Peter Lilliengren vieraili Helsingissä 10‒11.12.2021 Suomen lyhytpsykoterapiayhdistyksen ja PlusTerveyslääkärit Oy:n yhteistyönä järjestämässä Introduction to Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP) ‑koulutuspäivässä. Tämä kirjoitus perustuu Peter Lilliengrenin haastatteluun 10.12.2021 ja Leena Jaakkolan koulutuspäivien avaussanoihin.
Tapahtuman järjestäminen oli ollut Suomen lyhytpsykoterapiayhdistyksen toiveena jo pitkään. Yhdistys on perustettu vuonna 2011, ja sen tavoite on muun muassa edistää modernien psykodynaamisten aikarajallisten mallien toteuttamista Suomessa. Suomen ensimmäiset ISTDP-menetelmää esittelevät koulutuspäivät voitiin pandemiasta huolimatta toteuttaa koronapassin turvin. Tavoitteena oli esitellä yhdistyksen psykoterapiamalliin vahvasti vaikuttaneen ISTDP-menetelmän ydinteemoja suomalaisille psykoterapeuteille. Koulutus keräsi aiheen äärelle 80 kiinnostunutta psykoterapeuttia.
”Psykoterapiaprosessin myötä ymmärrys oli lisääntynyt. Syyt ja seuraukset oli löydetty: jopa konfliktin tai torjutun tunteen sisältö oli saatu esiin. Kokemuksellista ja toiminnallista muutosta ei kuitenkaan tapahtunut niin usein kuin olisimme toivoneet.” Näin pohti Leena Jaakkola koulutuspäivien avaussanoissaan monelle psykoterapeutille tuttua tilannetta, johon yhdistyksen perustaneet psykoanalyytikot Leena Jaakkola, Susanna Rossi, Carita Nylund-Kalli ja Jan-Eric Bärlund olivat lähteneet etsimään ratkaisua. Vastauksia saatiin muun muassa affektiivisen neurotieteen löydöksistä, joiden kautta alkoi tulla enemmän ja enemmän tietoa tunnekokemuksen ensisijaisuudesta ja aktiivisen kokemuksellisuuden merkityksestä muistijälkien muuttumisessa eli rekonsolidaatiossa. Ihminen ei olekaan niin kognitiivinen olento kuin on oletettu vaan vielä enemmän tunteidensa vanki kuin psykoanalyyttinenkaan teoria on osannut olettaa. Lisää ajatuksia saatiin ISTDP-menetelmän löytämisestä: se antaa psykoterapeutille uusia keinoja lähestyä kokemuksellisuutta muutoksen fasilitaattorina.
Näin ruotsalainen psykoterapeutti Peter Lilliengren kuvasi ajatuksiaan ISTDP-menetelmän ytimestä, kun haastattelin häntä koulutuspäivien yhteydessä:
Peter Lilliengren: Minulle ISTDP:n ydin on yleisinhimillisessä yhteyden tarpeessa. Tämä varmaan luonnehtii tavallaan kaikkia psykoterapioita, mutta tässä menetelmässä potilasta kutsutaan intensiiviseen tunneyhteyteen henkilökohtaisten ydinkokemusten äärelle ja luodaan syvä hyväksynnän ilmapiiri. Vaikka työskentelyssä heräävät tunteet ja fantasiat voivat olla pelottavia, aggressiivisia, sangen kipeitä tai syvästi surullisia, olennaista on rakentaa aito yhteys, jonka varassa niitä on turvallista kokea yhdessä. Tämä voi tapahtua eri tavoin, mutta minuun vetosi ISTDP-työskentelyssä potilaan ja psykoterapeutin välinen syvä luottamus siihen, että me kykenemme yhdessä tähän. Tämä tulee olemaan rankkaa, mutta kun panostamme tähän yhdessä, on meillä mahdollisuus tehdä hyvää työtä. Tämä on toivoa antavaa ja veti minua menetelmän pariin.
