Psykoterapia (2010), 29(1), 79–83

Anna Lilja

Winnicott ja Nöpö
Psykoterapian luova taito

Winnicott, D. W. (2009). Nöpö: Kuvaus pienen tytön psykoanalyyttisesta hoidosta. Suom. Joel Samallahti. Helsinki: Therapeia-säätiö.

Ote äidin kirjeestä lastenlääkäri D. W. Winnicottille 4.1.1964: ”Olisiko teillä aikaa tavata kahden vuoden ja neljän kuukauden ikäistä tytärtämme Gabriellea? Hänellä on huolia, jotka pitävät häntä hereillä öisin ja tuntuvat joskus vaikuttavan hänen yleiseen elämänlaatuunsa ja suhteeseensa meihin, vaikkakaan eivät aina.”

Tästä alkoi Winnicottin ja Nöpöksi kutsutun pikkutytön sekä hänen vanhempiensa välinen yhteistyö, pikkupotilaan psykoanalyyttinen hoito. Hoito toteutui vuosina 1964–1965 runsaan kahden vuoden aikana. Winnicott kuoli vuonna 1971, ja teos julkaistiin postuumisti vuonna 1977. Viime syksynä se ilmestyi suomeksi Joel Samallahden suomentamana. Kirja on ”osittain tytön vanhempien kirjoittama”, sillä siihen sisältyy otteita Gabriellen vanhempien kirjeistä. Pääosan kirjasta muodostavat Winnicottin kliiniset muistiinpanot Nöpön kanssa käydyistä psykoanalyyttisista istunnoista. Tämän lisäksi Winnicott on lisännyt tekstiin joitakin kommentteja hoidon jälkeen. Teoksesta löytyvät myös hänen vaimonsa Claren sekä kirjan toimittaneen Ishak Ramzyn valaisevat esipuheet, jotka raamittavat hoitokuvausta.

Hoitoon sisältyy 16 tapaamista, jotka Winnicott järjesti ”tarpeen vaatiessa” eikä säännöllisesti viisi kertaa viikossa, siitä käytännön syystä, että tyttö asui kaukana Lontoosta. Hoidon alkaessa Nöpö oli vain 2 vuoden ja 5 kuukauden ikäinen, sen päättyessä viiden. Kirjan kautta lukijalle tarjoutuu harvinainen tilaisuus astua vastaanoton yksityisyyteen.

Katkelma kolmannelta tapaamiselta:

Nöpö: Tulin junalla Lontooseen katsomaan Winnicottia. Haluan tietää, miksi musta äiti ja auva-auto.

Minä: Yritämme ottaa siitä selvää. (Jätin asian sikseen. Hän jatkoi lelujen valitsemista ja poimi intiaanin, sinistä muovia.)

Nöpö: Minulla ei ole tällaista vaunua. (Hän järjesti leluja riviin.)

Nöpö: Mietin mikä tämä on. Onko sinulla veneitä? En löydä mitään, millä tämä (muovihahmo) voisi istua. Winnicott ei saa olla vauva; Ole Winnicott. Kyllä, se pelotti. Ei saa olla enää vauva. (Hän selvästi harkitsi edellisen leikin toistamista.)

Nöpö: Saanko kaataa kaikki pois ämpäristä?

Minä: Kyllä. Niin vauva oksensi kun Winnicott oli vauva. (Sitten hän puhui rahtivaunusta johon laitetaan sisälle tavaraa. Sitten oli taas uuden junan vuoro. Hän otti kaksi samanlaista junan vaunua vertaili niitä ja liitti ne yhteen.)

Minä: Ei niin kuin Nöpö ja vauva, koska Nöpö on isompi kuin vauva. (Nöpö jatkoi lelujen asettamista riviin.)

Katkelma neljänneltä tapaamiselta:

Nöpö: Siinä on musta äiti.

