Pepita Ruuska: Mentalisaatioteoria lisää ymmärrystä muutoksen vaikeuteen ja hitauteen psykoterapiassa

Men­tal­isaa­tio­teo­ria ja eri­tyis­es­ti sen päivitet­ty osa aut­taa ter­apeut­te­ja ymmärtämään parem­min poti­lai­ta, joi­ta koemme vaikeak­si tavoit­taa ja turhaudumme kyvyt­tömyy­teemme kom­mu­nikoi­da hei­dän kanssaan taval­la, jos­ta olisi hyö­tyä. Saatamme kokea, etteivät he kuun­tele tai ole kiin­nos­tunei­ta siitä, mitä sanomme. Heil­lä voi olla suuri tarve saa­da meiltä vali­doin­tia hei­dän koke­muk­selleen tai ehkä he ker­to­vat vaikeuk­sis­taan nau­reskellen ja irti tun­teis­taan.  Viime vuosien kehi­tys men­tal­isaa­tio­teo­ri­as­sa on alka­nut ymmärtää epä­vakaa­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iötä kom­mu­nikaa­tion epäon­nis­tu­mise­na (Fon­agy, Luyten & Alli­son 2015). Kyse ei ole yksilön epäon­nis­tu­mis­es­ta, vaan oppimis­suh­teen epäon­nis­tu­mis­es­ta. Poti­laan näkökul­mas­ta hänen tilanteeseen­sa liit­tyy sietämätön­tä yksin jäämistä ja eristäy­tymistä epis­teemisen epälu­ot­ta­muk­sen takia. Työryh­mä menee jopa niin pitkälle, että ehdot­taa, ettei epä­vakaa­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iötä pidet­täisi per­soon­al­lisu­ushäir­iönä, vaan sosi­aalisen tavoit­ta­mat­to­muu­den tilana. 

Men­tal­isaa­tio­teo­ri­an juuret löy­tyvät kiintymyssuhdeteoriasta

Peter Fon­ag­yn tie men­tal­isaa­tio­teo­ri­an luo­jak­si selit­tyy hänen uransa alku­vai­heen mah­dol­lisuuk­sil­la päästä kiin­tymys­suhde­teo­ri­an luo­jan Bowl­byn ja Mary Main­in oppi­laak­si (Wallin 2007). Fon­agy oli vuon­na 1980 Bowl­byn oppi­laana Lon­toon Uni­ver­si­ty Col­leges­sa, ja AAI-haas­tat­telu­un (Adult Attach­ment Inter­view) hänet koulut­ti menetelmän kehit­täjä Mary Main. Fon­agy inspiroi­tui Main­in uut­ta luo­vas­ta tutkimuk­ses­ta ja halusi oper­a­tional­isoi­da hänen aja­tusten­sa poh­jal­ta yksilöl­lisiä ero­ja metakog­ni­ti­ivis­sa kyvyis­sä. Siinä mis­sä Main oli keskit­tynyt aikuisen oman ajat­telun itse­mon­i­toroin­ti­in ja muis­tamiseen, Fon­agy laa­jen­si näkökul­maa oman mie­len reflek­toin­nista ymmär­ryk­seen mie­len­tiloista ja niiden vaiku­tuk­ses­ta käyt­täy­tymiseen, reagoin­ti­in ja kokemiseen myös muil­la ihmisil­lä. Fon­agy kehit­ti kol­le­go­jen­sa Stee­len pariskun­nan kanssa reflek­ti­ivisen funk­tion käsit­teen ja myöhem­min reflek­ti­ivisen funk­tion asteikon tutkimus­tarkoituk­seen (Fon­agy, Tar­get, Steele & Steele 1998). Fon­agy keskit­tyi työryh­m­i­neen parik­sikymmenek­si vuodek­si tutki­maan ja rak­en­ta­maan teo­ri­aa van­hempi­en men­tal­isaa­tiokyvyn ja kiin­tymys­suh­teen kri­it­tis­es­tä tärkey­destä kehi­tyk­sessä, psykopa­tolo­gias­sa ja psykoter­api­as­sa. Men­tal­isaa­tio­tutkimus keskit­tyi vaikea­hoitoiseen rajati­laper­soon­al­lisu­u­teen ja myöhem­min epä­vakaaseen per­soon­al­lisu­ushäir­iöön. Tämä kat­saus keskit­tyy Fon­ag­yn työryh­män viime vuosien epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön ja sen psykososi­aalisen hoidon uudelleen määrit­te­lyyn ja käsit­teel­listämiseen.  Uudet ajatuk­set rak­en­tu­vat edelleen kiin­tymys­suh­teen ja men­tal­isaa­tion kehi­tyk­sen tärkey­den poh­jalle, mut­ta nykytiedon val­os­sa työryh­mä määrit­tää epä­vakaan per­soon­al­lisu­ushäir­iön epis­teemisen luot­ta­muk­sen häir­iönä (Fon­agy ym. 2015). Ennen kuin ete­nen teo­ri­an uusi­in ajatuk­si­in ker­taan sitä osaa men­tal­isaa­tio­teo­ri­as­ta, jos­ta uuden ajatuk­set ovat rakentuneet.

