Leena Jaakkola: Intensiivinen psykodynaaminen lyhytpsykoterapia – psykodynaamiseen psykoterapiaan lisää vaikuttavuutta

Psyko­dy­naamisen psykoter­api­an pyrkimys on ymmärtää syvästi ja monipuolis­es­ti tämän­hetkisen per­soon­al­lisu­u­den ja kokemisen taustal­la vaikut­tavia asioi­ta. Monia eri­laisia suun­tauk­sia ja läh­estymistapo­ja on kehit­tynyt tuon ymmär­ryk­sen saavut­tamisek­si. Ihmisen kehit­tymisen eri vai­heista ja siihen vaikut­tavista tek­i­jöistä on kir­joitet­tu val­ta­va määrä psyko­ana­lyyt­tisiä artikkelei­ta ja kir­jo­ja. Muis­sa ter­api­a­su­un­tauk­sis­sa näistä asioista ei tiede­tä yhtä paljon. On pohdit­tu myös sitä, miten toim­i­mal­la psyko­ana­lyytikko tai psykoter­apeut­ti parhait­en voi aut­taa poti­las­taan käsit­telemään prob­le­maat­tisia asioi­ta. On julka­istu tapaus­selostuk­sia sekä psykoter­apeutin ja poti­laan välistä vuorop­uhelua, mut­ta sys­temaat­tisem­pi pohd­in­ta siitä, mitä ja mik­si psykoter­apeut­ti tekee ja sanoo, on ollut vähäisempää. 

Useim­mat psykoter­apeu­tit ovat var­masti työssään kohdan­neet tilantei­ta, jois­sa keino­va­likoima ei tun­nu riit­tävän. Kaik­ista pyrkimyk­sistä huoli­mat­ta poti­laan oireilu jatkuu, ikään kuin jos­sakin aina vain olisi gen­er­aat­tori, joka ylläpitää vaikeut­ta tuot­tavaa koke­mus­maail­maa. Psykoter­api­a­suhde on saat­tanut ajau­tua trans­fer­enssiku­vioon, joka tois­taa itseään voimal­la, johon mikään inter­ven­tioyri­tys ei pure. Poti­las saat­taa olla niin ahdis­tunut, että työsken­te­ly ter­apiatun­nil­la ei onnis­tu. Näin voi käy­dä eri­tyis­es­ti vaikeam­man prob­lemati­ikan omaavien poti­laiden kanssa. 

Psyki­a­tri ja psyko­ana­lyytikko, pro­fes­sori Habib Davan­loo koki aikanaan pet­tymys­tä psyko­ana­lyyt­tisen menetelmän keinoi­hin. Hän koki, että psyko­ana­lyysi­työ jää hel­posti liian älyl­lisek­si, jol­loin sen voima ei riitä muu­tok­sen aikaansaamiseen. Hän piti vah­van tun­nekoke­muk­sen saamista ter­apiatun­nille muu­tok­sen kannal­ta vält­tämät­tömänä. Hän ryhtyi ennakkolu­u­lot­tomasti tutki­maan ja miet­timään, mis­tä on kysymys ja voisiko jotakin tehdä toisin. Davan­loo tuli tulok­seen, että muu­tos­ta ja paran­tu­mista vas­tus­ta­va voima, vas­tar­in­ta eri muodois­saan, on esteenä hyvän kehi­tyk­sen mah­dol­lis­tu­miselle. Samaan tulok­seen­han oli Freud tul­lut, hän kir­joit­ti asi­as­ta teok­ses­saan Ana­lyysin päät­tymi­nen ja päät­tymät­tömyys (engl. Analy­sis ter­minable and unter­minable) vuon­na 1937. Davan­loo ryhtyi val­tavaan tutkimustyöhön; hän nauhoit­ti parin vuosikymme­nen ajan sato­ja itse pitämiään ter­api­ais­tun­to­ja ja tut­ki jäl­keen­päin nauhoituk­sia ymmärtääk­seen, mitä niis­sä tapah­tui. Nauhoituk­set vahvis­ti­vat käsi­tyk­sen siitä, että jos­sakin kohdin sinän­sä hoit­o­myön­teisen poti­laan vas­tar­in­ta esti eten­e­misen. Toinen havain­to oli, että poti­laan voimakas ahdis­tus esti mie­len toimin­nan, työsken­te­ly pysähtyi. Mikä olisi riit­tävä vas­tavoima syvään juur­tuneille defens­seille? Mitä voisi tehdä liial­lisen ahdis­tuk­sen kanssa? Mikä ahdis­tus on liikaa?

