Kati Kajastus: Epäonnistumisten tarpeellisuudesta psykoterapiatyössä

Yleistyneet etäkoulutukset näyttivät jälleen hyvätkin puolensa, kun osallistuin helteisestä juhannus-Suomesta käsin yhdysvaltalaisen psykoanalyytikon Howard B. Levinen koulutukseen "On the necessity of failure", jonka järjesti The British Psychoanalytic Association kesäkuussa. Howard B. Levine työskentelee muun muassa New York Universityssä, PINE Psychoanalytic Centerissä sekä kirjoittajana, ja tällä kertaa hänen aiheenaan oli epäonnistumisten välttämättömyys psykoanalyytikon ja psykoterapeutin työssä. Levine toimii International Journal of Psychoanalysis -lehden toimitusneuvostossa ja kertoi lukeneensa pitkän koronaeristyksensä vuoksi järjestyksessä kaiken Winnicottin tuotannon, joka kirjahyllystä löytyi. Tämän huomasi vahvasti Levinen lähestymistavassa epäonnistumisiin. Toisaalta hän integroi pohdintoihinsa aiheesta myös muita suuria psykoanalyyttisia ajattelijoita siinä missä Game of Thronesin hahmoja ja tapahtumiakin.

Tässä tekstissä pohdin terapiatyön epäonnistumisten käsittelyä pitkälti kirjallisuuden valossa ja käytän enimmäkseen sanaa psykoterapia kattamaan laajasti sekä psykoterapian että -analyysin. Howard B. Levine lienee julkaisemassa aiheesta materiaalia, jonka sisältöä en tässä käsittele tarkemmin, mutta aiemmin hän on pohtinut erilaisten vuorovaikutuksen ilmiöiden toteutumista analyyttisessa prosessissa esimerkiksi teksteissään ”The analyst's participation in the analytic process” (1994) ja ”Reflections on therapeutic action and the origins of psychic life” (2020). Levinen yhteistoimittamassa teoksessa Locating transference: Actuality and illusion in the psychoanalytic encounter (Levine & Reed, 1993) tarkastellaan virheitä puolestaan muun muassa kuuluisan Doran tapauksen kautta, jota Sigmund Freud aikoinaan pohti haavoittuvaiseen sävyyn omana epäonnistumisenaan (Haynal & Falzeder 1993, 359) mutta joka sittemmin auttoi huomattavasti kehittämään transferenssin käsitettä.

Mitä tulee 2000-luvun terapeutteihin, tuoreehkossa tutkimuksessa 94 prosenttia psykoterapeuteista myönsi kokeneensa jonkinlaisia epäonnistumisia työssään, ja suuri osa heistä viittasi epäonnistumisilla potilaan liian aikaiseen terapian keskeyttämiseen (Małus ym. 2018, 33). Suurinta ihmetystä tässä tuloksessa herättänevät jäljelle jäävät 6 prosenttia terapeuteista, mikäli he tulkitsevat syvällisten terapiaprosessien aina sujuneen soljuvasti ja ilman virheitä. Levinekin nosti luennoijana esiin pohdintoja siitä, kuinka terapiaan väistämättä jossain vaiheessa livahtaa huonosti muotoiltuja tai väärin ajoitettuja tulkintoja, lipsautuksia, laskutusvirheitä, monenlaisia vastatransferenssiin pohjautuvia mokaamisia tai muita pienempiä tai isompia epäonnistumisia. Epäonnistumisiksi on määritelty tutkimuksissa myös esimerkiksi riittämätön empatia, sensitiivisyyden tai spesifien taitojen puute sekä liian yksinkertaistettu lähestymistapa terapian kulkuun (Rønnestad ym. 2019, 217). Osa epäonnistumisista voi eittämättä olla potilaan kannalta hyvinkin merkittäviä ja siten uhata kokemusta turvallisesta ja luottamuksellisesta terapiasuhteesta. Esimerkiksi voi nostaa vaikkapa transferenssiratkaisuihin liittyvän virheellisen tai puutteellisen ymmärryksen, joka saattaa olla potilaalle musertava kokemus (Tähkä 2001, 173). Tässä tekstissä keskityn sen kaltaisiin epäonnistumisiin, jotka eivät kuitenkaan esimerkiksi riko terapiatyöhön liittyviä eettisiä periaatteita.