Mitä men­tal­isaa­tio on ja miten se kehittyy?

Men­tal­isaa­tio tarkoit­taa pyrkimys­tä nähdä päällepäin näkyvän käyt­täy­tymisen taakse ja pohtia, minkälaisia tun­tei­ta, ajatuk­sia, toivei­ta tai usko­muk­sia reak­tion takana voisi olla (Fon­agy ym. 1998). Men­tal­isaa­tio on avain toisen ihmisen ymmärtämiseen ja itsen ymmärtämiseen, kos­ka mei­dän omakaan mielemme ei ole läpinäkyvä, vaan vaatii pohdiskel­e­vaa havain­noin­tia ja päät­te­lyä (Paju­lo, Salo & Pyykkö­nen 2015). Oman ja toisen ihmisen näkökul­man pohtimi­nen vaatii pon­nis­telua ver­rat­tuna itsekeskeiseen tai automaat­tiseen ja saman­laise­na tois­tu­vaan tilantei­den tulk­in­taan, joka olisi helpom­paa ja nopeampaa. 

Men­tal­isaa­tiokyky ja tun­nesääte­ly­taidot opi­taan (varhais)lapsuudessa vuorovaiku­tuk­ses­sa toisen ihmisen kanssa, ja niiden suo­tu­isa kehi­tys edel­lyt­tää, että on itse saanut tois­tu­via koke­muk­sia riit­tävän tur­val­lises­sa kiin­tymys­suh­teessa tun­neta­sol­la koh­datuk­si tulemista (Fon­agy, Gerge­ly, Jurist & Tar­get 2002). Men­tal­isaa­tiokyvyn ja min­u­u­den kehit­tymi­nen on riip­pu­vainen siitä, että on toinen ihmi­nen, joka on kiin­nos­tunut min­un mielestäni. Vau­va ja pieni lap­si tarvit­see toista ihmistä reflek­toimaan sisäistä tilaansa ja peilaa­maan sitä takaisin. Tässä peilaamises­sa oleel­lista on van­hem­man kyky nähdä lap­si itses­tä eril­lisenä oman mie­len omaa­vana tavoit­teel­lise­na toim­i­jana ja van­hem­man halu tutus­tua tähän ain­utk­er­taiseen yksilöön. Onnis­tuneessa peilaamises­sa van­hempi reflek­toi lapsen sisäistä tilaa, ei omaansa. Ensim­mäis­ten kuukausien jäl­keen on tärkeää, että van­hempi ei vain toista vau­van ilmeitä tai ään­te­lyä, vaan tuo siihen myös tun­nesääte­lyä edis­tävää eri­laista näkökul­maa, esimerkik­si lohdu­tus­ta ja rauhoit­telua. Kun van­hempi tun­nistaa lapsen tun­teen ja kestää sen ilman että se tart­tuu häneen, lap­si huo­maa, ettei hänel­lä ole hätää.

Kuin­ka kon­tak­ti syntyy? 

Luotet­ta­va ja merk­i­tyk­selli­nen kom­mu­nikaa­tio perus­tuu osten­si­ivis­ten (ori­en­toivien) vih­jei­den käyt­töön. Fon­agy kol­le­goi­neen (Fon­agy ym. 2002) on korostanut osten­si­ivis­ten (ori­en­toivien) vih­jei­den merk­i­tys­tä luotet­tavas­sa vuorovaiku­tuk­ses­sa ja tiedon siirtämisessä niin opet­ta­jan ja oppi­laan, ter­apeutin ja asi­akkaan kuin myös hoivaa­jan ja pienen lapsen välil­lä. Taita­vat opet­ta­jat, kaup­pamiehet ja poli­itikot osaa­vat hyö­dyn­tää osten­si­ivisiä vih­jeitä, jol­loin kuuli­ja kokee puheen ole­van hänelle suun­nat­tua ja merk­i­tyk­sel­listä. Vau­voille sanat­tomat osten­si­iviset vih­jeet, kuten kat­sekon­tak­ti, vas­tavuoroisu­us, tietyn­lainen äidilli­nen äänen­sävy (vau­va­puhe) sekä liioitel­lut tun­nevärit puheessa, ovat eri­tyisen tärkeitä. Lap­si ei siirtäisi tarkkaavaisu­ut­taan automaat­tis­es­ti aikuiseen, vaan tarvit­see vih­jeen siitä, että puhe on juuri hänelle tarkoitet­tu (Csi­bra 2010). Osten­si­ivisille vih­jeille yhteistä on niiden viesti siitä, että vas­taan­ot­ta­ja koetaan sub­jek­ti­na. Niiden avul­la hoivaa­ja varmis­taa kon­tak­tin syn­tymisen ja tuot­taa vau­valle koke­muk­sen, että tämä on juuri sin­ulle henkilöko­htais­es­ti suun­nat­tu viesti. Hoivaa­jan halu nähdä vaivaa ja pon­nis­tel­la ymmärtääk­seen las­ta on tärkeä viesti lapselle. Täl­laista van­hem­man mie­len työtä voi pitää mie­len vasti­neena sylis­sä pitämiselle, mie­len sylinä (Lar­mo 2015). Sen kaut­ta pieni lap­si oival­taa, että toinen ihmi­nen voi halu­ta ja pyrk­iä ymmärtämään ja jaka­maan hänen koke­muk­si­aan mielessään. Van­hem­man kyky men­tal­isoi­da las­taan ennus­taa tur­val­lista kiin­tymys­suhdet­ta ja kehit­tää lapsen perus­tur­val­lisu­ut­ta. Hold­ing-funk­tio ja merkat­tu peilaus vas­taa­vat sitä, mitä hyvä psykoter­apeut­ti tekee reflek­toidessaan poti­laan tun­neti­laa ja kan­natel­lessaan asi­akkaan liian vaikei­ta tun­tei­ta mielessään.