Davan­loon suuri oival­lus on moni­ta­hoinen. Ensin­näkin defenssien purku­työtä tulee tehdä määräti­etoisem­min. Defen­si­ivisyy­dessä tulee erot­taa tak­tiset eli vuorovaiku­tuk­ses­sa ter­apeutin ja poti­laan välil­lä ilmenevät defenssit, jot­ka estävät ter­apeut­tisen yhteistyön. Mie­len sisäl­lä toimi­vat defenssit tulee ter­apiatun­nil­la ilmetessään selkeästi tun­nistaa ja aut­taa poti­las­ta määräti­etois­es­ti työsken­telemään niiden kanssa. Tässä tarkoite­taan niitä defensse­jä, jot­ka ovat poti­laalle haitallisia, jot­ka vaikeut­ta­vat poti­laan yhteyt­tä aitoi­hin tun­teisi­in­sa ja sitä kaut­ta omana itsenään olemista riit­tävän vapaasti. Täl­lainen defen­si­ivi­nen toim­inta on oireilun takana ja hait­taa poti­laan elämää monin tavoin. Anna Freud on kir­joit­tanut defenssien merk­i­tyk­ses­tä samankaltais­es­ti jo vuon­na 1936. Ensim­mäisek­si aute­taan poti­las­ta huo­maa­maan täl­lainen mie­len­sä toim­inta. Kun defenssin luonne ja vaiku­tus eli hait­ta tässä päivässä on tun­nis­tet­tu, voidaan myös ymmärtää, mik­si ja mitä vas­taan se aikanaan on rakentunut. 

Poti­laan mielessä ole­van ris­tiri­idan ja myös psykoter­apeutin työn jäsen­tämiseen inten­si­ivisessä psyko­dy­naamises­sa lyhytp­sykoter­api­as­sa (engl. inten­sive short-term dynam­ic psy­choher­a­py, ISTDP) käytetään psyko­dy­naamisen lyhytp­sykoter­api­an pio­neerin David Malanin käyt­töön ottamia kolmioi­ta. Kolmioiden avul­la jäsen­netään poti­laan tun­ne‒de­fenssi‒ahdis­tus-sys­tee­mi ja se, miten se ilme­nee eri ihmis­suhteis­sa. Kolmio­työsken­te­ly aut­taa psykoter­apeut­tia hah­mot­ta­maan het­ki het­keltä psykoter­apiatun­nil­la tapah­tu­vaa pros­es­sia ja näin ohjaa psykoter­apeutin interventioita.

Poti­las tun­nistaa mie­len­sä toim­inta­mallia ja samal­la alkaa tun­nista­maan sen takana ole­vaa ter­veen kokemisen mah­dol­lisu­ut­ta. Nyt poti­las on val­in­tati­lanteen edessä: halu­aako hän luop­ua hait­taa tuot­tavas­ta defenssistään vai halu­aako hän antaa sen edelleen määrätä omaa kokemis­taan ja toim­intaansa. Tässä on merkit­tävä koh­ta, ja voi tietenkin kysyä, mis­tä tulee voima tuo­hon muu­tok­seen, jos poti­las sitä halu­aa. Voima tulee siitä, että psykoter­apeutin määräti­etoinen pyrkimys tukea ja haas­taa poti­las­ta val­it­se­maan luop­umi­nen liit­toutuu poti­laas­sa itsessään ole­van tiedosta­mat­toman voiman kanssa, joka toivoo ehey­tymistä, emo­tion­aal­ista vapaut­ta. Tämä toive voi ver­tau­tua Bion­in käsit­teeseen ”tul­la yhteen emo­tion­aalisen totu­u­den kanssa” tai Joyce McDougallin käsit­teeseen ”toive löytää elämän­sä totuus”.

