Kirsi Huttula: Psykoterapiat ja muut psykososiaaliset hoito- ja kuntoutusmenetelmät mielenterveys- ja päihdehäiriöiden hoidossa – suositusluonnos

Efpp Suo­men kan­sal­li­nen ver­kos­to ry:n kom­men­tit

Kom­men­toi alla ole­vaa var­si­nais­ta suo­si­tus­ta.

Vai­kut­ta­vak­si tode­tut psy­ko­te­ra­piat ja muut psy­ko­so­si­aa­li­set hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mät kuu­lu­vat mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöis­sä ter­vey­den­huol­lon pal­ve­lu­va­li­koi­maan ja nii­tä tuli­si olla tar­jol­la osa­na tavoit­teel­lis­ta ja tar­peen­mu­kais­ta hoi­toa tai kun­tou­tus­ta erias­tei­sis­sa häi­riöis­sä.

Suo­si­tus on tär­keä kan­nan­ot­to psy­ko­te­ra­pian ase­maan ter­vey­den­huol­los­sa, kes­kei­se­nä osa­na mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöi­den hoi­toa. Käy­tet­tä­vien mene­tel­mien tulee mää­räy­tyä poti­laan yksi­löl­li­sis­tä tar­peis­ta käsin. Tämä edel­lyt­tää moni­puo­lis­ta pal­ve­lu­tar­jon­taa ja pal­ve­lui­den kehit­tä­mis­tä, eri­lais­ten vai­kut­ta­vak­si todet­tu­jen psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­mien koko­nai­suut­ta, sekä ter­vey­den­huol­lon perus­ta­sol­la että osa­na em. pal­ve­lui­ta. Suo­si­tus­luon­nok­ses­sa on kui­ten­kin puut­tei­ta: eri psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­miä ei ole esi­tel­ty tas­a­puo­li­ses­ti ja monien mene­tel­mien kuvauk­set ovat epä­suh­tai­sia ja vir­heel­li­siä. Lisäk­si var­si­nais­ta psy­ko­te­ra­pi­aa ja psy­ko­so­si­aa­li­sia hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­miä käsi­tel­lään suo­si­tuk­ses­sa hämär­tä­väs­ti yhte­nä ryh­mä­nä, jos­kin näy­tö­nas­te­kat­sauk­set on koot­tu vain psy­ko­te­ra­piois­ta.

On syy­tä tar­ken­taa, mil­loin kysees­sä on var­si­nais­ta psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tus­ta edel­lyt­tä­vä psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­mä ja mil­loin kyse on mene­tel­mäs­tä, jon­ka käyt­töön­ot­to on mah­dol­lis­ta lyhyem­mäl­lä kou­lu­tuk­sel­la. Sel­vyy­den vuok­si on hyvä kuva­ta lyhyes­ti suo­ma­lai­nen psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tus­jär­jes­tel­mä. Liit­teen 2 psy­ko­te­ra­pia­ku­vauk­set on syy­tä tar­kis­tut­taa asian­tun­ti­joil­la. Psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian kuvai­lu on vail­li­nai­nen ja van­hen­tu­nut eikä kaik­kia Suo­mes­sa ylei­ses­ti käy­tet­ty­jä mene­tel­miä ja nii­den sovel­luk­sia ei ole huo­mioi­tu (ks. esim. Val­ko­nen ym. 2011. Psy­ko­te­ra­peu­tit Suo­mes­sa. Psy­ko­te­ra­pia­pal­ve­lut ja nii­den jär­jes­tä­mi­nen 74/2011. Sosi­aa­li- ja ter­veys­tur­van selos­tei­ta. Kela; Hut­tu­nen, Kals­ka toim. 2015. Psy­ko­te­ra­piat. Hel­sin­ki: Kus­tan­nus Oy Duo­decim). Eni­ten käy­tet­ty psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian muo­to on pit­kä­kes­toi­nen psy­ko­dy­naa­mi­nen psy­ko­te­ra­pia, ei krii­si­te­ra­pia ja fokaa­li­te­ra­pia. Esit­te­lys­tä puut­tuu ja sii­hen tuli­si siten lisä­tä seu­raa­vat tie­dot: psy­ko­dy­naa­mis­ta psy­ko­te­ra­pi­aa toteu­te­taan sekä pit­kä­kes­toi­se­na psy­ko­te­ra­pia­na että lyhytp­sy­ko­te­ra­pia­na, myös näi­den kuvaus; psy­ko­dy­naa­mi­nen ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pia; parip­sy­ko­te­ra­pia ja per­hep­sy­ko­te­ra­pia; las­ten ja nuor­ten psy­ko­dy­naa­mi­set psy­ko­te­ra­piat; psy­ko­dy­naa­mi­nen kuva­tai­dep­sy­ko­te­ra­pia ja musiik­kip­sy­ko­te­ra­pia. Kaik­ki ovat vakiin­tu­nei­ta ja vai­kut­ta­vik­si osoit­tau­tu­nei­ta hoi­to­muo­to­ja.

