Pepita Ruuska: Mentalisaatioteoria lisää ymmärrystä muutoksen vaikeuteen ja hitauteen psykoterapiassa

Mentalisaatioteoria ja erityisesti sen päivitetty osa auttaa terapeutteja ymmärtämään paremmin potilaita, joita koemme vaikeaksi tavoittaa ja turhaudumme kyvyttömyyteemme kommunikoida heidän kanssaan tavalla, josta olisi hyötyä. Saatamme kokea, etteivät he kuuntele tai ole kiinnostuneita siitä, mitä sanomme. Heillä voi olla suuri tarve saada meiltä validointia heidän kokemukselleen tai ehkä he kertovat vaikeuksistaan naureskellen ja irti tunteistaan.  Viime vuosien kehitys mentalisaatioteoriassa on alkanut ymmärtää epävakaata persoonallisuushäiriötä kommunikaation epäonnistumisena (Fonagy, Luyten & Allison 2015). Kyse ei ole yksilön epäonnistumisesta, vaan oppimissuhteen epäonnistumisesta. Potilaan näkökulmasta hänen tilanteeseensa liittyy sietämätöntä yksin jäämistä ja eristäytymistä episteemisen epäluottamuksen takia. Työryhmä menee jopa niin pitkälle, että ehdottaa, ettei epävakaata persoonallisuushäiriötä pidettäisi persoonallisuushäiriönä, vaan sosiaalisen tavoittamattomuuden tilana.  

Mentalisaatioteorian juuret löytyvät kiintymyssuhdeteoriasta

Peter Fonagyn tie mentalisaatioteorian luojaksi selittyy hänen uransa alkuvaiheen mahdollisuuksilla päästä kiintymyssuhdeteorian luojan Bowlbyn ja Mary Mainin oppilaaksi (Wallin 2007). Fonagy oli vuonna 1980 Bowlbyn oppilaana Lontoon University Collegessa, ja AAI-haastatteluun (Adult Attachment Interview) hänet koulutti menetelmän kehittäjä Mary Main. Fonagy inspiroitui Mainin uutta luovasta tutkimuksesta ja halusi operationalisoida hänen ajatustensa pohjalta yksilöllisiä eroja metakognitiivissa kyvyissä. Siinä missä Main oli keskittynyt aikuisen oman ajattelun itsemonitorointiin ja muistamiseen, Fonagy laajensi näkökulmaa oman mielen reflektoinnista ymmärrykseen mielentiloista ja niiden vaikutuksesta käyttäytymiseen, reagointiin ja kokemiseen myös muilla ihmisillä. Fonagy kehitti kollegojensa Steelen pariskunnan kanssa reflektiivisen funktion käsitteen ja myöhemmin reflektiivisen funktion asteikon tutkimustarkoitukseen (Fonagy, Target, Steele & Steele 1998). Fonagy keskittyi työryhmineen pariksikymmeneksi vuodeksi tutkimaan ja rakentamaan teoriaa vanhempien mentalisaatiokyvyn ja kiintymyssuhteen kriittisestä tärkeydestä kehityksessä, psykopatologiassa ja psykoterapiassa. Mentalisaatiotutkimus keskittyi vaikeahoitoiseen rajatilapersoonallisuuteen ja myöhemmin epävakaaseen persoonallisuushäiriöön. Tämä katsaus keskittyy Fonagyn työryhmän viime vuosien epävakaan persoonallisuushäiriön ja sen psykososiaalisen hoidon uudelleen määrittelyyn ja käsitteellistämiseen.  Uudet ajatukset rakentuvat edelleen kiintymyssuhteen ja mentalisaation kehityksen tärkeyden pohjalle, mutta nykytiedon valossa työryhmä määrittää epävakaan persoonallisuushäiriön episteemisen luottamuksen häiriönä (Fonagy ym. 2015). Ennen kuin etenen teorian uusiin ajatuksiin kertaan sitä osaa mentalisaatioteoriasta, josta uuden ajatukset ovat rakentuneet.

Mitä mentalisaatio on ja miten se kehittyy?

