Jukka Aaltonen: Eriarvoisuus ja sote

 

Oma ahdis­tus

Kun olen kir­joit­tanut tätä kolum­nia, oma epäti­etoisuuteni on koko ajan lisään­tynyt, tai erään­lainen yhteiskun­nalli­nen ahdis­tus tai epäti­etoisu­us tai melkein pelko siitä, etten ole ymmärtänyt sen yhteiskun­nal­lisen muu­tok­sen kokon­aisu­ut­ta, jon­ka osana olen. Pelkään jopa joutu­vani häpeämään sitä, että min­ut pal­jaste­taan tietämät­tömäk­si yhteiskun­nal­lis­es­ti tärkeästä suures­ta suunnitelmasta.

 

Sit­ten vähitellen olen huo­man­nut, että meitä epäti­etoisia on varsin paljon, ja aika moni meistä on psykoterapeutti.

 

Kävi tässä miten tahansa, vaik­ka sosi­aali- ja ter­vey­den­huol­lon uud­is­tus, sote, onnis­tu­isi miten hyvin tahansa, se ei tee tyhjäk­si nyt laa­jasti koet­tua epäti­etoisu­ut­ta. Olen myös oival­tanut epäti­etoisuuteni varsin toden­näköis­es­ti hei­jas­tu­van myös poti­lait­ten koke­muk­si­in. Koke­mus nykyis­es­tä epä­var­muud­es­ta sävyt­tää psykoter­api­aa myös tulevaisuudessa.

 

Lisäk­si yleinen epä­var­muus, kun ei tiedä, mitä on tapah­tu­mas­sa, naker­taa yleistä luot­ta­mus­ta, joka puolestaan on osa sosi­aal­ista pääo­maa. Sosi­aalisen pääo­man heikken­e­m­i­nen johtaa tutkimusten mukaan sairas­tu­vu­u­den lisään­tymiseen. Siis riip­pumat­ta siitä, ovatko päätök­set lop­ul­ta ”hyviä”.

 

Yhteiskun­nalli­nen tilaus

Voi var­masti sanoa, että yhteiskun­nas­sa on sosi­aa­li­nen tilaus ter­veys- ja sosi­aali­palveluit­ten nyky­istä parem­malle yhteenso­vit­tamiselle ja sen seu­rauk­se­na parem­malle ihmis­ten peruskyky­jen ja peruskyvykkyyk­sien toteu­tu­mis­mah­dol­lisuuk­sille. Mut­ta riipai­se­va ongel­ma näyt­tää ole­van, että käytän­nön tilauk­set tavoit­teen toteut­tamisek­si eivät vas­taa sosi­aal­isia tilauk­sia vaan eri­ar­voisu­us uhkaa lisään­tyä. Ja myös psykoter­api­an tule­vaisu­u­den suh­teen, eri­tyis­es­ti pitkäjän­teisen psykoter­api­an ja vaikeim­min häiri­in­tyneit­ten psykoter­api­an. Riskinä jopa on, että eniten psykoter­api­aa saa­vat ne, jot­ka sitä vähiten tarvit­se­vat ja vievät tilan eniten tarvit­sevil­ta. Lisäk­si uud­is­tuk­sen suun­nit­telu perus­tuu äärim­mäisen kapeaan enem­mistöön eduskun­nas­sa, voinee sanoa: kaven­tuneeseen demokratiaan.

 

Oppo­si­tiokansane­dus­ta­jan kokemus

 

Olen kuun­tele­mas­sa oppo­si­tiokansane­dus­ta­jan ja STM:n korkean virkamiehen esi­tys­tä sotes­ta. Esi­tyk­set oli­vat perus­teel­lisia ja tas­a­puolisil­ta vaikut­ta­va. Mut­ta vaikut­tavin lause oli, kun toinen heistä sanoi soteen liit­tyviä kysymyk­siä ole­van enem­män kuin vas­tauk­sia. ”Se on kuin van­han jutun ele­fant­ti”, hän ver­tasi, ”jos­ta joukko sokei­ta yrit­tää turhaan saa­da kokonaiskuvaa.”