    Tätä poti­laas­sa ole­vaa ter­ve­htymistä kohti vievää voimaa, joka liit­toutuu psykoter­apeutin kanssa, Davan­loo ryhtyi kut­sumaan käsit­tel­lä tiedostam­a­ton ter­apeut­ti­nen yhteistyö­suhde (engl. uncon­scious ther­a­peu­tic alliance, UTA). Davan­loo kuvaa, kuin­ka kaikissa ihmi­sis­sä on löy­det­tävis­sä se osa itseä, joka halu­aa olla yhtey­dessä aitoi­hin tun­teisi­in ja halu­aa olla kokon­ainen. Etsiessään ja kysyessään poti­laan aito­ja tun­tei­ta ter­apeut­ti aktivoi tätä puol­ta, ikään kuin kut­suu sitä uskaltau­tu­maan esi­in. Ter­apeutin tapa toimia on huo­mat­tavasti per­in­teistä psyko­dy­naamista psykoter­apeut­tia akti­ivisem­pi, ja yhteistyö­suhde, jon­ka hän luo, on inten­si­ivisem­pi, ja sil­lä on selkeämpi päämäärä. Aidon kokemisen esteenä poti­laal­la on sen päälle ja esteek­si rak­en­tunut defen­si­ivi­nen sys­tee­mi, jol­la hän on oppin­ut suo­jaa­maan itseään psyykkiseltä kivul­ta. Tämän sys­teemin purkamiseen hän tarvit­see ter­apeutin akti­ivista apua.

Nauhoituk­sis­taan Davan­loo huo­masi, että yllät­tävän usein poti­laan mielestä nousi esi­in viha varhaisia kiin­tymys­suhdeob­jek­te­ja kohtaan. Sitä oli eri­asteista, lievem­mästä vihan tun­teesta aina murhan­hi­moi­seen raivoon. Mitä vaikeam­paa oli prob­lemati­ik­ka, sitä vahvem­paa ja prim­i­ti­ivisem­pää oli rai­vo. Toki oli myös poti­lai­ta, joil­la esi­in nousi lievem­pää pet­tymys­tä, surua, yksinäisyyt­tä, kipeitä tun­tei­ta. Nämä poti­laat eivät olleet koke­neet niin suuria pet­tymyk­siä ja yksin­jäämisiä, hei­dän kehi­tysvuoten­sa oli­vat olleet tur­val­lisem­pia. Davan­loo yhdisti ter­apiatun­nil­la esi­in nousseet vihan tun­teet lap­su­u­den koke­muk­si­in, jois­sa lapsen kannal­ta ikäviä koke­muk­sia, pet­tymyk­siä tai kaltoinko­htelua on seu­ran­nut varhainen rai­vo väki­valtafan­ta­sioi­neen. Tätä seu­ran­neet syyl­lisyy­den­tun­teet lapsen mieli on painanut tiedosta­mat­tomaan muis­ti­in eri­laisia defenssikeino­ja käyt­täen, mut­ta sieltä sen kaiut ovat kum­munneet koko elämän ajan syyl­listäen tai moit­tien, monin tavoin ja eri­asteis­es­ti elämää rajoit­taen. Aiem­min estynyt tunne koetaan tun­nil­la joko suh­teessa ter­apeut­ti­in tai johonkin tämän het­ken ihmiseen, ja yleen­sä lop­ul­ta alku­peräiseen tun­tei­den kohteeseen lapsuudessa.

