Jarl Wahlström: Psykoterapia palveluvalikoimassa – hyvä suositus ja ongelmalliset perustelut

Sosi­aa­li- ja ter­veys­mi­nis­te­riön yhtey­des­sä toi­mi­va Ter­vey­den­huol­lon pal­ve­lu­va­li­koi­ma­neu­vos­to (PALKO) on kesä­kuus­sa 2018 alus­ta­vas­ti hyväk­sy­nyt suo­si­tus­luon­nok­sen ”Psy­ko­te­ra­piat ja muut psy­ko­so­si­aa­li­set hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mät mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöi­den hoi­dos­sa”. Suo­si­tus­luon­nos on ollut kom­men­toi­ta­va­na ja kom­men­toin­tia­jan pää­tyt­tyä PALKO käsit­te­lee saa­dun palaut­teen ja päät­tää mar­ras­kuus­sa lopul­li­sen suo­si­tuk­sen hyväk­sy­mi­ses­tä. Suo­si­tus on mer­kit­tä­vä, kos­ka PAL­KOn teh­tä­vä­nä on antaa suo­si­tuk­sia sii­tä, mit­kä tutkimus‑, hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mät kuu­lu­vat jul­ki­sin varoin rahoi­tet­tuun ter­vey­den­huol­lon pal­ve­lu­va­li­koi­maan Suo­mes­sa. Suo­si­tuk­sia antaes­saan neu­vos­ton tulee ottaa huo­mioon eri alo­jen tut­ki­mus­tie­to ja muu näyt­tö sekä ter­vey­den­huol­lon eet­ti­set ja jär­jes­tä­mi­seen liit­ty­vät näkö­koh­dat.

PAL­KOn suo­si­tus­luon­nok­sen mukaan vai­kut­ta­vak­si tode­tut psy­ko­te­ra­piat ja muut psy­ko­so­si­aa­li­set hoi­to- ja kun­tou­tus­me­ne­tel­mät kuu­lu­vat mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöis­sä ter­vey­den­huol­lon pal­ve­lu­va­li­koi­maan ja nii­tä tuli­si olla tar­jol­la osa­na tavoit­teel­lis­ta ja tar­peen­mu­kais­ta hoi­toa tai kun­tou­tus­ta erias­tei­sis­sa häi­riöis­sä. On myön­teis­tä, että täl­lai­nen suo­si­tus anne­taan ja se vah­vis­taa psy­ko­te­ra­pioi­den ase­maa ter­vey­den­huol­lon pal­ve­lu­va­li­koi­mas­sa. Teh­tä­vän­an­non rajaa­mi­nen mie­len­ter­veys- ja päih­de­häi­riöi­hin on kui­ten­kin ongel­mal­li­nen, kos­ka tämä hel­pos­ti ohit­taa psy­ko­te­ra­pioi­den käy­tön mah­dol­li­suu­det laa­jem­min sosi­aa­li­sis­sa ja ter­vey­del­li­sis­sä ongel­mis­sa. Lisäk­si, kos­ka var­si­nai­nen suo­si­tus on lyhyt (yhden lius­kan mit­tai­nen) ja yleis­luon­toi­nen, on toden­nä­köis­tä, että sen taus­ta-aineis­to tulee mer­kit­tä­väk­si pää­tet­täes­sä psy­ko­te­ra­pioi­den tule­vas­ta käy­tös­tä muut­tu­vas­sa ter­vey­den­huol­to­jär­jes­tel­mäs­säm­me.