Luon­nok­ses­sa on koros­tu­nees­ti nos­tet­tu esiin tie­tyt psy­ko­te­ra­pia­muo­dot, kuten kog­ni­tii­vi­set, rat­kai­su­kes­kei­set ja net­tip­sy­ko­te­ra­piat sekä yli­pää­tään lyhyt­kes­toi­set psy­ko­te­ra­piat. On vii­tat­tu vali­koi­vas­ti nii­hin tut­ki­muk­siin, joil­la on voi­tu osoit­taa em. psy­ko­te­ra­pia­muo­to­jen vai­kut­ta­vuut­ta. Kes­kit­ty­mäl­lä yksi­puo­li­ses­ti vain tiet­tyi­hin psy­ko­te­ra­pia­muo­toi­hin aiheu­te­taan laa­ja­kan­toi­sia seu­rauk­sia psy­ko­te­ra­pian ase­maan tule­vai­suu­des­sa. On ris­ki­nä, että psy­ko­te­ra­pian ja psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tuk­sen tar­jon­ta tulee pai­not­tu­maan vää­ris­ty­neel­lä taval­la vain tiet­tyi­hin psy­ko­te­ra­pia­muo­toi­hin. Eri psy­ko­te­ra­pia­muo­dot tulee olla esil­lä moni­puo­li­ses­ti, jot­ta poti­laan yksi­löl­li­set tar­peet voi­daan huo­mioi­da hänel­le sovel­tu­vaa psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­mää valit­taes­sa. Hoi­to­jär­jes­tel­mäs­sä var­si­nai­ses­ta psy­ko­te­ra­pias­ta eril­lään toteu­tet­ta­via psy­ko­te­ra­peut­ti­sia hoi­to­ja ja mui­ta psy­ko­so­si­aa­li­sia hoi­to- ja kun­tou­tusin­ter­ven­tioi­ta voi­vat toteut­taa työ­noh­jauk­sen alai­si­na muut­kin kuin kou­lu­te­tut psy­ko­te­ra­peu­tit. Esit­te­lys­sä on lis­tat­tu näi­tä mene­tel­miä vir­heel­li­ses­ti psy­ko­te­ra­pia­na (esim. mind­ful­ness, EMDR, ym.) On syy­tä tar­kis­tut­taa kuvauk­set ko. mene­tel­män asian­tun­ti­joil­la ja sisäl­lyt­tää nii­hin myös tai­de­te­ra­piat (esim. kuva­tai­de­te­ra­pia ja musiik­ki­te­ra­pia). Riit­tä­vän kou­lu­tuk­sen, kon­sul­taa­tion ja työ­noh­jauk­sen jär­jes­tä­mi­sen vält­tä­mät­tö­myys oli­si hyvä sisäl­lyt­tää taus­ta­muis­tioon.
Las­ten ja nuor­ten osio on puut­teel­li­nen ja heik­ko­ta­soi­nen sisäl­täen yksit­täis­ten neu­rop­sy­kiat­ris­ten oirei­den ja käy­tös­häi­riön kuvai­lua. Kuvaus ei vas­taa klii­nis­tä todel­li­suut­ta. Fokus on vir­heel­li­ses­ti kehi­tyk­sel­li­sen neu­rop­sy­kiat­ri­sen häi­riön ja käy­tös­häi­riön diko­to­mias­sa, kun pitäi­si puhua lap­suus- ja nuo­ruusiän tun­ne-elä­män kehi­tyk­seen liit­ty­vis­tä juuttumista/häiriöistä. Laa­ja-alai­set kehi­tys­häi­riöt ja vaka­va psyyk­ki­nen häi­riö mai­ni­taan. Ahdis­tus, masen­nus, pak­ko-oireet, aggres­sio-ongel­mat ja vuo­ro­vai­ku­tuk­sen ongel­mat eri ulot­tu­vuuk­si­neen eivät nouse esiin. Dynaa­mi­nen näkö­kul­ma puut­tuu ja lapsen/nuoren tun­ne-elä­män kehi­tyk­sen kuvaus jää tor­sok­si.
Las­ten ja nuor­ten hoi­to­muo­dois­sa psy­ko­dy­naa­mi­set psy­ko­te­ra­piat sivuu­te­taan. Las­ten hoi­dois­sa mai­ni­taan laa­ja-alais­ten kehi­tys­häi­riöi­den sekä vaka­van psyyk­ki­sen häi­riön yhtey­des­sä lää­ki­tyk­sen mer­ki­tyk­sen kas­va­mi­nen. Psy­koa­na­lyyt­ti­sel­la hoi­dol­la on näil­lä lap­sil­la mer­kit­tä­vä ase­ma ja vas­te hyvä. Var­hai­nen puut­tu­mi­nen mai­ni­taan, mut­ta ei kui­ten­kaan psy­koa­na­lyyt­tis­ta var­hai­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen psy­ko­te­ra­pi­aa. Van­hem­pien tuki on mai­nit­tu, mut­ta lap­sen yksi­löp­sy­ko­te­ra­pi­aan olen­nai­ses­ti ja vält­tä­mät­tö­mäs­ti liit­ty­vä van­hem­pai­noh­jaus ei täs­tä ole ymmär­ret­tä­vis­sä. Psy­koa­na­lyyt­ti­sel­la las­ten- ja nuor­ten yksi­lö- ja ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pial­la on riit­tä­vän pit­kät perin­teet Suo­mes­sa­kin sekä hyvät hoi­to­tu­lok­set tul­lak­seen sel­keäm­min kuva­tuik­si esi­tyk­ses­sä. Koh­das­sa, jos­sa mai­ni­taan, että psy­ko­dy­naa­mis­ta psy­ko­te­ra­pi­aa käy­te­tään käy­tös­häi­riöis­ten nuor­ten hoi­dos­sa ylei­ses­ti, nos­te­taan esiin osas­to­hoi­don osuus sekoit­ta­val­la taval­la ja kuvaus muun­tuu oudok­si. On myös syy­tä mai­ni­ta sel­keäm­min aikuis­ten psy­ko­te­ra­pian mer­ki­tys per­heen las­ten hyvin­voin­nin edis­tä­mi­ses­sä vuo­ro­vai­ku­tuk­sen muut­tues­sa. Lap­sil­le ja nuo­ril­le tar­jot­tu tar­peen­mu­kai­nen hoi­to on ennal­taeh­käi­se­vää hoi­toa. Kas­vaa parem­min voi­via aikui­sia, joi­den psy­ko­so­si­aa­lis­ten hoi­to­jen tar­ve vähe­nee.

