Eila Saarinen: Tunteista puhumisesta tunteiden kokemiseen

Peter Lil­liengren vie­rai­li Hel­sin­gis­sä 10‒11.12.2021 Suo­men lyhytp­sy­ko­te­ra­piayh­dis­tyk­sen ja Plus­Ter­veys­lää­kä­rit Oy:n yhteis­työ­nä jär­jes­tä­mäs­sä Int­ro­duc­tion to Inten­si­ve Short-Term Dyna­mic Psyc­hot­he­ra­py (ISTDP) ‑kou­lu­tus­päi­väs­sä. Tämä kir­joi­tus perus­tuu Peter Lil­liengre­nin haas­tat­te­luun 10.12.2021 ja Lee­na Jaak­ko­lan kou­lu­tus­päi­vien avaus­sa­noi­hin.

Tapah­tu­man jär­jes­tä­mi­nen oli ollut Suo­men lyhytp­sy­ko­te­ra­piayh­dis­tyk­sen toi­vee­na jo pit­kään. Yhdis­tys on perus­tet­tu vuon­na 2011, ja sen tavoi­te on muun muas­sa edis­tää moder­nien psy­ko­dy­naa­mis­ten aika­ra­jal­lis­ten mal­lien toteut­ta­mis­ta Suo­mes­sa. Suo­men ensim­mäi­set ISTDP-mene­tel­mää esit­te­le­vät kou­lu­tus­päi­vät voi­tiin pan­de­mias­ta huo­li­mat­ta toteut­taa koro­na­pas­sin tur­vin. Tavoit­tee­na oli esi­tel­lä yhdis­tyk­sen psy­ko­te­ra­pia­mal­liin vah­vas­ti vai­kut­ta­neen ISTDP-mene­tel­män ydin­tee­mo­ja suo­ma­lai­sil­le psy­ko­te­ra­peu­teil­le. Kou­lu­tus kerä­si aiheen äärel­le 80 kiin­nos­tu­nut­ta psy­ko­te­ra­peut­tia.

”Psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin myö­tä ymmär­rys oli lisään­ty­nyt. Syyt ja seu­rauk­set oli löy­det­ty: jopa konflik­tin tai tor­ju­tun tun­teen sisäl­tö oli saa­tu esiin. Koke­muk­sel­lis­ta ja toi­min­nal­lis­ta muu­tos­ta ei kui­ten­kaan tapah­tu­nut niin usein kuin oli­sim­me toi­vo­neet.” Näin poh­ti Lee­na Jaak­ko­la kou­lu­tus­päi­vien avaus­sa­nois­saan monel­le psy­ko­te­ra­peu­til­le tut­tua tilan­net­ta, johon yhdis­tyk­sen perus­ta­neet psy­koa­na­lyy­ti­kot Lee­na Jaak­ko­la, Susan­na Ros­si, Cari­ta Nylund-Kal­li ja Jan-Eric Bär­lund oli­vat läh­te­neet etsi­mään rat­kai­sua. Vas­tauk­sia saa­tiin muun muas­sa affek­tii­vi­sen neu­ro­tie­teen löy­dök­sis­tä, joi­den kaut­ta alkoi tul­la enem­män ja enem­män tie­toa tun­ne­ko­ke­muk­sen ensi­si­jai­suu­des­ta ja aktii­vi­sen koke­muk­sel­li­suu­den mer­ki­tyk­ses­tä muis­ti­jäl­kien muut­tu­mi­ses­sa eli rekon­so­li­daa­tios­sa. Ihmi­nen ei ole­kaan niin kog­ni­tii­vi­nen olen­to kuin on ole­tet­tu vaan vie­lä enem­män tun­tei­den­sa van­ki kuin psy­koa­na­lyyt­ti­nen­kaan teo­ria on osan­nut olet­taa. Lisää aja­tuk­sia saa­tiin ISTDP-mene­tel­män löy­tä­mi­ses­tä: se antaa psy­ko­te­ra­peu­til­le uusia kei­no­ja lähes­tyä koke­muk­sel­li­suut­ta muu­tok­sen fasi­li­taat­to­ri­na.

