Tero Koivisto: Dynaamisen psykoterapian implisiittinen agenda

Tutustun esityksessäni Daniel Sternin johtaman Boston Change Process Study Groupin 1980-luvulla alkaneeseen tutkimustyöhön, jonka tavoitteena on ymmärtää psykoanalyyttisessa työskentelyssä yhtäaikaisesti esiintyviä deklaratiivisia (eksplisiittisiä) ja proseduraalisia (implisiittisiä) tekijöitä.

Esittelen lyhyesti eräitä psykoanalyyttisen terapian ja sen taustalla vaikuttavan metateorian historiallisia ja tieteenfilosofisia kysymyksiä. Esittelen kursorisesti sekä kartesiolaisen dualismin että hermeneutiikan ongelmat, joiden asettamiin kysymyksiin tutkimusryhmän työ pyrkii luomaan synteesiä.

Ryhmän perushypoteesin mukaan dynaamisen psykoterapian sisältämä materiaali on jaettavissa kahteen agendaan: eksplisiittiseen ja implisiittiseen. Pyrin valottamaan ryhmän teoriankehittelyä näiden kahden ilmaisumoodin välisen suhteen ymmärtämiseksi.

Seuraavaksi pohdin Freudin luoman mielen topografisen mallin ongelmia mm. neurotieteellisten löydösten valossa ja esittelen Sternin hahmottelemaa vaihtoehtoista, fenomenologiseen ajatteluun perustuvaa näkemystä mielen topografiasta.

Pohtiessaan kysymystä siitä, miten implisiittisen ilmaisun moodia voitaisiin kliinisessä psykoterapiatyössä ymmärtää, kehittelee ryhmä ajatteluaan kahdella tavalla: Edward Tronick nojautuu 1990-luvun työssään monitieteellisen systeemiteorian sovelluksiin pohtiessaan psykoterapeuttisen muutoksen olemusta. Tronick tutkii vastaavuuksia varhaisen vuorovaikutuksen ja psykoterapiaprosessin välillä. Myöhemmässä, 2000-luvun materiaalissa Stern kehittelee psykoterapeuttisen muutoksen teoriaa edelleen mm. neurobiologisten tutkimuslöydösten avulla.

Vaikka ryhmä pidättäytyy esittelemästä suoria kliinisessä työssä hyödynnettäviä teknisiä implikaatioita, sivuaa laaja tuotanto monilta osin myös kliinistä työtä. Olen pyrkinyt poimimaan esitykseni loppuun eräitä näkökohtia, jotka arvioni mukaan parhaalla tavalla liittävät teoreettisen materiaalin arkiseen psykoterapiatyöhön.

Käsillä olevan artikkelin tarkoituksena on esitellä Daniel Sternin (1934–2012) ja hänen johtamansa Boston Change Process Study Groupin (myöh. BCPSG) 1980-luvulla alkanutta tutkimustyötä, jossa hahmotellaan monialaista synteesiä psykoanalyyttisen metateorian, kehityspsykologian, varhaisen vuorovaikutuksen tutkimuksen sekä eräiden neurotieteellisten havaintojen välille.

BCPSG on vuosien varrella koostunut vaihtelevin kokoonpanoin sekä psykoanalyysin kliinikoista että teoreetikoista. Yhteistä ryhmän jäsenille on laaja perehtyneisyys erityisesti varhaisen vuorovaikutuksen tutkimukseen. Ryhmän ensimmäinen, yhdeksän artikkelia kattava kokoelma ilmestyi Infant Mental Health Journalin vuoden 1998 kolmannessa numerossa.

Ryhmän työskentely pohjautuu vuosikymmenien aikana kertyneeseen metatutkimusaineistoon potilaiden kokemuksista psykoterapian tärkeimmistä muutosharppauksista (Stern 1998). Onnistuneen terapiatyöskentelyn läpikäyneiden potilaiden kertomuksissa voidaan havaita kahdenlaisia avainmuutoskohtia. Potilaat puhuvat paitsi oikein ajoitetuista ja oikeaan osuneista avaintulkinnoista, myös vaikeasti selittyvistä ja vaikeasti tavoitettavista avainkohdista (nodal events), joita leimaavat kokemukset siitä, että potilas ja terapeutti ovat kohdanneet autenttisesti, ilman erityisiä potilaan tai terapeutin rooleja siten, että tämä kohtaaminen on merkittävällä tavalla muuttanut potilaan ja terapeutin suhdetta ja sitä kautta potilaan itsekokemusta. Tätä kautta voidaan tarkastella myös epäonnistuneita ja keskeytyneitä hoitoja: epäonnistuneiden ja huonosti ajoittuneiden tulkintojen lisäksi epäonnistuneita hoitoja leimaavat potilaiden kokemukset siitä, ettei merkityksellistä yhteyttä ole työskentelevän parin välille saatu synnytettyä.

Psykoanalyyttisen hoidon eräänä keskeisenä sisältönä on perinteisesti pidetty tulkintatyöskentelyä. Repression avulla poissuljetun dynaamisen tiedostamattoman sisältö tulee analyyttisen työskentelyn edetessä ensisijaisesti tulkinnan keinoin saattaa mahdollisimman tarkasti tietoisen mielen käsittelyyn. Näin esitietoinen materiaali saa semanttisen hahmon, tulee läpityöstetyksi ja katektoituu selfiin. Tämän katsotaan vähentävän neuroottisuuden astetta ja vapauttavan psyykkistä energiaa rakentavaan itsensä toteuttamiseen.

Psykoanalyyttisen teorian kehityksen vuosikymmenten aikana ovat useat kirjoittajat Freudista Ferenczin ja Winnicottin kautta kiinnittäneet huomiotaan kysymykseen siitä, että dynaamisen tiedostamattoman semanttisen tavoittamisen lisäksi tulisi dynaamisen psykoterapian tutkimuksessa kiinnittää yhä enemmän huomiota tekijöihin, joilla potilaan ja terapeutin suhdetta ja sen merkitystä hoidon tuloksellisuuteen voitaisiin paremmin ymmärtää. Narratiivisen työskentelyn, tulkinnan ja dynaamisen tiedostamattoman tietoiseksi saattamisen roolit psykoanalyyttisessä työskentelyssä toki tunnustetaan, mutta tämän lisäksi vallitsee nykyisin laaja konsensus siitä, että perinteinen, yksinomaan tulkintaan perustuva käsitys psykoanalyyttisen terapian muutosvyöhykkeestä on osoittautunut riittämättömäksi. (Bruschweiler-Stern ym. 2002; Enckell 2015; Lehtovuori 2012; Stern ym. 1998.)

Ympäri käydään, yhteen tullaan

Ensimmäiset tieteelliset pyrkimykset ihmisen sielullisen kärsimyksen ymmärtämiseksi syntyivät 1700-luvulla. Franz Joseph Gallin luoma frenologiaksi kutsuttu tieteenala perustui ajatukseen, jonka mukaan ihmisen sielunelämä ja mentaaliset ominaisuudet ovat synnynnäisiä ja määräytyvät anatomisista lähtökohdista – mm. kallon muodosta – käsin. Frenologiseen ajattelutapaan pohjasi työnsä myös ns. itävaltalais-saksalainen neurologian koulukunta, jonka piirissä Freud sai oppinsa.

1880-luvun puolivälissä Freud alkoi vähitellen erkaantua itävaltalais-saksalaisen koulukunnan ajattelusta. Tutkimustyö hysteerisen halvauksen ilmiön parissa johti Freudin tarkastelemaan vallitsevia paradigmoja kriittisesti. Tutkimuksen perusteella hän päätyi psykoanalyyttisen teorian myöhempien vaiheiden kannalta olennaiseen johtopäätökseen siitä, että hysterian syyt ovat suurilta osin aivojen ja hermoston rakenteista riippumattomia. Freud esitti hypoteesin, jonka mukaan hysterian taustasyinä ovat potilaiden kokemat traumaattiset tapahtumat. Freud siis luopui suoran kausaliteetin paradigmasta fysiologian ja mentaalisten ilmiöiden välillä; fysiologisperäisten selitysten sijasta keskiöön nousivat potilaan elämänhistoriaan liittyvät tapahtumat.

Freud alkoi kehitellä ajatusta fysiologiasta erillään olevan intrapsyykkisen toimijan olemassaolosta. Hän luopui ajatuksesta, että aivot olisivat kuin tyhjä kovalevy, jonne data kirjoittuu ja sieltä käsin fysiologisten ominaisuuksien kanssa määrää psyykkiset representaatiot. Potilaidensa kertomuksiin perehtyessään Freud teki havainnon, etteivät ne olleet johdonmukaisia eivätkä totuudenmukaisia. Hän päätteli niiden kuvastavan faktisten tapahtumien sijasta pikemminkin potilaiden toiveita ja fantasioita, jotka ilman ilmeistä logiikkaa sekoittuivat muistojen ja nykytodellisuuden kanssa. Syntyi siis ensimmäinen käsitys psyykkisestä apparaatista, joka koostuu mielellisistä, ei-anatomisista rakenteista. Tällaisen aktiivisesti muistoja uudelleenjärjestävän mekanismin olemassaolon osoittamisen katsotaan olleen eräs ratkaisevimmista pisteistä psykoanalyyttisen metateorian syntyhistoriassa. Vuonna 1900 Freud julkaisi teoksensa Unien tulkinta. Mielen topografia ja monet muut psykoanalyysin keskeiset käsitteet syntyivät. Psykoanalyyttinen teoria alkoi laajeta ripeästi. (Enckell 2010; Takalo 2010.)