Las­ten ja nuor­ten hoi­dos­sa ja kun­tou­tuk­ses­sa myös kuva­tai­dep­sy­ko­te­ra­pia ja musiik­kip­sy­ko­te­ra­pia var­si­nai­si­na psy­ko­te­ra­pian muo­toi­na ja kuva­tai­de­te­ra­pia ja musiik­ki­te­ra­pia mui­na hoi­to­me­ne­tel­mi­nä ovat vakiin­tu­nei­ta ja vai­kut­ta­vik­si osoit­tau­tu­nei­ta hoi­to­muo­to­ja ja ne tuli­si sisäl­lyt­tää suo­si­tus­luon­nok­seen.

Tar­vit­sem­me molem­mat väy­lät – sekä tulok­sel­li­sen ja toi­mi­van Kelan opis­ke­lu- ja työ­ky­vyn kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pian että hyvät psy­ko­te­ra­pia­pal­ve­lut maa­kun­nis­sa – ja nii­den tulee täy­den­tää toi­si­aan. Las­ten ja nuor­ten psy­ko­te­ra­piat tuli­si myös saa­da Kelan kun­tou­tup­sy­ko­te­ra­pian pii­riin. Psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tus­ten ja pal­ve­lu­ra­ken­teen inte­graa­tio (alu­eel­li­nen toteu­tus, mää­rät ja eri mene­tel­mien saa­ta­vuus) on tär­keä asia, eikä tois­tai­sek­si ole mitään val­ta­kun­nal­lis­ta menet­te­lyä sen suh­teen. Psy­ko­te­ra­pia­pal­ve­lu­jen saa­ta­vuu­den tur­vaa­mi­sek­si psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tus­ten tuli­si saa­da yli­opis­tol­li­sen eri­kois­tu­mis­kou­lu­tuk­sen ase­ma ja siten val­tion tuki, kun ne nykyi­sel­lään ovat yli­opis­tol­li­sia täy­den­nys­kou­lu­tuk­sia, jol­loin kou­lu­tus­kus­tan­nuk­set jää­vät opis­ke­li­joi­den itse

mak­set­ta­vik­si. Yli­opis­to­jen psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tus­kon­sor­tion ase­ma tuli­si viral­lis­taa ja luo­da yhteis­työ pal­ve­lu­jär­jes­tel­män kans­sa.

Pal­ko-suo­si­tuk­sen laa­ti­joi­den nimet on mai­nit­tu sys­te­maat­ti­sen kir­jal­li­suus­kat­sauk­sen etusi­vul­la. Heis­tä ei kui­ten­kaan ole ker­rot­tu enem­pää, esim. ammat­tia tai toi­mi­paik­kaa, mikä oli­si kui­ten­kin tär­keä tie­to sen arvioi­mi­sek­si, mil­lais­ta psy­ko­te­ra­pian asian­tun­te­mus­ta teki­jä­kun­nas­sa on ollut.
Kom­men­toi ter­vey­son­gel­man vaka­vuut­ta ja ylei­syyt­tä.

Mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöt huo­non­ta­vat poti­laan elä­män­laa­tua ja nii­hin liit­tyy ris­ki syr­jäy­tyä sosi­aa­li­sis­ta suh­teis­ta. Ne vähen­tä­vät ter­vei­den elin­vuo­sien mää­rää ja elin­aja­no­do­te on sel­väs­ti muu­ta väes­töä alhai­sem­pi. Ne aiheut­ta­vat 60–70 % nuor­ten ja nuor­ten aikuis­ten ter­veys­hai­tois­ta. Ne ovat mer­kit­tä­vä lyhyt- ja pit­kä­kes­toi­sen työ­ky­vyt­tö­myy­den aiheut­ta­ja ja ylei­sin työ­ky­vyt­tö­myy­se­läk­keel­le joh­ta­va sai­raus­ryh­mä. Mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöt ovat ylei­siä. Nai­sis­ta noin 12 pro­sent­tia ja mie­his­tä noin 8 pro­sent­tia on käyt­tä­nyt erään tut­ki­muk­sen mukaan ter­vey­den­huol­to­pal­ve­lui­ta mie­len­ter­vey­son­gel­mien vuok­si. Psyyk­ki­nen kuor­mit­tu­nei­suus ja masen­nusoi­reet ovat lisään­ty­neet työi­käi­sil­lä vii­me vuo­si­na. Päih­deon­gel­mis­ta mer­kit­tä­vin on alko­ho­lin hai­tal­li­nen käyt­tö ja alko­ho­li­riip­pu­vuus.

