Psykoterapia (2007), 26(3), 150—158

Tuula Kieseppä

Psykoosisairauksien perinnöllisyydestä: totta vai tarua?

Psykiatria on siitä erityisen mielenkiintoinen ala, että sitä voi lähestyä useista tieteellisistä näkökulmista. Varsin tavallinen vastakkainasettelu on ollut biologisen lääketieteen ja mielen sisältöjen ymmärtämiseen pyrkivän psykologisen näkemyksen välillä. Tämä on saattanut kärjistyä muun muassa perintötekijöiden ja lapsuuden ihmissuhteiden vaikutusten väliseksi kilpailuksi etsittäessä syitä psyykkiseen oireiluun ja sairastamiseen. Seuraavassa käyn osin oman väitöskirjatyöni pohjalta läpi niitä perusteita, jotka oikeuttavat perintötekijöiden tunnustamiseen psykoosisairauksien yhtenä syynä. Lopuksi arvioin tämän tiedon merkitystä suhteessa psykodynaamiseen teoriaan ja yleisesti psykoterapeuttiseen työskentelyyn.

Viimeisen kahden-, kolmenkymmenen vuoden aikana biologiset ja etenkin perinnöllisiin tekijöihin liittyvät sairauksien selitysmallit ovat nousseet yhä keskeisimmiksi psykiatriassa. Tämän suuntauksen ja kehityksen oleellisena vaikuttajana on ollut se teknologinen ja teoreettinen kehitys, joka viime vuosisadan jälkipuoliskolta alkaen on mahdollistanut ihmisen perintötekijöihin liittyvän tutkimuksen. Sekä ymmärrys että mahdollisuudet edelleen syventää tiedon määrää koskien ihmiselämän biologista säätelyä ovat nopeasti kasvaneet, ja on luonnollista, että tämä uusi tieto on haluttu ottaa osaksi myös psykiatrisen tieteenalan kehitystä.

Modernien teknologisten menetelmien, Nobel-tasoisen tutkimuksen ja täysin erilaisen ajattelutavan hohto on siivittänyt ”geneettisen paradigman” nousua psykiatriassa. Tutkimuksessa ja opetuksessa se onkin vähitellen syrjäyttänyt jo pitkään vallalla olleita psykodynaamisia tai systeemiteoreettisia selitysmalleja. Freudin muotoilema psykoanalyyttinen teoria sisälsi ihmisen psyykkisen kehityksen kuvauksen ja siinä tapahtuvien häiriöiden syy–seuraussuhteita psyykkisen sairastamisen kannalta. Keskeisenä tutkimuksen kohteena oli ihmisen mielen maailma ja sittemmin ihmisten väliset vuorovaikutussuhteet. Aivojen tasolla tapahtuvaan biologiseen tutkimukseen tai ihmisen perintötekijöihin liittyvään tutkimukseen ei tuolloin ollut mitään välineitä. Nämä mahdollistuivat vasta viime vuosisadan loppupuolella antaen uusia selitysmalleja psyykkiselle sairastumisalttiudelle, ja kuten yleensäkin, uusista menetelmistä ja uusista ideoista olivat kiinnostuneet aivan uudet ihmiset. Vähitellen psykoanalyyttiselle paradigmalle syntyi biologinen ja geneettinen paradigma. Tyypillistä oli vastakkainasettelu, joka on näkynyt sekä kansainvälisessä että suomalaisessa psykiatriassa 1900-luvun loppupuolella. Nyt uuden vuosituhannen alettua, molemminpuolinen kiinnostus ja keskustelun tarve ovat nousseet esille. Psykiatrian alan tieteellisten julkaisujen, kansainvälisisten kongressien ja kotimaisten koulutustilaisuuksien perusteella uskallan väittää, että vähitellen ollaankin siirtymässä hedelmälliseen synteesin vaiheeseen.

Psykoosien kertyminen perheisiin

Pitkään psykiatrian alalla kliinistä työtä tehneillä on usein vahva tuntuma siihen, että sekä skitsofrenia että bipolaarihäiriö kasaantuvat tiettyihin perheisiin. Taiteellisesti lahjakkaista suvuista, joissa esiintyy lisäksi runsaasti psykoosihäiriöitä, on kirjoitettu useita kirjojakin. Myös potilaat itse saattavat puhua ”oudosta” suvustaan tai suorastaan kokea jonkinlaisen kirouksen langetetun heidän perheensä päälle.