Psykoanalyyttisen metateorian jatkaessa kehityskulkuaan eteni toisaalla myös perinteinen neurologinen tutkimus. Luonnontieteen perusparadigmojen mukaisesti aivojen ja hermoston tieteellinen tutkimus keskittyi mitattaviin ja määrittyviin tekijöihin ja niiden syy-seuraussuhteisiin. Psykoanalyyttinen metateoria erkani nopeasti luonnontieteen tutkimusperinteestä keskittyen muiden ihmistieteiden tavoin ymmärtämään inhimillisen toiminnan kompleksisia ilmiöitä. Kuten Enckell (2010) eroa vertaa: Aivotutkija on kuin kirjanpainaja. Hän on kiinnostunut kirjan painamisen teknisistä edellytyksistä – paperista, musteesta ja painokoneen ominaisuuksista. Psykoanalyytikko puolestaan lähestyy kirjaa kuin kirjallisuudentutkija. Hän kysyy: ”Mikä on se maailma, johon tutkittava materiaali viittaa?”, ”Minkälaisia ovat materiaalin merkitysyhteydet?” Paradigmojen ero viilensi tieteenalojen välit vuosikymmeniksi. Aivotutkimuksen puolella ei ollut halukkuutta ryhtyä pohtimaan mielen sisältöjä. Psykoanalyysin piirissä taas kavahdettiin ajatusta siitä, että inhimillinen merkitysmaailma redusoitaisiin luonnontieteellisiksi, mitattaviksi kausaliteeteiksi.

Vastakkainasettelussa todentui myös länsimaisen tieteenfilosofian dualistinen ihmiskäsitys. Psyyken ja ruumiin erillisyyttä korosti jo Platon: sielu asuu ruumiin vankilassa. Sielulla on järki ja ymmärrys, joka ruumiilta puuttuu. Ruumis on faktisesti olemassa, mutta sielu on ohjaimissa. 1600-luvulla vaikuttaneen ranskalaisfilosofin René Descartesin kartesiolaisen dualismin idea on edelleen keskeinen käyttövoima länsimaisen tieteenfilosofian piirissä. (Enckell 2010; Tuohimetsä 2009.)

Psykoanalyyttinen ajattelu on rakentunut paitsi dualistiselle ihmiskäsitykselle, myös itseensäviittavalle – hermeneuttiselle – tieteenfilosofialle, jossa aktiivista hakuisuutta yhteistyöhön muiden tieteenalojen kanssa ei olla pidetty tärkeänä. Ilmiöitä tarkastellaan lähtökohtaisesti psykoanalyyttisen metateorian sisäisesti. Monen kirjoittajan mukaan hermeneuttinen ajattelu ja dualistinen tieteenfilosofia ovat johtaneet psykoanalyysin tieteiden kentässä vuosikymmeniksi eristettyyn asemaan. Useat eristyksen vuosikymmeninä syntyneet psykoanalyyttiset metateoriat ovat sittemmin joutuneet kriittisen tarkastelun kohteeksi. (Tuohimetsä 2009.)

1990-luvulla tendenssi alkoi kääntyä. Nobelisti Eric Kandelin molekyylibiologinen tutkimus kiisti perimän ja ympäristön välisen riippumattomuuden: tarpeeksi voimakkaat ulkoiset ärsykkeet kykenevät ohjaamaan hermosolun DNA:n toimintaa sitä joko aktivoimalla tai vaimentamalla. Havainnon perusteella dualistinen vastakkainasettelu aivotutkimuksen ja psykoanalyysin välillä menetti keskeisen tieteellisen tukensa. Ymmärrys aivojen organisaatiosta lisääntyi: oikean aivopuoliskon todettiin vastaavan enemmän tunnepohjaisista mielikuvista, vasemman puolestaan loogisista ja semanttisista operaatioista. Myös tunne-elämän merkitys tunnustettiin aivotutkimuksen piirissä. Tunteiden ja mielikuvien on todettu olevan keskeinen linkittävä tekijä ympäristön ja aivo-operaatioiden välissä. Antonio Damasion mukaan inhimillinen tunne- ja mielikuvamaailma voidaan nähdä merkittävänä evolutiivisena, lajin säilymistä turvaavana saavutuksena. Lähes sata vuotta tahoillaan kehittyneet aivotutkimuksen ja psykoanalyysin tieteenalat kohtaavat nykypäivänä mielenkiintoisella tavalla. (Lehtonen 2010.)

Dynaamisen psykoterapian eksplisiittinen ja implisiittinen agenda

BCPSG:n työ perustuu ajatukseen siitä, että dynaamisissa psykoterapioissa rakentuu ja uudelleenorganisoituu ilmiöitä kahdesta rinnakkaisesta järjestelmästä. Representaatiot, mielensisällöt ja muistimateriaali voidaan jakaa kuuluviksi joko eksplisiittiseen (deklaratiiviseen) tai implisiittiseen (proseduraaliseen) materiaaliin. (BCPSG 2005; Stern ym. 1998.)

Psykodynaamisen työskentelyn perusaines on perinteisesti ollut potilaan tuottama reflektiivis-verbaalinen, eksplisiittinen materiaali: mitä potilas kertoo elämässään tapahtuvan, miten elämä ja ihmissuhteet sujuvat, miten potilas pärjää työssään jne. Tätä materiaalia tutkitaan mm. transferenssi–vastatransferenssiasetelmassa pyrkien sovittamaan sitä psykoanalyysin metateoreettisiin käsitteisiin. Tätä työskentelyn aspektia kutsutaan psykoterapian eksplisiittiseksi agendaksi.

Taito ajaa polkupyörällä on proseduraalinen taito. Sen kerran opittuaan ei taitoa käyttääkseen ole enää tarvetta koodata taitoa symboliseksi eikä käsitellä ajamistapahtumaa reflektiivis-verbaalisesti. Taito on selkäytimessä ja ajaminen sujuu asiaa sen kummemmin ajattelematta. BCPSG (2005) nojautuu ensisijaisesti varhaisen vuorovaikutuksen tutkimuksen löydöksiin esittäessään vastaavalla tavalla syntyvän myös erilaisia fundamentaaleja psyykkisiä operaatioita.

Vastasyntyneellä lapsella ei ole käytettävissään kielen kaltaista symbolijärjestelmää. Preverbaalisen vuorovaikutusprosessin tarkka tutkiminen mm. video-observaationauhalta paljastaa kuitenkin lapsen ja vanhemman välisen vuorovaikutuksen mikroprosessien runsauden. Vuorovaikutus koostuu lukemattomista mikroskooppisista elementeistä – kehon kielestä, ilmaisuvoimaisista liikkeistä ja ilmeistä, puheen ajoituksesta ja rytmistä jne. (BCPSG 2002.)

Näistä ei-semanttisista interaktiivisista operaatioista koostuvassa vuorovaikutuksen virrassa jo vastasyntynyt oppii ihmisten välisen suhteessaolon perusperiaatteet: Minkälaiset lähestymistavat saavat vanhemman hymyilemään ja tulemaan luokse? Minkälaiset lähestymistavat saavat vanhemman närkästymään ja kääntymään pois? (erityisesti: Lyons-Ruth 1998). Nämä biologisen säätelyn varhaisimmat mekanismit tallentuvat muistisysteemeihin, saavat mentaalisia hahmoja ja muodostuvat intrapsyykkisesti merkittäviksi (Stern ym. 1998). Mekanismit tarkentuvat ja syvenevät päivä päivältä ja vähän kerrassaan niistä syntyy implisiittinen suhteessaolon tietäminen (implicit relational knowing).

Implisiittinen suhteessaolon tietäminen tarkoittaa siis polkupyörällä ajon tavoin ”selkäytimeen painunutta” tietoa ja taitoa siitä, miten toisten ihmisten kanssa ollaan ja tehdään asioita (ways of being with). Vastaavanlaisia konstruktioita on hahmoteltu jo 70-luvulta lähtien: Bowlby: ”Internal working models”; Stern: ”Proto-narrative envelopes” ja ”Schemas of being with”; Sanders: ”Themes of organization” sekä Trevarthen: ”Relational scripts” (Stern ym. 1998).

Lapsen kehittyessä tämän proseduraalisen ymmärryksen rinnalle syntyy vähitellen symboleihin – puhuttuun ja ymmärrettyyn kieleen – perustuva reflektiivis-verbaalinen ilmaisumaailma.

