Psykoterapia (2008), 27(3), 237—247

Kari Parvikko

Vaikeiden häiriöiden psykoanalyyttinen psykoterapia -konferenssi
Belfast, kesäkuu 2008

Aluksi: On tutustuttava realiteetteihin

”Olennaisinta psykoanalyysissa on ulkopuolisuuden kokemus”, huudahti Anne, skotlantilainen psykoanalyytikko. Meitä oli 300 illastajaa Pohjois-Irlannin parlamenttitalon toisessa kerroksessa sijaitsevassa suuressa salissa. Keskustelun synnyttämä meteli oli hetkittäin korviahuumaava. Anne puhui kuin meluun tottuneena kovalla äänellä artikuloiden äidinkielensä huolellisesti, ja niinpä minäkin saatoin häntä ymmärtää.

Anne oli juuri päässyt kertomasta koskettavaa tarinaa omasta analyytikon työstään ja taustastaan. Hänen isänsä oli Venäjän juutalaisia ja joutui pakenemaan lapsuuden perheensä kanssa Stalinin vainoja läntiseen Eurooppaan vain joutuakseen siellä kasvotusten natsismin kanssa. Monien vaiheiden jälkeen hänen onnistui paeta Etelä-Afrikkaan, mutta monet hänen sukulaisensa päätyivät lähinnä ilmiantojen takia keskitysleireille. Anne syntyi ja kasvoi Etelä-Afrikassa, mutta aikuistuttuaan muutti Skotlantiin, kouluttautui siellä, avioitui ja sai lapsia. Psykoanalyytikon työssä hänelle oli tullut vastaan eräs erityisen ongelmallinen tapaus. Hyvin alkaneen analyysin edetessä Annelle oli paljastunut, että hänen analysandinsa oli läheistä sukua hänen isänsä perheenjäseniä Ranskassa ilmiantaneelle henkilölle. Anne kertoi yksityiskohtaisesti vaikeuksistaan jatkaa tätä analyysia ja välttämättömyydestä hakeutua työnohjaajansa vastaanotolle uudestaan. Hän joutui tässä analyysissa seuraamaan aivan erityisen korostetusta ulkopuolisuuden näkökulmasta oman perheensä traumaattista historiaa ennen omaa syntymäänsä.

Annen kertomuksen rohkaisemina me muut keskustelijat – uusiseelantilainen psykoterapeutti, milanolainen psykoanalyytikko ja minä – kerroimme omien historioidemme lohkoutumista, rikkoutumista, ja lopulta terapiatyöhön vääjäämättä kuuluvasta ulkopuolisuudesta, sen houkutuksista ja kirouksesta. Emme tietenkään menneet keskustelussa kovin pitkälle henkilökohtaiseen elämäämme, mutta niin ei aina tarvitse tehdäkään ja kuitenkin voi tavoittaa jotain olennaista, syvää ja koskettavaa. Niinpä seurueemme milanolais-lady huudahtikin: ”Suurenmoista! Nyt ymmärrän aivan uudella tavalla, miksi alun perin hakeuduin psykoanalyytikon ammattiin!”

Kävimme tätä keskustelua Belfastissa kesäkuussa 2008 järjestetyn vaikeiden psyykkisten häiriöiden psykoanalyyttiseen terapiaan keskittyneen konferenssin gaalaillallisella. Kaksipäiväinen konferenssi lähestyi loppuaan, ja jo se saattoi motivoida keskustelua tähän suuntaan: olimme itse kukin jäämässä ulkopuolisiksi, joutumassa luopumaan erinomaisesta konferenssista, siellä satunnaisesti tapaamistamme ihmisistä ja niistä toiveista (toteutuneista tai ei), joita konferenssiin olimme itse kukin asettaneet.

Kun puhumme ns. vaikeista häiriöistä, puhumme psyykkisestä todellisuudesta, jota luonnehtii pirstoutuminen, lohkoutuminen, dissosiaatio tai muu sellainen mielen realiteetti, joka pakenee käsitteellistä ymmärrystä ja jonka psykoterapeuttinen hoitaminen on osoittautunut tavattoman vaikeaksi. Äkkiseltään ei ole helppoa löytää osuvampaa paikkaa tällaisen konferenssin järjestämiseen kuin Pohjois-Irlanti. Irlannin historiassa kansat ja kielet ovat seuranneet toisiaan: keltit (ja heitäkin edeltäneet saaren asukkaat), anglosaksit, normannit, viikingit ja lopulta englantilaiset ovat milloin muuttaneet saarelle, milloin valloittaneet tätä pientä aluetta ja jättäneet sinne tietenkin omat jälkensä. Kulttuurien kehitykseen sinänsä luontevasti kuuluvan kerroksittaisuuden lisäksi tämä poliittinen ja sotilaallinen osa historiaa on pirstonut ja lohkonut maata monin tavoin. Pohjois-Irlannin osalta seuraukset ovat olleet traagiset meidän päiviimme asti.

Oma kosketukseni Irlantiin ennen tätä kertaa rajoittui pariin lomamatkaan Irlannin tasavallan puolelle. Olin siis Belfastissa ensi kertaa. Sisällytin matkaani konferenssin lisäksi ylimääräisiä päiviä saadakseni edes jonkin tuntuman kaupungin nykyelämään. Ja sainkin. Historian ristiriidat eivät suinkaan ole menneen talven lumia, vaikka muodollinen aselepo siellä vallitseekin. Sain viikon aikana pieniä välähdyksiä asiasta. Kerron joitain esimerkkejä. Matkani toisena päivänä keskustelin englantilaisen – katolisen – sosiaalityöntekijättären, Nicolen, kanssa, joka pian valmistuttuaan oli tullut Belfastiin töihin. Hänen toimenkuvanaan oli järjestää erilaisia ”community social work” -tyyppisiä tilanteita katolisten ja protestanttien välille eri kaupunginosissa. Yhteisiä keskusteluja, sovittelua perheiden välillä, jopa väkivallan tekojen – siis myös poliittisten murhien – seurausten selvittelyä tekijöiden ja uhrien ja näiden omaisten kesken. Melkoinen haaste, johon Nicole tuntui suhtautuvan yllättävänkin optimistisesti. Hänen englantilaisuutensa oli tosin rasite, jota hänen katolisuutensa kuitenkin lievensi.