Mentalisaatio tarkoittaa pyrkimystä nähdä päällepäin näkyvän käyttäytymisen taakse ja pohtia, minkälaisia tunteita, ajatuksia, toiveita tai uskomuksia reaktion takana voisi olla (Fonagy ym. 1998). Mentalisaatio on avain toisen ihmisen ymmärtämiseen ja itsen ymmärtämiseen, koska meidän omakaan mielemme ei ole läpinäkyvä, vaan vaatii pohdiskelevaa havainnointia ja päättelyä (Pajulo, Salo & Pyykkönen 2015). Oman ja toisen ihmisen näkökulman pohtiminen vaatii ponnistelua verrattuna itsekeskeiseen tai automaattiseen ja samanlaisena toistuvaan tilanteiden tulkintaan, joka olisi helpompaa ja nopeampaa. 

Mentalisaatiokyky ja tunnesäätelytaidot opitaan (varhais)lapsuudessa vuorovaikutuksessa toisen ihmisen kanssa, ja niiden suotuisa kehitys edellyttää, että on itse saanut toistuvia kokemuksia riittävän turvallisessa kiintymyssuhteessa tunnetasolla kohdatuksi tulemista (Fonagy, Gergely, Jurist & Target 2002). Mentalisaatiokyvyn ja minuuden kehittyminen on riippuvainen siitä, että on toinen ihminen, joka on kiinnostunut minun mielestäni. Vauva ja pieni lapsi tarvitsee toista ihmistä reflektoimaan sisäistä tilaansa ja peilaamaan sitä takaisin. Tässä peilaamisessa oleellista on vanhemman kyky nähdä lapsi itsestä erillisenä oman mielen omaavana tavoitteellisena toimijana ja vanhemman halu tutustua tähän ainutkertaiseen yksilöön. Onnistuneessa peilaamisessa vanhempi reflektoi lapsen sisäistä tilaa, ei omaansa. Ensimmäisten kuukausien jälkeen on tärkeää, että vanhempi ei vain toista vauvan ilmeitä tai ääntelyä, vaan tuo siihen myös tunnesäätelyä edistävää erilaista näkökulmaa, esimerkiksi lohdutusta ja rauhoittelua. Kun vanhempi tunnistaa lapsen tunteen ja kestää sen ilman että se tarttuu häneen, lapsi huomaa, ettei hänellä ole hätää.

Kuinka kontakti syntyy?  

Luotettava ja merkityksellinen kommunikaatio perustuu ostensiivisten (orientoivien) vihjeiden käyttöön. Fonagy kollegoineen (Fonagy ym. 2002) on korostanut ostensiivisten (orientoivien) vihjeiden merkitystä luotettavassa vuorovaikutuksessa ja tiedon siirtämisessä niin opettajan ja oppilaan, terapeutin ja asiakkaan kuin myös hoivaajan ja pienen lapsen välillä. Taitavat opettajat, kauppamiehet ja poliitikot osaavat hyödyntää ostensiivisiä vihjeitä, jolloin kuulija kokee puheen olevan hänelle suunnattua ja merkityksellistä. Vauvoille sanattomat ostensiiviset vihjeet, kuten katsekontakti, vastavuoroisuus, tietynlainen äidillinen äänensävy (vauvapuhe) sekä liioitellut tunnevärit puheessa, ovat erityisen tärkeitä. Lapsi ei siirtäisi tarkkaavaisuuttaan automaattisesti aikuiseen, vaan tarvitsee vihjeen siitä, että puhe on juuri hänelle tarkoitettu (Csibra 2010). Ostensiivisille vihjeille yhteistä on niiden viesti siitä, että vastaanottaja koetaan subjektina. Niiden avulla hoivaaja varmistaa kontaktin syntymisen ja tuottaa vauvalle kokemuksen, että tämä on juuri sinulle henkilökohtaisesti suunnattu viesti. Hoivaajan halu nähdä vaivaa ja ponnistella ymmärtääkseen lasta on tärkeä viesti lapselle. Tällaista vanhemman mielen työtä voi pitää mielen vastineena sylissä pitämiselle, mielen sylinä (Larmo 2015). Sen kautta pieni lapsi oivaltaa, että toinen ihminen voi haluta ja pyrkiä ymmärtämään ja jakamaan hänen kokemuksiaan mielessään. Vanhemman kyky mentalisoida lastaan ennustaa turvallista kiintymyssuhdetta ja kehittää lapsen perusturvallisuutta. Holding-funktio ja merkattu peilaus vastaavat sitä, mitä hyvä psykoterapeutti tekee reflektoidessaan potilaan tunnetilaa ja kannatellessaan asiakkaan liian vaikeita tunteita mielessään.