Sittemmin edellä kuvattu kliininen kokemus on vahvistettu laajoilla tutkimuksilla. Useissa tutkimuksissa on todettu, että skitsofreniaa sairastavien henkilöiden lähisukulaisilla on lisääntynyt riski sairastua (Gottesman 1994). Tuoreimmassa epidemiologisessa tutkimuksessa skitsofreniaa sairastavien ensimmäisen asteen sukulaisten riski sairastua skitsofreniaan oli 6.5, skitsoaffektiiviseen häiriöön 6.7, skitsotypaaliseen häiriöön 5.1, muuhun ei affektiiviseen psykoosiin 5.1, affektipsykoosiin 2.8 ja muuhun mielialahäiriöön 0.6 (Kendler ym. 1993a). Ensimmäisen asteen sukulaisella tarkoitetaan joko lasta, sisarusta tai vanhempaa. Bipolaarihäiriöpotilaiden meta-analyysissa ensimmäisen asteen sukulaisilla esiintyi 1.5—17.9 %:lla bipolaarihäiriötä (McGuffin & Katz 1989). Painotettu keskiarvo oli 7.8 %, mikä on huomattavasti korkeampi kuin 0.1—2.4 % esiintyvyys väestössä keskimäärin (Rihmer ja Angst 2005). Kuten skitsofreniapotilaiden, myös bipolaarihäiriöpotilaiden lähisukulaisilla on havaittu lisääntynyt riski muihinkin psykoosisairauksiin (Kendler ym. 1998).

Psykoosisairauksien rikastuminen perheisiin näyttää tutkimusten perusteella todelliselta. Riski sairastua psykoosiin on lisääntynyt, jos lähisukulaisella on psykoosisairaus. Tämä ei kuitenkaan välttämättä tarkoita, että perintötekijöillä eli geeneillä olisi mitään tekemistä asian kanssa. Esimerkiksi infektiot, perheen käyttämä ruokavalio tai perheessä noudatettavat kasvatusmenetelmät voisivat altistaa myöhemmälle psyykkiselle sairastumiselle. Sairauden kertyminen perheeseen antaa vain viitteellistä tietoa siitä, että geenit saattavat olla etiologisena tekijänä mukana, mutta sen varmentamiseen tarvitaan muita menetelmiä.

Kaksostutkimukset

Kaksoset tarjoavat luonnon oman menetelmän sen selvittämiseksi, miten suuri osuus jonkin ominaisuuden vaihtelusta väestötasolla selittyy geneettisillä tekijöillä. Keskeistä tälle menetelmälle on, että voidaan vertailla samamunaisia kaksosia ja erimunaisia kaksosia keskenään. Samamunaiset kaksoset jakavat sekä yhteisen kasvuympäristön että yhteisen perimän. Erimunaiset kaksoset jakavat myös yhteisen kasvuympäristön mutta vain noin 50 %:sti perimänsä. Jos samamunaiset kaksoset muistuttavat toisiaan jonkin ominaisuuden suhteen selvästi enemmän kuin erimunaiset kaksoset, niin tuntuisi perustellulta olettaa, että kyseessä on geneettisten tekijöiden määräämä ilmiö. Tätä samankaltaisuutta voidaan kuvata konkordanssiluvulla, joka ilmoittaa mikä on esimerkiksi toisen kaksosen riski sairastua, jos toinen on sairastunut. Suomalaisessa kaksostutkimuksessa saimme bipolaarihäiriön osalta samamunaisten kaksosten konkordanssiksi 0.43 ja erimunaisten 0.06 (Kieseppä ym. 2004). Nämä tulokset sopivat hyvin yhteen aiempien tutkimusten kanssa (Bertelsen ym. 1977; Cardno ym. 1999; Kendler ym. 1995). Konkordanssiluvuista voidaan laskea heritabiliteetti, mikä kertoo geneettisten tekijöiden osuuden kyseessä olevan ilmiön vaihtelusta väestössä. Suomalaisesta kaksosaineistosta laskettuna bipolaarihäiriö tyyppi I:n heritabiliteetiksi saatiin 0.93, kun se kansainvälissä tutkimuksissa on vaihdellut 0.79 ja 0.99 välillä (Bertelsen ym. 1977; Cardno ym. 1999; Kendler ym. 1995). Painottaisin sitä, että kyseessä ei ole suoraan perimän osuuden arvio etiologiasta, vaan ainoastaan perinnöllisten tekijöiden selitysosuus, kun katsotaan häiriön vaihtelua koko väestössä. Yksittäisen ihmisen kohdalla bipolaarihäiriö saattaa olla täysin ympäristötekijöiden aiheuttamaa, ja toisaalta jonkun toisen kohdalla häiriö voi olla miltei yksinomaan geneettisin syin selittyvä. Samamunaisten kaksosten konkordanssi suomalaisilla kaksosilla skitsofrenian suhteen oli 0.46 samamunaisille ja 0.09 erimunaisille kaksosille (Cannon ym. 1998), mikä vastaa kansainvälisiä tutkimustuloksia (Cardno ym. 1999; Sullivan ym. 2003). Heritabiliteettiarvio näistä tutkimuksista laskettuna on 0.83 skitsofrenialle.