Eräänä toisena päivänä seurasin oranssipaitaisten protestanttien perinteistä marssia. Kaupungin kadut olivat täynnä poliiseja, ja marsseja järjestettiin eri puolilla Pohjois-Irlantia. TV-uutisissa raportoitiin, että marssit olivat sujuneet rauhallisesti ja niiden yhteyteen aiemmin liittynyt väkivallan, mellakoiden ja murhien historia olisi siis väistymässä. Kuitenkin luin eräästä paikallislehdestä, että yhden läntisessä osassa Belfastia (itse oli pohjoisessa) olleen marssin aikana oli tapahtunut pahoinpitely. 22-vuotias opiskelijaneitonen oli ottanut kuvia marssirivistöstä, kun marssijoiden joukosta joku oli kimpaantuneena hyökännyt hänen kimppuunsa ja pahoinpidellyt hänet ja palannut sitten muina miehinä marssirivistöön takaisin. Marssijat eivät olleet ilmeisesti reagoineet asiaan mitenkään ja rikos jäi poliisin jälkikäteen selvitettäväksi. Lehtiuutisen mukaan opiskelijan kameraan oli taltioitunut kuva pahoinpitelijästä ja tämä siis luultavasti saataisiin kiinni. Aiemmin samalla viikolla oli Londonderryssä tehty katolisen nuorukaisen murha, joka muistutti lähinnä teloitusta. Noin kahden aikaan viikonloppuyönä oli joukko huppupäisiä miehiä ottanut katolisen nuorukaisen kiinni ja ampunut tämän niille sijoilleen. Uutisoinnin mukaan Londonderryn asukkaat olivat osoittaneet mieltään tätä tekoa vastaan ja kauhistuneena kysyneet, eikö tämä koskaan lopu...

Kysymys uskontokunnasta on ollut Irlannissa keskeinen ja tuntuva uskonpuhdistuksesta lähtien. Irlanti ei kääntynyt protestanttisuuteen ja Englannin hallitsijat suhtautuivat tämänkin takia Irlantiin varovaisesti peläten, että Paavin kannattajat voisivat käyttää Irlantia sillanpääasemanaan englantilaisia vastaan. Sinänsä konfliktille oli luotu pohjaa jo aiempina vuosisatoina anglosaksien valtapolitiikalla. Uskonto ikään kuin liimautui päälle antaen ongelmalle uuden nimen. Eräänä iltana eräässä pubissa sain lisää kokemusta asian ajankohtaisuudesta. Istuin Guinnesillani, kun viereisessä pöydässä ollut nainen alkoi keskustella kanssani aloittaen toteamalla, että hän on tämän pubin kanta-asiakkaiden joukossa ainut protestantti – mutta hän on käynyt täällä jo pitkään ja muut ovat tottuneet häneen. Aivan ilmeisesti vastapäätä istunut poikaystävä oli siis katolinen. Jännite oli ”tottumisesta” huolimatta aivan kouriintuntuvasti olemassa: miksi hän muuten olisi avannut keskustelun juuri tällä tavalla. – Olin majoittunut mukavaan Bed & Breakfast -paikkaan vajaan tunnin kävelymatkan päähän keskustasta ja konferenssipaikasta. Se oli katolista aluetta aivan protestanttialueen reunalla ja 1960-luvulta lähtien monien väkivaltaisuuksien areenana. B&B:n omistajatar sanoi, että muutama vuosi sitten hän ei olisi uskaltanut suositella Belfastia matkakohteeksi kenellekään, mutta nyt oli jo turvallisempaa ja sinne oli alkanut tulla turisteja yhä enemmän. Kun pohdin lukemaani ja näkemääni ja sanoin, että ulkopuolisen on vaikea ymmärtää, mistä kaikesta on ollut kysymys, emäntä sanoi, että asia on pohjimmiltaan yksinkertainen: katoliset olivat jääneet sorrettuun asemaan eivätkä enää voineet sitä sietää. Vaikka en pidä sosiaalisen todellisuuden ja yksilön sisäisten ongelmien liiasta analogiamaisesta rinnastamisesta (jota tässä itsekin tosin harrastan), mielessäni viivähti ajatus, että näinkö se on vaikeiden häiriöidenkin kohdalla – ulkopuolisen silmin kaikki on niin monimutkaista, mutta sisältäpäin koettuna jotain paljon yksinkertaisempaa ja konkreettisempaa?!

Konferenssi

Konferenssiin osallistui siis liki 400 ihmisen kronologiselta ja ammatilliselta iältään hyvin vaihteleva joukko. En tiedä, kuinka hyvin esitelmien pitäjät olivat yleisön heterogeenisyydestä selvillä, mutta tämä seikka asetti tietysti vaateita tai antoi haasteita sen suhteen, miten ja mitä puhua. Näyttikin siltä, että eri puhujat olivat tulleet hieman erilaisiin konferensseihin: jotkut kävivät läpi perusajatuksiaan ja jotkut taas ikään kuin puhuivat ammatillisesti jo varttuneemmalle yleisölle. Tämä hajonta ei kuitenkaan ainakaan itseäni sanottavasti haitannut. Perusasioiden kuuleminen on aina paikallaan ja mukaanhan livahtaa sitten lopulta muutakin, koska pitkän uran tehneet analyytikot ja terapeutit eivät enää millään voi tekeytyä vasta-alkajiksi. On eri asia kuulla Otto Kernbergin pohtivan splitin ongelmaa nyt kuin 30 vuotta sitten, jolloin hänen ajatuksensa alkoivat vasta tiivistyä tulevaan asuunsa.

Otto Kernberg ja Peter Fonagy: kuin kaksoset, mutteivät sentään identtiset

Niin, Otto Kernberg. Esityksessään hän painotti tutun tuntuisesti sitä, että rajatilan ongelmassa ”identity diffusion” on keskeinen seikka. Mentalisaatio ei voi silloin onnistua. Henkilö ei kunnolla kykene reflektiivisesti tarkastelemaan itseään ja työskentelyn lähtökohta onkin silloin tarkka nykyhetken puheen kuuntelu hetkestä hetkeen. Transferenssin dominoiva objektisuhde olisi tunnistettava pinnalla olevien affektien kautta ja pyrittävä vainoavien ja idealisoitujen objektisuhteiden puolien integraatioon. Nykyisen transferenssin yhdistäminen menneisyyteen kuuluu hoidon myöhäisiin vaiheisiin. Neurootikko voi hyötyä monenlaisista terapioista, mutta heikkoegoinen ei. Pelkkä supportiivinen hoito hänen kohdallaan ei voi johtaa hyvään tulokseen. Kernbergin mukaan mentalisaatioon ja transferenssiin perustuvat terapiatyön tyylit johtavat onnistuessaan erityisesti kiintymyssuhdekyvyn paranemiseen.