Epis­teemisen luot­ta­muk­sen teo­ria – kenen tietoon voin luottaa?

Fon­agy mon­en muun tutk­i­jan tavoin keskit­tyi pitkään selvit­tämään mekanis­me­ja, jot­ka johti­vat psykopa­tolo­giaan, ja huomio oli kiin­nit­tyneenä siihen, mikä toimii välit­täjänä varhais­ten vas­toinkäymis­ten ja psykopa­tolo­gian välis­sä (Fon­agy 2017). Psyko­dy­naami­sis­sa malleis­sa per­soon­al­lisu­ushäir­iöi­den kausaal­isi­na selit­täjinä on pidet­ty aluk­si Freudin oppi­en mukaan psykosek­suaal­ista kehi­tys­tä ja aggres­sio­ta, myöhem­min vai­h­toe­htois­es­ti kiin­tymys­suhde­vi­et­tiä (Fon­agy ym. 2015). Tutkimus ei kuitenkaan pystynyt kiis­tat­ta yhdis­tämään varhaista kasvuym­päristöä myöhempään selviy­tymiseen elämässä riit­tävän selkeästi. Tutk­i­jat (Sharp ym., 2015) oli­vat löytäneet P‑faktorin, joka on nimet­ty yleisek­si psykopa­tolo­giafak­torik­si eli fak­torik­si, joka löy­tyy eri­tyyp­pis­ten psykopa­tolo­gioiden taustal­ta. Fon­ag­yn työryh­män (Fon­agy, Luyten, Alli­son & Cam­bell 2017) mielestä p‑faktori pitäisi käsit­teel­listää resilienssin puut­tumise­na eli kyvyt­tömyytenä myön­teiseen uudelleenarvioin­ti­in vas­toinkäymis­ten sattues­sa. Tutkimus oli jo osoit­tanut, että yksilön rankat koke­muk­set ja voimakas stres­si ei vaiku­ta kaikki­in samal­la taval­la. Antonovsky (Antonovsky & Sagy 1986) puhui 1980-luvul­la sairau­den sijaan ter­veyt­tä ja toipumista tuke­vista tek­i­jöistä ja ihmisen kyvys­tä oppimiseen ja muu­tok­seen. Tämä johti par­a­dig­man muu­tok­seen sairau­sori­en­toituneesta ter­veysori­en­toituneeseen tutkimuk­seen ja Fon­ag­yn ajat­telus­sa kiin­nos­tuk­sen siir­tymiseen psykopa­tolo­gian mekanis­meista niihin, jot­ka suo­jaa­vat sairas­tu­miselta (resilienssi). Kyse on taval­laan men­taalis­es­ta immuu­nisys­teemistä (MIS).

Näkökul­man muu­tos sairaut­ta tuot­tavista tek­i­jöistä ter­veyt­tä tuke­vi­in tek­i­jöi­hin johti Fon­ag­yn ja Allisonin (2014) tutus­tu­maan luon­nol­lisen ped­a­gogi­ikan (luon­nonped­a­gogi­ikan) ja epis­teemisen luot­ta­muk­sen teo­ri­aan (Csi­bra & Gerge­ly 2011). Gerge­lyn ja Csi­bran teo­ria perus­tuu kult­tuu­ri­tiedon tehokkaaseen välit­tämiseen sukupolvien välil­lä. Lapsel­la ei ole omako­htaista koke­mus­ta monistakaan arkipäiväi­sistä ärsykkeistä, joi­ta hän ympäristössään kohtaa. Sik­si lap­si käyt­tää esimerkik­si aikuisen kasvonilmeitä apuna ympäristöön tutus­tu­mises­sa ja oman käyt­täy­tymisen säätelyssä. Lap­si oppii, kuin­ka uhkaaval­la ilmeel­lä viitat­tua kohdet­ta kan­nat­taa vält­tää ja myön­teisen tai neu­traalin vih­jeen yhtey­dessä kohdet­ta voi tur­val­lis­es­ti läh­estyä. Epis­teemisen luot­ta­muk­sen teo­ri­an mukaan ihmis­lapset, yleen­sä aluk­si varhaisen kiin­tymys­suh­teen puit­teis­sa, ovat vais­ton­va­rais­es­ti avoimia sosi­aaliselle kom­mu­nikaa­ti­olle ensisi­jaisil­ta hoivaa­jil­taan. Luot­ta­mus hoivaa­jaan tarkoit­taa luot­ta­mus­ta siihen, mitä van­hempi opet­taa ja ker­too. Täl­lä on huo­mat­ta­va merk­i­tys, kun ajat­telee että suurin osa usko­muk­sis­tamme ei perus­tu omi­in havain­toi­himme, vaan siihen mitä muut ovat meille ker­toneet tai opettaneet.