Yritimme selvittää jotenkin, oliko musta äiti vihainen vai ei. Hän ajoi autoa edestakaisin. Toin uudelleen esiin jotain, mikä liittyi äidin vihaisuuteen Gabriellelle, koska tämä oli vihainen äidille vauvan vuoksi. Sitten äiti tuntui olevan musta. Kaikki oli melko epäselvää. Hän leikki itsekseen leluilla jakaen vaunuja minulle ja itselleen.

Terapiahuoneessa

Näkymä W:n terapiahuoneeseen on kiehtova mutta paikoin myös hämmentävä – ainakin sellaiselle, joka ei ole perehtynyt lasten psykoanalyysiin. Näin pienen lapsen psykoanalyysin kohdalla herää herkästi seuraavanlaisia kysymyksiä: Onko kaksivuotiaan psykoanalyysi – vaikkakin sovellettuna – järkevää? Kannattaisiko pikemmin hoitaa ympäristöä – vanhempia – kuin pientä ”indeksipotilasta”?

Mielikuvaa ja tietopohjaa Winnicottista piti tarkistaa lukukokemuksen varrella muutaman kerran. Miksi W:n sanalliset tulkinnat tuntuvat paikoin hieman keinotekoisilta tai lapselle pelottavilta, sen sijaan että vaikuttaisivat lisäävän lapsen turvallisuutta ja ymmärrystä? Entä mielikuva Winnicottista psykoanalyysin vapaa-ajattelijana ja luovana mestarina? Tällaisena W. esitellään ainakin Kristina Saranevan (2006) ansiokkaassa kirjoituksessa ”D. W. Winnicott ihmisenä ja teoreetikkona”.

Saranevan kuvauksen mukaan Winnicott pysyi kuolemaansa asti eräänlaisena riippumattomana ”outsiderina”, joka pysytteli psykoanalyyttista liikettä ravistelleiden riitojen ulkopuolella. Hän kehitti kliinisen työnsä pohjalta omaa ajattelua ja teoriaa, eikä käyttänyt psykoanalyyttista terminologiaa täsmällisesti. Hän ei yrittänyt integroida teorioitaan olemassa oleviin psykoanalyyttisiin teorioihin vaan pyrki tekemään psykoanalyysia tunnetuksi tavallisten ihmisten parissa. Näistä syistä johtuen häntä on melko vaikea sijoittaa psykoanalyysin kartalle – ja joskus myös vaikea ymmärtää. W. oli todennut jo vuonna 1945 (Saraneva 2006): ”En aio kertoa, miten ideani ovat kehittyneet muiden teorioista, koska ajatteluni ei toimi sillä tavalla. Sieppaan palan sieltä ja toisen täältä, katson miten ne toimivat kliinisessä työssä ja teen siltä pohjalta omat teoriani. Viimeiseksi kiinnostun pohtimaan sitä, mitä olen mistäkin varastanut.”

Entä oliko Nöpön hoito tuloksellinen? W. itse toteaa, että pienen lapsen kohdalla ei voi puhua hoidon tulemisesta ”valmiiksi”. Hoidon rinnalla ja sen vaikutuksesta ”kehitysprosessit ottavat vallan”, niin että ”kliinisen paranemisen ja emotionaalisen kehityksen, tehdyn työn ja kasvamisen, erottaminen tulee hyvin vaikeaksi”. Kuitenkin W. toteaa Nöpön hoidon aikana selvästi vapautuneen toistamasta jäykkää sairaalloista puolustusjärjestelmää. Alussa hänellä oli voimakkaita pelkotiloja, unettomuutta ja levottomuutta. W. kuvailee lasta persoonallisuudeltaan perusterveeksi (vaikka tämä käyttäytyi välillä lähes psykoottisesti), mikä näkyi hänen kyvyssään leikkiä ja valmiudessaan tehdä työtä sekä tuoda aina hoitoon tullessaan mukanaan ongelma, jonka hän kykeni näyttämään analyytikolle. Lapsi kyllä ajoittain leikki ja käyttäytyi ”ohjaamattomasti”, mutta tästä ”kaaoksesta” nousi suuntautuneisuuden tunne: lapsi kykeni W:n mukaan ilmaisemaan avun tarpeensa ja pyytämään uutta tapaamista.