Psykoanalyyttisen työskentelyn on perinteisesti katsottu operoivan symboloidun reflektiivis-verbaalisen järjestelmän puitteissa. BCPSG:n tutkimustyön keskeinen lähtökohta on ajatus siitä, ettei implisiittinen kokemus- ja merkitysmaailma kehityksen edetessä korvaudu symbolijärjestelmillä. Sen sijaan symbolijärjestelmien kehittyessä yhtäaikaisesti rinnalla jatkavat kehittymistään myös implisiittiset, proseduraaliset funktiot. Sternin (1998) mukaan nämä kaksi kokemusmaailmaa jäävät operoimaan yhtäaikaisesti, toisiinsa kietoutuneina ilman, että kumpikaan sulkisi toistaan pois.

BCPSG:n työn ydinagenda on tutkia terapeutti-potilassuhteen proseduraalisten aspektien – implisiittisen agendan – mukaan ottamista psykoterapeuttiseen työskentelyyn. Sen sijaan, että terapiatyö redusoituisi asetelmaan, jossa potilas ja terapeutti ”kahtena tarkastelisivat kolmatta” – terapian narratiivia ja sen metapsykologisia ulottuvuuksia – korostetaan terapeuttisen parin intersubjektiivisen piirin merkitystä. BCPSG:n mukaan edellä esitellyt kaksi agendaa kytkeytyvät kliinisesti käyttökelpoisella tavalla toisiinsa terapeutti–potilas-parin yhdessä luoman intersubjektiivisen tietoisuuden välityksellä.

Intersubjektiivisen tietoisuuden keskeisiä aspekteja terapiatyön edetessä ovat implisiittiset mikro-operaatiot, joiden avulla osapuolet jatkuvasti havainnoivat ja säätelevät työskentelysuhdettaan. ”Missä olemme juuri nyt?”, ”Miten koet ja ymmärrät sen, mitä minä koen?”, ”En halua jatkaa aiheesta pidemmälle juuri nyt”, ”Koen että olemme nyt liian lähellä toisiamme”, ovat kysymyksiä implisiittisen kokemusmaailman ytimestä. Näiden implisiittisten mikro-operaatioiden kautta osapuolet luovat ja säätelevät käsillä olevan työskentelysuhteen intersubjektiivista piiriä. (Stern 1998.)

Vuoden 2008 artikkelissaan ”Forms of relational meaning: issues in the relations between the implicit and reflective-verbal domains” BCPSG työstää ”kartesiolaisen ongelman” teemaa eteenpäin: miten reflektiivis-verbaaliset ja implisiittiset sisällöt suhtautuvat toisiinsa?

BCPSG lainaa Barricoa (2002): ”Ajatukset ovat fantastinen sekamelska. Niin kauan kuin ne pysyvät ajatuksina, ne pysyvät fantastisina. Kunnes tulee aika välittää ne toiselle; ryhdyt jättämään jotain pois, yksinkertaistamaan ja yhdistelemään, leikkaamaan rönsyjä sieltä täältä, kunnes käsissäsi on ’selkeä ajatus’ – typistetty muunnos alkuperäisestä – jonka voit jakaa toisille”.1 BCPSG viittaa myös Lacaniin (1977), joka on ajattelussaan yksiselitteisen ankara: ”Symbol manifests in itself first of all the murder of the thing.” Sekä Barrico että Lacan maalaavat kliinistä työtä silmällä pitäen pessimistisen kuvan: verbaaliset ja nonverbaaliset sisällöt ovat kuin öljy ja vesi, elementtejä eri ulottuvuuksista, eivätkä ne ole yhdistettävissä.

BCPSG jatkaa tutkimalla Knoblauchin (2002; 2005) ajatuksia. Barricosta ja Lacanista poiketen Knoblauch pitää mahdollisena kytkeä nämä kaksi ilmaisun moodia toisiinsa kliinisessä työssä. Hänen mukaansa verbaaliset ja nonverbaaliset sisällöt voidaan nähdä toisiaan täydentävinä ja keskenään vuorovaikutteisessa tilassa olevina. Niitä voi kliinisessä tilanteessa kuunnella kuin musikaalista duettoa.

Eräs BCPSG:n tutkimustyön keskeisimmistä innovaatioista on heidän tapansa ymmärtää näiden kahden ilmaisumoodin yhtymäkohtaa. BCPSG lainaa Merleau-Pontya (2000): ”Merkitys ei ole lauseessa kuin voi leivän päällä – kerros psyykkistä merkitystä levitettynä sanojen pintaan.”2 Lopullinen merkityksen välittyminen ei myöskään synny kahden erillisen instrumentin duettona, sillä ”instrumentit” ovat lähtökohtaisesti kietoutuneet toisiinsa ja ovat toistensa johdannaisia. BCPSG:n mukaan implisiittinen sisältö on kokemus sellaisenaan (lived experience), ja sen jälkeen, viiveellä, tulee semanttinen ilmaisu, sanat. Näiden kahden moodin välillä on väistämättä epäjatkuvuuskohta, joka sen sijaan, että erottaisi nämä kaksi piiriä toisistaan, on itsessään ilmaisun kolmas elementti. Kuilu – epäjatkuvuus – sitoo moodit kliinisesti merkittäväksi kokonaisuudeksi.3 Ilmaisun gestalt, kliinisesti merkittävien tekijöiden kokonaisuus syntyy BCPSG:n mukaan implisiittisestä ja eksplisiittisestä sisällöstä ja niiden välisestä epäjatkuvuudesta.

Mielen topografia

Eräs psykoanalyyttisen metateorian keskeisistä käsitteistä on Freudin 1800-luvun lopulla luoma malli mielen topografiasta. Malli perustuu ajatukseen mielen jakaantumisesta kolmeen eri järjestelmään: tiedostamattomaan, esitietoiseen ja tietoiseen. Yksinkertaistettuna Freudin ajatus mielen topografiasta toimii siten, että hysterian/neuroosin taustalla oletetaan olevan jokin yksittäinen traumaattinen muisto tai joukko traumaattisia muistoja, jotka tuskallisuutensa vuoksi aktiivisin operaatioin sijoitetaan pois tietoisuudesta. Traumamuistojen aktiivinen sijoittaminen tiedostamattomaan edellyttää erilaisten repressiivis-defensiivisten operaatioiden käyttöä. Todellisuuden kieltäminen defensiivisin keinoin vääristää potilaan ajattelua ja toimii neuroottisen ongelman lähteenä. Psykoanalyyttisen työskentelyn edetessä traumaattisten tapahtumasarjojen muisto palautetaan vähitellen esitietoisesta tietoiseen. Traumaattinen aines saa verbaalis-semanttisen hahmon ja tulee potilaalle ymmärrettäväksi ja läpityöstetyksi. Muistiaines katektoituu osaksi potilaan tietoista ajattelua menettäen neuroosia ylläpitävän voimansa.

BCPSG:n työstä on Suomessa kirjoittanut mm. Martti Tuohimetsä (2009; 2011). Esittelen sekä tässä että seuraavassa kappaleessa muutamia Tuohimetsän kokoamia neurotieteellisiä havaintoja, joiden avulla pyrin BCPSG:n työtä taustoittamaan ja täydentämään. Tuohimetsä (2011) kirjoittaa neurotutkimuksen annista muistin ja tietoisuuden toiminnan ymmärtämiseksi. Psykoanalyyttisessä ajattelussa vallitsee hänen mukaansa ”mittakaavaharha”. Kun perinteinen psykoanalyyttinen ajattelu keskittyy freudilaisen piilotajunnan tietoiseksi ja symboliseksi tekemiseen, menettää se samalla mahdollisuuden tavoittaa laajoja ja fundamentaaleja mielen toiminnan osia. Tuohimetsän mukaan neurotieteelliset havainnot vahvistavat käsityksen siitä, että laaja ja keskeinen osa ihmisen psyykkisestä toiminnanohjauksesta sijaitsee freudilaista piilotajuntaakin varhaisemmissa mielen ja muistin osissa.

Neurotieteelliset tutkimukset osoittavat aistihavainnon saavuttavan tietoisuuden noin sekunnissa. Neurobiologisten mekanismien kautta tapahtuva ei-tietoinen havainnointi sen sijaan vie noin neljäsosasekunnin. Aivomme kykenevät teknisesti käsittelemään tietoa 10 triljoonaa havaintoyksikköä sekunnissa. Tästä havaintomassasta tietoisuuteemme pääsee korkeintaan 10 havaintoyksikköä sekunnissa. Näiden neurobiologisten havaintojen perusteella ajatus freudilaisen piilotajunnan keskeisestä merkityksestä muuttuu ongelmalliseksi: jotta jotain voitaisiin aktiivisesti, ”puolitietoisesti” torjua, tulisi torjuttavan materiaalin ensin tulla symboliseen muotoon koodatuksi ja sen jälkeen semanttisin operaatioin arvioiduksi ja luokitelluksi ”torjuttavaan materiaaliin kuuluvaksi”. Se, mitä jatkuvasta, intensiivisestä ärsykevirrasta tietoisuuteemme valikoituu ja potentiaalisesti repressiolle altistuu, on siis vain pieni murto-osa todellisesta vastaanotetusta havaintomateriaalista. Tämän massiivisen ärsykkeiden ja havaintojen virran luokittelusta ja mahdollisesta tietoisuuteen ohjautumisesta vastaavat yksinomaan ”tiedonkäsittelyjärjestelmämme” proseduraaliset mekanismit.