Voimakkain kritiikki kaksostutkimuksia vastaan on kohdistunut oletukseen siitä, että merkityksellisten ympäristötekijöiden tulee olla parin sisällä yhtenevästi samankaltaisia sama- ja erimunaisilla kaksosilla. Jos samamunaisten kaksosten ympäristö on samankaltaisempi kuin erimunaisilla kaksosilla voisi tämä selittää käyttäytymisen tai muun ilmiön samankaltaisuutta ja pohja geneettisten tekijöiden tunnistamiselta olisi poissa. Tätä mahdollisuutta on tutkittu useilla eri menetelmillä (kts. katsaus: Kendler ym. 1993b). Tilastollista vahvistusta sille, että samamunaisten kaksosten ympäristötekijät olisivat samankaltaisemmat verrattuna erimunaisiin kaksosiin, ei ole saatu. On esitetty, että samamunaisten kaksosten suurempi samankaltaisuus heidän ulkonäössään johtaisi siihen, että heitä kohdeltaisiin samoin, mikä taas voisi vaikuttaa itse tutkittavaan ilmiöön. Kaksosten ulkonäön samankaltaisuuden ei kuitenkaan ole voitu osoittaa korreloituvan psyykkisten piirteiden, esimerkiksi älykkyyden kanssa. Kun kokeellisessa tilanteessa tarkkailtiin vanhempien käytöstä suhteessa kaksoslapsiinsa, havaittiin, että lapsen oma käytös, ei ulkonäkö, vaikutti vanhemman käytökseen. Myöskään sillä, mikä on ollut vanhempien käsitys lastensa tsygoottisuudesta, ei ollut vaikutusta konkordanssiin liittyen ahdistus- tai mielialaoireiluun. Näiden tutkimusten perusteella voidaan arvioida oletuksen yhdenmukaisesta ympäristöstä täyttyvän.

Adoptiotutkimukset

Adoptiot mahdollistavat erittäin elegantin tavan tutkia sairauksien geneettisten ja ympäristötekijöiden osuuksia, kun verraataan lapsia sekä heidän biologisiin että kasvatusvanhempiinsa. Useat adoptiotutkimukset ovat osoittaneet skitsofrenian ja skitsofreniaspektrin häiriöiden kohonneen riskin skitsofreniapotilaiden biologisilla lähisukulaisilla (Owen ym. 2002; Tienari ym. 2003; Tienari ym. 2000). Bipolaarihäiriötä koskevia adoptiotutkimuksia on olemassa vain yksi (Mendlewicz & Rainer 1977). Siinä bipolaarihäiriöön sairastuneiden henkilöiden biologisilla vanhemmilla todettiin enemmän mielialahäiröitä (31 %:lla) kuin adoptiovanhemmilla (12 %:lla). Ero ei kuitenkaan ollut tilastollisesti merkittävä, mikä saattoi johtua tutkimuksessa mukana olleiden pienestä määrästä. Adoptiotutkimusten ongelma onkin aineistojen pienuus ja vähäisyys sekä luonnollisesti valikoituneisuus. Niistä saatavat tulokset eivät ole välttämättä yleistettävissä.