 

Psykoter­apeutin elämän ja elinkeinon kannal­ta vielä merkit­täväm­pää oli, että he keskit­tyivät puhu­maan vain organ­isaa­tios­ta, ei siitä, miten ja mitä palvelu­ja tuote­taan. Selväk­si kävi, että eri maakun­nat voivat jär­jestää sosi­aali- ja ter­vey­den­huol­lon hyvin eri tavoil­la. – Olet­taisin tämän merk­it­sevän myös epäti­etoisu­u­den ja mah­dol­lis­es­ti myös nykyisen mie­len­ter­vey­den hoidon eri­ar­voisu­u­den jatku­mista tai uuden­laisen eri­ar­voisu­u­den syn­tymistä. Ainakin epäti­etoisu­us psykoter­api­an tule­vaisu­ud­es­ta oli ilmeistä.

 

Eri­ar­voisu­us tappaa

 

Eri­ar­voisu­u­den tarkastelu edel­lyt­tää näke­mys­tä siitä, mitä on hyvä ja rikas elämä. Sote-lain­säädän­nön yht­enä tavoit­teena on sosi­aali- ja ter­vey­den­huol­lon yht­enäistämi­nen ja näi­hin liit­tyvän valin­nan­va­pau­den ja tasa-arvon lisäämi­nen. Tarkaste­len niitä omas­ta psykoter­apeutin sam­makkop­er­spek­ti­ivistäni, sam­makoi­ta väheksymät­tä, päinvastoin.

 

En mal­ta olla tois­ta­mat­ta aikaisem­min use­assa yhtey­dessä esit­tämiäni nyky­isiä lukuja.

 

Ter­vey­den ja hyv­in­voin­nin laitok­sen tilas­toista vuodelta 2014 saa hätkähdyt­tävän kuvan eri sairaan­hoitopi­irien eroista psyki­a­tris­ten poti­lait­ten kuolleisu­udessa ja oheis­sairas­tavu­udessa ver­rat­tuna kunkin alueen koko väestöön:

 

– Sydän- ja verisuonikuolleisu­u­den seit­senker­taiset erot. – Skit­sofre­niapoti­lait­ten kuolleisu­us on nelink­er­tainen ver­rat­tuna maan keskiväestöön.

– Psykoosipoti­lait­ten itse­murhakuolleisu­us ver­rat­tuna kunkin alueen keskiväestön itse­murhakuolleisu­u­teen: 20-ker­taiset erot eri sairaan­hoitopi­irien välil­lä. Skit­sofre­niapoti­lait­ten itse­murhakuolleisu­us 20-ker­tainen ver­rat­tuna koko Suomen keskiväestön itsemurhakuolleisuuteen.

– Psykoosipoti­lait­ten sairauseläk­keelle siir­tymisessä eri alueit­ten välil­lä on 2,5‑kertaiset erot. Myös keskimääräiset eläk­keelle siir­tyvien iät vai­htel­e­vat 28:sta 36:teen vuoteen.

– Eristämi­nen psyki­a­trises­sa sairaalassa/1000 asukas­ta 2005–2014: Useim­mil­la alueil­la laske­va, yhdel­lä alueel­la kuitenkin voimakas nousu.

– Eristyk­sen käyt­tö 2014 psyki­a­trises­sa sairaalas­sa: Ero vähiten käyt­tävän sairaan­hoitopi­irin ja eniten käyt­täneen välil­lä 18-ker­tainen. – On vaikea uskoa, että tämä kuvas­taisi eri­laisia poti­lai­ta vaan eri­laista tapaa koh­da­ta potilas.

– Psyki­a­trisen sairaalapoti­laan sit­o­mi­nen 2005–2014: Yleen­sä vähenevää luku­un otta­mat­ta yhtä aluet­ta. Ero vähäisim­min ja eniten poti­lai­ta sitoneit­ten välil­lä on sekin 18-kertainen.