Peter Lilliengren on alunperin psykologi ja psykodynaaminen psykoterapeutti. Hän on kouluttautunut ISTDP-menetelmään Ruotsissa Patricia Coughlinin, Jon Fredericksonin ja Allan Abbassin johdolla. Hänellä on nykyään itsellä menetelmän kouluttajapätevyys. Hän on myös Ruotsin ISTDP-yhdistyksen puheenjohtaja ja psykoterapiatutkija. Peterin kaksipäiväinen työpaja sai myönteisen vastaanoton, ja monet kollegat ovat kuvanneet saaneensa uusia ajatuksia ja työkaluja omaan työhönsä koulutuksesta. Eikä ihme, sillä Peterin esitys oli lähestyttävä ja käytännönläheinen. Erityisesti ISTDP-koulutuksille ominainen runsas psykoterapiaistuntovideoiden käyttö tarjosi interventioiden ja psykoterapiailmiöiden havainnollistamiseen intiimin ikkunan.
PL: Minua veti puoleensa menetelmän yksityiskohtaisuus, joka perustuu Habib Davanloon pioneerityöhön 1960-luvulla, kun hän kenties maailman ensimmäisenä psykoterapeuttina ryhtyi järjestelmällisesti videoimaan sessioitaan ja käytti näitä löydöksiään ISTDP-teorian rakennuksessa ja menetelmäkehityksessä. Hän työskenteli ensin melko terveiden potilaiden kanssa, joilla oli vain yksi ongelma-alue, ja laajensi myöhemmin menetelmän sovellusta pitkäaikaisista ja monitahoisista persoonallisuuden häiriöistä kärsiviin potilaisiin. Davanloo kehitti malliaan videointien tutkimisen avulla alhaalta ylöspäin tarkastellen jokaisen intervention toimivuutta. Tämä tekee mallista monimutkaisen ja monitahoisen, mutta samalla käytännön tasolla testatun hetki hetkeltä etenevän interventio–reaktio-mallin.
ISTDP-työskentelyssä ei vain puhuta tunteista, vaan niitä lähestytään kokemuksellisesti. Tämä tarkoittaa sitä, että aiemmin torjunnan takana ollut tunne voi tulla koetuksi siten, että läsnä on tieto tunnekokemuksen laadusta, kehollisesta ilmenemisestä ja tähän liittyvästä toimintaimpulssista. Tätä impulssia ei lähdetä toteuttamaan, vaan sen annetaan tuoda pintaan siihen liittyvä visuaalinen mielikuva, jota Davanloo on kuvannut ”dreaming while awake” ‑ilmiöksi. Tiedostamaton materiaali pääsee visuaalisten mielikuvien kautta defenssien väistyttyä tietoisuuteen helpommin kuin kognitiivisella tasolla olevan ajattelun kautta. Tämä avaa mahdollisuuden uudelle integraatiolle, kun tätä kokemuksellista materiaalia läpityöstetään yhdessä. Tämä on erityyppistä prosessointia kuin pelkkä asioista puhuminen ja sitä kautta niiden reflektointi. Peter Lilliengren kuvaa, että kun pyritään tälle työskentelytasolle, on väistämätöntä, että sekä defenssit että ahdistus aktivoituvat, ja ensin on työskenneltävä juuri niiden kanssa. Leena Jaakkola kuvasi tilaisuuden avaussanoissaan, että psykoanalyytikkoina ja pitkän kokemuksen omaavina psykoterapeutteina hän kollegoineen joutui aluksi työstämään myös omaa vastarintaansa. Joissakin kohdin tämän mallin käyttö terapiatyössä kyseenalaisti aiemmin opitun. Työskentelymalli haastaa psykoterapeutin olemaan niin vahvasti läsnä ja aktiivinen, että se voi aluksi tuntua liialliselta. Vasta oma kokemus menetelmän käytöstä voi vakuuttaa siitä, että hyvän yhteistyösuhteen suojassa potilas on valmis intensiiviseen itsensä kohtaamiseen.