Tämä on tot­ta. Luon­nok­ses­ta puut­tuu kui­ten­kin visio yhteis­kun­nan tilas­ta ja mie­len­ter­vey­den tuki­pal­ve­lu­jen tar­pees­ta tule­vai­suu­des­sa. Luon­nok­ses­sa kes­ki­ty­tään nyky­ti­laa kuvaa­vien tilas­to­jen ana­ly­soin­tiin. Oli­si pai­kal­laan lisä­tä esi­tys myös ennal­taeh­käi­se­vän työn tar­peel­li­suu­des­ta.

Kom­men­toi vai­kut­ta­vuut­ta.

Psy­ko­te­ra­pioi­ta ja monia mui­ta psy­ko­so­si­aa­li­sia hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­miä voi­daan pitää ker­ty­neen tut­ki­mus­tie­don perus­teel­la vai­kut­ta­vi­na oikein toteu­tet­tui­na, jos­kin vai­kut­ta­vuu­des­sa on vaih­te­lua eri sai­raus­ryh­mien ja mene­tel­mien välil­lä.

Ylei­sel­lä tasol­la em. lausu­ma on koh­dal­laan, mut­ta ei kovin käyt­tö­kel­poi­nen ilman perus­te­lu­muis­ton tar­ken­nuk­sia. Täs­tä syys­tä sen mer­ki­tys koros­tuu. Vaik­ka suo­si­tuk­sen ei tode­ta otta­van kan­taa psy­ko­te­ra­pioi­den ja psy­ko­so­si­aa­lis­ten mene­tel­mien kes­ki­näi­seen parem­muu­teen, perus­te­lu­muis­tios­sa, sen liit­teis­sä teh­dään ver­tai­lu­ja, jot­ka perus­tu­vat vail­li­nai­seen, vali­koi­tuun aineis­toon ja yksin­ker­tais­tet­tuun vai­kut­ta­vuu­den arvioin­tiin. Tut­ki­mus­ten laa­tua ei ole sys­te­maat­ti­ses­ti arvioi­tu, mukaan ei ole otet­tu eri tera­pia­me­ne­tel­miä ver­tai­le­via tut­ki­muk­sia, monia tera­pia­me­ne­tel­miä ei ole huo­mioi­tu (mm. parip­sy­ko­te­ra­pia ja per­hep­sy­ko­te­ra­pia, las­ten ja nuor­ten psy­ko­dy­naa­mi­set psy­ko­te­ra­piat, kuva­tai­dep­sy­ko­te­ra­pia ja musiik­kip­sy­ko­te­ra­pia). Psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian ja ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pian tut­ki­mus­tu­lok­siin ei mai­nit­ta­vas­ti ole viit­tauk­sia, vaik­ka ko. tut­ki­muk­sia on hel­pos­ti saa­ta­vil­la, kes­kei­siä kat­sauk­sia on kar­sit­tu. Näin ollen suo­si­tus­luon­nok­ses­sa anne­taan vir­heel­li­siä väit­tä­miä, esim. että psy­ko­dy­naa­mi­sen lyhytp­sy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuu­des­ta ei ole näyt­töä masen­nuk­sen hoi­dos­sa (Ks. esim. Dries­sen et. al. 2015. The efficacy of short-term psyc­ho­dy­na­mic psyc­hot­he­ra­py for depres­sion: A meta-ana­ly­sis upda­te.). Psy­ko­dy­naa­mi­sen pit­kä­kes­toi­sen psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuus per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­dos­sa tun­nis­te­taan perus­te­lu­muis­tios­sa, kuten tut­ki­mus­tu­lok­sis­sa ilme­nee, mut­ta sen vai­kut­ta­vuus