Csi­bran ja Gerge­lyn (2011) teo­ri­an mukaan epis­teem­i­nen valp­paus ja tarkkaavaisu­us ovat oleel­lisen tärkeitä, kos­ka ne liit­tyvät sen arvioimiseen, kenen tietoon voi luot­taa. Tiedon läh­teen luotet­tavu­u­den arvioimi­nen on aikuisel­la mon­imutkaista, mut­ta yleistäen voi sanoa, että kun henkilöön suh­taudu­taan yksilönä ja hän kokee tulleen­sa huo­matuk­si ja ymmär­re­tyk­si, hän vas­taa epis­teemisel­lä luot­ta­muk­sel­la ja hänen mie­len­sä avau­tuu otta­maan vas­taan uut­ta tietoa (Fon­agy 2018). Kaikessa kom­mu­nikaa­tios­sa, jon­ka kuun­teli­ja kokee luotet­tavak­si, tieto koetaan tärkeäk­si ja yleis­tet­tävis­sä ole­vak­si. Jos puhu­jan tun­nistaa men­tal­isoimaan kykeneväk­si, häneen on help­po luot­taa. Epis­teem­i­nen valp­paus puolestaan on tärkeä virheel­lisen infor­maa­tion tun­nistamisek­si. Sen avul­la arvioimme puhu­jan luotet­tavu­ut­ta, auk­tori­teet­tia ja pätevyyttä.

Jäykkyys keskeisenä piir­teenä persoonallisuuspatologiassa

Nan­cy McWilliam­sin (McWilliams 2011) teo­ri­as­sa jäykkyys on per­soon­al­lisu­us­pa­tolo­gian keskeinen omi­naisu­us. Tämä näkyy taipumuk­se­na toimia samal­la tavoin riip­pumat­ta tilan­netek­i­jöistä tai vuorovaiku­tuskon­tek­stista. Fon­ag­yn työryh­män ja teo­ri­an päivit­tymisen lähtöko­h­ta oli samas­sa paradok­saalises­sa yhdis­telmässä toim­intat­apo­jen rigidiyt­tä ja oirei­den, ihmis­suhtei­den ja samaan aikaan selviy­tymiskeino­jen labi­il­i­ut­ta epä­vakaas­sa per­soon­al­lisu­ushäir­iössä (Fon­agy ym. 2015). Tur­va­ton kiin­ntymys­suhde­tyyli aiheut­taa kog­ni­ti­ivista hait­taa aikuise­nakin. Aikuisen kiin­tymys­suhde­tur­vat­to­muus ennus­taa mie­len kog­ni­ti­ivisen avoimuu­den kaven­tu­mista tai jopa sulkeu­tu­mista, mata­lam­paa epä­var­muu­den sietokykyä ja taipumus­ta dog­maat­tiseen ajat­telu­un (Mikulin­cer 1997). Täl­löin henkilö myös toden­näköisem­min säästelee älyl­listä pon­nis­telua ja omak­suu herkem­min stereo­ty­p­i­oi­ta. Kruglan­s­ki (1989) on käyt­tänyt käsitet­tä epis­teem­i­nen jää­tymi­nen kuvaa­maan taipumus­ta puo­lus­taa ole­mas­sa ole­via tietorak­en­tei­ta, vaik­ka ne ovat vääriä ja harhaan­jo­htavia. Tur­vat­tomat yksilöt, jot­ka pelkäävät kiin­tymyshenkilön menet­tämistä, tak­er­tu­vat ahdis­tuneina alku­peräisi­in mallei­hin­sa. Jos tun­teet hel­posti hukut­ta­vat alleen ja uhkaa­vat minäkoke­mus­ta, on ymmär­ret­tävää pidät­täy­tyä tiedol­ta, joka haas­taa omia usko­muk­sia (Mikulin­cer 1997). Tiedon stabi­il­ius helpot­taa tun­tei­den sääte­lyä. Vas­taavasti tur­val­liset yksilöt ovat luot­tavaisem­pia, mut­tei­vat kri­ti­ikit­tömiä, mikä mah­dol­lis­taa vähem­män defen­si­ivisyy­den ja mie­len avaamisen tiedolle, joka haas­taa ole­mas­sa ole­via käsityksiä.