Eräässä äskeisessä artikkelissaan (2006) Otto Kernberg on selkeästi painottanut identiteettiongelman keskeisyyttä rajatilapatologiassa. Identiteettiongelmalla hän tarkoittaa spesifisti sitä, millä jäsentyneisyyden tasolla henkilön itse- ja objektimielikuvat ovat: kuinka paljon niitä hallitsee idealisaatiotaipumus ja vainohdistus ja split niiden välillä. Artikkelissaan hän tutkii oman ajattelunsa suhdetta Peter Fonagyn työtovereineen kehittämään mentalisaatiomalliin. Jos mentalisaatio ymmärretään lapsen kykynä reflektoida omaa tunnettaan ja myös vanhempansa tunnetta, mentalisaatio pitää tällöin sisällään toisaalta oman affektin sekundäärin representoimisen taidon, toisaalta kyvyn empatoida toisen tunteita ja lisäksi kyvyn nähdä nämä kaksi asiaa erillään toisistaan. Kernbergin mielestä tällöin ei kuitenkaan tehdä riittävää eroa varhaisen itse- ja objektirepresentaatioiden toisistaan erottamisen ja myöhäisemmän itse- ja objektirepresentaatioiden sisäisen integraation välillä. – Belfastin kongressin keskinäistä ymmärrystä hakevassa ilmapiirissä ei kuitenkaan edetty kovin pitkälle erojen tutkimiseen näiltä osin. Eikä myöskään niiden kliinisiin seuraamuksiin.

Peter Fonagy esitteli pääpiirteitä omasta teoreettisesta ajattelutavastaan. Hän kytki mentalisaatiota toisaalta biologiaan ja toisaalta kiintymyssuhdeteoriaan ja keskittyi suurelta osin rajatilapotilaiden ongelmakenttään. Heidän taustassaan – etiologiassaan – Fonagy piti keskeisenä laiminlyöntiä ja huomiotta jättämistä (neglect), ei niinkään kaltoinkohtelua (maltreatment) tai pahoinpitelyjä tai vastaavaa. Tällainen traumaattinen tausta aktivoi halun lähestyä objektia, joka sitten on uudestaan torjuva, ja se aktivoi traumaa uudestaan jne., synnyttäen kehän. Erityisesti rajatilaisilla ihmisillä tällainen ”attachment system” aktivoituu erityisen laajasti ja herkästi syrjäyttäen samalla muita psyykkisiä ”systeemejä” ja niinpä henkilön psyykkisessä maailmassa korostuu hänelle tyypillinen kiintymyssuhteen verkosto muun mielen toiminnan kustannuksella. Muisti ja mieleenpainaminen häiriintyvät, mentalisaatio ontuu, sosiaalisen luotettavuuden arviointi vaikeutuu jne.

Fonagy esitteli lyhyesti psyykkisen ekvivalenssin teoriaa. Tällä hän tarkoittaa yhtälöä, jossa mielen sisällä oleva on yhtä kuin mielen ulkopuolella oleva. Artikkeleissaan hän on seikkaperäisesti selvittänyt tämän merkitystä psyykkiselle kehitykselle ja psykoterapialle (esim. Fonagy 2000). Hanna Segalin esiintuoma tärkeä symbolisen eksivalenssin teoria on eri asia. Se tarkoittaa merkin tai symbolin ja sen kohteen yhtäläistymistä ja symbolisaatiokyvyn romahdusta esimerkiksi psykoottisissa tiloissa. Fonagyn käsitteen korostus on toinen: mikä on mielessä, on myös aktuaalisesti olemassa. Jos ajatukset ja tunteet ovat välittömästi ”totta”, joutuu yksilö elämään hyvin pelottavassa ja ahdistavassa maailmassa. Mentalisaatio – niin kuin symbolisaatiokin toisaalla – luo pelivaraa ja psyykkistä elämää. Se voi kehittyä ainoastaan kiintymyssuhteen varassa. Tarvitaan joku – ”säiliö” – joka ottaa lapsen tunteen vastaan menemättä kuitenkaan siihen täysin mukaan. Esimerkiksi vanhemman reaktio lapsen hätään pitää sisällään kaksi seikkaa: ensiksi sen, että vanhempi ymmärtää, peilaa lapsen tunnetta, mutta myös sen, että hätä ei ole koko maailma, vaan sen yli voi nähdä. – Tätähän monen rajatilaisen terapia on tunnista toiseen: potilas tulee ahdistuneena terapiatunnille, ehkä liki paniikissa ja kertoo asiansa ilman välimerkkejä pystymättä panemaan ongelmia tärkeysjärjestykseen tai muulla tavoin näkemään niitä mentalisoituneina tai symbolisen verhon lävitse, jolloin ajattelulle ei jää tilaa. Terapeutin tehtävä on luoda tuota tilaa aina vain uudestaan ja uudestaan. – Muualta psykoanalyyttisesta teoriasta voidaan tätä ilmiötä nähdä muiden käsitteiden lävitse. Esimerkiksi: signaaliahdistus ei toimi; paniikki luo tilan annihilaatiokokemukselle, jos rauhoittavaa objektia ei löydy; mahdollisuus depressiiviseen positioon menetetään ja vallan saa skitsoparanoidinen positio jne.

On luontevaa ajatella, että tulkintatyöllä sellaisena kuin siihen neuroosien hoidossa voidaan ryhtyä, ei ylläkuvatussa ole juuri mahdollisuuksia. Peter Fonagyn ”The Mentalisation Based Therapy Technique” pitäytyy kiinnittämään huomiota potilaan kunkinhetkiseen mentaaliseen tilaan. On pyrittävä välttämään tilanteita, joissa potilas puhuu psyykkisistä asioista, joita hän ei osaa lainkaan liittää senhetkiseen sisimpäänsä. Terapia on affektifokusoitunut. Työskennellään tässä ja nyt transferenssin kanssa. Terapiatunnilla on pyrittävä huomioimaan tilanteet, joissa mentalisaatio pettää, ja pyrittävä tutkimaan yhdessä potilaan kanssa, mikä siihen johti. Rajatilaisilla ihmisillä on kyky tuhota mentalisaatiota ympäriltään. – Tämähän on meille terapeuteille tuttu tilanne. Oma psyykkinen luovuus tuntuu käsittämättömällä vääjäämättömyydellä tuhoutuvan tunti tunnin perään, vaikka mitä tekisi. Terapeutinkin psyyke alkaa toimia primitiivisemmällä tasolla (onko muuten rajatilaisia potilaita paljon hoitavilla terapeuteilla enemmän psykosomaattisia sairauksia kuin muilla, tekisi mieleni kysyä!). On raskasta menettää toistuvasti – jopa vuosien ajan – oma symbolinen maailmansa ja luovuutensa, vaikkakin vain hetkellisesti. Monet terapeutit ottavat vastaan tällaisia potilaita monta päivässä: kuinka he selviävät? Tähän epäilemättä liittyykin se Fonagyn mainitsema seikka, että potilaan ajeeratessa tunnin aikana terapeutti voi pohtia, mitä sellaista on tehnyt, joka on tuhonnut potilaan mentalisaation sillä erää (sikäli mikäli terapeutti on tunnin aikana kykenevä ajattelemaan näin symbolisesti, tekisi mieleni lisätä; ja rajatilapotilaiden terapiassa on asiaan tartuttava heti, terapialla ei ikään kuin ole muistia, jonka varassa voisi palata edellisen tunnin asioihin luontevasti).