– Tah­don­va­s­tainen injek­tio: Erot hyvin suuret: vähiten käyt­täneit­ten ja eniten käyt­täneen välil­lä 8‑kertainen ero.

– Psyki­a­triset avohoitokäynnit/1000 asukas­ta ver­rat­tuna alueen mie­len­ter­veysin­dek­si­in: Erot hyvin suuret ja viit­taa­vat sairaan­hoitopi­irien vai­htel­e­vaan kykyyn vas­ta­ta väestön hoitotarpeeseen.

 

Vaik­ka Suo­mi sijoit­tuu tasa-arvois­t­en mait­ten joukkoon, se ei merk­itse sitä, etteikö maas­sa olisi eri­ty­isiä epä­tasa-arvoisu­u­den ”tasku­ja”. Psykoosipoti­laat, eri­tyis­es­ti skit­sofre­niapoti­laat ja hei­dän kohtalon­sa hoito­jär­jestelmis­sä on täl­lainen tasku.

 

Skit­sofre­niapoti­lait­ten elin­iän­odote on ainakin kymme­nen vuot­ta lyhyem­pi kuin muun väestön. Voi siis sanoa, että Suomes­sa on varsin suuri joukko ihmisiä, joit­ten sairas­tavu­us eri fyy­sisi­in sairauk­si­in ja lyhen­tynyt elinikä vas­taa kehi­tys­mait­ten luku­ja. Mil­lä taval­la tämä kor­jau­tuu sote-uud­is­tuk­ses­sa? Ainakaan siihen ei taide­ta viita­ta yhdessäkään suunnitteluraportissa.

 

Tämä merk­it­see näit­ten mie­len­ter­veyspoti­lait­ten hoidon ilmeistä eri­ar­voisu­ut­ta sekä ver­rat­tuna kunkin alueen perusväestöön että eri alueit­ten välil­lä. He ovat myös ihmisiä, joista useim­mat jäävät psykoter­a­pi­oit­ten ulkopuolelle.

 

Empi­iri­nen näyt­tö on kiis­ta­ton­ta: eri­ar­voisu­us tap­paa. Ja tärkeä kysymys on: Onko ennustet­tavis­sa, että tämä eri­ar­voisu­us muut­tuisi suuren sote-uud­is­tuk­sen seurauksena?

 

Mitä ”taval­liset ihmiset” odottavat?

 

Ns. taval­liset ihmiset olet­ta­vat, että sote tarkoit­taa palveluit­ten laa­jen­tu­mista tai olen­naista palvelu­muo­to­jen lisään­tymistä. Kansalaiset ovat laa­jalti koke­neet soten merk­it­sevän lupaus­ta monipuolis­tu­vista ter­veyspalveluista, lisään­tyvää valin­nan­va­paut­ta tässä mielessä. Se ei pidä paikkaansa, päin­vas­toin: kri­teer­it tiukkenevat, ja psykoter­api­an kohdal­la uhkana on eri­tyis­es­ti pitkäjän­teis­ten ja tieteel­lis­es­ti vaikut­taviksi todet­tu­jen psykoter­api­a­muo­to­jen saan­nin vaikeu­tu­mi­nen. Vain valin­nan­va­paus jo nyt ole­mas­saole­vien palveluit­ten toteut­tami­s­paikan suh­teen lisääntyy.

 

Psykoter­api­an kohdal­la on viit­teitä siitä, että voimakkaasti pain­ote­taan eri­laisia lyhyt­ter­a­pi­oi­ta. Tähän viit­taa mm. Val­tioneu­vos­ton raport­ti ”Toimi­vat mie­len­ter­veys- ja päi­hde­palve­lut”. Pitkäjän­teiset psykoter­api­at uhkaa­vat jäädä läh­es kokon­aan ilman tukea.

