen. Tämän jäl­keen psy­kiat­ria on ikään kuin ”men­nyt psy­ko­te­ra­pian alta”, ja psy­ko­te­ra­pias­sa käsi­tel­tä­vät asiat­kin ovat nor­ma­li­soi­tu­neet län­ti­sis­sä yhteis­kun­nis­sa. Huo­mat­ta­koon, että tämä psy­ko­te­ra­pi­aa kos­ke­va muu­tos on osa laa­jem­paa pro­ses­sia – ne psy­kiat­ri­set diag­noo­sit, joi­den perus­teel­la tue­taan psy­ko­te­ra­pi­aa ja ohjau­du­taan psy­ko­so­si­aa­li­sis­ten hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mien pii­rin, ovat lukuis­ten mui­den­kin yhteis­kun­nal­lis­ten pro­ses­sien poh­ja­na. Media­ko­hun sil­mäs­sä ole­vat kan­san­edus­ta­jat ovat nii­den perus­teel­la pois­sa työ­pai­kal­taan, vai­keas­sa elä­män­ti­lan­tees­sa ole­vat voi­vat saa­da nii­den poh­jal­ta tukea ja etui­suuk­sia, ja niin edel­leen. Sai­rau­den­hoi­to-ole­tus on vain yksi esi­merk­ki yhteis­kun­tam­me medi­ka­li­soi­tu­nei­suu­des­ta.

Hal­lin­nol­lis­ten raken­tei­ta oikai­se­mi­nen teo­reet­ti­sen puh­da­sop­pi­suu­den edel­lyt­tä­mäl­lä taval­la on kaik­kea muu­ta kuin yksin­ker­tai­nen teh­tä­vä: Väes­tö on tot­tu­nut elä­mä­non­gel­mien koh­dal­la otta­maan yhteyt­tä ter­veys­kes­kuk­seen, lää­kä­ria­se­maan ja työ­ter­veys­huol­toon, joi­den puit­teis­sa on mah­dol­lis­ta tava­ta psy­ko­lo­ge­ja, krii­si­te­ra­peut­te­ja ja mie­len­ter­veys­hoi­ta­jia (ja saa­da lähe­te psy­kiat­ril­le psy­ko­te­ra­pia-arvioon). Täl­lais­ten resurs­sien pois­ta­mi­nen ter­vey­den­huol­lon orga­ni­saa­tiois­ta oli­si lähin­nä kata­stro­faal­lis­ta, eikä sopi­vam­man hal­lin­nol­li­sen sijain­nin löy­tä­mi­nen­kään ole help­poa.

Psy­ko­te­ra­pian ja psy­kiat­rian hata­ril­la perus­teil­la lepää­vä sym­bioo­si on oire­kes­kei­sim­pien psy­ko­te­ra­pia­suun­taus­ten etu. Muut suun­tauk­set jou­tu­vat poh­ti­maan, oli­si­ko stra­te­gi­ses­ti edul­lis­ta pyr­kiä (edel­leen) sopeu­tu­maan tilan­tee­seen sota­mies Švej­kin viek­kau­del­la, vai tais­tel­ta­va psy­ko­te­ra­pian medi­ka­li­soin­tia vas­taan.

Sym­bioo­sin pur­kau­tu­mi­nen ei psy­kiat­rian ja psy­ko­te­ra­pian koh­dal­la­kaan oli­si vain etään­ty­mis­tä toi­sen vai­ku­tus­pii­ris­tä. Sen myö­tä jou­dut­tai­siin nimit­täin koh­taa­maan itse­näi­syy­den muka­naan tuo­mat uudet haas­teet – jos psy­ko­te­ra­pian hyö­dyl­li­syyt­tä ei arvioi­da lää­ke­tie­teen vii­te­ke­hyk­sen puit­teis­sa, sitä on arvioi­ta­va jos­tain muus­ta vii­te­ke­hyk­ses­tä käsin. Psy­ko­te­ra­peut­ti­kun­ta uskoo voi­van­sa aut­taa asiak­kai­taan kou­lut­ta­mat­to­mia kil­pai­li­joi­taan parem­min, ja sai­rau­den­hoi­to-ole­tuk­sen pur­kau­tues­sa psy­kiat­rian diag­nos­tii­kan tilal­le oli­si otet­ta­va mui­ta mit­ta­rei­ta usko­muk­sen perus­te­le­mi­sek­si.