Meitä siis ohjaavat hyvin varhain ehdollistuneet implisiittiset kaavat ja toiminnot – ikään kuin ydinjatkoksen toiminnot – jotka automaattiohjauksen tavoin säätelevät tiedonkäsittelyämme ja reaktioitamme ilman, että ne välttämättä koskaan tulevat tietoisiksi tai saavuttavat edes dynaamista tiedostamatonta. Niiden topografialtaan varhaisen sijainnin ja implisiittisen luonteen vuoksi niiden tavoittaminen perinteisen psykodynaamisen työskentelyn ja symbolifunktioiden avulla ei Tuohimetsän (2009) mukaan onnistu.

Stern (1998; 2004) esittelee Freudin näkemyksistä poikkeavan käsityksensä mielen topografiasta. Kaiken perustana on (1) fenomenologinen tietoisuus, joka koostuu yksinomaan aistien kautta saatavan informaation rekisteröimisestä, eikä siihen sisälly sisään tulevan informaation prosessointia. Aisti-informaatio alkaa seuraavaksi muokkautua (2) introspektiivisessä tietoisuudessa. Havainnoija siirtyy metatasolle, ryhtyy ajattelemaan havaintojaan ja muuntaa havaintonsa verbaalisiksi, symbolisiksi, muotoon, jossa ne voi välittää toiselle, esimerkiksi terapeutille. Sternin mukaan prosessiin tähän vaiheeseen sisältyy olennaisia häiriöiden mahdollisuuksia. Kun fenomenologinen ”raakadata” muunnetaan narratiivisen logiikan mukaiseksi, informaatiota jäsennetään siten, että fenomenologisella tasolla esiintyvä sekavuus ja ongelmat muunnosprosessissa helposti häviävät. Kolmantena tietoisuuden muotona Stern esittelee (3) intersubjektiivisen tietoisuuden. Kun kaksi henkilöä luovat intersubjektiivisen kokemuksen tässä ja nyt, rakentuu kokemus paitsi semanttisen datan vaihdosta, myös lukemattomista implisiittisistä mikrotason viesteistä ja operaatioista, joita osapuolet erilaisin neurobiologisin mekanismein toisilleen välittävät. Kuten Stern (1998) tilannetta kuvaa: ”Minulla on käsillä oleva kokemukseni. Sen lisäksi minulla on kokemus siitä, miten toinen kokemukseni kokee - miten se heijastuu hänen silmistään, kehonsa liikkeistä, äänensävystään, ilmeistään jne. Meidän kokemuksemme ovat luonnollisesti hieman erilaiset, mutta riittävän samanlaiset, jotta yhteisen kokemuksen maisema voi syntyä silloin kun kumpikin vastavuoroisesti reaktioillaan vahvistaa toisen kokemuksen.” Syntyy siis yhteinen kokemusmaailma, joka sisältää laajoja, jaettuja eksplisiittisen ja implisiittisen ymmärryksen osa-alueita sekä niiden välillä vallitsevia epäjatkuvuuksia.

Ihmissuhteiden neurotiedettä – toiminnan tavoite ja peilineuronit


Toiminnan tavoitteen havainnointi


Ihmisellä katsotaan olevan sisäsyntyinen taipumus ja kyky arvioida toisen yksilön toimintaa ja affekteja päättelemällä havainnoitavan toiminnan tavoitetta. Aivokuvantamiseen liittyvät tutkimukset ovat osoittaneet aivoista erillisiä toiminnan tavoitteen tunnistamiseen liittyviä keskuksia (intention detection centers), jotka ohjaavat toimintaa jo ennen reflektiivis-verbaalisen tietoisuuden syntymää (BCPSG 2007; 2008).

Näkemyksen vahvistavat myös erilaiset observaatiotutkimukset. Löydökset osoittavat, että jo preverbaalisessa kehitysvaiheessa oleva lapsi pyrkii ymmärtämään toisten ihmisten käyttäytymistä ensisijaisesti pyrkimällä ymmärtämään havainnoitavan henkilön toiminnan tavoitetta. Toiminnan tavoitetta analysoimalla lapsi pyrkii luomaan havainnoitavasta toiminnasta koherentin ja merkityksellisen kokonaisuuden. BCPSG (2008) esittelee esimerkin koeasetelmasta:

Preverbaalisessa kehitysvaiheessa oleva lapsi seuraa koehenkilöä, joka yrittää pudottaa esineen kulhoon. Koehenkilö epäonnistuu tarkoituksellisesti yrityksissään siten, että esine putoaa toistuvasti kulhon ulkopuolelle. Esine putoaa joko ennen kulhoa tai käden jo ohitettua kulhon. Koe suoritetaan niin, ettei koehenkilö kertaakaan ”onnistu” pudottamaan esinettä kulhoon. Myöhemmin, kun yrityksiä seuraavalle lapselle annetaan sekä kulho että esine itse vapaasti kosketeltavaksi, pudottaa lapsi ensi töikseen esineen kulhoon ja riemuitsee saavutuksestaan.

BCPSG:n mukaan toiminnan tavoitteen ymmärtämisen voidaan katsoa toimivan intersubjektiivisen merkityksenannon perusyksikkönä. Sosiaalisten tilanteiden ymmärrys syntyy sekvensseinä toisiaan seuraavista tavoitteenasetteluista ja niiden luennasta. Suurpiirteisesti voidaan sanoa, että ihmisen ymmärrys toisten ihmisten toiminnasta muodostuu siten, että havainnoija paloittelee havainnoitavan toiminnan ”tavoitteen suuruisiksi kappaleiksi”. Näitä havaintoyksiköitä tulkitsemalla ja jäsentämällä havainnoija pyrkii luomaan havainnoituun toimintaan merkityksen ja koherenssin, jonka avulla hän pyrkii ymmärtämään toisen osapuolen toimintaa ja sen affektiivista sisältöä.

Peilineuronit


Palaan Tuohimetsän kokoamiin neurotieteellisiin tutkimuslöydöksiin. Artikelissaan ”Alkukantaisen suojautumisen psykologiaa ja neurobiologiaa” Tuohimetsä (2011) esittelee eräitä neurotieteellisiä löydöksiä, jotka helpottavat BCPSG:n intersubjektiivisen tietoisuuden käsitteen ymmärtämistä.

2000-luvun alussa saavutetut peilisoluihin liittyvät tutkimuslöydökset ovat tuoneet kokonaan uudenlaista tietoa ihmisten välisten suhteiden ymmärtämiseksi. Kun pyrimme ymmärtämään toisten ihmisten toimintaa ja tunteita, toimivat peilineuronit yksilön ensisijaisena tiedonlähteenä. Yksinkertaistetusti sanoen: mikäli teemme jotain asiaa, tai jos vastaavasti tarkkailemme toisen ihmisen tekevän samaa asiaa, aktivoituvat aivoissamme samat neuraaliset rakenteet. Myös kuullun puheen ymmärtämiseen tarvitsemme peilineuroneja. Kun kuulemme puhetta, on sen ymmärtämisen kannalta välttämätöntä simuloida kuultu materiaali kehollisesti. Kielemme lihaksissa tapahtuu kuultua puhetta vastaavaa hermoärsytystä. Mikäli tämä ärsytys keinotekoisesti estetään, emme kykene kuulemaamme ymmärtämään. On siis olemassa fyysinen simulaatiojärjestelmä, jonka avulla yksilöt voivat ymmärtää toistensa affektiivista statusta ja pyrkimyksiä.

Peilineuronijärjestelmän taustalla on pitkä evolutiivinen kehitys; havainnoitavan toiminnan tavoitteen ja affektiivisten tilojen ymmärrys on ollut edellytys sille, että yksilöt ovat voineet muodostaa laumoja ja toimia niiden puitteissa yhteiseen päämäärään pyrkien. Järjestelmän vuosituhantisesta kehityshistoriasta johtuen se toimii predeklaratiivisesti, tietoisuutemme ulkopuolella. Peilineuronijärjestelmä ei siis toimiakseen edellytä minkäänlaista psyykkistä työstämistä tai ajattelua.

Esityksissään Tuohimetsä (2009; 2011) korostaa peilisolujärjestelmään perustuvan biologispohjaisen resonanssitilan merkitystä psykoterapeuttisessa työskentelyssä. Kliininen kokemus kertoo: mikäli biologispohjainen syväkontakti potilaan kanssa epäonnistuu, ei potilas edisty hoidossaan, vaikka symbolointi ja ymmärrys toimisivat moitteetta. Syntyy paradoksaalinen tilanne, jossa potilas ymmärtää, miksi kärsii, muttei siitä huolimatta parane.