Episteemisen luottamuksen teoria – kenen tietoon voin luottaa?

Fonagy monen muun tutkijan tavoin keskittyi pitkään selvittämään mekanismeja, jotka johtivat psykopatologiaan, ja huomio oli kiinnittyneenä siihen, mikä toimii välittäjänä varhaisten vastoinkäymisten ja psykopatologian välissä (Fonagy 2017). Psykodynaamisissa malleissa persoonallisuushäiriöiden kausaalisina selittäjinä on pidetty aluksi Freudin oppien mukaan psykoseksuaalista kehitystä ja aggressiota, myöhemmin vaihtoehtoisesti kiintymyssuhdeviettiä (Fonagy ym. 2015). Tutkimus ei kuitenkaan pystynyt kiistatta yhdistämään varhaista kasvuympäristöä myöhempään selviytymiseen elämässä riittävän selkeästi. Tutkijat (Sharp ym., 2015) olivat löytäneet P-faktorin, joka on nimetty yleiseksi psykopatologiafaktoriksi eli faktoriksi, joka löytyy erityyppisten psykopatologioiden taustalta. Fonagyn työryhmän (Fonagy, Luyten, Allison & Cambell 2017) mielestä p-faktori pitäisi käsitteellistää resilienssin puuttumisena eli kyvyttömyytenä myönteiseen uudelleenarviointiin vastoinkäymisten sattuessa. Tutkimus oli jo osoittanut, että yksilön rankat kokemukset ja voimakas stressi ei vaikuta kaikkiin samalla tavalla. Antonovsky (Antonovsky & Sagy 1986) puhui 1980-luvulla sairauden sijaan terveyttä ja toipumista tukevista tekijöistä ja ihmisen kyvystä oppimiseen ja muutokseen. Tämä johti paradigman muutokseen sairausorientoituneesta terveysorientoituneeseen tutkimukseen ja Fonagyn ajattelussa kiinnostuksen siirtymiseen psykopatologian mekanismeista niihin, jotka suojaavat sairastumiselta (resilienssi). Kyse on tavallaan mentaalisesta immuunisysteemistä (MIS).

Näkökulman muutos sairautta tuottavista tekijöistä terveyttä tukeviin tekijöihin johti Fonagyn ja Allisonin (2014) tutustumaan luonnollisen pedagogiikan (luonnonpedagogiikan) ja episteemisen luottamuksen teoriaan (Csibra & Gergely 2011). Gergelyn ja Csibran teoria perustuu kulttuuritiedon tehokkaaseen välittämiseen sukupolvien välillä. Lapsella ei ole omakohtaista kokemusta monistakaan arkipäiväisistä ärsykkeistä, joita hän ympäristössään kohtaa. Siksi lapsi käyttää esimerkiksi aikuisen kasvonilmeitä apuna ympäristöön tutustumisessa ja oman käyttäytymisen säätelyssä. Lapsi oppii, kuinka uhkaavalla ilmeellä viitattua kohdetta kannattaa välttää ja myönteisen tai neutraalin vihjeen yhteydessä kohdetta voi turvallisesti lähestyä. Episteemisen luottamuksen teorian mukaan ihmislapset, yleensä aluksi varhaisen kiintymyssuhteen puitteissa, ovat vaistonvaraisesti avoimia sosiaaliselle kommunikaatiolle ensisijaisilta hoivaajiltaan. Luottamus hoivaajaan tarkoittaa luottamusta siihen, mitä vanhempi opettaa ja kertoo. Tällä on huomattava merkitys, kun ajattelee että suurin osa uskomuksistamme ei perustu omiin havaintoihimme, vaan siihen mitä muut ovat meille kertoneet tai opettaneet.

Csibran ja Gergelyn (2011) teorian mukaan episteeminen valppaus ja tarkkaavaisuus ovat oleellisen tärkeitä, koska ne liittyvät sen arvioimiseen, kenen tietoon voi luottaa. Tiedon lähteen luotettavuuden arvioiminen on aikuisella monimutkaista, mutta yleistäen voi sanoa, että kun henkilöön suhtaudutaan yksilönä ja hän kokee tulleensa huomatuksi ja ymmärretyksi, hän vastaa episteemisellä luottamuksella ja hänen mielensä avautuu ottamaan vastaan uutta tietoa (Fonagy 2018). Kaikessa kommunikaatiossa, jonka kuuntelija kokee luotettavaksi, tieto koetaan tärkeäksi ja yleistettävissä olevaksi. Jos puhujan tunnistaa mentalisoimaan kykeneväksi, häneen on helppo luottaa. Episteeminen valppaus puolestaan on tärkeä virheellisen informaation tunnistamiseksi. Sen avulla arvioimme puhujan luotettavuutta, auktoriteettia ja pätevyyttä.