Jos potilaan vuorovaikutus primaariobjektin kanssa on jättänyt toivomisen varaa, voidaan psykoterapian puitteissa painottaa hyvinkin voimakkaasti ja toiveikkaasti mahdollisuutta uuteen ja parempaan objektiin, joka onnistuu vuorovaikutuksessa paremmin ja toimii vähemmän virheellisesti ‒ siis epäonnistuu vähemmän. Korjaavalle kokemukselle on annettu ajoittain hyvin suuri painoarvo (alkaen Alexander & French 1946, 22), ja esimerkiksi Joseph Sandlerin (1960) turvallisuuteen liittyvät pohdinnat saavat painottamaan terapeutin luotettavuutta, tarkkaavaisuutta, johdonmukaisuutta ja muita tärkeitä ominaisuuksia vahvistamassa turvallisuuden perustaa. Kyseenalaistamatta edellä mainittujen merkitystä on havaittu, että vaikka korkeat ideaalit liittyen terapiatyöhön auttavat terapeuttia kehittymään, ne voivat myös lisätä ahdistuneisuutta työssä ja epäonnistumisen pelkoa (Rønnestad ym. 2019, 216). Virheiden tekemisen pelko ei edistä vuorovaikutusta hoitosuhteessa (Lindfors 2016, 158), ja kaiken kaikkiaan psykoterapeutin on mahdotonta tehdä työtään paljastamatta aika ajoin, että hänessä ja hänen työtavoissaan on vajavuuksia kuten muissakin ihmisissä.

Lapsen onnistumisten kohtaamat hyväksyntä ja ihastelu sekä epäonnistumisia seuraavat rangaistus ja uhka ovat mukana määrittelemässä sitä, millainen häpeä- tai muu kokemus myöhempiä epäonnistumisia seuraa. Sisäistetty paheksunta ja ylenkatse saattavat ilmetä psykoterapeutilla esimerkiksi niinä hetkinä, kun terapiatyössä ei kykene yltämään oman egoideaalinsa tasolle. Epäonnistumisen kohdissa vähintään väläyksenomainen kokemus itsekontrollin hetkellisestä menetyksestä lienee väistämätön. Useissa asioissa ja tekemisissä on kuitenkin epäonnistuttava ennen onnistumista, eikä psykoterapiatyö eroa tästä paljonkaan. Epäonnistumiset sekä nolostuminen, joka seuraa kömmähdyksiä, möläytyksiä ja suoranaista metsään menemistä, lienevät väistämätön osa työtä, johon kuuluvat tiiviisti syvän ymmärryksen ja vaikeasti tavoitettavissa olevien taitojen kehittäminen läpi uran (mm. Rønnestad ym. 2019, 216) sekä toistuva riskinotto vuorovaikutuksessa (mm. Mason 2005, 158).

Winnicott puolusti varsin pontevasti virheitä, jotka ovat välttämätöntä käyttömateriaalia terapian etenemisen kannalta ja joita tulisi kohdella potilaan menneisyyden eikä (vain) terapeutin tämänhetkisinä epäonnistumisina (Winnicott 1956, 388). Näin terapeutti ikään kuin saadaan terapian puitteissa olemaan se vanhempi, joka epäonnistuu (Winnicott 1962, 239). Winnicottin (1962, 239) mukaan on välttämätöntä, että analyytikko saa toistuvasti epäonnistujan roolin, joka on myös helpompi hyväksyä työssään, kun näkee roolin hyödyllisyyden ja tärkeyden. Epäonnistumisia voidaan toki tutkia myös psykoterapian tuloksellisuuden näkökulmasta, kuten erityisesti kognitiivisen käyttäytymisterapian puolella on tehtykin (mm. Lampropoulos 2011, 1093). Levinen keskeinen sanoma kuitenkin oli Winnicottia mukaillen, että potilas saa jossain vaiheessa terapiaa psykoterapeuttinsa epäonnistumaan tavalla, jota potilas itse tarvitsee, jotta kerran elämänhistoriassa tapahtunut voisi toistua ja tulla ensimmäisen kerran todella koetuksi transferenssissa.