Näin ruot­sa­lai­nen psy­ko­te­ra­peut­ti Peter Lil­liengren kuva­si aja­tuk­si­aan ISTDP-mene­tel­män yti­mes­tä, kun haas­tat­te­lin hän­tä kou­lu­tus­päi­vien yhtey­des­sä:

Peter Lil­liengren: Minul­le ISTDP:n ydin on ylei­sin­hi­mil­li­ses­sä yhtey­den tar­pees­sa. Tämä var­maan luon­neh­tii taval­laan kaik­kia psy­ko­te­ra­pioi­ta, mut­ta täs­sä mene­tel­mäs­sä poti­las­ta kut­su­taan inten­sii­vi­seen tun­neyh­tey­teen hen­ki­lö­koh­tais­ten ydin­ko­ke­mus­ten äärel­le ja luo­daan syvä hyväk­syn­nän ilma­pii­ri. Vaik­ka työs­ken­te­lys­sä herää­vät tun­teet ja fan­t­asiat voi­vat olla pelot­ta­via, aggres­sii­vi­sia, san­gen kipei­tä tai syväs­ti surul­li­sia, olen­nais­ta on raken­taa aito yhteys, jon­ka varas­sa nii­tä on tur­val­lis­ta kokea yhdes­sä. Tämä voi tapah­tua eri tavoin, mut­ta minuun veto­si ISTDP-työs­ken­te­lys­sä poti­laan ja psy­ko­te­ra­peu­tin väli­nen syvä luot­ta­mus sii­hen, että me kyke­nem­me yhdes­sä tähän. Tämä tulee ole­maan rank­kaa, mut­ta kun panos­tam­me tähän yhdes­sä, on meil­lä mah­dol­li­suus teh­dä hyvää työ­tä. Tämä on toi­voa anta­vaa ja veti minua mene­tel­män pariin.  

Peter Lil­liengren on alun­pe­rin psy­ko­lo­gi ja psy­ko­dy­naa­mi­nen psy­ko­te­ra­peut­ti. Hän on kou­lut­tau­tu­nut ISTDP-mene­tel­mään Ruot­sis­sa Pat­ricia Cough­li­nin, Jon Fre­de­rick­so­nin ja Allan Abbas­sin joh­dol­la. Hänel­lä on nyky­ään itsel­lä mene­tel­män kou­lut­ta­ja­pä­te­vyys. Hän on myös Ruot­sin ISTDP-yhdis­tyk­sen puheen­joh­ta­ja ja psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­ja. Pete­rin kak­si­päi­väi­nen työ­pa­ja sai myön­tei­sen vas­taan­o­ton, ja monet kol­le­gat ovat kuvan­neet saa­neen­sa uusia aja­tuk­sia ja työ­ka­lu­ja omaan työ­hön­sä kou­lu­tuk­ses­ta. Eikä ihme, sil­lä Pete­rin esi­tys oli lähes­tyt­tä­vä ja käy­tän­nön­lä­hei­nen. Eri­tyi­ses­ti ISTDP-kou­lu­tuk­sil­le omi­nai­nen run­sas psy­ko­te­ra­piais­tun­to­vi­deoi­den käyt­tö tar­jo­si inter­ven­tioi­den ja psy­ko­te­ra­piail­miöi­den havain­nol­lis­ta­mi­seen intii­min ikku­nan.

PL: Minua veti puo­leen­sa mene­tel­män yksi­tyis­koh­tai­suus, joka perus­tuu Habib Davan­loon pio­nee­ri­työ­hön 1960-luvul­la, kun hän ken­ties maa­il­man ensim­mäi­se­nä psy­ko­te­ra­peut­ti­na ryh­tyi jär­jes­tel­mäl­li­ses­ti videoi­maan ses­sioi­taan ja käyt­ti näi­tä löy­dök­si­ään ISTDP-teo­rian raken­nuk­ses­sa ja mene­tel­mä­ke­hi­tyk­ses­sä. Hän työs­ken­te­li ensin mel­ko ter­vei­den poti­lai­den kans­sa, joil­la oli vain yksi ongel­ma-alue, ja laa­jen­si myö­hem­min mene­tel­män sovel­lus­ta pit­kä­ai­kai­sis­ta ja moni­ta­hoi­sis­ta per­soo­nal­li­suu­den häi­riöis­tä kär­si­viin poti­lai­siin. Davan­loo kehit­ti mal­li­aan videoin­tien tut­ki­mi­sen avul­la alhaal­ta ylös­päin tar­kas­tel­len jokai­sen inter­ven­tion toi­mi­vuut­ta. Tämä tekee mal­lis­ta moni­mut­kai­sen ja moni­ta­hoi­sen, mut­ta samal­la käy­tän­nön tasol­la tes­ta­tun het­ki het­kel­tä ete­ne­vän interventio–reaktio-mallin.