Fonagy pohti jonkin verran sitä, mistä voisi johtua, että niin monet psykoterapeuttiset systeemit saavat aikaan tuloksia rajatilojen hoidossa. Ehkä siksi, että ne ovat kukin jollain tavalla integroituneita psykoterapeuttisia järjestelmiä ja diffuusin identiteetin maailmassa elävä potilas voi sen ansiosta kokea jotain, mitä ei ole koskaan elämässään kokenut! – Tässä hänen näkemyksensä taisi erota Kernbergistä, jonka mukaan juuri transferenssiorientoitunut terapia sopii rajatilaisten hoitoon, mutta supportiiviset tekniikat eivät. Hänestä siis pelkkä systeemin integroituneisuus ei riitä.

Otto Kernberg ja Peter Fonagy ovat molemmat teoreetikkoina ”suuren systeemin rakentajia”. He pyrkivät luomaan jostain ilmiökokonaisuudesta kattavaa kuvaa. On epäilemättä mahdollista integroida heidän näkemyksiään, jota Kernberg hieman tekikin (esimerkiksi niin, että splitin kanssa työskentely yhtäällä edellyttää edes terapiatunnin aikana olemassa olevaa mentalisaatiokykyä, mutta se myös toisaalta edistää sitä, koska split jo itsessään psyykkisenä ilmiönä tuhoaa mentalisaation mahdollisuuden). Kliiniseen työhön sovellettuna heidän ajatuksensa johtavat pääpiirteissään samantyyppiseen työskentelytapaan: tämänhetkisyyden ja tranferenssipainotteisuuden korostamiseen. Yksityiskohtiin mentäessä eroja saattaisi kuitenkin syntyä. Kernbergin ajattelussa erityisen keskeisen sijan saa split-ilmiö, joka mielestäni rajaa teorian käyttökelpoisuuden nimenomaan tietyntyyppisten rajatilapotilaiden hoitoon. Ja yhden tällaisen keskeisen tekijän varaan rakentuva terapeuttinen ajattelu huonoimmillaan voi johtaa siihen, että psykoterapia on pelkkää splitin odottelua. On paljon muitakin vaikeita häiriöitä persoonallisuuushäiriöiden ja depressioiden puolella, joiden kohdalla käytännön työtä tehdessä ei Kernberg juurikaan mieleen tule. Fonagyn lähtökohdilla voisi olla laajempi soveltuvuus.

Hyvin mielenkiintoinen ja itseni hieman yllättänytkin seikka käydyssä keskustelussa oli se, että sekä Kernberg että Fonagy pitivät suotavana psykoterapiamanuaalien kehittämistä. Perusteeksi mainittiin se, että sillä tavoin voidaan ulkopuolisille osoittaa, millä tavoin ”me” työskentelemme. Manualisoidun psykoterapian ongelma on kuitenkin minusta varsin mittava. Voidaanko psykoanalyysiin pohjautuvaa terapiaa ylipäätään edes ajatella manualisoitavaksi? Miten manuaaliseen replikointiin voi luontevasti liittyä vapaa assosiaatio paitsi potilaan myös terapeutin mielessä? Kuinka kuuntelen sisäisiä ”reverointejani”, jos pitää samaan aikaan pitää mielessä manuaalin säännöt ja jokin ”ulkopuolinen” taho, jonka katsetta varten teen psykoterapiaa? Ja mikä on työn subjekti – ”me” vai ”minä”? Nyt jo KELA-rahoitteisia psykoterapioita tehdessä on yksi ulkopuolinen taho, joka näkee oikeudekseen kontrolloida tekemäni työn tulosta. Sen toki voi mielestään sysätä kuukausien ajaksi ja syventyä itse terapeuttiseen dialogiin. Mutta manuaali voi periaatteessa vaatia läsnäolo-oikeutta jokaikisellä psykoterapiatunnilla!

Franco de Masi

Franco de Masi piti hyvin mielenkiintoisen alustuksen psykoosien psykoanalyyttisesta hoidosta. De Masi on minulle aiemmin tuntematon ajattelija. Hän on julkaissut paljon viime vuosina, mutta jostain syystä julkaisut ovat minulta menneet sivu suun. Koetan seuraavassa kertoa jotain hänen monitahoisen tuntuisesta teoretisoinnistaan, johon siis ainut kosketukseni toistaiseksi on tämä esitelmä.

Psykoanalyyttisessa kirjallisuudessa ei ole kovin paljon kertomuksia onnistuneista psykooseista paranemisista. Varsin laajalle levinneen psykoosien analyyttista hoidettavuutta koskevan pessimismin johdosta de Masi näkee tärkeänä sen, että pyrkisimme oppimaan virheistämme mahdollisimman paljon. (Tämä lienee identtinen sen kanssa, että pyrkii oppimaan potilailtaan!) Omalla kohdallaan keskeisenä epäonnistumisten lähteenä de Masi näki sen, että hän pyrki kuuntelemaan psykoottisia potilaitaan kuten neurootikkoja.

De Masi ajattelee, että psykoosin juuret ovat varhaisen kehityksen vuosissa, jolloin lapsi on alkanut rakentaa salaista tai kätkettyä paralleelia mielikuvitusmaailmaa, joka on johtanut siihen, että hänen vuorovaikutussuhteensa ympäristön kanssa on vain pintapuolinen. De Masi on luonut käsitteen emotiivinen tiedostamaton erotukseksi dynaamisesta tiedostamattomasta. Emotiivinen tiedostamaton luo edellytyksiä tunteiden ja niiden kautta tapahtuvan vuorovaikutuksen ymmärtämiseksi. Se on eräänlaista emotionaalista esiymmärrystä, jonka juuret ovat varhaisessa vuorovaikutuksessa. Emotiivisen tiedostamattoman vauriot tuottavat deluusioita ja hallusinaatioita. Empatian puute ja patologinen tunkeutuvuus vanhempien taholta pakottavat lapsen luomaan valeminuuksia ja rakentamaan retriittejä mielensä sokkeloihin, joissa olla turvassa ja elossa. – De Masi esitteli emotiivisen tiedostamattoman käsitteensä melko lyhyesti, ja sen merkitys (ja tarpeellisuus käsitteenä) jäi minulle hieman hämäräksi. Mutta siinä on lähtökohta.