Jäykkyys keskeisenä piirteenä persoonallisuuspatologiassa

Nancy McWilliamsin (McWilliams 2011) teoriassa jäykkyys on persoonallisuuspatologian keskeinen ominaisuus. Tämä näkyy taipumuksena toimia samalla tavoin riippumatta tilannetekijöistä tai vuorovaikutuskontekstista. Fonagyn työryhmän ja teorian päivittymisen lähtökohta oli samassa paradoksaalisessa yhdistelmässä toimintatapojen rigidiyttä ja oireiden, ihmissuhteiden ja samaan aikaan selviytymiskeinojen labiiliutta epävakaassa persoonallisuushäiriössä (Fonagy ym. 2015). Turvaton kiinntymyssuhdetyyli aiheuttaa kognitiivista haittaa aikuisenakin. Aikuisen kiintymyssuhdeturvattomuus ennustaa mielen kognitiivisen avoimuuden kaventumista tai jopa sulkeutumista, matalampaa epävarmuuden sietokykyä ja taipumusta dogmaattiseen ajatteluun (Mikulincer 1997). Tällöin henkilö myös todennäköisemmin säästelee älyllistä ponnistelua ja omaksuu herkemmin stereotypioita. Kruglanski (1989) on käyttänyt käsitettä episteeminen jäätyminen kuvaamaan taipumusta puolustaa olemassa olevia tietorakenteita, vaikka ne ovat vääriä ja harhaanjohtavia. Turvattomat yksilöt, jotka pelkäävät kiintymyshenkilön menettämistä, takertuvat ahdistuneina alkuperäisiin malleihinsa. Jos tunteet helposti hukuttavat alleen ja uhkaavat minäkokemusta, on ymmärrettävää pidättäytyä tiedolta, joka haastaa omia uskomuksia (Mikulincer 1997). Tiedon stabiilius helpottaa tunteiden säätelyä. Vastaavasti turvalliset yksilöt ovat luottavaisempia, mutteivat kritiikittömiä, mikä mahdollistaa vähemmän defensiivisyyden ja mielen avaamisen tiedolle, joka haastaa olemassa olevia käsityksiä.

Fonagyn työryhmä (Fonagy ym. 2015) on esittänyt, että haavoittuvuus psykopatologialle liittyy häiriöihin episteemisessä luottamuksessa, mikä puolestaan vahingoittaa mahdollisuutta hyötyä sosiaalisesta vuorovaikutuksesta, oppia uutta ja kehittyä. Mentalisaatioon kykenevän vanhemman lapsi kasvaa turvallisessa kiintymyssuhteessa, joka kehittää hänen itsetuntemustaan, tunteiden säätelyä ja mentalisaatiotaitoja (Fonagy 2018). Kaikki tämä lisää hänen taitojaan navigoida sosiaalisessa maailmassa, oppia itsestä ja muista. Vastaavasti kaltoinkohdeltu tai vaille jäänyt lapsi kasvaa suhteessa, jossa hänen toimijuuttaan ei ole tunnistettu, rentouden tilalla onkin jatkuva valppaus ja kommunikaatiossa episteeminen ylivalppaus eikä luottamus kehity. Mieli ei ota vastaan uutta tietoa, ja pääsy uudenlaisiin keinoihin toimia estyy, asioiden yhdistäminen ja assosiointi vaikeutuu, oppiminen vaikeutuu. Lapsi kuulee muttei kuuntele eikä tunnista, milloin joku mentalisoi häntä oikein.