Molekyyligeneettinen tutkimus

Edellä kuvatut geneettisen epidemiologian menetelmät ovat osoittaneet geneettisten tekijöiden suuren merkityksen vakavien psykoositasoisten mielenterveydenhäiriöiden synnyssä. Siksi onkin ollut jossain määrin pettymys, etteivät perimään kohdistuneet molekyyligeneettiset tutkimukset ole toistaiseksi paljastaneet yhtään selvää psykiatriselle sairaudelle altistavaa riskigeeniä. Näyttääkin siltä, että sekä bipolaarihäiriöön että skitsofreniaan altistavia geenejä onkin lukuisia, nykyarvion mukaan noin 10—20, ja että kukin geeneistä omaa pienen tai enintään kohtalaisen riskiä lisäävän vaikutuksen (Craddock ym. 2005). Sairastumiskynnys ylitetään vasta kun riittävän monta samansuuntaisesti vaikuttavaa geeniä on aktivoitunut. Tämän niin sanotun additiivisen geneettisen vaihtelun lisäksi perimässä tapahtuva muu vaihtelu vaikuttaa lopulliseen ilmiasuun. Muuta vaihtelua ovat muun muassa dominanssi ja epistaasi. Edellisellä tarkoitetaan sitä, että jokin ilmiöön vaikuttavaista alleellimuodoista dominoi muihin verrattuna. Epistaasi taas tarkoittaa sitä, että jonkin geenin toimintaan tai aktivoitumiseen vaikuttaa aivan toisen geenin jokin alleeli. Eläinkokeiden perusteella tiedetään myös, että käyttäytymiseen vaikuttava geeni saattaa tuottaa hyvin monimuotoisia ilmiasuja (Kendler 2006). Genetiikassa tätä ilmiötä nimitetään pleiotropiaksi, ja kyseessä lienee yksi keskeinen evoluution mekanismi.

Mitään yksittäistä skitsofreniaan tai bipolaarihäiriöön altistavaa sairausgeeniä ei todennäköisesti ole. Genetiikan näkökulmasta kyseessä olevat häiriöt eivät vaikuta itsessään olevan fenomenologisia ilmiöitä, vaan useiden oireiden ja ilmiöiden kokonaisuuksia, joiden nykyinen kuvaus on syntynyt kliinisen kokemuksen ja hyödyllisyyden kautta. Alttiusgeenit vaikuttanevat sellaisiin yksittäisiin piirteisiin kuin esimerkiksi psykoottisuus, unirytmin häiriö, ärtymisherkkyys, tai vielä kapeammin: työmuisti ja informaation käsittelynopeus. Osittain nämä häiriöt ja niihin liittyvät alttiusgeenit voivat olla samoja skitsofreniassa ja bipolaarihäiriössä, mutta kumpaankin häiriötyyppiin liittynee myös joitain spesifejä geenejä. Lisäksi on muistettava, että lopullinen ilmiasu rakentuu yhteistyössä ympäristövaikutusten kanssa. Myös häiriöltä suojaavien geenien merkitys voi olla huomattava, niitä emme toistaiseksi tunne lainkaan.

Vuosikymmenten työn tuloksena lupaavia psykoottisuuteen altistavia geenejä alkaa kuitenkin pikku hiljaa seuloutua. Niistä tällä hetkellä kiintoisin lienee DISC1-geeni (Disrupted in Schizophrenia), jonka assosioituminen psykoottisiin oireisiin on osoitettu toistuvasti ja myös suomalaisessa aineistossa (Hennah ym. 2005; Kendler 2006). Tyypillistä on, että kyseinen geeni näyttää osallistuvan useisiin eri solutoimintoihin, ja sen rakenteellisiin muutoksiin liittyy lopulliselta ilmiasultaan erilaisia lopputuloksia.

Ympäristön merkitys

Kuten edellä on käynyt ilmi, geneettiset tekijät selittävät väestötasolla osan psykoositasoisen sairastamisen vaihtelusta, mutta sekä yksilöllisten satunnaisten tekijöiden että ympäristön merkitys jää merkittäväksi. Kaksostutkimuksissa samamunaisilla kaksosilla riski sairastua bipolaarihäiriöön tai skitsofreniaan, jos toinen kaksonen oli sairastunut, oli alle 50 %. Jotkut tutkijat kyseenalaistavat koko geneettisen identtisyyden ajatuksen ja selittävät samamunaisten kaksosten erot endogeenisen kehityksen muutoksina. Sellaisia voisivat olla somaattiset mutaatiot ja rekombinaatiot (Martin ym. 1997). Myös epigeneettisten tekijöiden roolia geeniaktivaation säätelyssä on ehdotettu selittäväksi tekijäksi (Petronis 2003; Petronis ym. 2003). Epigeneettisiin mekanismeihin kuuluu muun muassa DNA:n metylaatio, joka ohjaa DNA:sta soluille siirtyvää informaatiota. Epigeneettisten mekanismien säätely on riippuvaista kehityksellisistä tekijöistä, kudostyypistä, solun iästä ja erilaisista ympäristövaikutuksista mutta myös stokastisista ilmiöistä. Samamunaisilla kaksosilla epigeneettiset erot lisääntyvät iän myötä ilmeisesti muun muassa erilaisten ympäristövaikutusten takia (Petronis ym. 2003).