Suo­si­tuk­sen taus­ta-aineis­toon kuu­lu­vat 52-sivui­nen sys­te­maat­ti­nen kir­jal­li­suus­kat­saus ja sen yhdek­sän lii­tet­tä sekä 58-sivui­nen perus­te­lu­muis­tio ja sen nel­jä lii­tet­tä. Perus­te­lu­muis­tios­sa tode­taan läh­tö­koh­ta­na, että sote-uudis­tuk­sen myö­tä jär­jes­tä­mis­lail­la ero­te­taan toi­sis­taan sote-pal­ve­lui­den jär­jes­tä­mi­nen ja tuot­ta­mi­nen ja valin­nan­va­paus­lail­la lisä­tään asiak­kaan valin­nan­va­paut­ta. Moni­ka­na­va­ra­hoi­tus­ta yksin­ker­tais­te­taan ja Kelan kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pian jär­jes­tä­mi­sen ja rahoi­tuk­sen siir­ros­ta maa­kun­nil­le toteu­te­taan kokei­lu. Suo­si­tuk­sen anta­mi­nen liit­tyy siis kes­kei­ses­ti Kelan tuke­man kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pian mah­dol­li­seen alas­ajoon (kts. Tuo­mo Tik­ka­sen kir­joi­tus Psy­ko­te­ra­pia 2/2018).

Otta­mat­ta täs­sä yhtey­des­sä kan­taa sii­hen, miten psy­ko­te­ra­pia­pal­ve­lui­den jär­jes­tä­mi­nen, rahoi­tus ja tuot­ta­mi­nen tule­vai­suu­des­sa oli­si mie­lek­käin­tä toteut­taa, kiin­ni­tän huo­mion sys­te­maat­ti­sen kir­jal­li­suus­kat­sauk­sen mer­kit­tä­vään meto­do­lo­gi­seen ongel­maan. Kir­jal­li­suus­kat­sauk­ses­sa käy­te­tään mene­tel­mäl­li­se­nä lähes­ty­mis­ta­pa­na ns. PICO-raken­net­ta. Tämä eri hoi­to­me­ne­tel­mien ver­tai­luun kehi­tet­ty menet­te­ly sovel­tuu lääk­kei­den ja lää­ke­tie­teel­lis­ten toi­men­pi­tei­den vai­kut­ta­vuu­den arvioin­tiin, mut­ta on psy­ko­te­ra­pioi­den koh­dal­la erit­täin pul­mal­li­nen useis­ta syis­tä.

Ensin­nä­kin PICO-mene­tel­mä edel­lyt­tää, että käy­tet­tä­vä inter­ven­tio (I) on sel­väs­ti kuvat­ta­vis­sa ja tois­tet­ta­vis­sa. Psy­ko­te­ra­pia on kui­ten­kin vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­nen hoi­to­muo­to, jos­sa poti­laan osal­lis­tu­mi­sen tapa on pro­ses­sin toteu­tu­mi­sen kan­nal­ta kes­kei­nen. Jokai­nen hoi­to­pro­ses­si on näin ollen yksi­löl­li­nen riip­pu­mat­ta sii­tä, sitou­tuu­ko tera­peut­ti enem­män tai vähem­män sel­keäs­ti johon­kin tiet­tyyn psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­mään. Tie­däm­me, että käy­tet­tä­vän psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­män osuus hoi­don tulok­sen vaih­te­lus­sa on vähäi­sem­pi kuin tera­peu­tin, poti­laan ja hei­dän väli­sen yhteis­työn laa­dun osuu­det.

Toi­sek­si PICO-mene­tel­mäs­sä poti­las ℗ mää­ri­tel­lään tie­tyn spe­si­fin diag­noo­sin edus­ta­ja­na. Käy­tän­nös­sä psy­ko­te­ra­pia­po­ti­laat ovat yleen­sä aina monion­gel­mal­li­sia ja usein myös muo­dol­li­ses­ti usei­den diag­noo­sien kan­ta­jia. Lisäk­si tie­de­tään, että hoi­don tulok­seen vai­kut­taa diag­noo­si pal­jon vähem­män kuin poti­laan useat muut psy­ko­lo­gi­set ja sosi­aa­li­set omi­nai­suu­det (ns. psy­ko­te­ra­pia­so­vel­tu­vuus). Näin ollen psy­ko­te­ra­peu­tin työ­ta­paa ei voi ensi­si­jai­ses­ti ohja­ta poti­laan diag­noo­si, vaan hänen ase­moi­tu­mi­sen­sa suh­tees­sa koet­tuun ongel­maan­sa ja yksi­löl­li­nen tapan­sa aset­tau­tua hoi­to­suh­tee­seen.