Vii­te

  1. Freu­di­lai­nen aja­tus sai­rau­des­ta kul­ki toki hie­man toi­sia pol­ku­ja kuin nykyp­sy­kiat­rian sai­raus­kä­si­tys: mie­len­si­säi­set ris­ti­rii­dat näyt­täy­ty­vät pait­si oireis­sa, myös unis­sa ja vit­sien vie­hä­tyk­ses­sä, ja täl­tä poh­jal­ta ketään ei voi­da raja­ta sai­rau­den ulko­puo­lel­le.

 

Kii­tok­set aiem­paa ver­sio­ta kos­ke­vis­ta kom­men­teis­ta: Juk­ka Aal­to­nen, Anna­ril­la Ahto­la, Hen­rik Enc­kell, Mikael Lei­man, Pek­ka Lou­hia­la, Mik­ko Myl­ly­mä­ki, Eni­kö Savan­der, Anja Sii­mes, Ris­to Skoglund. Kii­tän myös artik­ke­lin ano­nyy­me­ja arvioi­jia sekä sen kir­joit­ta­mi­sen rahoit­ta­nut­ta Gyl­len­ber­gin sää­tiö­tä.

 

Artik­ke­li hyväk­syt­ty 18.8.2018.

 

Kir­jal­li­suus

Bluhm, R. (2017). Evi­dence-based medici­ne, bio­lo­gical psyc­hiat­ry, and the role of science in medici­ne. Teok­ses­sa Poland, J. & Tekin, S. (toim.), Ext­raor­di­na­ry science and psyc­hiat­ry: Res­pon­ses to the cri­sis in men­tal health research, 37–57. Cam­brid­ge: The MIT Press.

Bol­ton, D. (2013). What is men­tal ill­ness? Teok­ses­sa Ful­ford, K. W. M., Davies, M., Gipps, R. G. T., Gra­ham, G., Sad­ler, J. S., Stang­hel­li­ni, G., Thorn­ton, T. (toim.), The Oxford hand­book of phi­lo­sop­hy of psyc­hiat­ry, 434–450. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Bol­ton, D. (2017). Cli­nical sig­ni­ficance, disa­bi­li­ty, and bio­mar­kers: shifts in thin­king between DSM-IV and DSM 5. Teok­ses­sa Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness, 8–16. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Bors­boom, D. (2017). Men­tal disor­ders, network models, and dyna­mical sys­tems. Teok­ses­sa Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness, 80–98. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Chang, H. (2017). Epis­te­mic ite­ra­tion and natu­ral kinds: Rea­lism and plu­ra­lism in taxo­no­my. Teok­ses­sa Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness, 257–273. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Cozo­li­no, L. (2002). The Neu­roscience of psyc­hot­he­ra­py: Buil­ding and rebuil­ding the human brain. New York: W. W. Nor­ton & Co.

Duo­decim (2006). Kon­sen­sus­lausel­ma, Psy­ko­te­ra­pia. https://www.duodecim.fi/wp-content/uploads/sites/9/2016/02/lausuma06.pdf

Frances, A. (2013a). Saving nor­mal. An insider’s revolt against out-of-cont­rol psyc­hiat­ric diag­no­sis, DSM‑5, big phar­ma, and the medica­liza­tion of ordi­na­ry life. New York: Har­perCol­lins Publis­hers.

Frances, A. (2013b). DSM in phi­lo­sop­hy­land: Curiouser and curiouser. Teok­ses­sa Paris, J. & Phil­lips, J. (toim.), Making the DSM‑5: Concepts and cont­ro­ver­sies, 95–103.

Ful­ford, K. V. M. (2000). Phi­lo­sop­hy meets psyc­hiat­ry in the twen­tieth cen­tu­ry – Four looks back and brief looks forward. Teok­ses­sa Lou­kia­la, P. & Sten­man, S. (toim.), Phi­lo­sop­hy meets medici­ne, 116–134. Hel­sin­ki: Hel­sin­ki Uni­ver­si­ty Press.

Ful­ford, K. W. M., Davies, M., Gipps, R. G. T., Gra­ham, G., Sad­ler, J. S., Stang­hel­li­ni, G., Thorn­ton, T. (toim.) (2013). The Oxford hand­book of phi­lo­sop­hy of psyc­hiat­ry, 434–450. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Gra­ham, G. (2010). The disor­de­red mind: An int­ro­duc­tion to phi­lo­sop­hy of mind and men­tal ill­ness. Lon­don: Rout­led­ge.

Gra­ham, G. (2014). Being a men­tal disor­der. Teok­ses­sa Kincaid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fying psyc­ho­pat­ho­lo­gy: Men­tal kinds and natu­ral kinds, 123–143. Cam­brid­ge: The MIT Press.

Green­berg, G. (2013). The book of woe: The DSM and the unma­king of psyc­hiat­ry. New York: Blue Rider Press.