Moni paljon lainattu teoreetikko on vuorollaan esittänyt omasta näkökulmastaan epäonnistumisten tarpeellisuuden psykoterapioissa, joten sikäli ajatus ei ole uusi. Freudin ajatuksia jo vuodelta 1914 (1914/1950, 154−155) voidaan pohtia suhteessa pettymyksiä aiheuttavan transferenssiobjektin merkitykseen ja sen käsittelemisen välttämättömyyteen. Wilfred Bion (1970/1984, 49) pohti, voiko analyytikon mieleen jäänyt virhe esimerkiksi potilaan elämäntilannetta koskevissa faktoissa itse asiassa paitsi olla epäolennainen myös täyttää jonkin funktion analyysissa. Myös Thomas Ogden (2014, 215) kirjoittaa siitä, miten hoitajan on paradoksaalisesti yhtä aikaa kyettävä epäonnistumaan ja onnistumaan, jotta potilaan psykologinen kasvu mahdollistuu, sillä kasvamisen väylänä on kokea analyytikon/äidin epäonnistuminen transferenssissa ja samalla tulla autetuksi analyyttisesti ymmärtämään tätä kokemusta. Jacques Lacan kuvasi virheiden kutsumista esiin ja niiden osoittamista transferenssin harkituksi tarkoitukseksi (Nobus 2013, 110). Virheiden ja epäonnistumisen funktiota voisi myös pohtia suhteessa esimerkiksi psykoanalyytikko Willy Barangerin näkemykseen siitä, kuinka analyytikon on aina puututtava suhteeseen hajottamalla äiti−lapsi-dyadia koskeva harhakuva (Horacio Etchegoyen 2005, 125).

Vaikka virheitä voidaan siis tarkastella myös ikään kuin hyödynnettävissä olevien epäonnistumisten tarjoilemisen näkökulmasta, useimmat todelliset epäonnistumiset tuskin ovat tarkasti hoidollisiin funktioihin etukäteen kaavailtuja. Niitä tulee joka tapauksessa vastaan suurempia ja aivan pieniä − alkaen vaikkapa siitä, että viittaa potilaaseen väärällä nimellä tai tapaamisiin väärällä viikonpäivällä. Toisaalta epäonnistumisen kokemuksiin sisältyy myös niitä hetkiä, jotka ehkä vain terapeutti itse kokee virheinä, esimerkiksi tylsistymistä tai ärsyyntymistä potilaaseen. On toki mahdollista ja kenties syytäkin lähestyä epäonnistumisina kokemiaan hetkiä pohtimalla sitä, onko itsellä huono päivä, heikentääkö vastatransferenssi työn laatua, onko vihainen potilaalle ja niin edelleen. Vaikka Winnicottin (1952/2017, 64) mukaan tilanteita voi tutkailla tällä tavoin itsekriittisesti ja vastatransferenssiaan miettien, voi olla hyödyllistä nähdä epäonnistuminen samaan aikaan myös jonakin, minkä potilas on mahdollistanut toteutettavaksi tuodakseen alkuperäisen ympäristönsä epäonnistumisen nykyhetkeen. Näin ollen epäonnistumisen yhteydessä potilaan voi olla mahdollista tulla vihaiseksi sen sijaan, että tulisi traumatisoiduksi, ja kohdistaa transferenssin näyttämöllä osin infantiili viha terapeuttiin (Winnicott 1963, 344; Winnicott 1963/2016, 453).