 

Raport­ti ei edes mainitse mui­ta psykoter­api­an muo­to­ja kuin lyhyt­ter­api­at. Tämä on erään­laisen lyhytjän­teisyy­den kult­tuurin tukemista. Kaik­ki rapor­tis­sa kuul­lut asiantun­ti­jat ovat Tam­pereen eteläpuolelta, useim­mat pääkaupunkiseudul­ta. Tämä on paradok­saal­ista, kun toisaal­ta poli­it­tis­es­ti pain­ote­taan koko Suomea.

 

Jos kuntou­tusp­sykoter­apia siir­tyy suun­nitel­man mukaan maakun­nille, puo­let psykoter­api­an rahoituk­ses­ta putoaa kokon­aan pois, kos­ka tämän ver­ran kuntou­tusp­sykoter­api­an kus­tan­nuk­sista kerätään palka­nsaa­jien sosi­aal­i­tur­va­mak­suina suo­raan sairaus­vaku­u­tus­ra­has­toon, jos­ta Kelan kuntou­tus rahoite­taan. Tätä rahoi­tus­ta ei ole mah­dol­lista siirtää maakun­ti­in, joil­la on muutenkin kovat säästöpaineet.

 

STM:n yli­jo­hta­ja Kir­si Varhi­la kyl­läkin vaku­ut­taa, että tarkoi­tus ei ole heiken­tää nykyti­lan­net­ta ”vaan antaa uudelle maakun­nalle jär­jestäjänä sille kuu­lu­via mah­dol­lisuuk­sia aidosti toteut­taa omaa tehtävään­sä”. ”Aidosti” on tyyp­illi­nen sana, jota käytetään sil­loin, kun peit­e­tysti viitataan ennustamattomuuteen.

 

Tasa-arvo ei merk­itse eri­laisu­u­den torjumista

 

Tasa-arvoisu­u­den rin­nal­la voi esi­in­tyä ja esi­in­tyykin eri­laisu­ut­ta, ja se on täysin hyväksyt­tävää, huo­maut­taa Göran Ther­born, mut­ta hänen kir­jansa nimi varoit­taa: Eri­ar­voisu­us tap­paa.

 

Voinee esimerkik­si olet­taa, että psyki­a­tris­ten sairaalapoti­lait­ten äänestyk­sen han­kaloit­ta­mi­nen tai ainakin äänestämis­mah­dol­lisu­ud­es­ta vaiken­e­m­i­nen maakun­tavaaleis­sa on saman­laista kuin koke­muk­seni mukaan aikaisem­mis­sakin vaaleis­sa. Se on eri­ar­voisek­si tekemistä, Ther­bornin kuvaa­man ilmiön, eksis­ten­ti­aalisen eri­ar­voisu­u­den, tukemista. Niin­pä olisi mie­lenki­in­toista tietää, miten psyki­a­tri­sis­sa hoito­laitok­sis­sa, hoitokodeis­sa tai myös psykoter­api­as­sa ote­taan puheek­si tule­vis­sa maakun­tavaaleis­sa äänestämisen tärkeys. Ainakaan minkään psykoter­api­a­muodon teo­ria tai käytän­tö, ei edes absti­nenssin tai neu­traal­isu­u­den pitäisi sitä estää. Tai jos estää, teo­ri­aa ehkä pitäisi revidoida.

 

Skit­sofren­ian psyko­ana­lyyt­tisen hoidon klas­sikko Har­ry Stack Sul­li­van on sanonut tämän näin: ”We are all much more sim­ply human than oth­er­wise, be we hap­py and suc­cess­ful, con­tent­ed and detached, mis­er­able and men­tal­ly dis­or­dered, or whatever.”

 

Uudet B‑mielisairaalat?