ahdis­tu­nei­suus­häi­riöi­den ja masen­nuk­sen hoi­dos­sa sivuu­te­taan (Dra­gio­ti ym. 2017, Knekt ym. 2010–2016/Helsingin psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­mus). Huo­mio­nar­vois­ta ovat tuo­reet kat­sauk­set psy­koa­na­lyyt­ti­sen psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuu­des­ta; mm. Dries­sen et. al. 2015. The efficacy of short-term psyc­ho­dy­na­mic psyc­hot­he­ra­py for depres­sion: A meta-ana­ly­sis upda­te. Clin Psych Rev; Leich­sen­ring ym. Psyc­ho­dy­na­mic the­ra­py meets evi­dence-based medici­ne: a sys­te­ma­tic review. Lancet Psyc­hiat­ry 2015; Stei­nert ym. Psyc­ho­dy­na­mic the­ra­py: as efficacious as other empi­rical­ly sup­por­ted treat­ments? Am J Psyc­hiat­ry 2017 sekä psy­koa­na­lyyt­ti­sen ymmär­ryk­sen mer­ki­tyk­ses­tä moder­niss­sa mie­len­ter­veys­työs­sä; Yake­ley: Psyc­hoa­na­ly­sis in modern men­tal health prac­tice, Lancet 2018; Solms, The scien­ti­fic stan­ding of psyc­hoa­na­ly­sis. Br J Psych Intern 2018. Huo­mion arvoi­sia tut­ki­muk­sia psy­ko­dy­naa­mi­sen ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuu­des­ta ovat mm. Black­mo­re ym. (2012) Report on a sys­te­ma­tic review of the efficacy and cli­nical effec­ti­ve­ness of group analysis/dynamic group psyc­hot­he­ra­py, Group Ana­ly­sis; Lorentzen ym. (2013) Com­pa­ri­son of short- and long-term dyna­mic group psyc­hot­he­ra­py, BJP; Bur­lin­ga­me ym. (2004) Small group treat­ment: Evi­dence for effec­ti­vi­ness and mec­ha­nism of chan­ge. In: Lam­bert MJ (ed) Ber­gin and Garfield’s Hand­book of Psyc­hot­he­ra­py and Beha­vior Chan­ge (5th edn). New York: John Wiley and Sons; Lorentzen ym. (2014). Per­so­na­li­ty disor­der mode­ra­tes outco­me in short- and long-term group ana­ly­tic psyc­hot­he­ra­py: A ran­do­mized cli­nical trial. Bri­tish Jour­nal of Cli­nical Psyc­ho­lo­gy. doi:10.1111/bjc.12065.

Esi­te­tyt näy­tö­nas­te­luo­ki­tuk­set eivät kai­kil­ta osin täs­mää suo­ma­lai­siin Käy­pä hoi­to ‑suo­si­tus­ten näy­tö­nas­tei­siin, vaik­ka näin rapor­toi­daan ole­van. Esim. suo­si­tus­luon­nok­ses­sa väi­te­tään, että masen­nuk­sen hoi­dos­sa psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian näy­tö­nas­te on B, vaik­ka Käy­pä hoi­to ‑suo­si­tuk­sis­sa se on A. Vali­koi­tu­ja mui­den mai­den hoi­to­suo­si­tuk­sia ja hyvin vali­koi­dus­ti niis­tä poi­mit­tu­ja yksit­täi­siä lausu­mia ja toi­si­naan vain yhteen kat­sauk­seen perus­tu­via mene­tel­mien väli­siä vai­kut­ta­vuus­väit­tä­miä voi­daan erheel­li­ses­ti tul­ki­ta luo­tet­ta­vik­si ja sys­te­maat­ti­ses­ti teh­dyik­si.

Kii­rees­sä teh­tyyn kat­sauk­seen ja perus­te­lu­muis­tioon on jää­nyt vai­kut­ta­vuu­den arvioin­nin tul­kin­taan liit­ty­viä epä­täs­mäl­li­syyk­siä, suo­ra­nai­sia ter­mi­no­lo­gi­sia ym. vir­hei­tä ja har­haan­joh­ta­via tul­kin­to­ja, mm. men­ta­li­saa­tio­te­ra­pian luo­kit­te­lu kog­ni­tii­vi­sek­si tera­piak­si. Men­ta­li­saa­tio­te­ra­pia on psy­ko­dy­naa­mis­ta ja sil­lä on saa­tu hyviä tulok­sia sekä aikuis­ten että nuor­ten itse­tu­hoi­suu­den vähen­tä­mi­ses­sä.

Puh­taas­ti vai­kut­ta­vuu­teen koh­dis­tu­va kat­saus jät­tää huo­miot­ta vai­kut­ta­vuut­ta ennus­ta­vien ja sitä muok­kaa­vien teki­jöi­den mit­ta­van mer­ki­tyk­sen. Tämä näkö­koh­ta on syy­tä sel­vem­min nos­taa esil­le. Vaik­ka työ­ryh­män teh­tä­vä­nä ei ollut nii­tä sys­te­maat­ti­ses­ti kar­toit­taa, on syy­tä huo­mioi­da laa­jem­min sai­raus­ryh­mää laa­ja-alai­sem­mat (ns. trans­diag­nos­ti­set) yksi­löl­li­set poti­las­te­ki­jät, mm. ongel­mien vai­kea-astei­suu­den, saman­ai­kais­ten mui­den psy­kiat­ris­ten häi­riöi­den, yksi­löl­lis­ten odo­tus­ten ja hoidollisten/kuntoutuksellisten tar­pei­den, per­soo­nal­li­suus­te­ki­jöi­den ja sovel­tu­vuu­den mer­ki­tys sekä tera­peut­ti­sen yhteis­työ­suh­teen toi­mi­vuu­den mer­ki­tys sil­le, että psy­ko­te­ra­pia osoit­tau­tuu tulok­sel­li­sek­si.

Kom­men­toi tur­val­li­suut­ta.

Tut­ki­muk­sis­sa rapor­toi­tiin vain satun­nai­ses­ti psy­ko­te­ra­pioi­den tur­val­li­suu­des­ta. Nii­tä pide­tään yleen­sä tur­val­li­si­na. Tie­de­tään lisäk­si, että poti­laal­le voi aiheut­taa hait­taa mm. tera­pian kes­keyt­tä­mi­nen, tera­pia­muo­don vää­rä valin­ta, psy­ko­te­ra­peu­tin anta­mat vää­rät odo­tuk­set hoi­don vai­kut­ta­vuu­des­ta, psy­ko­te­ra­peu­tin työ­ta­vat ja tera­pias­sa syn­ty­vät vale­muis­tot. Tera­pia­käyn­nit voi­vat aiheut­taa hai­tal­lis­ta sai­raus­lei­maa eri­tyi­ses­ti nuo­ril­la poti­lail­la.