Kol­man­nek­si PICO-mene­tel­mä edel­lyt­tä­mä ver­tai­lu­hoi­to © on psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­muk­sis­sa pul­mal­li­nen. Tavan­omai­nen hoi­to sisäl­tää yleen­sä myös psy­ko­so­si­aa­li­sia ele­ment­te­jä (hoi­ta­van hen­ki­lön ja poti­laan väli­nen suh­de, odo­tus hoi­don vai­ku­tuk­ses­ta jne.). Odo­tus­lis­tal­la ole­mi­nen antaa jo odo­tuk­sen avun saa­mi­ses­ta, eikä ole näin ollen ver­ran­nol­li­nen ei-hoi­toon. Eet­ti­sis­tä syis­tä ei ole mah­dol­lis­ta toteut­taa koea­se­tel­mia, jois­sa psy­ko­te­ra­pian vaih­toeh­to­na on ei-hoi­to. Klii­ni­sis­sä kokeis­sa jää sik­si väis­tä­mät­tä sel­vit­tä­mät­tä, mikä on annet­ta­van psy­ko­te­ra­pian todel­li­nen hyö­ty sii­hen ver­rat­tu­na, että poti­laan häi­riö jäi­si hoi­ta­mat­ta.

Nel­jän­nek­si PICO-mene­tel­mä edel­lyt­tää, että ter­veys­tu­los (O) on spe­si­fis­ti mää­ri­tel­tä­vis­sä ja kvan­ti­fioi­ta­vis­sa. Kui­ten­kin käy­tän­nös­sä psy­ko­te­ra­piois­sa tiet­ty­jen oirei­den vähe­ne­mi­nen tai toi­min­ta­ky­ky­pis­tei­den lisään­ty­mi­nen on tera­peu­tin ja poti­laan kes­ki­näi­ses­sä yhteis­työs­sä vähem­män fokuk­ses­sa, työs­ken­te­lyn koh­dis­tues­sa poti­laan koet­tui­hin ongel­miin ja elä­män­laa­tuun. Mitat­ta­vis­sa ole­va vai­ku­tus on tie­tys­ti tär­keä, mut­ta psy­ko­te­ra­pian ter­veys­tu­lok­sen supis­ta­mi­nen sii­hen jät­tää var­joon­sa hoi­don var­si­nai­sen poti­laal­le anta­man hyö­dyn. Kär­jis­tä­mät­tä voi sanoa, että oirei­den lie­ven­ty­mi­nen on poti­laan psyyk­ki­sen ahdin­gon vähe­ne­mi­seen ja toi­mi­juus­tun­non lisään­ty­mi­seen liit­ty­vä oheis­hyö­ty.

Edel­lä ole­vat mene­tel­mäl­li­set pul­mat joh­ta­vat sii­hen pää­tel­mään, että satun­nais­te­tuil­la klii­ni­sil­lä kokeil­la on hyvin rajoi­te­tus­ti annet­ta­vaa psy­ko­te­ra­pioi­den tulok­sel­li­suu­den arvioi­mi­ses­sa, saa­tik­ka nii­den vai­ku­tus­me­ka­nis­mien tut­ki­mi­ses­sa. Täs­tä val­lit­see yhä laa­jem­min kon­sen­sus kan­sain­vä­li­ses­ti psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­joi­den pii­ris­sä. Useim­mat klii­ni­set kokeet ohit­ta­vat sen, psy­ko­te­ra­pioi­den kus­tan­nus-vai­kut­ta­vuus­ver­tai­lun kan­nal­ta kes­kei­sen näkö­kul­man, että psy­ko­te­ra­pioi­den ter­veys­tu­los on poten­ti­aa­li­ses­ti pit­kä­kes­toi­nen. Klii­nis­ten kokei­den seu­ran­ta-ajat jää­vät yleen­sä lyhyik­si. Har­vat vai­kut­ta­vuus­tut­ki­muk­set ovat arvioi­neet pit­kis­tä psy­ko­te­ra­piois­ta saa­ta­vaa pit­kä­kes­tois­ta hyö­tyä. Myön­tei­se­nä poik­keuk­se­na on mm. Hel­sin­gin psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­mus.