Kirjeessään vuonna 1975, Gabriellen ollessa noin 14-vuotias, vanhemmat kuvaavat hoidon tuloksellisuutta jälkikäteen seuraavasti: ”Gabrielle on välitön, spontaani tyttö ja mitä suurimmassa määrin osa ikäistensä muodostamaa ryhmää koulussa. Hän vaikuttaa saaneen takaisin vakauden, jonka oli ennen hoitoa menettänyt. – – Tällä hetkellä hän vaikuttaa haluavan biologianopettajaksi ja hänen pääasiallinen harrastuksensa on huonekasvien kasvatus. Hänen varmuutensa omista arvoistaan, itsenäinen arviointikyky ja kenties myös tapa olla kosketuksissa ihmisiin monilla aallonpituuksilla saavat pohtimaan, vaikuttaako jokin syvästi ymmärretyksi tulemisen kokemus hänessä edelleen.”

Vanhemmat siis antavat hoidolle suuren merkityksen Gabriellen kehityksessä. Kuitenkin myös vanhempien rooli hoitoprosessissa on merkittävä. Äidin kirjeistä heijastuu hämmennys ja huoli, mutta myös kunnioittava tapa suhtautua omaan lapseensa. Alussa siteeratussa katkelmassa hän kuvaa kaksivuotiaalla tyttärellään olevan ”huolia”. Tämä poikkeaa tavasta määritellä oireileva lapsi ”hankalaksi”. Kuvaus sisältää ajatuksen lapsesta omana persoonanaan, jolla on sisäinen kokemusmaailmansa, jota voi pyrkiä ymmärtämään.

Lapsen vai vanhemman ongelma

Vanhemmat kiittävät analyytikkoa siitä, että saivat osallistua lapsen kasvun ja palautumisen kokemuksiin niin suuressa määrin, kirjeiden ja keskustelujen kautta. Vanhemmat – jotka lienevät itsekin psykologisesti sivistyneitä – pohtivat tällaisen osalliseksi ottamisen olevan lapsipotilaan hoidon kohdalla tärkeää, jotta vältetään tilanne, joissa vanhemmat kokisivat jäävänsä hoitoprosessin ulkopuolelle, mikä taas altistaisi heidät kilpailun tai kateuden tunteelle terapeuttia tai lasta kohtaan. Mahdollinen seuraus ulkopuolelle jäämisen kokemuksesta olisi – suojana näitä kivuliaita tunteita vastaan – vetäytyminen kauemmaksi lapsesta ja lapsen ”ojentaminen sellaisenaan” taitavammalle ja tietävämmälle auktoriteettihahmolle, jonkinasteinen lapsen hylkääminen siis. – Winnicott itse puhuu materiaalin jakamisesta vanhempien kanssa – jaetusta psykoanalyysista (partagé) ja korostaa yhteistyön tärkeyttä, jotta myös potilaan suhde vanhempiinsa pääsisi mahdollisimman hyvin kehittymään - jotta terapia itse asiassa häiritsisi sitä mahdollisimman vähän! W. varoittaa myös lapsen kehitykseen kuuluvien oireiden ja regressioiden patologisoimisesta; kirjasta käy ilmi, miten joissain kohdissa hoidetaan enemmän vanhempien huolta kuin lapsen todellista ongelmaa. Lasten konsultoivana lääkärinä toimiessaan W. kutsui klinikkaansa leikillisesti ”Vanhempien hypokondrian hoitoon erikoistuneeksi yksiköksi” (Saraneva 2006).