Ei liene syytä tai turvallistakaan selittää työn epäonnistumisia olemattomiin vetoamalla potilaan tarpeeseen saada terapeutti epäonnistumaan. Erityisen tärkeää on kiinnittää huomiota niihin epäonnistumisiin, jotka rikkovat terapiatyön eettisyyden periaatteita. Toisaalta se, mikä ehkä on virheenä todellinen tapahtuma ja vastatransferenssin elementti, voi yhtä aikaa pitää sisällään terapeuttisen mahdollisuuden potilaan kannalta. Winnicottin (1963/2016, 453) mukaan terapeutin usein pienet epäonnistumiset voivat olla paitsi potilaan manöveröimiä myös potilaalle erityisen hyödyllisiä, koska tuloksellinen hoito edellyttää korjaavan kokemuksen tarjoamisen lisäksi mahdollisuuden epäonnistumisten toistamiseen.

Kenties itsekriittisten tarkastelujen keskelläkin on siis hyvä ja mahdollista pitää mieli avoinna myös potilaan mahdollisuuksille hyödyntää terapeuttinsa virheitä ja epäonnistumisia. Psykodynaamiset terapeutit ovat kamppailleet psykoterapian epäonnistumisen määritelmän kanssa kenties siksi, että myös terapian onnistumisen vahvistus voi olla vaikeampi tavoittaa kuin selkeämmin oireiden vähentämiseen tähtäävissä terapiamuodoissa. Psykoanalyyttisissa psykoterapioissa terapeutin ja terapiassakävijän näkemykset epäonnistumisista lopputuloksen kannalta saattavat myös erota toisistaan: siinä missä terapeutti pitää onnistumisena yhteisessä psyykkisessä työssä syntyvää syvän ymmärtämyksen tavoittamista tai persoonallisuuteen liittyvää syvällistä muutosta, terapiassakävijä haluaa usein päästä oireistaan, tuntea voivansa paremmin ja kyetä toimimaan kokonaisvaltaisemmin työelämässä ja ihmissuhteissaan (Gold & Stricker 2011, 1096).

Toisaalta terapeutin epäonnistumisille voi olla paikkansa ja tarpeensa kummastakin näkökulmasta tutkailtuna. Omassa tutkimuksessani, jossa keräsin kuntoutuspsykoterapiaan liittyviä kokemuksia ammatinvaihtajilta, terapiassakävijät nostivat terapeutin pienehköt epäonnistumiset oma-aloitteisesti esiin jopa yhtenä omaa työkykyään olennaisesti kohentavana seikkana terapiasuhteen vuorovaikutuksessa (Kajastus 2021, 70). Terapeutin inhimilliset virheet ja hapuilu omassa työssään sekä lujittivat terapiasuhdetta että antoivat terapiassakävijälle kaivatun viestin työelämän sallivuudesta, minkä vuoksi työelämään hakeutuminen ja siellä toimiminen tuntuivat helpommin lähestyttäviltä. Paitsi että psykoterapeutin epäonnistumiset voivat olla terapiassakävijän kannalta hyödyllisiä mahdollisuuksia merkittävien kokemusten toistamiseen ja sitä kautta niiden tuomiseen tietoisuuden piiriin, epäonnistumisilla voi siis olla myös ratkaiseva käytännön merkitys terapiassakävijän arjen kysymyksissä. Voisiko ollakin lohdullista ajatella, että epäonnistuminen on paitsi väistämätöntä myös välttämätöntä − että riittävän hyvä hoitaja on myös riittävän huono hoitaja?

Kirjallisuus

Alexander, Franz & French, Thomas Morton (1946). Psychoanalytic therapy: Principles and application. New York: Ronald Press.

Bion, Wilfred R. (1970/1984). Attention and interpretation. Lontoo: Taylor & Francis Group.

Freud, Sigmund (1914/1950). Remembering, repeating and working-through. Teoksessa The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Volume XII (1911‒1913): The case of Schreber, Papers on technique and other works, 147−156. Lontoo: Hogarth Press.

Gold, Jerry & Stricker, George (2011). Failures in psychodynamic psychotherapy. Journal of Clinical Psychology, 67(11), 1096–1105.