 

Psyki­a­trisen sairaala­hoidon vähen­tämistä ehdote­taan ratkaisuk­si läh­es mihin tahansa mie­len­ter­veystyössä havait­tuun ongel­maan. Onko siis tasa-arvo lisään­tynyt, kun yhä harvem­pi vaikeas­ta mie­len­ter­veyshäir­iöstä pitkään kärsinyt ei enää ole mieli­sairaalas­sa? Psyki­a­tris­ten sairaan­si­jo­jen määrä on nykyään yli kuusi ker­taa pienem­pi kuin mitä se oli korkeim­mil­laan 1970-luvun puolivälissä.

”Kuitenkin samaan aikaan mie­len­ter­veyskuntoutu­jien asum­is­palvelu­iden käyt­tö on moninker­tais­tunut, ja on kyseenalaista, onko mie­len­ter­veyskuntoutu­jien laitos­mainen hoito vähen­tynyt merkit­tävästi”, sanoo Anna Alanko (2017) väitöskir­jas­saan. Voinee sanoa, että val­takun­taan on syn­tynyt tai syn­tymässä uusi B‑mielisairaalaverkosto, mut­ta nyt ilman lääketi­eteel­listä kontrollia.

 

Tutkimuk­sen mukaan mie­len­ter­vey­den avo­hoidon lisäämi­nen näyt­tää toteu­tuneen. Anna Alanko on eri mieltä: ”Mie­len­ter­veystyön ekspan­siok­si kut­sumani ilmiön takia näitä palvelui­ta käyt­tää myös uusi lievem­min oire­hti­va väestönosa. Tästä syys­tä avo­hoidon lisään­tymi­nen ei niinkään ole kor­van­nut vähen­tynyt­tä psyki­a­trista sairaala­hoitoa, vaan sil­lä on uusi fokus.”

 

Hänen mukaansa: ”Kehit­tämis­hankkeet ovat julk­i­lausu­tusti pyrki­neet myös lisäämään tasa-arvoa mie­len­ter­veyskuntoutu­jien ja muiden kansalais­ten välille. – Nämä pyrkimyk­set epäon­nis­tu­vat sik­si, että ne jät­tävät huomiotta niin rak­en­teel­lisia kuin puhe- ja ajat­te­lu­tapoi­hin liit­tyviä seikko­ja, joiden takia mie­len­ter­veyspalve­lut jakau­tu­vat eriarvoisesti.”

 

Psykoter­api­a­palveluit­ten kohdal­la ajanko­htainen ris­ki on Kelan psykoter­api­akuntoutuk­sen mah­dolli­nen ja ennakoitu loppuminen.

 

Mitä on lisään­tyvä valinnanvapaus?

 

Lisään­tyvä valin­nan­va­paus on sana, joka luon­nehtii sote-uud­is­tus­ta ja jota mielel­lään uud­is­tus­ta puo­lus­ta­vat tois­ta­vat. Sen juuret ovat jopa filosofiset, yleis­in­himil­liset ja uskon­nol­liset. Niin­pä sitä on vaikea kenenkään vas­tus­taa eikä edes eritel­lä. Mut­ta samal­la on ilmeisenä vaarana sekavu­us: lisään­tyvä epäti­etoisu­us määritel­lään lisään­tyväk­si valin­nan­va­paudek­si. Eksyk­sis­sä ole­val­la on vapaus vali­ta mikä polku tahansa, mut­ta se ei oikeas­t­aan ole valin­nan­va­paut­ta vaan epäti­etoisu­ut­ta, joka johtaa lyhy­taikaisi­in pyrähdyk­si­in mihin tahansa suuntaan.

 

Osa valin­nan­va­paut­ta korostavista puheen­vuoroista vaikut­taa juuri täl­laisil­ta eksyneen pyrähdyk­siltä. En ole näh­nyt viral­lisia suun­nitelmia, jois­sa pain­otet­taisi­in soteen raken­net­tavaa pitkäjän­teistä psykoter­api­aa. Tiedän, että eri psykoter­api­ay­hteisöt ovat tähän reagoi­neet, ja olen itsekin ollut mukana allekir­joit­ta­jana. Mut­ta silti en ole var­ma, onko niitä otet­tu huomioon, ja mikä esimerkik­si on psyko­dy­naamisen psykoter­api­an tulevaisuus.