Helsingissä käydessään Fonagy (2018) puhui siitä, kuinka trauma yleensä tuhoaa sosiaalisen luottamuksen ja että persoonallisuushäiriön sijaan meidän pitäisikin puhua vaikeudesta luottaa partneriin, terapeuttiin tai opettajaan. Fonagyn työryhmän (Fonagy ym. 2017) päivitetyssä mentalisaatiopohjaisessa teoriassa persoonallisuushäiriön ytimeen on nostettu episteemisen luottamuksen vaurioituminen, ja episteeminen epäluottamus nähdään ymmärrettävänä sopeutumista tukevana tekijänä vahingollisessa kasvuympäristössä (Fonagy & Allison 2014). Epävakaa persoonallisuushäiriö tulee uudelleenmääritetyksi resilienssin tai episteemisen luottamuksen puuttumisena. Turvallisesti hoivaajaansa kiinnittynyt lapsi pitää hoivaajaansa luotettavana tiedonlähteenä. Kun episteeminen luottamus vahingoittuu lapsuuden turvattomassa kiintymyssuhteessa, lapsen mieli alkaa sulkeutua osin eikä ota uutta tietoa tehokkaasti vastaan. Kaltoinkohtelevassa tai piittaamattomassa huolenpidossa ostensiiviset vihjeet puuttuvat tai ovat lapsen pelon ja hämmennyksen takia vaikeasti tavoitettavissa, mikä pitää episteemistä ylivalppautta yllä. Episteeminen epäluottamus kehittyy, kun aikuisen mieli ei tunnu hyväntahtoiselta tai luotettavalta. Lapselle voi olla turvallisempaa olla ajattelematta aikuisen vihamielisyyttä tai välinpitämättömyyttä lainkaan, mikä opettaa välttämään mielen tilojen ajattelemista yleisemminkin. Tämä kaventaa mahdollisuutta kehittää sosiaalisia taitoja, eikä sosiaalinen tieto pääse päivittymään uusien, edes myönteisten interpersoonallisten kokemusten myötä. Subjektiivisena kokemuksena tämä vastaa jumiin tai eristyksiin jäämistä. Muutos ja kehitys hankaloituu, kun ei voi vastaanottaa uutta tietoa eikä sitä voi yleistää muihin sosiaalisiin tilanteisiin. Jos kyky luoda luottamuksellisia suhteita on heikko jo lapsuudessa ja nuoruudessa, henkilö menettää oppimisverkostoa tärkeiden kehitysvuosien aikana. Kun muilta tulevaa tietoa ei voi pitää luotettavana, joutuu tarrautumaan kiinni omaan totuuteen. Tällä taas on hoidollisesti oma merkityksensä, ja potilaan vaikeus luottaa, että toinen voisi häntä ymmärtää ja tavoittaa, jatkaa yksilön kokemaa eristäytyneisyyttä ja yksinäisyyttä (Fonagy ym. 2015).

”Kukaan ei voi auttaa minua”

Kehityksellinen episteemisen luottamuksen häiriintyminen ilmenee episteemisenä ylivalppautena eli motiivien ylitulkintana, kuten hyper- tai pseudomentalisaatiossa (Bo, Fonagy, Sharp & Kongerslev 2017). Episteeminen ylivalppaus tarkoittaa epäluuloisuutta toisen puheisiin omista tarkoitusperistä tai aikomuksista. Tyypillisimmillään se tulee näkyväksi toisen aikomusten virheellisenä attribuutiona ja oletuksena toisen pahantahtoisista motiiveista toiminnan takana (Fonagy ym. 2017). Joissain tapauksissa se tarkoittaa liiallista, naiivia yliluottamista informaatioon ja johtaa vaaraan väärinoppimisesta tai petetyksi ja hyväksikäytetyksi tulemisesta. Episteemisen epäluottamuksen tilassa vastaanottaja voi hyvinkin ymmärtää, mitä hänelle puhutaan, muttei koe tiedon liittyvän itseensä eikä voi sisäistää sitä. Mahdollisuus pohtia omia uskomuksia itsestä ja muista sosiaalisessa vuorovaikutuksessa sulkeutuu tai häiriintyy. Oppimisen asenteen avaamisessa ostensiiviset kommunikaatiovihjeet, kuten vuorottelu, katsekontakti ja äänensävy, ovat tärkeitä. Rajoittuneen mentalisaatiokyvyn omaava yksilö ei kykene luotettavasti tunnistamaan ostensiivisia vihjeitä sekä viestejä ja omaksuu haitallisen jäykän, uutta tietoa läpäisemättömän mallin (Fonagy ym. 2017). ”Normaali” persoonallisuus on kaukana stabiilista ja yhtenäisestä sosiaalisissa tilanteissa, mutta persoonallisuushäiriössä tämä joustavuus puuttuu ja henkilöllä on vaikeuksia sopeutua muuttuviin sosiaalisiin tilanteisiin. Seurauksena on implisiittinen epäluottamus sosiaalisessa ympäristössä ja kyvyttömyys oppia sosiaalisesta kokemuksesta tai muokata omaa käyttäytymistä sen pohjalta. Persoonallisuushäiriö on näin ymmärrettävissä kyvyttömyytenä oppia vuorovaikutuksessa ja yleistää normalisoivaa kokemusta ihmissuhteisiinsa. Vaikeuden ydin on vahingoittuneessa kyvyssä tulkita osuvasti sosiaalista toimintaa mielen tilojen kautta eli heikentyneessä mentalisaatiossa. Sama vaikeus ilmenee psykoterapiassa, mutta vaikeus hyötyä terapeuttisesta vuorovaikutuksesta ei johdu toimintamallien ja uskomusten syvyydestä, vaan kyse on episteemisen epäluottamuksen ilmentymästä.