Has­lam, N. (2014). Natu­ral kinds in psyc­hiat­ry: concep­tual­ly implausible, empi­rical­ly ques­tio­nable, and stig­ma­tizing. Teok­ses­sa Kincaid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fying psyc­ho­pat­ho­lo­gy: Men­tal kinds and natu­ral kinds, 11–28. Cam­bri­de: The MIT Press.

Hel­sin­gin sano­mat 27.7.2018. Kun Lot­ta haki apua ahdis­tuk­seen, hänes­tä tuli vakuu­tus­yh­tiön sil­mis­sä ris­ki vuo­sik­si – Jopa yksi psy­ko­lo­gi­käyn­ti voi estää vakuu­tuk­sen saan­nin. https://www.hs.fi/kotimaa/art-2000005770752.html

Hoff­man, G. A. & Zac­har, P. (2017). RDoC’s metap­hy­sical assump­tions: problems and pro­mi­ses. Teok­ses­sa Poland, J. & Tekin, S. (toim.), Ext­raor­di­na­ry science and psyc­hiat­ry: Res­pon­ses to the cri­sis in men­tal health research, 59–86. Cam­brid­ge: The MIT Press.

Horwitz, A. V. & Wake­field, J. C. (2007). The loss of sad­ness: How psyc­hiat­ry trans­for­med nor­mal sor­row into depres­si­ve disor­der. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

The ICD-10 Clas­si­fica­tion of Men­tal and Beha­viou­ral Disor­ders Cli­nical desc­rip­tions and diag­nos­tic gui­de­li­nes. World Health Orga­niza­tion. https://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf

Kei­nä­nen, M. (2013). Epä­va­kaan per­soo­nal­li­suu­den psy­ko­so­si­aa­li­set ris­ki­te­ki­jät. Duo­decim, 129, 1167–1171.

Kel­lert, S. H., Lon­gi­no, H., Waters, C. K. (toim.) (2006). Scien­ti­fic plu­ra­lism. Min­ne­so­ta Stu­dies in the Phi­lo­sop­hy of Science. Min­nea­po­lis: Uni­ver­si­ty of Min­ne­so­ta Press.

Kend­ler, K. S. (2016). The natu­re of psyc­hiat­ric disor­ders. World Psyc­hiat­ry, 1, 5–12.

Kend­ler, K. S. (2017). Int­ro­duc­tion to ”DSM‑5.1.: Pers­pec­ti­ves on con­ti­nuo­us impro­ve­ment in diag­nos­tic fra­meworks”. Teok­ses­sa Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness, 389–391. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.) (2017). Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

King­horn, W. (2013). The bio­po­li­tics of defi­ning ”men­tal disor­der”. Teok­ses­sa Paris, J. & Phil­lips, J. (toim.), Making the DSM‑5: Concepts and cont­ro­ver­sies, 47–61. New York: Sprin­ger.

King­ma, E. (2013). Natu­ra­lis­tic accounts of men­tal disor­der. Teok­ses­sa Ful­ford, K. W. M., Davies, M., Gipps, R. G. T., Gra­ham, G., Sad­ler, J. S., Stang­hel­li­ni, G., Thorn­ton, T. (toim.), The Oxford hand­book of phi­lo­sop­hy of psyc­hiat­ry, 363–384. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Kincaid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.) (2014). Clas­si­fying psyc­ho­pat­ho­lo­gy: Men­tal kinds and natu­ral kinds. Cam­brid­ge: The MIT Press.

Kra­mer, P. D. (1993). Lis­te­ning to Prozac. New York: Viking.

Maj, M. (2016). Edi­to­rial: The need for a concep­tual fra­mework in psyc­hiat­ry ack­now­led­ging complexi­ty whi­le avoi­ding defea­tism. World Psyc­hiat­ry, 1, 1–2.

Marcum, J. (2008). An int­ro­duc­to­ry phi­lo­sop­hy of medici­ne: Huma­nizing modern medizi­ne. New York: Sprin­ger.

May, R., Angel, E., Ellen­berg, H. (toim.) (1958). Exis­tence: A new dimen­sion in psyc­hiat­ry and psyc­ho­lo­gy. New York: Basic Books.

Paris, J. & Phil­lips, J. (toim.) (2013). Making the DSM‑5: Concepts and cont­ro­ver­sies. New York: Sprin­ger.

Poland, J. (2014). Deeply roo­ted sources of error and bias in psyc­hiat­ric clas­si­fica­tion. Teok­ses­sa Kincaid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fying psyc­ho­pat­ho­lo­gy: Men­tal kinds and natu­ral kinds, 29–63. Cam­bri­de: The MIT Press.