Fon­ag­yn työryh­mä (Fon­agy ym. 2015) on esit­tänyt, että haavoit­tuvu­us psykopa­tolo­gialle liit­tyy häir­iöi­hin epis­teemisessä luot­ta­muk­ses­sa, mikä puolestaan vahin­goit­taa mah­dol­lisu­ut­ta hyö­tyä sosi­aalis­es­ta vuorovaiku­tuk­ses­ta, oppia uut­ta ja kehit­tyä. Men­tal­isaa­tioon kykenevän van­hem­man lap­si kas­vaa tur­val­lises­sa kiin­tymys­suh­teessa, joka kehit­tää hänen itse­tun­te­mus­taan, tun­tei­den sääte­lyä ja men­tal­isaa­tio­taito­ja (Fon­agy 2018). Kaik­ki tämä lisää hänen taito­jaan nav­igoi­da sosi­aalises­sa maail­mas­sa, oppia itses­tä ja muista. Vas­taavasti kaltoinko­hdel­tu tai vaille jäänyt lap­si kas­vaa suh­teessa, jos­sa hänen toim­i­ju­ut­taan ei ole tun­nis­tet­tu, ren­touden tilal­la onkin jatku­va valp­paus ja kom­mu­nikaa­tios­sa epis­teem­i­nen yli­valp­paus eikä luot­ta­mus kehi­ty. Mieli ei ota vas­taan uut­ta tietoa, ja pääsy uuden­laisi­in keinoi­hin toimia estyy, asioiden yhdis­tämi­nen ja asso­sioin­ti vaikeu­tuu, oppimi­nen vaikeu­tuu. Lap­si kuulee mut­tei kuun­tele eikä tun­nista, mil­loin joku men­tal­isoi hän­tä oikein.

Helsingis­sä käy­dessään Fon­agy (2018) puhui siitä, kuin­ka trau­ma yleen­sä tuhoaa sosi­aalisen luot­ta­muk­sen ja että per­soon­al­lisu­ushäir­iön sijaan mei­dän pitäisikin puhua vaikeud­es­ta luot­taa part­ner­i­in, ter­apeut­ti­in tai opet­ta­jaan. Fon­ag­yn työryh­män (Fon­agy ym. 2017) päivite­tyssä men­tal­isaa­tiopo­h­jaises­sa teo­ri­as­sa per­soon­al­lisu­ushäir­iön ytimeen on nos­tet­tu epis­teemisen luot­ta­muk­sen vau­ri­oi­tu­mi­nen, ja epis­teem­i­nen epälu­ot­ta­mus nähdään ymmär­ret­tävänä sopeu­tu­mista tuke­vana tek­i­jänä vahin­gol­lises­sa kasvuym­päristössä (Fon­agy & Alli­son 2014). Epä­vakaa per­soon­al­lisu­ushäir­iö tulee uudelleen­määrite­tyk­si resilienssin tai epis­teemisen luot­ta­muk­sen puut­tumise­na. Tur­val­lis­es­ti hoivaa­jaansa kiin­nit­tynyt lap­si pitää hoivaa­jaansa luotet­ta­vana tiedonläh­teenä. Kun epis­teem­i­nen luot­ta­mus vahin­goit­tuu lap­su­u­den tur­vat­tomas­sa kiin­tymys­suh­teessa, lapsen mieli alkaa sulkeu­tua osin eikä ota uut­ta tietoa tehokkaasti vas­taan. Kaltoinko­htel­evas­sa tai piit­taa­mat­tomas­sa huolen­pidos­sa osten­si­iviset vih­jeet puut­tuvat tai ovat lapsen pelon ja häm­men­nyk­sen takia vaikeasti tavoitet­tavis­sa, mikä pitää epis­teemistä yli­valp­paut­ta yllä. Epis­teem­i­nen epälu­ot­ta­mus kehit­tyy, kun aikuisen mieli ei tun­nu hyvän­tah­toiselta tai luotet­taval­ta. Lapselle voi olla tur­val­lisem­paa olla ajat­telemat­ta aikuisen vihamielisyyt­tä tai välin­pitämät­tömyyt­tä lainkaan, mikä opet­taa vält­tämään mie­len tilo­jen ajat­telemista yleisem­minkin. Tämä kaven­taa mah­dol­lisu­ut­ta kehit­tää sosi­aal­isia taito­ja, eikä sosi­aa­li­nen tieto pääse päivit­tymään uusien, edes myön­teis­ten inter­per­soon­al­lis­ten koke­musten myötä. Sub­jek­ti­ivise­na koke­muk­se­na tämä vas­taa jumi­in tai eristyk­si­in jäämistä. Muu­tos ja kehi­tys han­kaloituu, kun ei voi vas­taan­ot­taa uut­ta tietoa eikä sitä voi yleistää mui­hin sosi­aal­isi­in tilanteisi­in. Jos kyky luo­da luot­ta­muk­sel­lisia suhtei­ta on heikko jo lap­su­udessa ja nuoru­udessa, henkilö menet­tää oppimisverkos­toa tärkei­den kehi­tysvu­osien aikana. Kun muil­ta tule­vaa tietoa ei voi pitää luotet­ta­vana, joutuu tar­rautu­maan kiin­ni omaan totu­u­teen. Täl­lä taas on hoidol­lis­es­ti oma merk­i­tyk­sen­sä, ja poti­laan vaikeus luot­taa, että toinen voisi hän­tä ymmärtää ja tavoit­taa, jatkaa yksilön koke­maa eristäy­tyneisyyt­tä ja yksinäisyyt­tä (Fon­agy ym. 2015).