Toisaalta kirjasta syntyy vaikutelma, että vanhempien tavassa toimia lapsensa kanssa on patologisia piirteitä, joihin W. ei puutu. W. ei pohdi sen enempää kysymystä, miksi Nöpö alun perin alkoi oireilla – sinänsä luonnollisen tapahtuman, pikkusiskon syntymän jälkeen, joka tapahtui Nöpön ollessa 1 vuoden ja 9 kuukauden ikäinen. Äiti tosin pohtii, mahtoiko vaikutusta asiaan olla hänen omalla suhtautumisellaan – hän itse oli saanut saman ikäisenä pikkuveljen, jota ”inhosi”. Kun W. itsekin korostaa kasvuympäristön merkitystä lapsen kehitykselle, panee tämä miettimään, olisiko ensisijaisesti kannattanut hoitaa/tukea vanhempia. Joka tapauksessa Nöpön tila muuttuu hoidon aikana paremmaksi ja kehitys pääsee etenemään.

Leikkialue, siirtymätila

Teoksesta välittyy eloisasti kahden ihmisen välinen yhteinen työ ja leikki, niiden intensiteetin vaihtelu ja ennen kaikkea ilo. ”Winnicottin näkemyksen mukaan ’tämänikäisen lapsen ei ole mahdollista pitää leikkiä merkityksellisenä, ellei sitä ennen kaikkea leikitä ja siitä iloita’. Ilon avulla lapsi voittaa ahdistuksen ja sisällyttää sen kokonaisvaltaiseen kokemukseen”, kuten esipuheen kirjoittajat toteavat.

He kiinnittävät huomiota myös siihen, miten myös W:n oman mielihyvän voi aistia tämän leikkiessä lapsen kanssa. Hän herättää transferenssin eloon ottamalla vastaan itselleen tarjotut moninaiset roolit. Tällöin lapsi voi leikkiä pelottavimmilla fantasioillaan ja kokea ne turvallisesti. Olennaista on, että tämä tapahtuu vähitellen ja tilanteessa, jossa terapeutin taidot luovat riittävän turvallisuuden. ”Transferenssin luova jännite säilyy ja ahdistuksen ja jännittyneisyyden taso pysyy lapsen sietokyvyn rajoissa, jotta leikki voi jatkua.” – Tässä kuvattuna pähkinänkuoressa se, mitä voidaan pitää kaiken psykoterapian ydinasiana: terapia voi edistyä vain, jos terapeutti on riittävän taitava liikkumaan potilaan lähikehityksen vyöhykkeellä, siedettävän kokemuksen alueella. W. kutsuu sitä yhteiseksi leikkialueeksi tai siirtymätilaksi. Tämän alueen rajojen ylittäminen, esimerkiksi liian ahdistaviin sisältöihin kiirehtiminen ennen riittävän luottamuksen syntymistä, ei ole rakentavaa eikä vie terapeuttista prosessia eteenpäin.

Kirjan kliininen kuvaus tuntuu aidolta juuri siksi, että W. tuntuu välillä haparoivan sen suhteen, mikä voi olla yhteistä, jaettua, ja mikä liian ahdistavaa: jotkut tulkinnat tuntuvat kaukaa haetuilta ja turhan pelottavilta, sen sijaan että lisäisivät lapsen turvallisuutta ja ymmärrystä. Oikeastaan W. tekee yllättävän paljon sanallisia tulkintoja näinkin pienelle lapselle – onhan hän kuuluisa siitä, että kehitti psykoanalyysia puhekuurista kohti leikkikuuria ja oli taitava non-verbaalisessa kommunikaatiossa.