Psy­ko­te­ra­pian kiel­tei­sis­tä vai­ku­tuk­sis­ta, riit­tä­mät­tö­mäs­tä hoi­to­vas­tees­ta ja tera­pian kes­keyt­tä­mi­ses­tä on tuo­rei­ta kat­sauk­sia, joi­ta oli­si voi­nut hyö­dyn­tää suo­si­tuk­ses­sa. Var­si­nai­sia kiel­tei­siä vai­ku­tuk­sia tode­taan vain har­voin (kat­saus­ten mukaan kes­ki­mää­rin n. 5–8 %); suo­si­tuk­ses­sa mai­ni­tut vale­muis­tot ovat hyvin mar­gi­naa­li­nen ilmiö.

Pal­ve­lui­den jär­jes­tä­mi­sen ja poti­las­tur­val­li­suu­den kan­nal­ta olen­nai­sem­paa on, että suu­ri osa poti­lais­ta jää eri­tyi­ses­ti lyhyt­kes­tois­ten hoi­to­jak­so­jen jäl­keen vail­le hoi­to­vas­tet­ta tai ei toi­vu häi­riös­tään. Perus­teel­li­nen alkuar­vioin­ti, hoi­don aloi­tuk­sen oikea-aikai­suus, perus­teel­li­seen alkuar­vioon poh­jau­tu­va sovel­tu­van hoi­to­muo­don valin­ta, riit­tä­vän tii­vis hoi­to­suh­teen toi­mi­vuu­den ja vai­ku­tus­ten arvioin­ti ja tar­vit­taes­sa hoi­to­suun­ni­tel­man tar­kis­tus ovat kes­kei­nen osa poti­las­tur­val­li­suut­ta. Myös pal­ve­lu­jär­jes­tel­män toi­mi­vuus (ja toi­mi­joi­den väli­nen yhteis­työ) on tut­ki­tus­ti kes­keis­tä psy­ko­te­ra­pian suo­tui­san ete­ne­mi­sen kan­nal­ta.
Luon­nok­ses­sa tuli­si koros­taa sitä, että psy­ko­te­ra­peu­til­la tulee olla ade­kvaat­ti kou­lu­tus sii­hen psy­ko­te­ra­pia­muo­toon, jota hän tar­jo­aa; esim. rat­kai­su­kes­kei­nen psy­ko­te­ra­peut­ti ei voi tar­jo­ta psy­ko­dy­naa­mis­ta psy­ko­te­ra­pi­aa niin ikään ilman asian­mu­kais­ta kou­lu­tus­ta. Poti­laan on voi­ta­va luot­taa sii­hen, että annet­tu psy­ko­te­ra­pia on kysei­sen psy­ko­te­ra­pia­muo­don mukais­ta eivät­kä käy­te­tyt mene­tel­mät ole ris­ti­rii­tai­sia. Yksi­tyis­ten psy­ko­te­ra­pian pal­ve­lun­tuot­ta­jien amma­til­li­sen päte­vyy­den var­mis­ta­mi­nen tuli­si nos­taa esil­le ja aset­taa sil­le mini­mi­vaa­ti­muk­sia. Esim. doku­men­toi­tu osal­lis­tu­mi­nen sään­nöl­li­ses­ti alan kou­lu­tuk­siin ja oman työ­noh­jauk­sen jär­jes­tä­mis­vel­voi­te.
Yhteis­työn ja tie­don­ku­lun kehit­tä­mi­nen yksi­tyis­ten pal­ve­lun­tuot­ta­jien ja jul­ki­sen sosi­aa­li- ja ter­veys­sek­to­rin välil­le takai­si osal­taan poti­las­tur­val­li­suut­ta.
Kom­men­toi kus­tan­nuk­sia ja bud­jet­ti­vai­ku­tuk­sia.

Mie­len­ter­veys- ja päih­deon­gel­mis­ta aiheu­tuu kus­tan­nuk­sia pait­si suo­raan sosi­aa­li- ja ter­veys­pal­ve­lu­jen käy­tös­tä, myös välil­li­ses­ti tuot­ta­vuu­den mene­tyk­ses­tä, työ­ky­vyt­tö­myy­des­tä, työt­tö­myy­des­tä ja sai­ras­tu­neen ja omais­ten kär­si­myk­sen kaut­ta. Koko­nais­kus­tan­nuk­sis­ta ei ole saa­ta­vil­la yhte­näis­tä tie­toa. Psy­ko­so­si­aa­li­set hoi­dot ovat luon­teel­taan mel­ko nopeas­ti vai­kut­ta­via ja pyr­ki­vät estä­mään mie­len­ter­vey­son­gel­mien pahe­ne­mis­ta, mil­lä on myön­tei­siä koko­nais­ta­lou­del­li­sia vai­ku­tuk­sia. Kai­kis­ta epä­suo­ris­ta kus­tan­nuk­sis­ta mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöi­den osuus on suu­rin. Psy­ko­te­ra­pioi­den yhteen­las­ke­tut kus­tan­nuk­set oli­vat v. 2017 vähin­tään 100 milj. euroa ja kun­tien kus­tan­ta­mien päih­de­huol­lon pal­ve­lui­den menot yli 200 milj.