ISTDP-koulutusta on järjestetty Ruotsissa jo reilun kymmenen vuoden ajan. Kolme vuotta kestävän core-koulutuksen on läpikäynyt siellä noin 200 psykoterapeuttia. Norjassa koulutus on alkanut vielä aikaisemmin, ja koulutettuja psykoterapeutteja löytyy noin 500. Lilliengren kertoo, että ruotsalaiset kollegat ovat kateellisia suomalaisille kollegoilleen Kelan kuntoutuspsykoterapiajärjestelmästä. Kysyin myös hänen ajatuksiaan Ruotsin psykoterapiatilanteesta. Ruotissa on läpikäyty pitkä ajanjakso, jona julkisesti tuettuna psykoterapiamuotona on ollut lähinnä kognitiivinen käyttäytymisterapia (KKT).
PL: KKT:lla on edelleen vahva dominassi alallamme, mutta kouluttamistamme psykoterapeuteista noin puolet työskentelee julkisella sektorilla. On myös tahoja, jotka ovat valmiita tarjoamaan muutakin kuin KKT-pohjaisia hoitoja. ISTDP-mallista on näyttöön perustuvaa tutkimusta myös vaikeissa potilasryhmissä. Tämä näyttö auttaa ilman muuta sen asemaa julkisessa terveydenhuollossa. ISTDP on psykodynaamiseksi psykoterapiaksi intensiivisyytensä vuoksi myös lyhyempi, vaikka se ei aina olekaan kestoltaan puhdasta lyhytpsykoterapiaa. Tämäkin tukee mallin käyttöä julkisella sektorilla. Psykodynaamisesta psykoterapiasta tarvitaan kaiken kaikkiaan lisää tutkimusta. Syy tähän on se, että meillä Ruotsissa vallitseva paradigma psykiatriassa on edelleen KTT. Historiallisesti psykoanalyyttisellä ajattelulla oli vahva dominoiva asema. 1970-luvulla käyttämisterapeuttisesti suuntautuneita psykoterapeutteja ei hyväksytty psykoterapiayhteisöihin, ja he kokivat tulleensa mitätöidyksi. Myöhemmin kaikki kääntyi päälaelleen, kun kognitiivisesta viitekehyksestä rupesi kertymään erittäin vahvaa tutkimusnäyttöä ja kykyä argumentoida sen avulla päättäjien suuntaan. Mielestäni tilanteen tuoma paine psykodynaamisille psykoterapioille ei ole pelkästään huono asia: on tehtävä laadukasta tutkimusta, joka vie alaa eteenpäin. Psykodynaamisella kentällä on ollut perinteisesti kielteistä asennoitumista tutkimukseen, mikä mielestäni tekee alasta paikalleen pysähtynyttä. Pahimmillaan tämä on defensiiviinen asenne, joka estää kehitystä. Aikanaan tehdessäni psykoterapiatutkimusta eräs psykoanalyytikko-työnohjaajani totesi, että KKT:n ilmestyminen on ollut parasta, mitä tapahtui psykoanalyysin synnyn jälkeen. Se todella tuo fokukseen sen, miten ja miksi me psykodynaamikot työtämme teemme. Uskon, että pitkällä aikavälillä tilanne tulee tasoittumaan, vaikka konflikti on Ruotsissa ajoittain ollut vaikea. Näemme nyt nuoremmissa KKT-orientoituneissa kollegoissa kasvavaa kiinnostusta psykodynaamiseen ajatteluun, kun he kaipaavat syvempää ymmärrystä potilastyöhönsä.
ISTDP-koulutuksissa keskitytään teoriaopetuksen lisäksi käytännönläheisesti opettelemaan menetelmälle tyypillisiä interventioita. Koulutuksen aikana jokainen koulutettava videoi omaa työskentelyään, ja työnohjaus perustuu tämän materiaalin läpikäymiseen. Peter Lilliengren kuvaa kokemustaan ISTPD-koulutuksestaan seuraavasti:
PL: Koin, että aiempi psykodynaaminen koulutukseni painottui liikaa vain teoreettiseen ymmärtämiseen. Kysymys siitä, kuinka teoriaa sovelletaan käytännössä, jäi liian vähälle huomiolle. Ajattelen, että kaikki kolme ‒ teoreettinen ymmärrys, interventioiden toteuttamisen taito ja psykoterapiatutkimuksesta tuleva tieto ‒ ovat tärkeitä.
Kysyin Peteriltä myös, miten hän näkee psykodynaamisen psykoterapian tulevaisuuden.