Psyykkinen kehitys vuorovaikutuksessa

Esittelen seuraavaksi Edward Tronickin (1998a; 1998b) teoriankehittelyä intersubjektiivisen tietoisuuden synnystä. Neurobiologisten lähtökohtien sijasta Tronick nojautuu teeman kehittelyssä monilta tieteenaloita tutun systeemiteorian sovellutuksiin.

Vastasyntyneen neurologiset järjestelmät kehittyvät vauhdilla. Neurofysiologisten järjestelmien muotoutuminen ja kehittyminen eivät Tronickin mukaan kuitenkaan yksinään vie vauvan psyykkistä kehitystä eteenpäin. Syntyneet neurologiset järjestelmät mahdollistavat psyykkisen kehityksen, mutta välttämätön edellytys sen todentumiselle on vuorovaikutus tuttujen ja turvallisten aikuisten kanssa.

Vastasyntynyt opettelee yhdessä lähimpien aikuistensa kanssa säätelemään fysiologisia tarpeitaan. Arkaaisten, ei-symbolisten kommunikaatiokeinojen avulla vauva ja aikuinen selvittelevät, vaihtelevalla menestyksellä, milloin on imetyksen aika, milloin on syytä nukkua ja milloin leikitään. Yhdessä opetellaan myös affektiivisten tilojen säätelyä: siirrytään aktiivisuudesta passiivisuuteen, ilosta kiukkuun jne.

Vauvan keskushermostossa syntyy impulsseja. Nämä impulssit saavat ilmiasunsa vauvan liikkeissä, ilmeissä ja ääntelyssä. Vauvaa valppaasti tarkkaileva vanhempi tekee parhaansa ymmärtääkseen vauvan viestiä ja vastaa ilmeellä, äänteellä tai toimilla, jotka vauva vastaanottaa ja rekisteröi käytössään olevilla ei-symbolisilla operaatioilla. Tämä vuorovaikutus muodostaa Tronickin mukaan vauva–vanhempi-parin välille proseduraalisen, yhteisesti jaetun emotionaalisen säätelyjärjestelmän.

Parin kommunikaation haparoivat ensiaskeleet johtavat toistuvasti myös katkoksiin. Osapuolet lukevat toistensa aikeita väärin ja yhteisymmärrykseen syntyy särö. Koordinoitu tila vaihtuu koordinoimattomaan laajalla affektiivisella skaalalla.

Dynaamisten systeemien teoriaan nojautuen Tronick esittää hypoteesin, jonka mukaan ihmisellä on sisäsyntyinen pyrkimys maksimoida itsekokemuksensa koheesio. Vauvan ja äidin vuorovaikutukseen syntynyt särö järkyttää molemman osapuolen intrapsyykkistä koheesiota ja saa molemmat osapuolet etsimään korjaavia toimenpiteitä. Mikäli vanhempi kykenee riittävällä tavalla ymmärtämään, mistä katkoksessa on kyse, hän kykenee sovittamaan vasteensa vauvan mielentilaan sopivaksi. Vauva arvioi vanhemmalta saamansa säätelevän vasteen ja muokkaa toimintaansa sen mukaisesti.

Riittävän hyvin suoritetut korjausliikkeet palauttavat parin osapuolet koherenttiin mielentilaan, joka heijastuu osapuolille myönteisinä affektiivisina kokemuksina. Onnistunut yhteinen kokemus lisää parin luottamusta yhteiseen säätelyjärjestelmään. BCPSG (2012) korostaa katkosten kehityksellistä merkitystä viittaamalla Brazeltonin lapsiobservaatioissa tekemiin havaintoihin: Kun lapsi on saavuttamassa psyykkisessä kehityksessään tasollisen hyppäyksen, sitä usein edeltää disorganisaation ja taantumisen tila. Lapsi menettää hetkellisesti aiemmin opitun mielensisäisen tasapainotilansa. Disorganisaatio kestää tovin ennen kuin se vähitellen korvautuu uudella, laadullisesti monisyisemmällä ja kompleksisemmalla intrapsyykkisellä tasapainotilalla.

Edelleen dynaamisten systeemien teoriaan nojautuen Tronick esittää toisen hypoteesinsa: Ihmisellä on sisäsyntyinen taipumus pyrkiä kehittymään ja laajentamaan kapasiteettiaan. Pyrimme siis jatkuvasti hankkimaan uutta tietoa ja kokemuksia. Tronick kytkee hypoteesinsa vauva-vanhempi -pariin: Kun parin luottamus yhteiseen säätelyjärjestelmään kasvaa, pari mobilisoi edellä mainitun taipumuksensa. Pari rohkaistuu koettelemaan yhdessä luotua säätelyjärjestelmää ja ottaa intersubjektiivisen säätelyjärjestelmänsä piiriin yhä kompleksisempia ilmiöitä. Mikäli vuorovaikutus toimii riittävän hyvin, kykenee pari askel askeleelta laajentamaan jaettua mentaalista maisemaansa ilman, että kummankaan osapuolen intrapsyykkinen koheesio kärsii kuin korkeintaan tilapäisesti.

Vauva–vanhempi-pari luo dyadisen säätelyjärjestelmänsä ja intersubjektiivisen tietoisuutensa ilman reflektiivis-verbaalisia funktioita. Ilman yhteistä kieltä ymmärryksen rakentaminen perustuu yksinomaan tilanteen implisiittiseen luentaan. Tietoa vaihdetaan ilmein, elein ja äänenpainoin. Yhteisymmärrystä etsitään ja säätelyjärjestelmää kehitetään päättelemällä toisen osapuolen intentioita ja simuloimalla toisen osapuolen intrapsyykkistä tilaa neurobiologisten mekanismien avulla (myös: Lyons-Ruth 1998).

Tronick esittää kolmannen hypoteesinsa: vauva–vanhempi-parin lisäksi myös psykoterapeutin ja potilaan välistä suhdetta voidaan tarkastella proseduraalis-biologisiin operaatioihin perustuvana, dyadisena emotionaalisen säätelyn järjestelmänä. Myös työskentelevän psykoterapeuttisen parin suhde sisältää laajan proseduraalisen alueen, jonka puitteissa pari muodostaa kahdenvälisen implisiittisen säätelyjärjestelmän. Terapiaprosessin edetessä syntyy väistämättä enemmän tai vähemmän yllättäviä katkoksia, jossa yhdessä luotu implisiittinen säätelyjärjestelmä joutuu koetukselle. Pari huomaa olevansa jonkin uuden, ennakoimattoman tilanteen edessä. Tämä edellyttää molemmilta osapuolilta toimia. Osapuolten sisäsyntyinen pyrkimys intersubjektiiviseen yhteisymmärrykseen ja sen kautta intrapsyykkiseen koheesioon ohjaa osapuolet virittämään neurobiologispohjaiset tiedonhankintakeinonsa yhä tarkemmin toisen osapuolen implisiittisten operaatioiden luentaan (search for a better fittedness, Stern 1998). Tarkemman virittymisen kautta osapuolten ymmärrys toistensa implisiittisistä operaatioista lisääntyy, ja osapuolet kykenevät optimaalisessa tilanteessa muokkaamaan omia implisiittisiä operaatioitaan aiempaa paremman synkronisaation löytämiseksi. Mikäli pari näiden implisiittisten korjausliikkeiden avulla kykenee palauttamaan säätelyjärjestelmänsä tasapainon, muodostuu yhteisestä säätelyjärjestelmästä kattavampi; säätelyjärjestelmä kykenee sisällyttämään koherentiksi kokonaisuudeksi yhä monimutkaisempia suhteessaolon tapoja. Parin luottamus yhdessä luotuun intersubjektiiviseen säätelyjärjestelmään vahvistuu ja potilaan sekä terapeutin implisiittisen suhteessaolon tietämisen piirit laajentuvat vastaavalla tavalla käsittämään yhä monimutkaisempia ja kompleksisempia suhteessaolon tapoja. Laadullisesti kehittyvä säätelyjärjestelmä inkorporoituu potilaan implisiittiseen ymmärrykseen ja sen avulla potilas kykenee yhä paremmin työkaluin tarkastelemaan sekä menneitä että ajankohtaisia suhteessaolon tapojaan myös terapiasuhteen ulkopuolella.

Tietoisuuden saarekkeet ja muutos dynaamisessa psykoterapiassa

Stern (2004, 11–12) kuvaa ihmismieltä ja sen perusstruktuureja kuin suurena merenpinnan (tietoisuuden) alaisena vuorijonona, joka vain satunnaisesti puhkaisee pinnan muodostaen saaria (tietoisia tässä ja nyt -tiloja). Perinteinen psykoanalyyttinen ajattelu on asettanut kiinnostuksensa keskiöön suuret, tietoisuuden pinnan alla sijaitsevat taustarakenteet, ja tehtäväkseen niiden tietoiseksi ja katektoiduksi saattamisen. Stern lähestyy asiaa toisin ja toteaa: Olemme subjektiivisesti elossa ja tietoisia vain nyt. Tietoisuuden tässä ja nyt -saarekkeet ovat hänen mukaansa psykoterapeuttisen työskentelyn tärkeintä materiaalia – ensimmäisiä psyykkisen olemassaolon realiteetteja ja psykologinen eturintama – joka terapiatyössä tulisi nostaa keskiöön.