Keskeinen hankaluus psykoosin hoidossa on se, kuinka auttaa potilasta pois harhamaailman houkuttavuudesta. Tämä houkuttavuus on kätkettyä ja se vaarantaa terapiatyön. Deluusiot ovat pohjimmiltaan yhteensopimattomia muun psyykkisen todellisuuden kanssa. Deluusiot pyrkivät tuhoamaan muun psyykkisen todellisuuden ja poistamaan eron fantasioiden, deluusioiden ja realiteetin välillä. Ne ovat eräänlaista mentaalista huumetta, joka ennemmin tai myöhemmin muuntuu vainoavaksi, itsetuhoiseksi ja katastrofaaliseksi ja joka pyrkii ikuistamaan itsensä ja lopulta tuhoamaan psyykkisen todellisuuden.

De Masi näkee siis deluusiot ”radikaalisti yhteensopimattomina” muun psyykkisen maailman, kuten ajattelun, fantisoinnin ja unennäön kanssa. Hän kuitenkin näkee välttämättömänä, että terapiassa otetaan deluusioiden maailma käyttöön terapeuttisena väylänä. Kuinka tämä nyt sitten on mahdollista: kuinka päästä jostakin kaiken muun kanssa täysin yhteensopimattomasta sitä itseään apuna käyttäen kosketuksiin tuon muun kanssa? De Masi tarjoaa tähän ratkaisuna – unet! Hän jakaakin unet mielenkiintoisesti kahteen ryhmään: uniajatuksiin ja unideluusioihin. Edelliset edustavat uneksunnan tapaa, joka on neurootikoille tavallinen ja psykoottisillakin sitä on toisinaan. Mutta psykoottisen henkilön unien valtavirtaa ovat kuitenkin nuo ”unideluusiot” ja niiden kautta on mahdollista päästä terapiassa eteenpäin.

Deluusio kätkee ja sekoittaa, uni kommunikoi. Uni kommunikoi silloinkin, kun se on ”unideluusio”, psykoottinen uni. Kuinka uni voi olla psykoottinen? Kiintoisa kysymys sinänsä, mutta de Masille olennaista on, että tällaiset unet avaavat tien siihen salaiseen retriittiin, jossa deluusioiden lähtökohdat ovat.

Kuinka sitten tällaisten unien kanssa työskennellään? De Masi ei kutsu tätä työtä tulkinnaksi, vaan dekonstruktioksi. Terapiatilanteessa on tärkeää tällaisia unia apuna käyttäen vähä vähältä ja hyvin yksityiskohtaisesti tutkia, kuinka delusionaalinen kokemus kehittyy ja rakentuu. On tunnistettava tämänhetkinen emotionaalinen tilanne ja deluusion etäisemmätkin juuret. Työtä on jatkettava tunti tunnilta sitkeästi. Ensiksi kertomassaan kliinisessä esimerkissä potilaan unen kautta tavoitetaan jotain psykoosin ytimestä. Unen ilmisisällön kätkemä deluusio puretaan aistillisen halun ja omnipotenssin toiveen osasiin. Halu, toive, kaipaus – psykoanalyysin perusajatuksia nyt siis psykoositerapian maailmassa: de Masi pyrkii palauttamaan psykoosien psykoterapiankin oikeastaan analyysiksi. Ei pelkkää supportiota, egon vahvistusta tms., josta joku vuosi sitten oli paljon puhetta, vaan analyyttista työtä päämääränä löytää tie potilaan – tai analysandin – tiedostamattomien halujen maailmaan.

Toisessa tapausesimerkissä kyseessä oli henkilö, joka ystävyyssuhteessa tapahtuneen eron jälkeen sulkeistaa psyykkisen todellisuuden pois, ja tästä hänen mieleensä jää toisaalta avuton tunne psyykkisten suuntimien kadottamisesta ja toisaalta orastava psykoosi. Terapeutti osoittaa nämä seikat potilaalle ja huomioi niiden yhteyden juuri tapahtuneeseen eroon. Lisäksi työskentelyn edetessä potilas kertoo äidiltään kuulemastaan lapsuuden traumatilanteesta, joka sitten muodostaa (rekonstruoitua) taustaa tapahtuneelle oirehdinnalle. Tässä siis väylänä ei ollut uneksunta, vaan ”tavanomaisempi” trauman toistuminen ja sen provosoima oireen palautuminen, ja työskentelykin oli tutumman oloista, so. tutkitaan objektisuhteessa tapahtunutta murrosta ja sen seurauksia potilaan psyykkiselle kokemukselle ja oireille. Tällöin potilas nähdään enemmän reaktiivisena kuin aktiivisena, oirettaan rakentavana olentona, jota de Masi teoreettisessa ajattelussaan painotti (eli enemmän potilaana kuin analysandina?).

De Masin tekemä käsitteellinen ero tulkinnan ja dekonstruktion välillä vaikuttaa ensi silmäyksellä tähdelliseltä, mutta toisella hämmentävältä. Mikä niiden sisällöllinen ero sitten oikeastaan on? De Masin ensimmäisen esimerkkipotilaan kohdalla työ vaikutti varsin tulkitsevalta ja toisessa taasen painopiste asettui lopulta jonnekin rekonstruktion tietämiin.

Uusien käsitteiden kehittely on tärkeää. Ne voivat valaista jonkin aivan uuden ilmiön tai jo tuttujen ilmiöiden välisen yhteyden. Ne voivat myös olla sitä, että keksitään pyörä uudelleen. Mutta sekin on elävän keskustelun kannalta tärkeää. Uusi käsite tuntuu aluksi heuristiselta, mutta paljastuukin sitten vanhan uudeksi muunnelmaksi: kenties tämä lenkki on ollut välttämätön, jotta voidaan paitsi keksiä pyörä, myös pitää se liikkeessä!

De Masin tapa työskennellä psykoottisten potilaiden kanssa oli (ilahduttavan?) psykoanalyyttista. Tänä biologisen reduktionismin renessanssin ja psykoedukaation aikana on virkistävää kuulla, kuinka työtä edelleen tehdään psykoanalyysin historiaan kytkeytyvällä tavalla muotiaaltojen perässä juoksematta. Käydyissä käytäväkeskusteluissa kuulin monien osallistujien kertomuksia samansuuntaisesta uppiniskaisuudesta.