PL: Jos tarkastelemme maailmalla käynnissä olevia dynaamisen psykoterapian hankkeita lintuperspektiivistä, minusta näyttää siltä, että tutkimusta on tulossa lisää ja monia mielenkiintoisia asioita on tapahtumassa. ISTDP:n lisäksi muun muassa mentalisaatioon perustuvia malleja sovelletaan monissa paikoissa. Ajattelen, että heiluri on vähitellen siirtymässä kohti keskialuetta, kun se nyt esimerkiksi Ruotsissa on ollut vahvasti KKT-suunnalla. Tilanteen tasoittuminen tulee viemään aikaa, mutta kiinnostusta dynaamisiin malleihin on havaittavissa enemmän. Vuosia sitten saattoi tavata potilaita, jotka olivat olleet kenties vuosikymmeniä kestäneessä psykoanalyysissä ja etsivät jatkohoitoa. Tätä ei enää juurikaan tapahdu, mutta nyt tapaamme potilaita, jotka ovat käyneet useita KKT-hoitojaksoja ja etsivät nyt jatkohoitoa. Toivon myös, että eri taustoista tulevat psykoterapeutit löytävät yhä lisääntyvästi kosketuspintaa sen sijaan, että leiriydytään vain oman koulukunnan edustajien kanssa. Tulevaisuudessa tarvitaan lisää erilaista psykoterapiatutkimusta: tuloksellisuuden arvioinnin lisäksi prosessitutkimusta ja laadullista näkökulmaa. Tämä on erityisen tärkeää psykodynaamisten hoitojen kohdalla. Jos emme ole mukana tutkimuskentässä, vaan jäämme omaan kuplaamme, on riski, että muut eivät ole kiinnostuneita annistamme ja joudumme eristyksiin. Ajattelen, että on oltava avoin ja kommunikoitava muiden kanssa. Oma unelmani olisikin päästä tekemään ISTDP-tutkimusta. Ruotsissa on koulutettu psykoterapeutteja tähän menetelmään jo reilun kymmenen vuoden ajan. Olisi hienoa voida tutkia erityisesti vaikeasti hoidettavien potilaiden psykoterapioita. Näyttöä siitä, että ISTDP toimii tässä potilasryhmässä paremmin kuin jotkut muut hoitomallit, on jo jonkin verran. Olen hakenut kollegoiden kanssa tutkimusrahoitusta siinä toistaiseksi onnistumatta, mutta toiveeni tulevaisuudessa on päästä tekemään tutkimusta.
Suomessa ei ole toistaiseksi järjestetty ISTDP:stä pidempää niin sanottua core-koulutusta. Sen sijaan Suomen lyhytpsykoterapiayhdistyksen koulutusmallissa eli tunnefokusoidussa psykodynaamisessa lyhytpsykoterapiassa on hyödynnetty osia ISTDP-menetelmästä ja ‑teoriasta. Aiemmin yhdistyksen järjestämä koulutus oli niin kutsuttua malanilaista fokusoitua psykodynaamista lyhytpsykoterapiaa. Psykodynaamisen lyhytpsykoterapian pioneerin David Malanin mallin toi aikanaan Suomeen professori Veikko Aalberg. Mallissa etsitään potilaan ajankohtaisen problematiikan taustalla oleva psykodynaamien fokus eli tiedostamaton konflikti. Sittemmin Malanin malliin yhdistettiin James Mannin time limited psychotherapy- mallista intensiivinen lopetustyöskentely. James Mann vei lyhytpsykoterapian fokusta kohti preoidipaalisia kysymyksiä, kohti separaatioproblematiikan käsittelyä. Viimeisimpänä kehitysvaiheena on ollut ISTDP-menetelmän elementtien integraatio suomalaiseen malliin. Menetelmä auttaa terapeuttia potilaan dysfunktionaalisten defenssien työstämisessä ja aitoon, problematiikan taustalla olevaan tiedostamattomaan tunnekokemukseen pääsemisessä. Kun aktiivinen tunteita kohti menevä työskentely otetaan osaksi alkuarviointia, saadaan potilaan mieli työskentelemään merkittävästi aktiivisemmalla tavalla.