Stern tarkentaa tietoisuuden saarekkeiden rakentumista: Neurotieteisiin perustuvan käsityksen mukaisesti ihmisen tiedonkäsittelymekanismit pyrkivät kokoamaan sisään tulevat ärsykkeet ajallisesti rajatuiksi sekvensseiksi, joille psyyke pyrkii rakentamaan ymmärrettävän sisällön, koheesion. Sekvenssit ovat jatkuvassa aistiärsykkeiden virrassa tyypillisimmillään muutaman sekunnin mittaisia hetkiä, joiden kuluessa aistimateriaali kootaan koherentiksi kokonaisuudeksi. Pian siirrytään seuraavaan sekvenssiin, ja uusi koonti alkaa. Mainitut sekvenssit ovat Sternin mukaan psyykkisen olemassaolomme pienimpiä peruselementtejä, kuin rakennuspalikoita, joista psykologisesti merkittävät subjektiiviset kokemukset ja lopulta koko psyykkinen koheesiomme ja narratiivimme rakentuvat.

Psykoanalyyttisessa metapsykologiassa elämänhistoria ja menneisyys on tavattu ymmärtää staattisena käsitteenä, eräänlaisena koodiavaimena, jonka avulla nykyhetki ja tulevaisuus mielessä sisään tulevasta ärsykevirrasta rakennetaan (vrt. Enckell 2010). Hoitotilanteen interaktiivinen taso on totuttu näkemään toissijaisena, välittävänä tasona, jonka kautta laajempiin tietoisuudesta torjuttuihin struktuureihin – koodiavaimiin – pyritään semanttisin operaatioin pääsemään käsiksi.

BCPSG sen sijaan korostaa psykoterapian välittömän intersubjektiivisen tason (local level) merkitystä. Ryhmän mukaan työn paikallistaso on nimenomaan se taso, jossa merenpinnan alainen vuorijono tulee näkyväksi sellaisenaan, ilman symbolisaatioprosessin potentiaalisesti vääristävää vaikutusta. Tällä paikallistasolla organisoituvat ja tulevat näkyviksi konfliktit, defenssit ja kaikki muut mentaaliset prosessit, jotka eivät ole integroituneet ajatteluun.

Ilmaisumoodien yhdistäminen kliinisessä työssä


Kuten tuonnempana lyhyessä kritiikkipapereiden katsauksessa todetaan, ei Sternin ja BCPSG:n työstä ole kliiniseen työhön saatavilla suoranaisia teknisiä tai manualisoitavissa olevia implikaatioita. Ryhmän tuotanto on laaja ja kattaa ajallisesti yli kolme vuosikymmentä. Ryhmä kehittelee ajatteluaan perusteellisesti ja vahvalla tieteellisellä osaamisella. Hyödynnetty lähdeaineisto on laaja ja virkistävän kirjava. Arkisessa vastaanottotyössä puurtavalle psykoterapeutille käteen jäävät implikaatiot liittyvät kuitenkin teknisten sovellutusten sijasta pikemminkin siihen, miten kliinistä prosessia voitaisiin kuulla ja tarkastella niin, että kahdesta lähteestä kumpuavat ilmaisun moodit voisivat yhtäaikaisesti tulla kytketyiksi kliiniseen käytäntöön.

BCPSG:n työn ydinajatuksen mukaan dynaaminen psykoterapia sisältää kaksi agendaa. Psykoterapian eksplisiittisen agendan puitteissa työstetään potilaan semanttista narratiivia, jota pyritään ymmärtämään ja työstämään psykoanalyyttisen metateorian avulla. Eksplisiittisen agendan rinnalla kulkeva työn implisiittinen agenda sisältää ne intersubjektiiviset ja intrapsyykkiset moodit, joita ei ole mahdollista tarkastella reflektiivis-verbaalisin keinoin. Kliinisesti merkittävä materiaali syntyy BCPSG:n mukaan kolmesta osatekijästä: eksplisiittisestä ja implisiittisestä materiaalista ja niiden yhtymäkohdasta epäjatkuvuuksineen.

Pyrkimykset kiinnittää implisiittis-proseduraaliset moodit osaksi kliinistä työtä perustuvat sekä neurotieteellisiin havaintoihin että varhaisen vuorovaikutuksen observointitutkimuksissa saavutettuihin löydöksiin, joita mm. Tronick (1998a; 1998b) pyrkii jäsentämään dynaamisten systeemien teorian avulla.

Kuten varhaista vuorovaikutusta, myös psykoterapiaprosessia voidaan observoida kiinnittämällä huomio potilaan ja terapeutin vuorovaikutuksen paikallistasoon (local level). Paikallistasoksi kutsutaan sitä sekunti sekunnilta hienosäätyvää prosessia, jossa pari lukemattomin erilaisin implisiittisen vuorovaikutuksen biologispohjaisin mikroelementein (verbaaliset ja nonverbaaliset siirrot, puheen ja hiljaisuuden vaihtelu, liikkeet jne.) tavoittelee yhteisymmärrystä ja rakentaa intersubjektiivista tietoisuuttaan.

Prosessin kuljettaminen – ”moving along”


Terapiatyön edetessä potilas ja terapeutti kuljettavat prosessia (moving along) yhteisesti luodulla ainutlaatuisella tavallaan. Potilas tuottaa materiaalia vapaasti assosioiden tutussa, yhteisesti jaetussa kommunikaatioympäristössä. Terapeutti virittäytyy tutkimaan potilaan narratiivista materiaalia paitsi sen metapsykologisista lähtökohdista, myös sen kautta, miten materiaali kontekstoituu parin vuorovaikutuksen mikroskooppisten, implisiittisten operaatioiden valossa.

Tronickia (1998b) mukaillen parin työskentelyä voidaan ajatella samoin kuin oppivaa ja leikillistä vanhempi-lapsi paria: myönteisen vuorovaikutuksen – esim. leikin – ilmapiirissä on improvisationaalinen, ei-tavoitehakuinen perusvire, jossa teemat kertautuvat erilaisin variaatioin, tulevat loppuunkulutetuksi ja korvautuvat uusilla teemoilla. Prosessiin sisältyy jatkuvana ketjuna ohjaus- ja korjausliikkeitä. Olennainen edellytys yhteisen sävelen löytymiselle on vanhemman kiinnostus ymmärtää lastaan ja vanhemman motivaatio pyrkiä aktiivisesti löytämään keinoja yhteisen virityksen aikaansaamiseksi. Kuten vauva–vanhempi-parilla, myös potilas–psykoterapeutti-parilla syntyy optimaalisessa tilanteessa riittävän myönteinen vuorovaikutuksellinen mikrokosmos, intersubjektiivinen, biologisesti määräytynyt jaettu tietoisuus, jossa molemmilla on implisiittinen tuntuma siitä, miten juuri tämä pari työskentelee.

Nyt-hetket ja kohtaamisen hetket – now moments, moments of meeting


Vapaan assosiaation ja sopivan virittyneisyyden kuljettamana tullaan työskentelyssä ennemmin tai myöhemmin epäjatkuvuuskohtaan, jossa jaetun tietoisuuden tuttu tasapainotila uhkaa rikkoutua. Potilas saattaa assosiaatioidensa ohjaamana tuoda kohtaamiseen ennakoimatonta materiaalia, toimia ennakoimattomalla tavalla tai muin keinoin astua ulos tutusta tasapainotilasta. Äkillisen siirtymän seurauksena sekä potilas että terapeutti yllättyvät ja käsittävät olevansa uuden ja tutkimattoman äärellä (nyt-hetki, now moment). Koska parin molemmilla osapuolilla katsotaan olevan sisäsyntyinen pyrkimys palauttaa intersubjektiivinen ja intrapsyykkinen koheesio (vrt. Tronick 1998a, dynaamisten systeemien teoria), virittävät osapuolet katkoskohdassa paitsi eksplisiittisen ymmärryksensä, myös erilaiset implisiittiset, neurobiologispohjaiset tiedonhankinta- ja käsittelymekanisminsa tasapainotilan palauttamiseksi (search for a better fittedness, Stern 1998; 2004, 156).

On tietysti mahdollista, että terapeutti, potilas tai molemmat kavahtavat ennakoimatonta muutosta ja pyrkivät palaamaan aiempaan tasapainotilaan. Sternin (1998) mukaan tällöin kuitenkin menetetään olennainen mahdollisuus muutokseen. Kun työskennellään psykoterapian implisiittisen agendan puitteissa, ei reaktio epäjatkuvuuskohtaan voi terapeutin puolelta tulla käsitteellisestä, symboloidusta metapsykologiasta käsin. Stern korostaa, ettei terapeutin ole syytä pyrkiä vastaamaan tilanteeseen teknisestä tietämyksestään tai ammatillisista rutiineistaan käsin. Sen sijaan terapeutin tulisi Sternin mukaan kohdata hämmentävä siirtymähetki yhdessä potilaansa kanssa mahdollisimman autenttisena, vailla auktoriteettiasemaa tai paremman tietämisen positiota (The response – – must be created on the spot to fit the singularity of the unexpected situation, and it must carry the therapist’s signature as coming from his own sensibility and experience).