Caroline Garland ja ryhmät

Caroline Garland Tavistockista puhui ryhmäpsykoterapian mahdollisuuksista vaikeiden häiriöiden ja erityisesti rajatilaisten hoidossa (jostain syystä ”vaikea psyykkinen häiriö” samastetaan usein rajatiloihin). Miten ryhmä, jossa on rajatilaisia (siis useampia!) potilaita mukana, on ylipäätään mahdollinen? Garland toteaa, että setting on silloin erityisen tärkeä, tärkeämpi kuin tulkinta. Struktuurin ennustettavuus auttaa välttämään kaaosta. Rajatilaiset osaavat lukea toistensa psyykeä hyvin – usein terapeuttia paremmin. Ryhmä tarjoaa jäsenille mahdollisuuden sietää toisiaan juuri sen vuoksi, että he voivat ymmärtää toisiaan – kokemus, joka voi monelle olla uusi, jopa ainutkertainen. Potilailla on toistensa hoidossa tärkeä rooli myös siitä syystä, että toisten auttaminen vähentää kateuden tunnetta: henkilö voi olla osa ruokkivaa rintaa (kliinisestä työstä tiedämme, että kateus on monien rajatilaisten hoidossa aivan keskeinen ongelma – kuinka voi käydä terapeutin vastaanotolla, jos kadehtii tätä sellaisella syvyydellä, että siitä ei voi edes puhua!). Rajatilaisille ihmisille joskus ”less is more”. Suuri frekvenssi voi nostaa liikaa asioita pintaan, totesi Garland. Rva Garland toi jännittävällä – ja tässä täysin toistamattomalla – tavallaan esiin myös sen, kuinka tärkeää on, että terapeutti, joka tällaiseen työhön ryhtyy, pitää potilaistaan, joita ryhmäänsä ottaa.

– Haluan tässä yhteydessä kertoa kiintoisan detaljin siitä, kuinka kuuntelemme tällaisia puhuttuja esityksiä. Illalla keskustelin lyhyesti erään italialaisen analyytikon kanssa, joka tohkeissaan oli sitä mieltä, että eräs toinen alustaja, Bent Rosenbaum, oli sanonut, että psykoottisten kohdalla ”less is more”, ja kertoi sitten hoitavansa kahta psykoottista potilasta neljä kertaa viikossa ja heidän hyötyvän hoidosta kovasti. Joten ”more is better”. Ainut asia, joka minulle tuli mieleen (koska pidin Rosenbaumin esityksestä ja halusin tukea hänen ajatuksiaan) mutta jota en tohtinut sanoa ääneen, oli, että olen hoitanut kymmeniä psykoottisia potilaita, joista kukaan ei ole käynyt enempää kuin kaksi kerta viikossa terapiassa ja monet ovat kovasti siitä hyötyneet. Minäkään en siis tullut ajatelleeksi, että ko. lausahdus koski rajatiloja ja sen esittäjä ei ollut Bent Rosenbaum Tanskasta, vaan Caroline Garland Lontoosta!

Bent Rosenbaum

No, mitä Bent Rosenbaum sitten oikeastaan sanoi? Hän tutki vaikeiden häiriöiden ongelmaa toisaalta symbolisaation ja toisaalta itsekokemuksen rakentumisen näkökulmasta ja erityisesti psykoottisessa maailmassa. Tutunoloisesti hän esitti, kuinka alitajuiset viestit ikään kuin tyhjennetään pois suoraan ilman symbolisen välitystä ja projisoidaan ulkomaailmaan. Samantapaisesti aistivaikutelmat ja havainnot sysätään suoraan ruumiin tai hallusinaaatioiden kontolle elämään niiden lakien ja tapojen puitteissa. Lacanilaista terminologiaakin kuultiin. Merkit ja merkitsijät eivät pääse symbolisaation piiriin kunnolla ja niinpä reaalinen tunkeutuu särkemään tämän ketjun. – Aistivaikutelmista voi tulla ajatuksia, mutta siitä on vielä pitkä matka ajatteluun! Tähän liittyy myös metaforisen ajattelun kyky, joka terapeutilla täytyisi olla kunnossa, jotta hän voisi potilastaan kuunnella terapeuttisella korvalla. – Minulle uutta oli se, että Rosenbaum painotti yksilöitymiskehityksessä me-identiteetin synnyn tärkeyttä. On eri asia identifioitua ryhmään kuin toiseen yksilöön. Rosenbaum tuntui ajattelevan, että narsismin kannalta tärkeä kokemus siitä, että voi olla yhtä aikaa ainutlaatuinen ja tavallinen voidaan oppia vain ryhmän kautta. – Bent Rosenbaum esitti ajatuksensa vauhdilla runsaasti kalvojakin näyttäen. Konferenssissa ei valitettavasti jaettu kuin Franco de Masin esitys tekstinä ja niinpä juuri Rosenbaumin kaltaisen runsaudensarven esittämät asiat jäivät hieman hajanaisesti muistiinpanojen varaan.

Donald Campbell

Donald Campbell puhui depressioista ja itsemurhasta. Hänen lähtökohtansa oli se linja depressioteoriaa, joka lähti liikkeelle Freudin melkeinpä tyhjentävästä ”Murhe ja melankolia” -tekstistä.

Suisidaalinen henkilö kohtelee omaa ruumistaan pahana objektina, joka edustaa niitä ihmisiä, jotka hän on menettänyt. Keskeistä Campbellin näkökulmassa on se, että voitaisiin päästä tutkimaan itsemurhayritystä edeltänyttä fantasiaa. Se ei ole helppoa, koska fantasia voi olla potilaallekin vain osittain tietoinen. Tällaisessa tilanteessa väylä tiedostamattomaan kulkee transferenssin ja vastatransferenssin tutkimisen kautta.

Itsetuhoisella ihmisellä ei välttämättä ole halua tappaa itseään, vaan itsemurhafantasia voi pitää sisällään toiveen, että ruumis kuolee, mutta itse ei. Tällöin kyseessä onkin siis oikeastaan itseä suojeleva aggressio, joka tulee erityisen ongelmalliseksi, jos itseä koskeva uhka sisältyy objektiin, omaan ruumiiseen, joka siis edustaa menetettyjä ambivalentteja objekteja ja josta koko elämä on riippuvainen. – Itsemurha voi olla ”justifiable homicide”, kun tappaa oman ruumiinsa, joka on esimerkiksi ”pahan äidin” edustaja.