Mentalisaatio on terapeutin keino herättää luottamusta potilaassa

Episteeminen hypervalppaus tai liiallinen varuilla oleminen näkyy vaikeutena luottaa terapeuttiin, opettajaan tai partneriin, pinnallisesti se voi näkyä myös nopeana yliluottamisena (Fonagy ym. 2017). Terapeutti voi kokea, että asiakas ei kuuntele, vaikka todellisuudessa hänellä on valtava vaikeus luottaa kuulemansa totuudenmukaisuuteen ja siihen, että tiedolla olisi hänelle mitään käyttöarvoa. Kiintymyssysteemin aktivoituminen on edellytys persoonallisuushäiriöisen potilaan psykoterapiassa, jotta hän oppisi toimimaan psykologisesti vuorovaikutussuhteissa. Fonagy (2017) muistuttaa, että oireenmukainen hoito ei vielä riitä korjaamaan luottamusta ja kykyä ottaa vastaan tietoa. Mentalisaation oppimista Fonagy ei pidä terapian ykköstavoitteena, mutta mentalisaatio on terapeutin keino herättää luottamusta potilaassa. Luottamuksen syntymisen kannalta on tärkeää, että potilas kokee terapeutin näkevän hänet yksilönä, ainutlaatuisena ja toimijana. Tunne siitä, että toinen ajattelee minua ja pitää minut mielessään herättää luottamusta ja avaa potilaan mieltä terapeutin puheelle. Yleisesti kaikki kommunikaatio, joka tunnistaa kuulijan yksilönä ja aikomuksellisena toimijana, lisää episteemistä luottamusta. 

Kaikilla näyttöön perustuvilla psykoterapiamalleilla on omat mielen toimintojen mallit, määritelmät häiriöistä ja muutoksesta, mutta ne kaikki törmäävät samaan ongelmaan, jos potilas ei koe niitä itsensä kannalta merkittäviksi, omaa kokemistapaansa koskeviksi tai todeksi (Fonagy ym. 2017). Sen lisäksi, että terapeutin tulee nähdä asioita toisen kannalta ja nähdä potilas intentionaalisena toimijana, tulee hänen selviytyä myös potilaan episteemisestä ylivalppaudesta (”ei kosketa minua”, ”ei päde minuun”). Terapeutin tulee luoda ja viestittää yhteistyötä, osoittaa kykyä nähdä ongelma potilaan näkökulmasta, tunnistaa potilas toimijaksi ja olla valmis oppimaan potilaalta. Terapeutin vuorovaikutustyyli toimii ostensiivisena vihjeenä lisäten episteemistä luottamusta edellyttäen, että terapeutti onnistuu löytämään ja välittämään sisältöä, joka auttaa potilasta ymmärtämään (mentalisoimaan) itseään ja reaktioitaan muihin. 