Kun tehdään defenssi­työtä tun­teeseen pääsemisek­si, herät­tää se väistämät­tä ahdis­tus­ta. Alun perinkin ahdis­tus voi poti­laal­la olla hyvin voimakas­ta pelkästään siitä syys­tä, että hän on psykoter­apiatun­nil­la, jon­ka päämäärä on tutkia hänen mielessään ole­via asioi­ta, toisen kanssa. Davan­loo luokit­teli ter­apiatun­nil­la nou­se­van ahdis­tuk­sen kolmeen eri luokkaan, jot­ka voi tun­nistaa kehol­lis­ten ilmen­tymien­sä kaut­ta. Ahdis­tuk­sen tason seu­ran­ta ja tarvit­taes­sa sen sääte­ly on vält­tämätön­tä, jot­ta voi työsken­nel­lä näin inten­si­ivis­es­ti. Ilman ahdis­tus­ta ei poti­laan mielessä ole riit­tävää akti­vaa­tio­ta muu­tok­sen aikaansaamisek­si, liial­lises­sa ahdis­tuk­ses­sa mieli ei toi­mi. Ahdis­tus pyritään pitämään tasol­la yksi.

Davan­loo oli hyvin karis­maat­ti­nen per­soona, ja hän työsken­teli sen mukaises­ti, inten­si­ivis­es­ti ja määräti­etois­es­ti, välil­lä hyvinkin vah­vasti kon­fron­toiden ja haas­taen. Äkkiluke­mal­ta hänen vuorosanansa saat­ta­vat kuu­lostaa hyökkääviltäkin, mut­ta tarkem­min luet­tuna huo­maa, että hän ei hyökkää poti­las­ta, vaan haitallista defenssisys­teemiä vastaan.

David Malan oli hyvin vaikut­tunut Davan­loon löy­dök­sistä, hän piti niitä kään­teen­tekev­inä psyko­dy­naamiselle psykoter­api­alle. He tekivät yhteistyötä monien vuosin ajan. Malan omak­sui Davan­loon tavan tehdä psykoter­api­atyötä, mut­ta hän näki tarpeel­lisek­si pehmen­tää sitä ja löytää muidenkin psykoter­apeut­tien per­soon­al­lisuuk­sille sovel­tuvia tapo­ja työsken­nel­lä tämän mallin mukaises­ti kuitenkaan yhtään tin­kimät­tä defenssi­työstä aitoi­hin tun­teisi­in pääsemiseksi.

Davan­loon jäl­keen IST­DP-menetelmää onkin kehitet­ty ja muokat­tu, Davan­loon oppi­laat ja nyt jo oppi­laiden oppi­laat ovat etsi­neet itselleen sopivia tapo­ja näi­den peri­aat­tei­den poh­jal­ta. Moni on korostanut empaat­tista läh­estymistä vastapain­ok­si määräti­etoiselle defenssi­työlle. Kaik­ki jatka­vat kuitenkin sil­lä lin­jal­la, että merk­i­tyk­sel­listä on psykoter­apiatun­nil­la tapah­tu­va vah­va tun­nekoke­mus, joka tulee jae­tuk­si psykoter­apeutin kanssa. Yhteistä on myös aja­tus, että poti­las ei itse kykene pitkäaikaisia defensse­jään yleen­sä edes tun­nista­maan saati­ka niistä luop­umaan. Siihen hän tarvit­see psykoter­apeutin apua. 

Arvostet­tu­ja koulut­ta­jia, joil­ta löy­tyy aiheesta myös kir­jo­ja, ovat Patri­cia Cough­lin, Jon Fred­er­ick­son ja Robert Neborsky. Allan Abbas on koulu­tusti­laisuuk­sien­sa ja kir­jansa lisäk­si myös arvostet­tu psykoter­apiatutk­i­ja. Diana Fos­ha ja Fer­ruc­cio Osi­mo ovat kehit­täneet menetelmiään pidem­mälle uuden­laiseen suun­taan ISTDP:n pohjalta.

Nykyään ISTDP on kan­sain­välis­es­ti tun­net­tu ja laa­jasti maail­mal­la käytössä ole­va menetelmä. Muis­sa Pohjo­is­mais­sa menetelmän käyt­tö on laa­jaa. Useim­mis­sa Euroopan mais­sa on omat IST­DP-yhdis­tyk­sen­sä. Eri IST­DP-lähtöisil­lä suun­tauk­sil­la on kan­sain­vä­li­nen kat­to­jär­jestö Inter­na­tion­al Expe­ri­en­tal Dynam­ic Ther­a­py Assosi­a­tion (IEDTA). Kat­to­jär­jestöön kulu­vien suun­tausten koulu­tuk­set ja koulu­tus­vaa­timuk­set ovat hyvin vaihtelevia.