Campbell erotti viisi erilaista itsemurhafantasiaa. Ensinnäkin kostofantasia, jolloin keskeistä on itsemurhan vaikutus toisiin ihmisiin. Toiseksi itsensä rankaiseminen esimerkiksi seksuaalisuuteen liittyvän syyllisyydentunteen tai häpeän vuoksi. Kolmanneksi Campbell erotti eliminontifantasian. Ruumis koetaan tällöin tuhoajana, joka uhkaa omaa terveyttä tai itseä. Tappajaruumis on tapettava, ettei se tapa omaa itseä. Kyseessä on usein henkilö, jolla on alttius paranoidiseen psykoosiin. Neljäntenä itsemurhafantasian tyyppinä Cambpell kuvasi kuoleman kanssa leikittelyn – ”dicing with death”. Tehdään kaikenlaista vaarallista, esimerkiksi ajellaan humalassa autolla. Tällainen voi olla myös keinona ahdistaa toisia, vaikkapa terapeuttia, tai herättää huolta tai pelkoa. Viides fantasian ”prototyyppi” on ”emerging fantasy”, jolloin itsemurhalla pyritään saavuttamaan pysyvä rauhan tila esimerkiksi kuvittelemalla luontoon yhtymistä. Oma itse jää henkiin melkein kuin pienen vauvan nukkuessa.

Stephen Sonnenberg

Stephen Sonnenberg kertoi ajatuksiaan addiktion hoidosta. Monet addiktit luulevat osaavansa mentalisoida. Taito on kuitenkin Sonnenbergin mukaan näennäinen, ja terapeutin pitäisi se huomata. Addikti on henkilö, joka vielä luottaa siihen, että mielihyvää voi löytyä – peli ei siis ole aivan menetetty! Psykoterapian kannalta addiktio on hankala mm. siksi, että addikti ei muista eikä opi.

Heidän kehityshistoriassaan on olennaista ollut ”trauma of being ignored”. Kuulosti hieman samansuuntaiselta kuin Peter Fonagyn esittämä ”trauma of neglect” rajatilaisten taustahistoriassa. Sonnenberg moitiskeli monia analyytikoita ja terapeutteja siitä, että pitkienkin hoitojen aikana saatetaan jättää vaikea addiktio-ongelma huomaamatta (ignored? – suom. huom.), jos sattuu olemaan niin, että potilas toimii elämässään muuten varsin hyvin esimerkiksi ammatillisesti ja kykenee näennäiseen mentalisaatioon. Mikä sitten olisi ratkaisu? Sonnenberg korostaa diagnostista tarkkuutta tällä kohtaa ja lopulta sitten hyvin empaattista asennetta tulkintatyössä.

Vamik Volkan

Vamik Volkan puhui hieman erityyppisistä asioista kuin muut, lähinnä suurryhmäidentiteetistä. Hän totesi ironisesti, että kansainvälisissä poliittisissa suhteissa ei koskaan päästä ”neuroositasolle”, vaan jäädään jollekin primitiivemmälle, ja silloin splitillä on tärkeä sija suhteiden rakentumisessa. Splitin integroinnin vaikeuden hän kuvasi osuvasti sanomalla, että jos splitin maailmassa musta ja valkoinen pannaan yhteen, ei tule harmaata, vaan vielä mustempaa.

Suurryhmäidentiteetti kätkeytyy meihin kaikkiin, vaikka emme sitä aina tule huomanneeksi. Jos esimerkiksi pakolaisleirillä olevaa jututtaa, tämä näyttää puhuvan itsestään, mutta puhuukin suurryhmäidentiteetistä. Tämä on mielestäni tärkeä seikka pitää mielessä. Meillä nykymielenterveystyössä on monella kokemusta maahanmuuttajien psykoterapiasta. Oma kokemukseni on aika selkeästi se, että pakolaisten ongelmissa meidän tuntemamme yksilöpsykoterapia ei oikein tahdo toimia, mutta jos kyseessä on henkilö, joka on opiskelun, työn tai parisuhteen takia muuttanut Suomeen ja ajautunut sitten psyykkisiin ongelmiin, ei ole mitään esteitä tehdä juuri sellaista psykoterapiaa, jota suomalaistenkin kanssa. Olen monesti miettinyt, miksi näin on. Olisiko tässä Volkanin ajatuksessa osa vastausta tähän kysymykseen? Kun koetan keskustella henkilökohtaisesta kokemusmaailmasta esimerkiksi juuri pakolaisen kanssa, minulla onkin keskustelukumppanina kokonainen ryhmäidentiteetin maailma ja sen myötä kuilu, jonka ylittäminen on tavattoman hankalaa. Semminkin, kun työtä usein tehdään tulkin välityksellä – tällöin huoneessa on konkreettisesti läsnä jokin ”kolmas”, itse asiassa siis tuon ryhmäidenteetin edustaja. Kun taas yksilöllisistä syistä – ei siis poliittisista – Suomeen muuttanut henkilö on ongelmiensa kanssa enemmän meidän kulttuurillemme tyypillisesti ”yksilö”. Ja vaikka ryhmäidentiteetti siellä jossain lymyää, se on enemmän psykoterapeutin kanssa jaettu kuin mihin pakolaisidentiteetti antaa tilaa. Semminkin, kun ei-pakolaiset ainakin Keski-Suomen alueella ovat tulleet etupäässä ns. länsimaista, jolloin tietty osa kulttuurista ryhmäidentiteettiä voi mennä terapeutin kanssa yksiin ja muodostaa kommunikointia helpottavan esiymmärryksen.

Volkan omisti tuokion meille suomalaisillekin. Hän totesi meitä olevan paikalla 16 ja että meidän kulttuurimme ryhmäidentiteetissä saunalla on keskeinen sija: ”Sauna is a reservoir of Finnishness!” Hän oli tietysti aivan oikeassa. Kokemuksia hän on hankkinut maastamme lukuisten vierailujen yhteydessä.

Paneelikeskustelu

Konferenssin päätösnumerona oli paneelikeskustelu, johon osallistuivat kaikki esitelmien pitäjät. Seuraavassa joitakin muistikuvia:

Keskustelu oli yhteisymmärrystä hakeva, kuten koko konferenssikin. Psykoanalyysin ja psykoanalyyttisen terapian tulevaisuudennäköalat tuntuivat varsin mukavilta. Psykiatrian kannalta psykoanalyysin merkitys voisi olla se, että sen kautta yksilöllisyys voisi saada syvempää merkitystä luokituksiin ja mitattavuuteen tähtäävässä psykiatriassa. Toisaalta kuitenkin psykoanalyysin lähtökohdista keskeinen, teoria tiedostamattomasta, on pulma: kuinka voidaan mitata esimerkiksi sitä, onko äidillä alitajuinen fantasia, että lapsen on kuoltava! – Psykoanalyysin merkitys ja heuristisuus ei rajoitu vain uusiin teorioihin, vaan sadan vuoden historia pitää sisällään valtavasti oivalluksia myös ns. vaikeiden häiriöiden hoidosta. Siispä klassikoita lukemaan...