Haynal, André & Falzeder, Ernst (1993). Slaying the dragons of the past or cooking the hare in the present: A historical view on affects in the psychoanalytic encounter. Psychoanalytic Inquiry, 13(4), 357‒371.

Horacio Etchegoyen, R. (2005). The fundamentals of psychoanalytic technique. Revised edition. Lontoo: Taylor & Francis Group.

Kajastus, Kati (2021). Terapiasuhteen vuorovaikutuksen yhteydestä kuntoutuspsykoterapioissa koettuihin työkyvyn muutoksiin. Psykoanalyyttinen Psykoterapia, 17, 65−75.

Lampropoulos, Georgios K. (2011). Failure in psychotherapy: an introduction. Journal of Clinical Psychology, 67(11), 1093–1095.

Levine, Howard B. (1994). The analyst’s participation in the analytic process. International Journal of Psychoanalysis, 75, 665–676.

Levine, Howard B. (2020). Reflections on therapeutic action and the origins of psychic life. Journal of the American Psychoanalytic Association, 68(1), 9–25.

Levine, Howard B. & Reed, Gail S. (toim.) (1993). Locating transference: Actuality and illusion in the psychoanalytic encounter [Lehden teemanumero]. Psychoanalytic Inquiry, 13(4), 357‒371.

Lindfors, Olavi (2016). Onnistumisia ja epäonnistumisia. Psykoterapia, 35(3), 157−158.

Małus, Aleksandra; Konarzewska, Beata & Galińska-Skok, Beata (2018). Patient’s failures and psychotherapist’s successes, or failure in psychotherapy in the eyes of a psychotherapist. Archives of Psychiatry & Psychotherapy, 20(3), 31–41.

Mason, Barry (2005). Relational risk-taking and the therapeutic relationship. Teoksessa Flaskas, Carmel; Mason, Barry & Perlesz, Amaryll (toim.), The space between: Experience, context, and process in the therapeutic relationship, 157−170. Lontoo: Karnac.

Nobus, Dany (2013). Jacques Lacan and the Freudian practice of psychoanalysis. Makers of modern psychotherapy. Oxon, UK & New York: Routledge.

Ogden, Thomas H. (2014). Fear of breakdown and the unlived life. International Journal of Psychoanalysis, 95(2), 205–223.

Rønnestad, Michael Helge; Orlinsky, David E.; Schröder, Thomas A.; Skovholt, Thomas M. & Willutzki, Ulrike (2019). The professional development of counsellors and psychotherapists: Implications of empirical studies for supervision, training and practice. Counselling & Psychotherapy Research, 19(3), 214–230.

Sandler, Joseph (1960). The background of safety. International Journal of Psychoanalysis, 41, 352–356.

Tähkä, Riitta (2001). Illuusio ja todellisuus psykoanalyyttisessa suhteessa. Teoksessa Roos, Esa; Manninen, Vesa & Välimäki, Jukka (toim.), Rakkaus, toive, todellisuus, 157–192. Helsinki: Yliopistopaino.

Winnicott, Donald W. (1952/2017). Letter to Roger Money-Kyrle. Teoksessa Caldwell, Lesley & Robinson, Helen T. (toim.), The collected works of D. W. Winnicott. Volume 4, 1952-1955, 63−68. New York: Oxford University Press.

Winnicott, Donald W. (1956). On transference. International Journal of Psychoanalysis, 37, 386−388.

Winnicott, Donald W. (1962). The theory of the parent-infant relationship: Further remarks. International Journal of Psychoanalysis, 43, 238–239.

Winnicott, Donald W. (1963). Dependence in infant-care, in child-care and in the psycho-analytic setting. International Journal of Psychoanalysis, 44, 339–344.

Winnicott, Donald W. (1963/2016). Psychotherapy of character disorders. Teoksessa Caldwell, Lesley & Robinson, Helen T. (toim.), The collected works of D. W. Winnicott. Volume 6, 1960-1963, 447−459. New York: Oxford University Press.