ISTDP-työs­ken­te­lys­sä ei vain puhu­ta tun­teis­ta, vaan nii­tä lähes­ty­tään koke­muk­sel­li­ses­ti. Tämä tar­koit­taa sitä, että aiem­min tor­jun­nan taka­na ollut tun­ne voi tul­la koe­tuk­si siten, että läs­nä on tie­to tun­ne­ko­ke­muk­sen laa­dus­ta, kehol­li­ses­ta ilme­ne­mi­ses­tä ja tähän liit­ty­väs­tä toi­min­taim­puls­sis­ta. Tätä impuls­sia ei läh­de­tä toteut­ta­maan, vaan sen anne­taan tuo­da pin­taan sii­hen liit­ty­vä visu­aa­li­nen mie­li­ku­va, jota Davan­loo on kuvan­nut ”drea­ming whi­le awa­ke” ‑ilmiök­si. Tie­dos­ta­ma­ton mate­ri­aa­li pää­see visu­aa­lis­ten mie­li­ku­vien kaut­ta defens­sien väis­tyt­tyä tie­toi­suu­teen hel­pom­min kuin kog­ni­tii­vi­sel­la tasol­la ole­van ajat­te­lun kaut­ta. Tämä avaa mah­dol­li­suu­den uudel­le inte­graa­tiol­le, kun tätä koke­muk­sel­lis­ta mate­ri­aa­lia läpi­työs­te­tään yhdes­sä. Tämä on eri­tyyp­pis­tä pro­ses­soin­tia kuin pelk­kä asiois­ta puhu­mi­nen ja sitä kaut­ta nii­den reflek­toin­ti. Peter Lil­liengren kuvaa, että kun pyri­tään täl­le työs­ken­te­ly­ta­sol­le, on väis­tä­mä­tön­tä, että sekä defens­sit että ahdis­tus akti­voi­tu­vat, ja ensin on työs­ken­nel­tä­vä juu­ri nii­den kans­sa. Lee­na Jaak­ko­la kuva­si tilai­suu­den avaus­sa­nois­saan, että psy­koa­na­lyy­tik­koi­na ja pit­kän koke­muk­sen omaa­vi­na psy­ko­te­ra­peut­tei­na hän kol­le­goi­neen jou­tui aluk­si työs­tä­mään myös omaa vas­ta­rin­taan­sa. Jois­sa­kin koh­din tämän mal­lin käyt­tö tera­pia­työs­sä kysee­na­lais­ti aiem­min opi­tun. Työs­ken­te­ly­mal­li haas­taa psy­ko­te­ra­peu­tin ole­maan niin vah­vas­ti läs­nä ja aktii­vi­nen, että se voi aluk­si tun­tua lii­al­li­sel­ta. Vas­ta oma koke­mus mene­tel­män käy­tös­tä voi vakuut­taa sii­tä, että hyvän yhteis­työ­suh­teen suo­jas­sa poti­las on val­mis inten­sii­vi­seen itsen­sä koh­taa­mi­seen.