Rajatilojen hoidossa esimerkiksi Amerikassa on kaksi päälinjaa: Otto F. Kernbergin edustama tekniikka ja sitten hieman klassisempi tapa, jossa sallitaan regressio. Pitäisi tehdä paljon yksityiskohtaisia case-tutkimuksia, jotta saataisiin tietoa kummankin erityispiirteistä toisiinsa suhteutettuina. Toisaalta kuitenkin tavanomainen psykoanalyysi nähtiin huonona vaihtoehtona; soveltamista tarvitaan, ja silloin ollaan lähellä sitä, mitä Peter Fonagy työryhmineen on tehnyt (Mentalisation Based Therapy). Hoito on tällöin pitkälle saatettuna kaksivaiheinen: ensin on luotava mentalisaatiokyky ja sitten voidaan päästä itse analyysiin. Ei kun töihin!

Meillä on joskus taipumus sotkea keskenään riskitekijät ja syytekijät silloin, kun koetamme ymmärtää sitä, millaisia taustoja vaikeilla ongelmilla on. Psykoosi pohjautuu hyvin varhaisiin tekijöihin, mutta rajatila on vaikeampi asia – se on monen tekijän tulos, siis myös monenlaisessa iässä tapahtuneiden asioiden.

Lopuksi

Eräs itseni yllättänyt seikka konferenssissa oli se, kuinka monet tuntuivat kaipaavan psykoterapiamanuaaleja. Itse pohdin asiaa parista näkökulmasta. Ensinnäkin, miten yhdistää käsikirjaterapia Bionin ”position of not knowing” -asenteeseen, joka on lähellä Freudin painottamaa mielikuvien vapaata vaellusta? En oikein käsitä, miten nämä kaksi seikkaa voisi integroida – ja jos ei voi, onko tällaisella terapialla enää yhtymäkohtia psykoanalyysin juuriin?

Toiseksi ulkopuolisuuden ja empatian käsitteet. Vaikeiden häiriöiden hoidossa terapeutin ulkopuolisuus tulee näkyviin aivan erityisellä tavalla toisaalta suhteessa potilaaseen ja toisaalta omaan itseen. Terapeutin on usein vaikea tavoittaaa empaattisesti primitiivistä, ei-mentalisoituvaa psyykkistä maailmaa. Tietoinen eläytyminen on vaikeaa. Potilas tunkeutuu (tietämättään) terapeutin psyykeen puheen ja symbolisaation ohitse (projektiivinen identifikaatio jne.). Tällöin ulkopuolisuuden tilanne voidaan näennäisesti voittaa ilman tietoista psyykkistä työtä, mutta tämä oikeastaan vain mutkistaa asetelmaa terapeutin kannalta. Nämä primitiiviset ”tunkeutumiset” aikaansaavat terapeutin mielessä sellaisia psyykkisiä tapahtumia, jotka terapeutti kokee tietoiselle itselleen hyvin vieraiksi. Terapeutti voi seurata – ja niin hänen tulee tehdäkin – näitä liki mekaanisella voimalla toteutuvia asioita omassa mielessään, mutta niiden primtiiivisyyden, ei-mentalisoituvuuden vuoksi terapeutti ei kykene eläytymään omaan itseensä, siis omassa itsessä on jotain, jonka suhteen on ulkopuolinen. Tämä kommunikaatioavaruus on niin sokkeloinen ja kuilujen syövyttämä, että on tavattoman vaikea kuvitella, millä käsikirjalla näihin sfääreihin voisi suunnistaa. – Symbolisaatio on keskeinen tausta ulkopuolisuuden kokemukselle, sen synnyttäjä ja ikuistaja. Toisaalta symbolisaatio on keskeisin keino, jolla me ihmiset tämän asian kanssa voimme tulla toimeen. Kun potilaan mieli monin keskeisin osin toimii esisymbolisesti ja/tai symbolisaatiota tuhoavasti, muuttuu psyykkinen materiaali niin raa’aksi, että se rikkoo terapeutinkin symbolista heikentäen hänen mahdollisuuksiaan sietää ulkopuolisuutta (ja mm. lisäten acting-in-riskiä terapiatunnilla). Erilaiset tekniset jipot tulevat silloin tarpeeseen, mutta onko siinä enää kysymys psykoterapiasta psykoanalyyttisessa mielessä?

Psykoanalyysin tämänhetkisiä diskursseja miettiessä tulee mieleen, kuinka herkästi takerrutaan johonkin terminologiseen käytäntöön ja eletään uskossa, että kaikki käyttävät sanoja samassa merkityksessä. Tämän konferenssin sanallinen talismani taisi olla mentalisaatio. Termille on Fonagy työtovereineen koettanut antaa täsmällisen merkityksen. Nyt sitä käytettiin paljon synonyymina symbolisaatiolle ja reflektiiviselle kyvylle ylipäätään. – On muuten mielenkiintoista tutustua psykoanalyysin historiassa siihen tapaan, miten symboli- ja symbolisaatio-sanoja on käytetty. Sielläkin on aikamoinen sotku vastassa!

On selvää, että tutkimustarkoituksiin tarvitaan täsmällisiä käsitteitä. Ja toisaalta on myös ymmärrettävää, että arkisessa ammatillisessa keskustelussa termi liukenee ja saa uusia sivumerkityksiä. Jos näin ei olisi, eläisimme kuolleen kielen maailmassa. Mutta tällöin lopulta ei kenties puhuta enää asiasta, josta alun perin alettiin puhua. Voiko mentalisaation kanssa käydä näin? Olisiko siis syytä olla termin kanssa tarkkana, ja käyttää sitä vain tarkkaan valituissa tilanteissa?

Konferenssin aihealue ja alustukset olivat niin monivivahteisia, että niiden pohjalta voisi hyvin assosioida ja teoretisoida vaikka kuinka pitkään. Koko maailma on oikeastaan tarjolla – ja tämä ei ole oire rajatilaisuudesta, vaan oire siitä, kuinka kiharainen ja luovalla tavalla kirjava psykoanalyysin kenttä tätä nykyä on!

Kirjallisuus

Fonagy, P. & Target, M. (2000). Playing with reality III: The persistence of dual psychic reality in borderline patients. International Journal of Psychoanalysis, 81, 853—873.

Kernberg, Otto F. (2006). Identity: Recent findings and clinical implications. The Psychoanalytic Quarterly, 75, 969—1004.