Suo­si­tuk­sen taus­ta-aineis­toon kuu­lu­va ”Tera­pioi­den kuvaus” ‑lii­te on myös ongel­mal­li­nen. Ensin­nä­kin ovat eri psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­mien kuvauk­set kovin pin­nal­li­sia (äärie­si­merk­ki­nä inte­gra­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pian kuvaus) ja toi­saal­ta sii­nä rin­nas­te­taan tosiin­sa hyvin eri­ta­soi­sia mene­tel­miä. Psy­koa­na­lyyt­ti­sen psy­ko­te­ra­pian mai­nin­ta puut­tuu koko­naan. Peri­aat­teel­li­sem­min kuvaus on ongel­mal­li­nen sik­si, että tie­däm­me, että klii­ni­ses­sä käy­tän­nös­sä eri mene­tel­mien toteu­tuk­ses­sa on sisäi­ses­ti­kin suur­ta vaih­te­lua, useim­mat psy­ko­te­ra­peu­tit yhdis­tä­vät eri mene­tel­miä jous­ta­vas­ti poti­laan tar­pei­den ja hoi­to­pro­ses­sin edis­ty­mi­sen mukaan, ja hoi­don tulok­sel­li­suu­teen vai­kut­ta­vat enem­män mene­tel­mien yhtei­set teki­jät kuin nii­hin sisäl­ty­vät spe­si­fit tek­nii­kat.

Klii­nis­ten kokei­den sijal­le psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuu­den arvioin­nis­sa on tulos­sa yhä vah­vem­min natu­ra­lis­tis­sa kon­teks­teis­sa toteu­tet­ta­vat, tilas­tol­li­sia moni­ta­so­mal­le­ja ja aika­sar­ja-ana­lyy­se­jä hyö­dyn­tä­vät seu­ran­ta­tut­ki­muk­set. Näis­sä tut­ki­muk­sis­sa usein hyvin­kin suu­ret aineis­tot kerä­tään ken­tän psy­ko­te­ra­peut­tien myö­tä­vai­ku­tuk­sel­la luon­nol­li­sis­sa klii­ni­sis­sä olo­suh­teis­sa toteu­tet­ta­vis­ta hoi­to­pro­ses­seis­ta. Kun tois­to­mit­tauk­sin seu­rat­ta­vat hoi­to­vas­te­muut­tu­jien tulok­set lii­te­tään poti­lai­ta, tera­peut­te­ja ja olo­suh­tei­ta kuvaa­viin taus­ta­muut­tu­jiin ja tera­pian aika­na kerät­tä­viin pro­ses­si­muut­tu­jiin (esim. tera­peut­ti­nen yhteis­työ­suh­de) saa­daan tie­toa hoi­to­tu­los­ta muok­kaa­vien mode­raat­to­rien ja sitä välit­tä­vien medi­aat­to­rei­den yhtey­des­tä hoi­to­tu­lok­seen.