ISTDP-kou­lu­tus­ta on jär­jes­tet­ty Ruot­sis­sa jo rei­lun kym­me­nen vuo­den ajan. Kol­me vuot­ta kes­tä­vän core-kou­lu­tuk­sen on läpi­käy­nyt siel­lä noin 200 psy­ko­te­ra­peut­tia. Nor­jas­sa kou­lu­tus on alka­nut vie­lä aikai­sem­min, ja kou­lu­tet­tu­ja psy­ko­te­ra­peut­te­ja löy­tyy noin 500. Lil­liengren ker­too, että ruot­sa­lai­set kol­le­gat ovat kateel­li­sia suo­ma­lai­sil­le kol­le­goil­leen Kelan kun­tou­tusp­sy­ko­te­ra­pia­jär­jes­tel­mäs­tä. Kysyin myös hänen aja­tuk­si­aan Ruot­sin psy­ko­te­ra­pia­ti­lan­tees­ta. Ruo­tis­sa on läpi­käy­ty pit­kä ajan­jak­so, jona jul­ki­ses­ti tuet­tu­na psy­ko­te­ra­pia­muo­to­na on ollut lähin­nä kog­ni­tii­vi­nen käyt­täy­ty­mis­te­ra­pia (KKT).

PL: KKT:lla on edel­leen vah­va domi­nas­si alal­lam­me, mut­ta kou­lut­ta­mis­tam­me psy­ko­te­ra­peu­teis­ta noin puo­let työs­ken­te­lee jul­ki­sel­la sek­to­ril­la. On myös taho­ja, jot­ka ovat val­mii­ta tar­joa­maan muu­ta­kin kuin KKT-poh­jai­sia hoi­to­ja. ISTDP-mal­lis­ta on näyt­töön perus­tu­vaa tut­ki­mus­ta myös vai­keis­sa poti­las­ryh­mis­sä. Tämä näyt­tö aut­taa ilman muu­ta sen ase­maa jul­ki­ses­sa ter­vey­den­huol­los­sa. ISTDP on psy­ko­dy­naa­mi­sek­si psy­ko­te­ra­piak­si inten­sii­vi­syy­ten­sä vuok­si myös lyhyem­pi, vaik­ka se ei aina ole­kaan kes­tol­taan puh­das­ta lyhytp­sy­ko­te­ra­pi­aa. Tämä­kin tukee mal­lin käyt­töä jul­ki­sel­la sek­to­ril­la. Psy­ko­dy­naa­mi­ses­ta psy­ko­te­ra­pias­ta tar­vi­taan kai­ken kaik­ki­aan lisää tut­ki­mus­ta. Syy tähän on se, että meil­lä Ruot­sis­sa val­lit­se­va para­dig­ma psy­kiat­rias­sa on edel­leen KTT. His­to­rial­li­ses­ti psy­koa­na­lyyt­ti­sel­lä ajat­te­lul­la oli vah­va domi­noi­va ase­ma. 1970-luvul­la käyt­tä­mis­te­ra­peut­ti­ses­ti suun­tau­tu­nei­ta psy­ko­te­ra­peut­te­ja ei hyväk­syt­ty psy­ko­te­ra­piayh­tei­söi­hin, ja he koki­vat tul­leen­sa mitä­töi­dyk­si. Myö­hem­min kaik­ki kään­tyi pää­lael­leen, kun kog­ni­tii­vi­ses­ta vii­te­ke­hyk­ses­tä rupe­si ker­ty­mään erit­täin vah­vaa tut­ki­mus­näyt­töä ja kykyä argu­men­toi­da sen avul­la päät­tä­jien suun­taan. Mie­les­tä­ni tilan­teen tuo­ma pai­ne psy­ko­dy­naa­mi­sil­le psy­ko­te­ra­pioil­le ei ole pel­käs­tään huo­no asia: on teh­tä­vä laa­du­kas­ta tut­ki­mus­ta, joka vie alaa eteen­päin. Psy­ko­dy­naa­mi­sel­la ken­täl­lä on ollut perin­tei­ses­ti kiel­teis­tä asen­noi­tu­mis­ta tut­ki­muk­seen, mikä mie­les­tä­ni tekee alas­ta pai­kal­leen pysäh­ty­nyt­tä. Pahim­mil­laan tämä on defen­sii­vii­nen asen­ne, joka estää kehi­tys­tä. Aika­naan teh­des­sä­ni psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­mus­ta eräs psy­koa­na­lyy­tik­ko-työ­noh­jaa­ja­ni tote­si, että KKT:n ilmes­ty­mi­nen on ollut paras­ta, mitä tapah­tui psy­koa­na­lyy­sin syn­nyn jäl­keen. Se todel­la tuo fokuk­seen sen, miten ja mik­si me psy­ko­dy­naa­mi­kot työ­täm­me teem­me. Uskon, että pit­käl­lä aika­vä­lil­lä tilan­ne tulee tasoit­tu­maan, vaik­ka konflik­ti on Ruot­sis­sa ajoit­tain ollut vai­kea. Näem­me nyt nuo­rem­mis­sa KKT-orien­toi­tu­neis­sa kol­le­gois­sa kas­va­vaa kiin­nos­tus­ta psy­ko­dy­naa­mi­seen ajat­te­luun, kun he kai­paa­vat syvem­pää ymmär­rys­tä poti­las­työ­hön­sä.