Mikäli pari onnistuu ponnisteluissaan tasapainotilan palauttamiseksi, tullaan prosessissa kohtaan, jossa osapuolet tunnistavat ja ymmärtävät toistensa subjektiivisen todellisuuden ja senhetkiset motiivit uudella ja tarkemmalla tavalla. Syntyy yhteinen käsitys siitä, mitä tapahtuu juuri nyt, ja pari kommunikaatiollaan ratifioi yhteisen havaintonsa kohtaamisesta. Näistä tunnistamisen hetkistä muodostuvat terapiatyön avainkohdat (moments of meeting). Ne avaavat parin intersubjektiiviseen tietoisuuteen uusia, kehittyneempiä tasoja, joiden avulla pari kykenee ottamaan haltuun aiempaa kompleksisempia suhteessaolon tapoja. Nämä avainkohdat tallettuvat potilaan implisiittisen suhteessaolon tapaan ja niiden avulla potilas kykenee luomaan yhä ymmärrettävämmän kuvan menneisyydestään sekä menneistä että nykyisistä, hoitosuhteen ulkopuolisista ihmissuhteistaan.

Työskentelevän parin intersubjektiivisen tietoisuuden muuntumisen ja laajenemisen näkökulma perustuu siis erityisesti Tronickin (1998a) ajatteluun siitä, miten terapiaprosessia voidaan tutkia dynaamisten ja kompleksisten systeemien teorian avulla. Stern tutkii teoksessaan The moment of meeting in psychotherapy and everyday life (2004) psykoterapiaprosessin muutoshetkiä rikkaan lähdeaineiston avulla. Hän kytkee ajatteluunsa mm. fenomenologista filosofiaa, kreikkalaisen draaman käsitteitä, modernin tanssin observaatiotutkimusta ja neurotieteitä. Esittelen vielä lyhyesti Sternin näkemyksiä muutoshetkien ja neurotieteiden välisestä yhteydestä.

Fenomenologisen ajattelun mukaisesti tietoisuutemme syntyy päättymättömästä lyhyiden, fenomenaalisten tietoisuuden hetkien ketjusta, joista jokainen on uusi ja ainutlaatuinen fyysis-psyykkis-sosiaalinen kokemus. Kun käsillä olevan hetken intrapsyykkinen koheesio tässä ja nyt rakentuu, määrittyy myös menneisyyden merkitys ja painoarvo uudelleen. Tässä ja nyt ratkaistaan implisiittisesti paitsi se, mitä aspekteja potilaan menneisyydestä käsillä olevaan fenomenaaliseen tietoisuuteen valikoituu, myös se, miten nämä aspektit käsillä olevaan tietoisuuden hetkeen adaptoituvat ja miten ne käsillä olevaan tilanteeseen vaikuttavat (vrt. Stern 2004: present remembering context).


Kun narratiivi muistoineen kontekstoituu uudelleen, kontekstoituvat uudelleen myös sen neurobiologiset mekanismit. Stern viittaa Freemanin neurotieteelliseen koeasetelmaan, jossa kaninpoikasia altistettiin hajuaistimuksille. Poikasille esiteltiin ensin porkkanan tuoksu. Samalla tallennettiin aistimuksen aiheuttamat neuraaliset vasteet. Tämän jälkeen poikaset altistettiin turnipsin tuoksulle ja vastaavasti sen aiheuttamat vasteet tallennettiin. Tämän jälkeen, kun poikaset altistettiin uudelleen porkkanan tuoksulle, havaittiin, että sen aiheuttamat vasteet olivat muuntuneet aiemman uuden aistimuksen johdosta. Koetta jatkettiin esittelemällä poikasille uusia tuoksuja ja todettiin jokaisen uuden aistimuksen paitsi synnyttävän omanlaisensa vasteen, myös muuntavan jo opittuja tuttujen aistimusten vasteita.

Psykoterapeuttinen työskentely on toki monin tavoin kompleksisempaa kuin yksinkertainen koeasetelma pieneläimillä, mutta yhtä lailla, myös psykoterapiatyöllä on neurofysiologiset vasteensa. Kun psykoterapiatyön kuluessa potilaan narratiivi kontekstoituu kerta toisensa jälkeen uudelleen ketjuna toisiaan seuraavien fenomenaalisten olemassaolon hetkien puitteissa, aiheuttaa se samalla muutoksia myös neurofysiologisissa mekanismeissa ja vaikutussuhteissa. Jokainen uusi intersubjektiivinen kokemus siis uudelleenkirjoittaa narratiivin neurofysiologiset kytkennät. Kun muuntuneet neurofysiologiset mekanismit aktivoituvat seuraavan kerran, on myös niiden fenomenaalinen representaatio (lived experience) muuntunut. (Stern 2004.)

Pohdintaa ja kritiikkiä


Keskusteluterapian vaikuttavuutta on tutkittu jo vuosikymmeniä. Alati kiristyvät tehokkuus- ja kustannuspaineet asettanevat tulevaisuudessa yhä suurempia haasteita psykoterapian erilaisten viitekehysten vaikuttavuuden ymmärtämiselle. Monet vaikuttavuustutkimuksista kertovat kuitenkin mielenkiintoisesta paradoksista: sen sijaan, että jokin tietty keskusteluterapian viitekehys olisi niissä osoittautunut ylivertaiseksi, kertovat tutkimukset enemmänkin siitä, että viitekehystä suurempi merkitys vaikuttaisi olevan erilaisilla terapeuttiin, sekä terapiasuhteeseen ja sen toimivuuteen liittyvillä tekijöillä (Lehtovuori 2012; 2018). Tämän kysymyksen valossa BCPSG:n mittava ja pitkäkestoinen 1970-luvulta alkanut tutkimusponnistus, jossa interpersoonallisia tekijöitä ja niiden vaikutussuhteita on pyritty käsitteellistämään, on ehdottoman perusteltu.

Psykoterapian intersubjektiivisten tekijöiden lisäksi toinen BCPSG:n työn keskeisistä tavoitteista on ollut tavoittaa ja käsitteellistää sekä potilaan että terapeutin proseduraalisten muistijärjestelmien piirissä sijaitsevia tekijöitä ja niiden ilmenemismuotoja hoitosuhteessa. Kuten Beatrice Beebe (1998) kommenteissaan toteaa, on yleisesti tunnustettua, että psykoterapiasuhteissa vaikuttaa laaja, tietoisuuden ulkopuolinen proseduraalisen prosessoinnin alue, jonka ymmärtämiseksi ei olla ponnisteltu riittävästi. Samaan aikaan on kuitenkin helppo yhtyä myös Fonagyn (1998) ajatuksiin hänen kysyessään: Eikö psykoterapian proseduraalisen materiaalin parissa työskentely ole jo maailman sivu ollut tuttua kaikille kliinikoille? Se, mitä sanotaan, kontekstualisoituu aina sen kautta miten asia ilmaistaan – mikä on ilmaisun painokkuus, intonaatio, tauotus jne. On kuitenkin paikallaan muistaa, että kokeneetkin kliinikot kertovat hoidoista, joissa joudutaan viikkojen tai kuukausien ajan etenemään syvän hämmennyksen vallassa niin, että terapeutin osaksi jää vain epävarmuuden kantaminen. Näissä tilanteissa teoreettinen ymmärrys toimii kuin majakka merellä; se ei välttämättä tuo välittömään tilanteeseen helpotusta, mutta riittää kertomaan sen, että terapian laiva seilaa edes ajoittain oikeaan suuntaan. Vaikeissa hoitotilanteissa ponnisteleva terapeutti tervehtii ilolla jokaista käsitteitä ja teoriankehittelyä, joka tuo lisäymmärrystä. Mikäli tukalassa tilanteessa ponnistelevalla terapeutilla on käytössään aiempaa parempia keinoja potilaan gestaltin tai työskentelevän parin suhteen ymmärtämiseksi, eivät BCPSG:n ponnistelut ole olleet turhia.

BCPSG-paperit jättävät lukijan kuitenkin ajoittain epätietoisuuden valtaan. Herää kysymys, onko tutkimustyön tavoitteena tyytyä tuomaan lisäymmärrystä perinteisellä tavalla toteutetun psykoanalyyttisen hoidon oheen? Vai onko ajatuksena ”räjäyttää” psykoanalyyttisen työn tekemisen tapa ja lähestyä wild analysis -tyyppistä hoitoparadigmaa? Oman vaikeutensa papereiden ymmärtämiseen tuovat myös monet, vaikeasti tavoittuvat ja työläästi suomeksi kääntyvät termit – now moment, moment of meeting, intention unfolding process jne., jotka ajoittain uhkaavat jäädä varsin käsitteellisiksi. Vastaavaan viittaa kritiikissään Fonagy (1998) todetessaan BCPSG:n tutkimustyössä piilevän eräitä sisäänrakennetuja ongelmia. Kun yritetään tavoittaa jotain sellaista, mikä ei lähtökohtaisesti tavoitu semanttisin keinoin, syntyy väistämättä ongelmia käsitteiden operationalisoinnin kanssa. Kun tutkitaan implisiittisten ja proseduraalisten tekijöiden ilmenemistä potilastapauksissa, on kyseessä huomattavan monimuotoinen ilmiökenttä, jonka käsittelemiseksi perinteinen psykoterapian case-esitystapa ei riitä.