”Kukaan ei voi aut­taa minua”

Kehi­tyk­selli­nen epis­teemisen luot­ta­muk­sen häiri­in­tymi­nen ilme­nee epis­teemisenä yli­valp­paut­e­na eli moti­ivien yli­t­ulk­in­tana, kuten hyper- tai pseudo­men­tal­isaa­tios­sa (Bo, Fon­agy, Sharp & Konger­slev 2017). Epis­teem­i­nen yli­valp­paus tarkoit­taa epälu­u­loisu­ut­ta toisen puheisi­in omista tarkoi­tus­peri­stä tai aiko­muk­sista. Tyyp­il­lisim­mil­lään se tulee näkyväk­si toisen aiko­musten virheel­lisenä attribuu­tiona ja ole­tuk­se­na toisen pahan­tah­toi­sista moti­iveista toimin­nan takana (Fon­agy ym. 2017). Jois­sain tapauk­sis­sa se tarkoit­taa liial­lista, nai­ivia ylilu­ot­tamista infor­maa­tioon ja johtaa vaaraan väärinop­pimis­es­ta tai pete­tyk­si ja hyväk­sikäyte­tyk­si tulemis­es­ta. Epis­teemisen epälu­ot­ta­muk­sen tilas­sa vas­taan­ot­ta­ja voi hyvinkin ymmärtää, mitä hänelle puhutaan, mut­tei koe tiedon liit­tyvän itseen­sä eikä voi sisäistää sitä. Mah­dol­lisu­us pohtia omia usko­muk­sia itses­tä ja muista sosi­aalises­sa vuorovaiku­tuk­ses­sa sulkeu­tuu tai häiri­in­tyy. Oppimisen asen­teen avaamises­sa osten­si­iviset kom­mu­nikaa­tiovi­h­jeet, kuten vuorot­telu, kat­sekon­tak­ti ja äänen­sävy, ovat tärkeitä. Rajoit­tuneen men­tal­isaa­tiokyvyn omaa­va yksilö ei kykene luotet­tavasti tun­nista­maan osten­si­ivisia vih­jeitä sekä vieste­jä ja omak­suu haitallisen jäykän, uut­ta tietoa läpäisemät­tömän mallin (Fon­agy ym. 2017). ”Nor­maali” per­soon­al­lisu­us on kaukana stabi­ilista ja yht­enäis­es­tä sosi­aal­i­sis­sa tilanteis­sa, mut­ta per­soon­al­lisu­ushäir­iössä tämä jous­tavu­us puut­tuu ja henkilöl­lä on vaikeuk­sia sopeu­tua muut­tuvi­in sosi­aal­isi­in tilanteisi­in. Seu­rauk­se­na on implisi­it­ti­nen epälu­ot­ta­mus sosi­aalises­sa ympäristössä ja kyvyt­tömyys oppia sosi­aalis­es­ta koke­muk­ses­ta tai muoka­ta omaa käyt­täy­tymistä sen poh­jal­ta. Per­soon­al­lisu­ushäir­iö on näin ymmär­ret­tävis­sä kyvyt­tömyytenä oppia vuorovaiku­tuk­ses­sa ja yleistää nor­mal­isoivaa koke­mus­ta ihmis­suhteisi­in­sa. Vaikeu­den ydin on vahin­goit­tuneessa kyvyssä tulki­ta osu­vasti sosi­aal­ista toim­intaa mie­len tilo­jen kaut­ta eli heiken­tyneessä men­tal­isaa­tios­sa. Sama vaikeus ilme­nee psykoter­api­as­sa, mut­ta vaikeus hyö­tyä ter­apeut­tis­es­ta vuorovaiku­tuk­ses­ta ei johdu toim­inta­mallien ja usko­musten syvyy­destä, vaan kyse on epis­teemisen epälu­ot­ta­muk­sen ilmentymästä.