Teoksesta kyllä välittyy lukijalle Winnicottin luova ja soveltava tapa toimia. Kuten todettu, hän tapasi Gabriellea ”tarpeen vaatiessa”, siis silloin, kun G. tarvitsi tukea ja apua. Työssään lastenlääkärinä hän sovelsi tekniikkaa eri tavoin lapsen tarpeen ja tilanteen mukaan. Jos täysi psykoanalyysi oli tarpeen ja mahdollinen, sitä tehtiin. Joskus pulma ratkesi yhdellä tapaamisella. – Tapaamisissa Nöpön kanssa W. istui yleensä lattialla tämän kanssa leikkimässä, vasta viimeisellä kerralla hän istui tuolilla. Kerran Winnicottilta oli kysytty, pitäisikö tiettyjen potilaiden istua vai maata sohvalla. W. oli vastannut tähän: ”Enpä osaa sanoa. Minun potilaani istuvat usein pöydän alla” (Saraneva 2006).

Ymmärryksen tuoma vapaus

Vanhemmat tuntuvat olevan kiitollisia Winnicottin joustavasta toimintatavasta. He kuvaavat työskentelytapoja hienotunteisiksi, kosketuksessa oleviksi ja pitkään kokemukseen perustuviksi: ”– – ne vaikuttivat perustuvan niin suureen tietämykseen että ne voitiin ikään kuin unohtaa jälleen ja käyttää hyödyksi vapaaseen ja spontaaniin tapaan luotettavalla, varmalla otteella.” Tämän voisi ehkä ymmärtää niin, että kun työskentely perustuu riittävään osaamiseen ja ymmärrykseen, voi terapeutti soveltaa vapaasti ja luovasti tekniikkaa.

W. oli kuvannut toisessa yhteydessä tavoitettaan näin: ”Analyysi itsensä vuoksi on minulle merkityksetöntä. Teen analyysia, koska potilas tarvitsee sitä, ja tarvitsee sen päättymistä. Jos potilas ei tarvitse analyysia, silloin teen jotain muuta.” Hänelle ei ollut ongelmaa siinä, millä termillä hoitoa kutsuttiin. Tätä asiaa kuitenkin kysyttiin psykoanalyysikongressissa Lontoossa vuonna 1969, jossa W. esitteli Nöpön tapausta. Kärsimätön kuulija esitti kysymyksen, oliko Nöpön kanssa käytetty työtapa harvoine, epäsäännöllisine tapaamisineen analyysia vai terapiaa. W. vastasi olennaista olevan työskennelläänkö tiedostamattomien ilmiöiden ja tranferenssin äärellä, ei se, ovatko ulkoiset järjestelyt kaavan mukaisia. Hän piti olennaisena myös sitä, oliko terapeutilla analyyttinen koulutus vai ei.

Tällainen tapa hahmottaa psykoterapeuttinen työ ymmärrykseen perustuvaksi taidoksi poikkeaa nykytrendistä, jossa psykoterapiat nähdään tuotteina tai brändeinä, joissa manuaalia kaavamaisesti sovelletaan asiakkaaseen, tai tiettyyn diagnoosiin. Terapeutin taitavuus ilmenee kyvyssä sopeutua jokaisen potilaan henkilökohtaisiin tarpeisiin ja edellytyksiin, luoda sellainen kannatteleva ympäristö ja suhde, jossa potilas pystyy löytämään itsensä; tekniset temput eivät takaa hoidon onnistumista. Tässä suhteessa W. näkee terapian tekemisen paljolti analogisena sille, mitä lapsi tarvitsee riittävän hyvältä äidiltä.

Tällainen näkemys psykoterapiasta tuskin on vanhentunut, vaikka lapsianalyysin tekniikka saattaa olla muuttunut reilussa 40 vuodessa. Nöpön hoidon kuvaus on yksi tärkeistä lapsianalyysin klassikoista Freudin Pikku Hansin ja Melanie Kleinin tapauskuvausten rinnalla.

Kirjallisuusviite

Saraneva, K. (2006). D. W. Winnicott ihmisenä ja teoreetikkona. Teoksessa Mälkönen, K. ym. (toim.), Psykoanalyysin isät ja äidit: Teoreettisia näkökulmia, 167–203. Helsinki: Therapeia-säätiö.