ISTDP-kou­lu­tuk­sis­sa kes­ki­ty­tään teo­riao­pe­tuk­sen lisäk­si käy­tän­nön­lä­hei­ses­ti opet­te­le­maan mene­tel­mäl­le tyy­pil­li­siä inter­ven­tioi­ta. Kou­lu­tuk­sen aika­na jokai­nen kou­lu­tet­ta­va videoi omaa työs­ken­te­ly­ään, ja työ­noh­jaus perus­tuu tämän mate­ri­aa­lin läpi­käy­mi­seen. Peter Lil­liengren kuvaa koke­mus­taan ISTPD-kou­lu­tuk­ses­taan seu­raa­vas­ti:

PL: Koin, että aiem­pi psy­ko­dy­naa­mi­nen kou­lu­tuk­se­ni pai­not­tui lii­kaa vain teo­reet­ti­seen ymmär­tä­mi­seen. Kysy­mys sii­tä, kuin­ka teo­ri­aa sovel­le­taan käy­tän­nös­sä, jäi lii­an vähäl­le huo­miol­le. Ajat­te­len, että kaik­ki kol­me ‒ teo­reet­ti­nen ymmär­rys, inter­ven­tioi­den toteut­ta­mi­sen tai­to ja psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­muk­ses­ta tule­va tie­to ‒ ovat tär­kei­tä.

Kysyin Pete­ril­tä myös, miten hän näkee psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian tule­vai­suu­den.

PL: Jos tar­kas­te­lem­me maa­il­mal­la käyn­nis­sä ole­via dynaa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian hank­kei­ta lin­tu­pers­pek­tii­vis­tä, minus­ta näyt­tää sil­tä, että tut­ki­mus­ta on tulos­sa lisää ja monia mie­len­kiin­toi­sia asioi­ta on tapah­tu­mas­sa. ISTDP:n lisäk­si muun muas­sa men­ta­li­saa­tioon perus­tu­via mal­le­ja sovel­le­taan monis­sa pai­kois­sa. Ajat­te­len, että hei­lu­ri on vähi­tel­len siir­ty­mäs­sä koh­ti kes­kia­luet­ta, kun se nyt esi­mer­kik­si Ruot­sis­sa on ollut vah­vas­ti KKT-suun­nal­la. Tilan­teen tasoit­tu­mi­nen tulee vie­mään aikaa, mut­ta kiin­nos­tus­ta dynaa­mi­siin mal­lei­hin on havait­ta­vis­sa enem­män. Vuo­sia sit­ten saat­toi tava­ta poti­lai­ta, jot­ka oli­vat olleet ken­ties vuo­si­kym­me­niä kes­tä­nees­sä psy­koa­na­lyy­sis­sä ja etsi­vät jat­ko­hoi­toa. Tätä ei enää juu­ri­kaan tapah­du, mut­ta nyt tapaam­me poti­lai­ta, jot­ka ovat käy­neet usei­ta KKT-hoi­to­jak­so­ja ja etsi­vät nyt jat­ko­hoi­toa. Toi­von myös, että eri taus­tois­ta tule­vat psy­ko­te­ra­peu­tit löy­tä­vät yhä lisään­ty­väs­ti kos­ke­tus­pin­taa sen sijaan, että lei­riy­dy­tään vain oman kou­lu­kun­nan edus­ta­jien kans­sa. Tule­vai­suu­des­sa tar­vi­taan lisää eri­lais­ta psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­mus­ta: tulok­sel­li­suu­den arvioin­nin lisäk­si pro­ses­si­tut­ki­mus­ta ja laa­dul­lis­ta näkö­kul­maa. Tämä on eri­tyi­sen tär­ke­ää psy­ko­dy­naa­mis­ten hoi­to­jen koh­dal­la. Jos emme ole muka­na tut­ki­mus­ken­täs­sä, vaan jääm­me omaan kuplaam­me, on ris­ki, että muut eivät ole kiin­nos­tu­nei­ta annis­tam­me ja jou­dum­me eris­tyk­siin. Ajat­te­len, että on olta­va avoin ja kom­mu­ni­koi­ta­va mui­den kans­sa. Oma unel­ma­ni oli­si­kin pääs­tä teke­mään ISTDP-tut­ki­mus­ta. Ruot­sis­sa on kou­lu­tet­tu psy­ko­te­ra­peut­te­ja tähän mene­tel­mään jo rei­lun kym­me­nen vuo­den ajan. Oli­si hie­noa voi­da tut­kia eri­tyi­ses­ti vai­keas­ti hoi­det­ta­vien poti­lai­den psy­ko­te­ra­pioi­ta. Näyt­töä sii­tä, että ISTDP toi­mii täs­sä poti­las­ryh­mäs­sä parem­min kuin jot­kut muut hoi­to­mal­lit, on jo jon­kin ver­ran. Olen hake­nut kol­le­goi­den kans­sa tut­ki­mus­ra­hoi­tus­ta sii­nä tois­tai­sek­si onnis­tu­mat­ta, mut­ta toi­vee­ni tule­vai­suu­des­sa on pääs­tä teke­mään tut­ki­mus­ta.