Men­tal­isaa­tio on ter­apeutin keino herät­tää luot­ta­mus­ta potilaassa

Epis­teem­i­nen hyper­valp­paus tai liialli­nen varuil­la olem­i­nen näkyy vaikeutena luot­taa ter­apeut­ti­in, opet­ta­jaan tai part­ner­i­in, pin­nal­lis­es­ti se voi näkyä myös nopeana ylilu­ot­tamise­na (Fon­agy ym. 2017). Ter­apeut­ti voi kokea, että asi­akas ei kuun­tele, vaik­ka todel­lisu­udessa hänel­lä on val­ta­va vaikeus luot­taa kuule­mansa totu­u­den­mukaisu­u­teen ja siihen, että tiedol­la olisi hänelle mitään käyt­töar­voa. Kiin­tymyssys­teemin aktivoitu­mi­nen on edel­ly­tys per­soon­al­lisu­ushäir­iöisen poti­laan psykoter­api­as­sa, jot­ta hän oppisi toim­i­maan psykol­o­gis­es­ti vuorovaiku­tus­suhteis­sa. Fon­agy (2017) muis­tut­taa, että oireen­mukainen hoito ei vielä riitä kor­jaa­maan luot­ta­mus­ta ja kykyä ottaa vas­taan tietoa. Men­tal­isaa­tion oppimista Fon­agy ei pidä ter­api­an ykkös­tavoit­teena, mut­ta men­tal­isaa­tio on ter­apeutin keino herät­tää luot­ta­mus­ta poti­laas­sa. Luot­ta­muk­sen syn­tymisen kannal­ta on tärkeää, että poti­las kokee ter­apeutin näkevän hänet yksilönä, ain­ut­laa­tuise­na ja toim­i­jana. Tunne siitä, että toinen ajat­telee min­ua ja pitää min­ut mielessään herät­tää luot­ta­mus­ta ja avaa poti­laan mieltä ter­apeutin puheelle. Yleis­es­ti kaik­ki kom­mu­nikaa­tio, joka tun­nistaa kuuli­jan yksilönä ja aiko­muk­sel­lise­na toim­i­jana, lisää epis­teemistä luottamusta. 

Kaikil­la näyt­töön perus­tuvil­la psykoter­apia­malleil­la on omat mie­len toim­into­jen mallit, määritelmät häir­iöistä ja muu­tok­ses­ta, mut­ta ne kaik­ki tör­määvät samaan ongel­maan, jos poti­las ei koe niitä itsen­sä kannal­ta merkit­täviksi, omaa kokemistapaansa koske­viksi tai todek­si (Fon­agy ym. 2017). Sen lisäk­si, että ter­apeutin tulee nähdä asioi­ta toisen kannal­ta ja nähdä poti­las inten­tion­aalise­na toim­i­jana, tulee hänen selviy­tyä myös poti­laan epis­teemis­es­tä yli­valp­paud­es­ta (”ei kos­ke­ta min­ua”, ”ei päde min­u­un”). Ter­apeutin tulee luo­da ja viestit­tää yhteistyötä, osoit­taa kykyä nähdä ongel­ma poti­laan näkökul­mas­ta, tun­nistaa poti­las toim­i­jak­si ja olla valmis oppi­maan poti­laal­ta. Ter­apeutin vuorovaiku­tustyyli toimii osten­si­ivise­na vih­jeenä lisäten epis­teemistä luot­ta­mus­ta edel­lyt­täen, että ter­apeut­ti onnis­tuu löytämään ja välit­tämään sisältöä, joka aut­taa poti­las­ta ymmärtämään (men­tal­isoimaan) itseään ja reak­tioitaan muihin. 

Vaik­ka men­tal­isaa­tio on todet­tu yleisek­si tek­i­jäk­si tehokkaissa psykoter­a­pi­ois­sa, työryh­mä esit­tää, ettei sen vaiku­tus olisi se, mitä aikaisem­min ajatelti­in. Men­tal­isaa­tion oppimi­nen ei ole ter­api­an ykkös­tavoite, vaan men­tal­isaa­tio on ensisi­jais­es­ti ter­apeutin keino herät­tää luot­ta­mus­ta poti­laas­sa. Men­tal­isoimal­la poti­las­ta oikein ter­apeut­ti mallintaa men­tal­isoimista. Vas­taa­mal­la sen­si­ti­ivis­es­ti poti­laalle poti­las ottaa askeleen taak­sepäin epis­teemis­es­tä eristäy­tyneisyy­destä. Hil­jalleen poti­laan omien taito­jen kehit­tyessä hän alkaa laa­jen­taa tai yleistää uusia taito­jaan ter­api­a­suh­teen ulkop­uolelle. Pros­es­si on kom­pleksi­nen, ei lin­eaari­nen. Men­tal­isaa­tiokyky säätelee ter­apeut­tisen kom­mu­nikaa­tion vaiku­tus­ta (Fon­agy ym. 2017). Heikom­min men­tal­isoi­va poti­las tulk­it­see tois­tu­vam­min ter­apeutin osten­si­ivisia vih­jeitä virheel­lis­es­ti, jol­loin epis­teem­i­nen luot­ta­mus ei voi kehit­tyä. Poti­laan koke­mus ymmär­re­tyk­si tulemis­es­ta ja sub­jek­tiud­es­ta on edel­ly­tys sille, että hän voi vas­taan­ot­taa ja oppia sosi­aalis­es­ta tiedos­ta. Fon­ag­yn työryh­mä pain­ot­taa sitä, että ter­api­a­suh­teen tärkein hyö­ty on epis­teemisen luot­ta­muk­sen yleistymi­nen ter­api­an ulkop­uolelle. Täl­löin henkilö voi muut­taa odotuk­si­aan sosi­aalis­es­ta maail­mas­ta ja luot­taa siihen. Koke­muk­sista oppimi­nen mah­dol­lis­tuu jous­ta­mat­toman ajat­telun ja toimin­nan sijaan.