Suomes­sa Suomen Lyhytp­sykoter­api­ay­hdis­tys ry on jär­jestänyt psyko­dy­naamisen lyhytp­sykoter­api­an koulu­tuk­sia usei­den vuosien ajan. Aluk­si lyhytp­sykoter­apia oli Malanin per­in­teisen foku­soidun lyhytp­sykoter­api­an mallin mukainen. Yhdis­tyk­sen koulut­ta­jat opiske­li­v­at IST­DP-menetelmän ja inte­groi­vat sen osak­si lyhytp­sykoter­api­an mallia, jos­sa on muitakin ele­ment­te­jä, joten se ei ole IST­DP-menetelmä sel­l­aise­naan. Koulu­tuk­set keskit­tyvät eri­tyis­es­ti ja tarkasti siihen, miten ter­apeut­ti toimii ter­apiatun­nil­la vas­tauk­se­na poti­laan kul­loiseenkin tapaamises­sa heräävään reak­tioon. Tun­tei­den keskeistä merk­i­tys­tä halut­ti­in korostaa, ja mallin nimi on nykyään tun­nefoku­soitu psyko­dy­naami­nen lyhytp­sykoter­apia (TFPP).

Suomen Lyhytp­sykoter­api­ay­hdis­tys ry jär­jestää syksyl­lä 2021 ensi ker­taa Suomeen IST­DP-koulu­tuk­sen, joka on avoin­na kaikille. Koulut­ta­jana on psykolo­gi, psyko­dy­naami­nen psykoter­apeut­ti, IST­DP-koulut­ta­jat­er­apeut­ti ja psykoter­apiatutk­i­ja Peter Lil­lien­gren Tukhol­mas­ta. Lil­lien­gren on Ruotsin IST­DP-yhdis­tyk­sen puheen­jo­hta­ja. Koulu­tuk­ses­sa on mah­dol­lisu­us tutus­tua parem­min siihen, mitä IST­DP-menetelmäl­lä voisi olla annet­tavaa omaan psykoter­apeut­tiseen työsken­te­lyyn. Tarkem­mat tiedot koulu­tuk­ses­ta löy­tyvät yhdis­tyk­sen sivuil­ta www.tfpp.fi.

Kir­jal­lisu­ut­ta

Abbass, Allan (2015). Reach­ing through resis­tance: Advanced psy­chother­a­py tech­niques. Kansas City, MO: Sev­en Leaves Press.

Cough­lin, Patri­cia (2016). Max­i­miz­ing effec­tive­ness in dynam­ic ther­a­py. New York: Routledge.

Davan­loo Habib (1978). Basic prin­ci­ples and tech­niques in short-term dynam­ic psy­chother­a­py. New York: SP Med­ical & Sci­en­tif­ic Books.

Davan­loo, Habib (toim.)(1980). Short-term dynam­ic psy­chother­a­py. Vol. 1. New York: Aronson

Davan­loo, Habib (1995). Unlock­ing the uncon­scious: Select­ed papers. Chich­ester: John Wiley & sons.

Fred­er­ick­son, Jon (2013). Co-cre­at­ing change: Effec­tive dynam­ic ther­a­py tech­niques. Kansas City, MO: Sev­en Leaves Press.

Fred­er­ick­son, Jon (2020). Co-cre­at­ing safe­ty: Heal­ing the frag­ile patient. Kansas city, MO: Sev­en Leaves Press. 

Malan, David & Cough­lin, Patri­cia Del­la Sel­va P. (2006). Lives trans­formed – A rev­o­lu­tion­ary method of dynam­ic psy­chother­a­py. Lon­too: Karnac.

Ten-Have-De Labi­je, Josette & Neborsky, Robert J. (2012). Mas­ter­ing inten­sive short-term dynam­ic psy­chother­a­py: A roadmap to the uncon­scious. Lon­too: Karnac.