 

Maakun­nat päät­tävät itsenäis­es­ti sotekeskusten erikoishoitopalveluista. Erikoishoitopalvelui­ta voi olla kak­si tai use­ampia. Ymmärtääk­seni siis myös psyki­a­trisia psykoter­api­a­palvelui­ta. Kan­nat­taa olla akti­ivi­nen myös tässä asiassa.

 

On kuitenkin huo­mat­ta­va, että Kelan tuke­mat kuntou­tusp­sykoter­api­at kuu­lu­vat sosi­aali­vaku­u­tus­lain­säädän­töön, jol­loin kansalaisel­la on sub­jek­ti­ivi­nen oikeus tiet­ty­i­hin etuuk­si­in tai tässä tapauk­ses­sa tiet­tyyn kuntoutuk­sen muo­toon eli kuntou­tusp­sykoter­api­aan. Kelaa koske­vat lakipykälät ovat ain­oa koh­ta Suomen lais­sa, jos­sa psykoter­apia maini­taan. Tule­vis­sa maakun­nis­sa hoidon ja kuntoutuk­sen jär­jestämistä kos­kee ter­vey­den­huolto­la­ki. Ter­vey­den­huolto­lais­sa kansalaisel­la ei ole minkään­laista oikeut­ta tietyn­laiseen hoitoon (esim. psykoter­api­aan) vaan vira­nomaiset (ja ennen kaikkea bud­jet­ti) määrit­tää ja rajaa, mil­laista hoitoa tar­jo­taan. Se voi olla esimerkik­si pelkästään lääke­hoitoa tai muu­ta­ma keskustelukäynti.

 

Huono-osaisu­ut­ta tutk­in­ut pro­fes­sori Juha Saari työryh­m­i­neen on laat­in­ut päämin­is­terin pyyn­nöstä eri­ar­voisu­ut­ta ja sen tor­ju­mista koske­van raportin. Kak­si­toista aluet­ta koske­van lis­tan yhdestoista koh­ta on: ”Varmis­te­taan yht­enäiset laatukri­teer­it mie­len­ter­veys- ja päi­hde­palveluille.” (HS 10.4.2018)

 

Hyvä niin, mut­ta herää kyl­lä hätkähtäen siihen, mitä tarkoite­taan yht­enäisil­lä laatukri­teereil­lä, kuka ne laatii, kuka ne varmis­taa ja kei­hin niitä sovel­letaan. Yht­enäisyys ei takaa laat­ua eikä tasa-arvoisuutta.

 

Kir­jal­lisu­ut­ta

 

Alanko, A. (2017). Improv­ing men­tal health care: Finnish men­tal health pol­i­cy ratio­nale in the era of dehos­pi­tal­i­sa­tion. Helsin­gin yliopis­to: Pub­li­ca­tions of the Fac­ul­ty of Social Sci­ences: https://urn.fi/URN:ISBN:978–951-51–3276‑5

Nuss­baum, M. C. (2007). The fron­tiers of jus­tice. Har­vard: Har­vard Uni­ver­si­ty Press.
Sul­li­van, H. S. (1953). The inter­per­son­al the­o­ry of psy­chi­a­try. New York: Norton.

Teit­ti­nen, P. ym. (2018). Hal­li­tus yrit­tää tor­jua eri­ar­vois­tu­mista. Helsin­gin Sanomat 10.4.2018.

Ther­born, G. (2014). Eri­ar­voisu­us tap­paa. Suom. T. Hent­to­nen. Tam­pere: Vastapaino.

Wahlbeck, K., Hieta­la, O., Kuos­ma­n­en, L. ym. (2018). Toimi­vat mie­len­ter­veys- ja päi­hde­palve­lut. Val­tioneu­vos­ton selvi­tys- ja tutkimus­toimikun­nan julka­is­usar­ja 89/2017.