Kir­jal­lisu­us

Antonovsky, Helen & Sagy, Shifra (1986). The devel­op­ment of a sense of coher­ence and its impact on respons­es to stress sit­u­a­tion. Jour­nal of Social Psy­chol­o­gy, 126(2), 213–226.

Bo, Sune; Fon­agy, Peter; Sharp, Car­la & Konger­slev, Mick­ey. (2017). Hyper­me­n­tal­iz­ing, attach­ment and epis­temic trust in ado­les­cent BPD: Clin­i­cal illus­tra­tions. Per­son­al­i­ty Dis­or­ders: The­o­ry, Research, ahd Treat­ment, 8(2), 172–182.

Csi­bra, Gerge­ly (2010). Rec­og­niz­ing com­mu­nica­tive inten­tions in infan­cy. Mind & Lan­guage, 25(2), 141–168.

Csi­bra, Gerge­ly & Gerge­ly, Györ­gy (2011). Nat­ur­al ped­a­gogy as evo­lu­tion­ary adap­ta­tion. Philo­soph­i­cal trans­ac­tions of the Roy­al Soci­ety of Lon­don. Series B, Bio­log­i­cal sci­ences, 366(1567), 1149–1157. 

Fon­agy, Peter (2017). Advances in the men­tal­iza­tion based approach to psy­chother­a­py — new under­stand­ing and new tech­niques. Luen­to Suomen nuorisop­syki­a­tri­nen yhdis­tys ry:n 40-vuo­tisjuh­lasem­i­naaris­sa 10.11.2017 Helsingissä.

Fon­agy, Peter & Alli­son, Eliz­a­beth (2014). The role of men­tal­iz­ing and epis­temic trust in the ther­a­peu­tic rela­tion­ship. Psy­chother­a­py: The­o­ry, Research, Prac­tice, Train­ing, 51(3), 372–380.

Fon­agy, Peter; Gerge­ly, Gyor­gy; Jurist, Elliot & Tar­get, Mary (2002). Affect reg­u­la­tion, men­tal­iza­tion and the devel­op­ment of the self. New York: Oth­er Press.

Fon­agy, Peter; Luyten, Patrick & Alli­son, Eliz­a­beth (2015). Epis­temic pet­ri­fi­ca­tion and the restora­tion of epis­temic trust: A new con­cep­tu­al­iza­tion of bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der and its psy­choso­cial treat­ment. Jour­nal of Per­son­al­i­ty Dis­or­ders, 29(5), 575–609.

Fon­agy, Peter; Luyten, Patrick; Alli­son, Eliz­a­beth & Camp­bell, Chloe (2017). What we have changed our minds about: Part 2. Bor­der­line per­son­al­i­ty dis­or­der, epis­temic trust and the devel­op­men­tal sig­nif­i­cance of social com­mu­ni­ca­tion. Bor­der­line Per­son­al­i­ty Dis­or­der and Emo­tion Dys­reg­u­la­tion, 4:9

Fon­agy, Peter; Tar­get, Mary; Steele, Howard & Steele, Miri­am (1998). Reflec­tive func­tion­ing man­u­al. Lon­don: Uni­ver­si­ty Col­lege London.

Kruglan­s­ki, Arie W. (1989). Lay epis­temics and human knowl­edge: Cog­ni­tive and moti­va­tion­al bases. New York: Plenum Press. 

Lar­mo, Anneli (2010). Men­tal­isaa­tio – kyky pitää mieli mielessä. Duodec­im, 126, 616–622.

McWilliams, Nan­cy (2011). Psy­cho­an­a­lyt­ic diag­no­sis: Under­stand­ing per­son­al­i­ty struc­ture in clin­i­cal process. 2^nd Edi­tion. New York: Guil­ford Press. 

Miculin­cer, Mario (1997). Adult attach­ment style and infor­ma­tion pro­cess­ing: Indi­vid­ual dif­fer­ences in curios­i­ty and cog­ni­tive clo­sure. Jour­nal of Per­son­al­i­ty and Social Psy­chol­o­gy, 72(5), 1217–1230.

Paju­lo, Mar­juk­ka; Salo, Saara & Pyykkö­nen, Nina (2015) Men­tal­isaa­tio ihmistä suo­jaa­vana tek­i­jänä. Lääketi­eteelli­nen aikakausikir­ja Duodec­im, 131(11), 1050–1057.

Sharp, Car­la; Wright, Aidan; Fowler, James; Frueh, Bart­ley; Allen, Jon; Old­ham, John & Clark, Lee (2015). The struc­ture of per­son­al­i­ty pathol­o­gy: Both gen­er­al (‘g’) and spe­cif­ic (‘s’) fac­tors. Jour­nal of Abnor­mal Psy­chol­o­gy, 124(2), 387–398.Wallin, David J. (2007). Attach­ment in psy­chother­a­py. New York: The Guil­ford Press.