Psy­kiat­rian luo­ki­tus­kä­si­kir­ja: Suo­ma­lai­sen Tau­ti­luo­ki­tus ICD-10:n psy­kiat­ri­aan liit­ty­vät diag­noo­sit. (2012). Ter­vey­den ja hyvin­voin­nin lai­tos. https://urn.fi/URN:ISBN:978–952-245–549‑9

Reiss, J. & Anke­ny, R. A. (2016). ”Phi­lo­sop­hy of Medici­ne”, The Stan­ford Encyclo­pe­dia of Phi­lo­sop­hy (Sum­mer 2016 Edi­tion), Edward N. Zal­ta (toim.), URL = <https://plato.stanford.edu/archives/sum2016/entries/medicine/>

Sad­ler, J. Z. (2009). Values and psyc­hiat­ric diag­no­sis. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Shor­ter, E. (2013). The His­to­ry of DSM. Teok­ses­sa Paris, J. & Phil­lips, J. (toim.), Making the DSM‑5: Concepts and cont­ro­ver­sies, 3–19. New York: Sprin­ger.

Sosi­aa­li- ja ter­veys­mi­nis­te­riö, Mie­len­ter­veys- ja päih­de­pal­ve­lu­jaos (2018) Psy­ko­te­ra­piat ja muut psy­ko­so­si­aa­li­set hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mät mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöi­den hoi­dos­sa. Perus­te­lu­muis­tio-luon­nos. https://d2htbfmhc6rwjj.cloudfront.net/attachments/5/1/8/967cd826c437ab89f524f68e8320c.pdf

Spitzer, T. L. (2007). Foreword. Teok­ses­sa Horwitz, A. V. & Wake­field, J. C. (toim.), The loss of sad­ness: How psyc­hiat­ry trans­for­med nor­mal sor­row into depres­si­ve disor­der, i–x. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Stein, D. J. (2008). Phi­lo­sop­hy of psyc­hop­har­maco­lo­gy. Cam­brid­ge: Cam­brid­ge Uni­ver­si­ty Press.

Tabb, K. & Schaff­ner, K. F. (2017). Causal pathways, ran­dom walks, and tor­tuo­us paths: moving from desc­rip­ti­ve to the etio­lo­gical psyc­hiat­ry. Teok­ses­sa Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness, 343–360. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.

Tal­vi­tie, V. (2015). Arkip­sy­ko­lo­gias­ta aivo­tut­ki­muk­seen: kysy­myk­siä psy­ko­lo­gian filo­so­fias­ta. Hel­sin­ki: Basam Books.

Tyrer, P. (2014). A com­pa­ri­son of DSM and ICD clas­si­fica­tions of men­tal disor­der. Advances in psyc­hiat­ric treat­ment, 20, 280–285. https://www.cambridge.org/core/services/aop-cambridge-core/content/view/625C40990677716E8C92AF0A6374F896/S1355514600011767a.pdf/comparison_of_dsm_and_icd_classifications_of_mental_disorder.pdf

Val­ko­nen, J. (2007). Psy­ko­te­ra­pia, masen­nus ja sisäi­nen tari­na. Kun­tou­tus­sää­tiön tut­ki­muk­sia 77. Hel­sin­ki: Kun­tou­tus­sää­tiö.

Wam­pold, B. E. & Imel, Z. E. (2015). The great psyc­hot­he­ra­py deba­te: The evi­dence for what makes psyc­ho­te­ra­py work. Toi­nen pai­nos. New York: Rout­led­ge.

Whi­ta­ker, R. & Cosgro­ve, L. (2015). Psyc­hiat­ry under the influence: Ins­ti­tu­tio­nal cor­rup­tion, social inju­ry, and presc­rip­tions for reform. New York: Pal­gra­ve.

Zac­har, P. (2014). Bey­ond natu­ral kinds: toward a ”rele­vant” ”scien­ti­fic” taxo­no­my in psyc­hiat­ry. Teok­ses­sa Kincaid, H. & Sul­li­van, J. A. (toim.), Clas­si­fying psyc­ho­pat­ho­lo­gy: Men­tal kinds and natu­ral kinds, 75–104. Cam­brid­ge: The MIT Press.

Zac­har, P. (2017). Epis­te­mic ite­ra­tion or para­digm shift: the case of per­so­na­li­ty disor­der. Teok­ses­sa Kend­ler, K. S. & Par­nas, J. (toim.), Phi­lo­sop­hical issues in psyc­hiat­ry IV: Clas­si­fica­tion of psyc­hiat­ric ill­ness, 287–302. Oxford: Oxford Uni­ver­si­ty Press.