Psy­ko­te­ra­peu­tit ovat perin­tei­ses­ti suh­tau­tu­neet tie­tyl­lä varauk­sel­la tera­pian tulok­sen mit­taa­mi­seen mää­räl­li­sil­lä nume­roas­tei­koil­la. On aja­tel­tu tulok­sen ilmai­se­mi­sen kvan­ti­ta­tii­vi­sel­la mit­ta­ril­la edus­ta­van yksin­ker­tais­tet­tua käsi­tys­tä hoi­don tavoit­teis­ta ja sen vai­ku­tus­me­ka­nis­meis­ta ja tulos­mit­ta­rei­den mää­rit­te­le­vän tera­pian tulos­ta ennak­koon, tera­peu­teis­ta ja asiak­kais­ta riip­pu­mat­to­mas­ti. Tämä sopii huo­nos­ti yhteen psy­ko­te­ra­pian yhteis­työ­tä, koke­muk­sel­li­suut­ta ja luo­vuut­ta koros­ta­van eetok­sen kans­sa.

Kan­sain­vä­li­set tut­ki­muk­set kui­ten­kin osoit­ta­vat, että hoi­to­vas­teen tois­to­mit­tauk­set ja nii­den perus­teel­la tera­peu­til­le ja poti­laal­le tule­va palau­te hoi­don edis­ty­mi­ses­tä koe­taan hyö­dyl­li­sik­si sil­loin, kun tera­peu­tit voi­vat integroi­da ne aidos­ti omaan työ­nä­kyyn ja työs­ken­te­ly­ta­paan. Näi­den mene­tel­mien onnis­tu­nut käyt­tö tera­peut­ti­ses­sa pro­ses­sis­sa näyt­tää ole­van yhtey­des­sä sii­hen, tulee­ko niis­tä tera­peu­tin ja poti­laan kol­la­bo­ra­tii­vi­sia työ­vä­li­nei­tä. Ne voi­vat aut­taa poti­lai­ta miel­tä­mään min­kä­lai­set aiheet ja kysy­myk­set ovat tera­peut­ti­sen työn kan­nal­ta kes­kei­siä ja tuo­maan ne esil­le. Tera­peut­te­ja ne voi­vat ohja­ta nos­ta­maan kes­kus­te­lu­jen koh­teek­si sel­lai­sia aihei­ta, joi­ta he nii­den sen­si­tii­vi­syy­den vuok­si ehkä tur­haan­kin arkai­li­si­vat ottaa puheek­si.

PAL­KOn var­si­nai­nen suo­si­tus psy­ko­te­ra­piois­ta pal­ve­lu­tar­jon­nas­sa on mie­les­tä­ni oike­aan osu­va ja hyö­dyl­li­nen. Perus­te­luai­neis­ton mene­tel­mäl­li­nen lähes­ty­mis­ta­pa on kui­ten­kin hyvin kapea ja voi joh­taa ei-suo­si­tel­ta­viin seu­raa­muk­siin psy­ko­te­ra­pioi­den käy­tös­sä muut­tu­vas­sa ter­vey­den­huol­to­jär­jes­tel­mäs­säm­me. Täl­lai­nen kiel­tei­nen seu­raa­mus voi­si olla tar­jot­ta­vien psy­ko­te­ra­pia­me­ne­tel­mien rajoit­ta­mi­nen kapeas­ti mää­ri­tel­lyn näy­tön perus­teel­la. Kos­ka hoi­to­me­ne­tel­mien toden­net­tu vai­kut­ta­vuus tulee tule­vai­suu­des­sa ole­maan yhä mer­kit­tä­väm­pi perus­te­lu nii­den kus­tan­ta­mi­seen jul­ki­sis­ta varois­ta, on tär­ke­ää, että psy­ko­te­ra­peu­tit suh­tau­tu­vat myön­tei­ses­ti tera­pian tulos­ten mää­räl­li­seen toden­ta­mi­seen. Tämä kui­ten­kin edel­lyt­täen, että tut­ki­mus­a­se­tel­mat ja arvioin­ti­me­ne­tel­mät ovat asian­mu­kai­sel­la taval­la psy­ko­te­ra­peut­ti­sen hoi­don perus­o­le­mus­ta edus­ta­via.