Erityisesti Mayes (1998) kiinnittää huomionsa teknisten implikaatioiden puuttumiseen. Hän kritisoi ryhmän esitystapaa: on löyhää todeta, että pelkkä terapeutin vilpitön yritys ymmärtää potilasta olisi tekninen implikaatio.

Valmiita teknisiä implikaatioita BCPSG:n työ ei siis tarjoa. On tietysti ymmärrettävää, että korostuneen kustannustietoisessa nykymaailmassa syntyy helposti illuusio varmatoimisten ja manualisoitujen teknisten sovellutusten olemassaolosta. Tässä piilee kuitenkin riskinsä. Mitä lähemmäs suorien teknisten implikaatioiden tavoittelua mennään, sitä lähemmäksi tulee myös vaara siitä, että hoito alkaa sisältää manipulatiivisia elementtejä. Psykoanalyyttinen teoria ei voi ottaa vastatakseen siihen kysymykseen, minkälainen todellisuus on tai minkälainen sen tulisi olla. Sen sijaan sen avulla voidaan pyrkiä luomaan potilaalle riittävä intrapsyykkinen koheesio keskellä puolivalmista ja usein valitettavan epäoikeudenmukaista maailmaa.

Malttamaton lukija odottaa kuitenkin koko ajan BCPSG:n näkemystä polttavaan kysymykseen siitä, mikä psykoterapiassa lopulta potilasta auttaa? Lukija aprikoi myös, tulisiko terapiatyön pelissäännöt kirjoittaa uudelleen vai tulisiko psykoterapiatyön implisiittiseen agendaan suhtautua kuin marginaaliseen lisävivahteeseen? Fonagy (1998) pohtii kritiikissään BCPSG:n moment of meeting- ja open space -käsitteitä Winnicottin (1958) ”The capacity to be alone”-ajattelun kautta: Kun yksilö kokee riittävän usein tulevansa kohdatuksi ja ymmärretyksi, muodostuu hänelle varmuus siitä, että hän voi myös tulevaisuudessa tulla ymmärretyksi ja kohdatuksi. Tämä varmuus toimii kuin rakennustelineenä yksilön intrapsyykkiselle kasvulle. Aloitin esitykseni toteamuksella ”Ympäri käydään, yhteen tullaan”. Fonagyn huomion säestyksellä päätän sen samoin.

Viitteet


1. Vapaamuotoinen käännös kirjoittajan.
2. Vapaamuotoinen käännös kirjoittajan.
3. ”These three – the reflective, the implicit, and the disjunction between the two – make up one intuitively grasped package. That is where the music is” BCPSG (2008).

Artikkeli hyväksytty 25.11.2019.

Kirjallisuus

Barrico, Alessandro (2002). Lands of glass. London: Penguin.

Beebe, Beatrice (1998). A procedural theory of therapeutic action: commentary on the symposium, ”Interventions that effect change in psychotherapy”. Infant Mental Health Journal, 19(3), 333–340.

Boston Change Process Study Group (2002). Explicating the implicit: the local level and the microprocess of change in the analytic situation. International Journal of Psychoanalysis, 83, 1051–1062.

Boston Change Process Study Group (2005). Response to commentaries. Journal of the American Psychoanalytic Association, 53(3), 761–769.
Boston Change Process Study Group (2005). The ”something more” than interpretation revisited: sloppiness and co-creativity in the psychoanalytic encounter. Journal of the American Psychoanalytic Association, 53(3), 693–729.

Boston Change Process Study Group (2007). The foundational level of psychodynamic meaning: implicit process in relation to conflict, defense and the dynamic unconscious. International Journal of Psychoanalysis, 88(4), 843–860.
Boston Change Process Study Group (2008). Forms of relational meaning: issues in the relations between the implicit and reflective-verbal domains. Psychoanalytic Dialogues, 18, 125–148.
Boston Change Process Study Group (2012). Enactment and the emergence of new relational organization. Journal of the American Psychoanalytic Association, 61(4), 727–749.

Boston Change Process Study Group (2018). Tutkimusryhmän internet-kotisivu. https://www.changeprocess.org/ Viitattu 4.4.2019.

Brazelton, T. Berry (2006). Touchpoints – Birth to three. Cambridge, MA: Da Capo Press.

Bruschweiler-Stern, Nadia (1998). Reflections on the process of psychotherapeutic change as applied to medical situations. Infant Mental Health Journal, 19(3), 320–323.

Enckell, Henrik (2010). Neuropsykoanalyysi – mahdollisuus vai mahdottomuus? Teoksessa Juutilainen, Minna & Takalo, Ari (toim.), Freudin jalanjäljillä, 174–193. Helsinki: Teos.

Enckell, Henrik (2015). Unet psykoterapian työvälineenä. Psykoterapia, 34(3), 163–175.

Fonagy, Peter (1998). Moments of change in psychoanalytic theory: discussion of a new theory of psychic change. Infant Mental Health Journal, 19(3), 346–353.

Knoblauch, Stephen H. (2000). The musical edge of therapeutic dialogue. Hillsdale, NJ: The Analytic Press.

Knoblauch, Stephen H. (2005). Body rhytms and the unconscious. Psychoanalytic Dialogues, 15(6), 807–827.

Knoblauch, Stephen H. (2008). ”A lingering whiff of Descartes in the air”: from theoretical ideas to the messiness of clinical participation. Commentary on paper by The Boston Change Process Study Group. Psychoanalytic Dialogues, 18, 149–161.

Lacan, Jacques (1977). Ecrits, a Selection. New York: Norton.

Lehtonen, Johannes (2010). Aivotutkimuksen ja psykoanalyysin rajankäyntiä. Teoksessa Juutilainen, Minna & Takalo, Ari (toim.), Freudin jalanjäljillä. Helsinki: Teos.

Lehtovuori, Pirjo (2012). Läsnäoleva psykoterapeutti – kyllin lähellä, riittävän kaukana. Teoksessa Eronen, Sanna & Lahti-Nuuttila, Paula (toim.), Mikä psykoterapiassa auttaa? – Integratiivisen lähestymistavan perusteita. Helsinki: Edita.

Lehtovuori, Pirjo (2018). Psykoterapeutin henkilökohtaisten ominaisuuksien merkitys psykoterapiassa ja niiden vaikutus tuloksellisuuteen identiteettihaastettelun perusteella. Psykoterapia, 37(2), 87–99.

Lyons-Ruth, Karlen (1998). Implicit relational knowledge: it’s role in development and psychoanalytic treatment. Infant Mental Health Journal, 19(3), 282–289.

Mayes, Linda C. (1998). Something is different but what or why is unclear: commentary on the Boston Change Process Study Group. Journal of the American Psychoanalytic Association, 53(3), 745–750.

Modell, Arnold H. (1998) Review of the mental health papers. Infant Mental Health Journal, 19(3), 341–345.

Stern, Daniel (1998). The process of therapeutic change involving implicit knowledge: Some implications of developmental observations for adult psychotherapy. Infant Mental Health Journal, 19(3), 300–308.

Stern, Daniel, Sander, Louis, Nahum, Jeremy, Harrison, Alexandra, Lyons-Ruth, Karlen, Morgan, Alec, Bruschweiler-Stern, Nadia, Tronick, Edward (1998) Non-interpretative mechanisms in psychoanalytic therapy: the ”Something more than interpretation”. International Journal of Psychoanalysis, 79, 903–921.

Stern, Daniel (2004). The present moment in psychotherapy and everyday life. New York: W. W. Norton.

Takalo, Ari (2010). Freud neurologina ja psykoanalyytikkona: psykoanalyysin ja neurotieteiden historiallinen yhteys. Teoksessa Juutilainen, Minna & Takalo, Ari (toim.), Freudin jalanjäljillä. Helsinki: Teos.

Tronick, Edward Z. (1998a). Dyadically expanded states of consciousness and the process of therapeutic change. Infant Mental Health Journal, 19(3), 290–299.

Tronick, Edward Z. (1998b). Interventions that effect change in psychotherapy: a model based on infant research. Infant Mental Health Journal, 19(3), 277–279.

Tuohimetsä, Martti (2009). Henki vai materia. Psykoterapia, 28(4), 358–363.

Tuohimetsä, Martti (2011). Alkukantaisen suojautumisen psykologiaa ja neurobiologiaa. Teoksessa Klemelä, Esko, Mälkönen, Kristiina, Sammallahti, Pirkko (toim.), Terapeutin huoneessa. Helsinki: Therapeia-säätiö.

Winnicott, D. W. (1958). The capacity to be alone. International Journal of Psycho-Analysis, 39, 416–420.