Luvut psy­ko­te­ra­pi­aan käy­te­tys­tä rahas­ta vuon­na 2017 (noin 100 mil­joo­naa euroa) pal­jas­ta­vat sen, että Kelan kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pia vas­taa perä­ti 2/3 kai­kes­ta suo­ma­lai­ses­ta psy­ko­te­ra­pias­ta. Sil­ti perus­te­lu­muis­tio pitää tätä ongel­ma­na ja esit­tää, että Kelan kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pian laa­juus selit­täi­si ”ter­vey­den­huol­lon hoi­dol­li­sen psy­ko­te­ra­pian” puut­teet. Tämä vas­tak­kai­na­set­te­lu on vir­heel­li­nen. Kuten EFPP Suo­men kan­sal­li­sen ver­kos­ton kan­na­no­tois­sa on todet­tu, tar­vi­taan molem­mat: ensi lin­jan nopeat ja lyhyem­mät inter­ven­tiot ter­vey­den­huol­lon perus­ta­sol­la mah­dol­li­sim­man mata­lal­la kyn­nyk­sel­lä ja vai­kea­hoi­toi­sil­le poti­lail­le riit­tä­vän inten­sii­vi­set ja hoi­to­suh­teen jat­ku­vuu­den takaa­vat hoi­to­jak­sot ter­vey­den­huol­los­sa sekä asian­mu­kai­set pidem­mät Kelan kun­tout­ta­vat psy­ko­te­ra­piat niil­le, jot­ka sitä tar­vit­se­vat. Kah­den vii­kon sai­raus­päi­vä­ra­han suu­rui­sel­la sum­mal­la kus­tan­ne­taan vuo­si Kelan kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pi­aa, jon­ka tur­vin yli 80 % sitä saa­vis­ta säi­lyt­tää työ- tai opis­ke­lu­ky­kyn­sä tai se palau­tuu ja siten väl­te­tään sai­raus­päi­viä ja/tai ennen­ai­kai­nen elä­köi­ty­mi­nen. Perus­te­lu­muis­tio myös esit­tää fak­ta­na, että ”Kelan kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pioi­den jär­jes­tä­mi­sen ja rahoi­tuk­sen siir­toa kokeil­laan”, vaik­ka sote-pro­ses­sin nykyi­ses­sä pis­tees­sä hal­li­tus ei ole anta­nut edes kokei­lu­la­kie­si­tys­tä edus­kun­nal­le.

Nykyi­sil­lä resurs­seil­la voi­daan tehos­taa psy­ko­te­ra­pian saa­ta­vuut­ta ja alen­taa kus­tan­nuk­sia myös alu­eel­li­ses­ti lisää­mäl­lä mm. ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pian tar­jon­taa. Ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pia on kus­tan­nus­vai­ku­tuk­sil­taan tehok­kain psy­ko­te­ra­pian muo­to, kos­ka samal­la hoi­to­ker­ral­la voi­daan hoi­taa usei­ta poti­lai­ta yhden ryh­mäp­sy­ko­te­ra­peu­tin työ­pa­nok­sel­la. Lisäk­si kus­tan­nuk­set hoi­det­ta­vaa poti­las­ta koh­den ovat sel­keäs­ti alem­pia kuin yksi­löp­sy­ko­te­ra­pias­sa. Olen­nais­ta ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pias­sa on kui­ten­kin se, että ryh­mää ohjaa kou­lu­tet­tu ryh­mäp­sy­ko­te­ra­peut­ti. Näin var­mis­te­taan myös hoi­dol­li­nen vas­te.

Jot­ta voi­daan saa­da aikai­sek­si tavoi­tel­ta­vaa kus­tan­nus­te­hok­kuut­ta, tulee kou­lu­tus­tar­jon­nan olla kat­ta­vaa ja moni­puo­lis­ta. Nyky­jär­jes­tel­mä tuot­taa estei­tä jo pel­käs­tään sen joh­dos­ta, että kou­lu­tus­kus­tan­nuk­set nouse­vat yli­voi­mai­sek­si suu­rel­le osal­le poten­ti­aa­li­sil­le kou­lu­tuk­seen haki­joil­le. Kos­ka psy­ko­te­ra­pian käyt­tö on pää­osin jul­ki­sin varoin tapah­tu­vaa, tuli­si myös kou­lu­tus saat­taa val­tion talou­del­lis­ta tukea saa­vak­si yli­opis­tol­li­sek­si eri­kois­tu­mis­kou­lu­tuk­sek­si.

Kom­men­toi eet­ti­syyt­tä ja talou­del­li­suut­ta koko­nai­suu­te­na.

Mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöt ovat hoi­ta­mat­to­mi­na mer­kit­tä­vä ongel­ma sai­ras­tu­neen hen­ki­lön elä­män­laa­dun kan­nal­ta. Nii­den hoi­dos­sa ja kun­tou­tuk­ses­sa saa­daan pal­jon hyö­tyä psy­ko­te­ra­piois­ta. On ihmi­sar­voa kun­nioit­ta­vaa ja yhden­ver­tai­suut­ta lisää­vää var­mis­taa, että nämä hoi­to- ja kun­tou­tus­muo­dot ovat nii­den saa­ta­vil­la, jot­ka voi­vat niis­tä perus­tel­lus­ti hyö­tyä. Edel­li­seen liit­tyy myös sen var­mis­ta­mi­nen, että mikä­li poti­laal­la on vai­keuk­sia sel­viy­tyä hoi­don kus­tan­nuk­sis­ta, huo­leh­di­taan poti­laan talou­del­li­ses­ta tues­ta muil­la käy­tet­tä­vis­sä ole­vil­la kei­noil­la niin, ettei­vät hoi­to­jen oma­vas­tuu­osuu­det muo­dos­tu hoi­don saa­mi­sen esteek­si.
On tär­ke­ää, että kaik­kia psy­ko­te­ra­pia­muo­to­ja on tar­jol­la tasa­ver­tai­ses­sa ase­mas­sa ja siten, että tar­jot­ta­va psy­ko­te­ra­pia vas­taa mah­dol­li­sim­man hyvin kun­kin poti­laan tar­pei­siin. Samal­la tulee kun­nioit­taa myös poti­laan omaa arvio­ta hänel­le sovel­tu­vas­ta psy­ko­te­ra­pias­ta.

Moni­kult­tuu­ri­suu­den mer­ki­tyk­sen lisään­tyes­sä Suo­mes­sa, tuli­si (perus­te­lu­muis­tios­sa) myös kult­tuu­ris­ten teki­jöi­den mer­ki­tys psy­ko­te­ra­pian ja psy­ko­so­si­aa­li­sen hoi­don toteu­tuk­ses­sa tul­la mai­ni­tuk­si.

Ylei­sar­vio­si suo­si­tuk­ses­ta.

Astei­kol­la 1–5: Kuin­ka hyö­dyl­li­se­nä pidät ehdo­tet­tua suo­si­tus­ta? Täy­sin hyö­dy­tön = 1 … Erit­täin hyö­dyl­li­nen = 5

2

Perus­te­le anta­ma­si arvo­sa­na.

Kes­kei­sin suo­si­tuk­sen vies­ti on, että tar­peen­mu­kais­ta psy­ko­te­ra­pi­aa tulee olla tar­jol­la ter­vey­den­huol­los­sa. Tämä on tär­keä totea­mus. Suo­si­tus ei kui­ten­kaan sel­lai­se­naan ole riit­tä­vä ohjaa­maan pal­ve­lu­tar­jon­taa ja perus­te­lu­muis­tion vaka­vat puut­teet aiheut­ta­vat ris­kin sii­tä, että eri psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­miä ei tul­la huo­mioi­maan tas­a­puo­li­ses­ti. Monien mene­tel­mien kuvauk­set ovat epä­suh­tai­sia ja vir­heel­li­siä, lukui­sia kes­kei­siä mene­tel­miä on sivuu­tet­tu. Vaik­ka suo­si­tuk­sen ei tode­ta otta­van kan­taa psy­ko­te­ra­pioi­den ja psy­ko­so­si­aa­lis­ten mene­tel­mien kes­ki­näi­seen parem­muu­teen, teh­dään ver­tai­lu­ja, jot­ka perus­tu­vat vail­li­nai­seen, vali­koi­tuun aineis­toon ja yksin­ker­tais­tet­tuun vai­kut­ta­vuu­den arvioin­tiin.

Onko suo­si­tus­luon­nos mie­les­tä­si ymmär­ret­tä­vä? Ellei ole, ker­ro miten sitä voi­si paran­taa!

Paran­nuseh­do­tuk­set ilme­ne­vät tar­kem­min aikai­sem­mis­sa kom­men­teis­sa

– kaik­ki psy­ko­te­ra­pia­muo­dot ja hoi­to­me­ne­tel­mät otet­ta­va tasa­ver­tai­ses­ti mukaan luon­nok­seen ja mää­ri­tel­mät asian­tun­ti­joi­den tar­kis­ta­mi­na

– vai­kut­ta­vuus­tut­ki­mus­ten valin­ta ja tul­kin­ta tar­kis­tet­ta­va

– luon­nok­sen laa­ti­joi­den kou­lu­tus, amma­tit ja toi­mi­pai­kat esil­le kaik­kien psy­ko­te­ra­pia­muo­to­jen riit­tä­vän asian­tun­ti­juu­den ja asian­tun­te­muk­sen osoit­ta­mi­sek­si

Hel­sin­gis­sä 14.8.2018

Kir­si Hut­tu­la

Puheen­joh­ta­ja

Kom­ment­te­ja laa­ti työ­ryh­mä:

Kir­si Hut­tu­la, Ola­vi Lind­fors, Mer­ja Kos­ke­lai­nen, Johan­nes Leh­to­nen, Taru Kai­vo­la, Tuo­mo Tik­ka­nen, Aili Schul­man, Nina Rita, Kai­sa-Maria Les­ki­nen, Arja Hut­tu­nen, Kari Kaa­ren­to, San­na Aava­luo­ma, Juk­ka Aal­to­nen.