Suo­mes­sa ei ole tois­tai­sek­si jär­jes­tet­ty ISTDP:stä pidem­pää niin sanot­tua core-kou­lu­tus­ta. Sen sijaan Suo­men lyhytp­sy­ko­te­ra­piayh­dis­tyk­sen kou­lu­tus­mal­lis­sa eli tun­ne­fo­kusoi­dus­sa psy­ko­dy­naa­mi­ses­sa  lyhytp­sy­ko­te­ra­pias­sa on hyö­dyn­net­ty osia ISTDP-mene­tel­mäs­tä ja ‑teo­rias­ta. Aiem­min yhdis­tyk­sen jär­jes­tä­mä kou­lu­tus oli niin kut­sut­tua mala­ni­lais­ta fokusoi­tua psy­ko­dy­naa­mis­ta lyhytp­sy­ko­te­ra­pi­aa. Psy­ko­dy­naa­mi­sen lyhytp­sy­ko­te­ra­pian pio­nee­rin David Mala­nin mal­lin toi aika­naan Suo­meen pro­fes­so­ri Veik­ko Aal­berg. Mal­lis­sa etsi­tään poti­laan ajan­koh­tai­sen proble­ma­tii­kan taus­tal­la ole­va psy­ko­dy­naa­mien fokus eli tie­dos­ta­ma­ton konflik­ti. Sit­tem­min Mala­nin mal­liin yhdis­tet­tiin James Man­nin time limi­ted psyc­hot­he­ra­py- mal­lis­ta inten­sii­vi­nen lope­tus­työs­ken­te­ly. James Mann vei lyhytp­sy­ko­te­ra­pian fokus­ta koh­ti preoi­di­paa­li­sia kysy­myk­siä, koh­ti sepa­raa­tio­proble­ma­tii­kan käsit­te­lyä. Vii­mei­sim­pä­nä kehi­tys­vai­hee­na on ollut ISTDP-mene­tel­män ele­ment­tien inte­graa­tio suo­ma­lai­seen mal­liin. Mene­tel­mä aut­taa tera­peut­tia poti­laan dys­funk­tio­naa­lis­ten defens­sien työs­tä­mi­ses­sä ja aitoon, proble­ma­tii­kan taus­tal­la ole­vaan tie­dos­ta­mat­to­maan tun­ne­ko­ke­muk­seen pää­se­mi­ses­sä. Kun aktii­vi­nen tun­tei­ta koh­ti mene­vä työs­ken­te­ly ote­taan osak­si alkuar­vioin­tia, saa­daan poti­laan mie­li työs­ken­te­le­mään mer­kit­tä­väs­ti aktii­vi­sem­mal­la taval­la.