Vaikka mentalisaatio on todettu yleiseksi tekijäksi tehokkaissa psykoterapioissa, työryhmä esittää, ettei sen vaikutus olisi se, mitä aikaisemmin ajateltiin. Mentalisaation oppiminen ei ole terapian ykköstavoite, vaan mentalisaatio on ensisijaisesti terapeutin keino herättää luottamusta potilaassa. Mentalisoimalla potilasta oikein terapeutti mallintaa mentalisoimista. Vastaamalla sensitiivisesti potilaalle potilas ottaa askeleen taaksepäin episteemisestä eristäytyneisyydestä. Hiljalleen potilaan omien taitojen kehittyessä hän alkaa laajentaa tai yleistää uusia taitojaan terapiasuhteen ulkopuolelle. Prosessi on kompleksinen, ei lineaarinen. Mentalisaatiokyky säätelee terapeuttisen kommunikaation vaikutusta (Fonagy ym. 2017). Heikommin mentalisoiva potilas tulkitsee toistuvammin terapeutin ostensiivisia vihjeitä virheellisesti, jolloin episteeminen luottamus ei voi kehittyä. Potilaan kokemus ymmärretyksi tulemisesta ja subjektiudesta on edellytys sille, että hän voi vastaanottaa ja oppia sosiaalisesta tiedosta. Fonagyn työryhmä painottaa sitä, että terapiasuhteen tärkein hyöty on episteemisen luottamuksen yleistyminen terapian ulkopuolelle. Tällöin henkilö voi muuttaa odotuksiaan sosiaalisesta maailmasta ja luottaa siihen. Kokemuksista oppiminen mahdollistuu joustamattoman ajattelun ja toiminnan sijaan.

Kirjallisuus

Antonovsky, Helen & Sagy, Shifra (1986). The development of a sense of coherence and its impact on responses to stress situation. Journal of Social Psychology, 126(2), 213–226.

Bo, Sune; Fonagy, Peter; Sharp, Carla & Kongerslev, Mickey. (2017). Hypermentalizing, attachment and epistemic trust in adolescent BPD: Clinical illustrations. Personality Disorders: Theory, Research, ahd Treatment, 8(2), 172–182.

Csibra, Gergely (2010). Recognizing communicative intentions in infancy. Mind & Language, 25(2), 141–168.

Csibra, Gergely & Gergely, György (2011). Natural pedagogy as evolutionary adaptation. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 366(1567), 1149–1157. 

Fonagy, Peter (2017). Advances in the mentalization based approach to psychotherapy - new understanding and new techniques. Luento Suomen nuorisopsykiatrinen yhdistys ry:n 40-vuotisjuhlaseminaarissa 10.11.2017 Helsingissä.

Fonagy, Peter & Allison, Elizabeth (2014). The role of mentalizing and epistemic trust in the therapeutic relationship. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 51(3), 372–380.

Fonagy, Peter; Gergely, Gyorgy; Jurist, Elliot & Target, Mary (2002). Affect regulation, mentalization and the development of the self. New York: Other Press.

Fonagy, Peter; Luyten, Patrick & Allison, Elizabeth (2015). Epistemic petrification and the restoration of epistemic trust: A new conceptualization of borderline personality disorder and its psychosocial treatment. Journal of Personality Disorders, 29(5), 575–609.

Fonagy, Peter; Luyten, Patrick; Allison, Elizabeth & Campbell, Chloe (2017). What we have changed our minds about: Part 2. Borderline personality disorder, epistemic trust and the developmental significance of social communication. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 4:9

Fonagy, Peter; Target, Mary; Steele, Howard & Steele, Miriam (1998). Reflective functioning manual. London: University College London.

Kruglanski, Arie W. (1989). Lay epistemics and human knowledge: Cognitive and motivational bases. New York: Plenum Press. 

Larmo, Anneli (2010). Mentalisaatio – kyky pitää mieli mielessä. Duodecim, 126, 616–622.

McWilliams, Nancy (2011). Psychoanalytic diagnosis: Understanding personality structure in clinical process. 2nd Edition. New York: Guilford Press. 

Miculincer, Mario (1997). Adult attachment style and information processing: Individual differences in curiosity and cognitive closure. Journal of Personality and Social Psychology, 72(5), 1217–1230.

Pajulo, Marjukka; Salo, Saara & Pyykkönen, Nina (2015) Mentalisaatio ihmistä suojaavana tekijänä. Lääketieteellinen aikakausikirja Duodecim, 131(11), 1050–1057.

Sharp, Carla; Wright, Aidan; Fowler, James; Frueh, Bartley; Allen, Jon; Oldham, John & Clark, Lee (2015). The structure of personality pathology: Both general ('g') and specific ('s') factors. Journal of Abnormal Psychology, 124(2), 387–398.Wallin, David J. (2007). Attachment in psychotherapy. New York: The Guilford Press.