Toistetusti on havaittu, että varhaisen kasvuympäristön laatu vaikuttaa sekä fyysiseen että psyykkiseen terveyteen läpi elämän (Repetti ym. 2002). Ympäristötekijöiden riskivaikutusta tutkittaisiin parhaiten seuraamalla väestönosaa syntymästä kuolemaan, jolloin voitaisiin varsin luotettavasti arvioida, kytkeytyvätkö esimerkiksi jotkin elämäntapahtumat sairastumisriskiin. Toistaiseksi ympäristön vaikutuksia psyykkiseen sairastamiseen on tutkittu lähinnä retrospektiivisesti. On havaittu, että stressiä aiheuttavat elämäntapahtumat, erityisesti menetykset ja väkivalta ovat kytkeytyneet alttiuteen psyykkiseen sairastamiseen, mutta sairastumisen muoto on ollut hyvin moninainen (Bifulco ym. 1991; Brown & Anderson 1991; Holmes & Robins 1988; Johnson ym. 2001; Walker ym. 1999). Varhainen vanhemman menetys on tullut esiin riskitekijänä useissa psykoositutkimuksissa (Agid ym. 1999; Mortensen ym. 2003; Walker ym. 1981). Lapsuuden aikainen henkinen ja fyysinen väkivalta on tavallista niin masennus-, mania- kuin skitsofreniapotilaillakin (Levitan ym. 1998; Read ym. 2005).

Varhaislapsuuden traumaattisten kokemusten ajatellaan muuttavan hermostollisia ja hormonaalisia vasteita stressille ja siten altistavan myöhemminkin sekä psyykkisille että fyysisille sairauksille (Szyf ym. 2005). Riittämätön vanhempien huolenpito elämän ensimmäisinä vuosina näyttää lisäävän emotionaalisia, autonomisia, keskushermostoperäisiä katekoliini- ja hypotalamus–aivolisäke–lisämunuais (HPA) -akselin vasteita stressille nuoruusiässä ja vielä aikuisuudessakin (Cannon ym. 2002; Heim ym. 2002). Mielenkiintoista on se, että vasteet ympäristekijöille ovat kuitenkin hyvin moninaiset.

Muista ympäristötekijöistä mainittakoon, että raskauden ja synnytyksen aikaiset komplikaatiot lisäävät sairastumisriskiä skitsofreniaan, mutta eivät bipolaarihäiriöön (Cannon ym. 2002; Kieseppä ym. 2004; Kinney ym. 1998). Isän korkea ikä assosioituu kohonneeseen skitsofreniariskiin lapsella (Brown ym. 2002). Kaupungissa asumiseen näyttää liittyvän lisääntynyt riski sairastua psykoosiin (Haukka ym. 2001; van Os ym. 2001), mutta selvää syytä tähän ei ole löydetty. Lukuisissa tutkimuksissa on osoitettu kannabiksen käyttöön liittyvä kohonnut psykoosiin sairastumisen riski (Arseneault ym. 2004).

Ympäristön ja perintötekijöiden yhteisvaikutukset

Ympäristön ja geenin välisestä yhteisvaikutuksesta puhutaan silloin, kun ympäristön aiheuttama vaikutus yksilön terveyteen on riippuvainen hänen genotyypistään. Ensimmäinen molekyyligeneettinen tutkimus aiheesta julkaistiin vuonna 2002 (Caspi ym.) Kyseessä on nuori, mutta vauhdilla kasvava tutkimusalue. Kun aiemmassa psykiatrisessa geenitutkimuksessa oletettiin geenipoikkeaman olevan syynä sairauteen, niin uudessa mallissa ajatellaan perintötekijöiden kyllä luovan alttiuden, mutta ympäristötekijöiden varsinaisesti aiheuttavan häiriön (Caspi & Moffitt 2006). Tämä hypoteesi on noussut siitä tiedosta, että ympäristöllä selvästi on vaikutusta psykiatriseen oireiluun (kts. mm. katsaus: Schulman 2006) ja toisaalta siitä, että yksilöiden vaste näille ympäristötekijöille on hyvin heterogeeninen. Tähän vasteeseen vaikuttavat muun muassa temperamentti, persoonallisuus, älyllinen kapasiteetti ja autonomisen hermoston toiminta, jotka suurelta osin ovat geneettisesti säädeltyjä ominaisuuksia (Plomin ym. 2001).

Ensimmäisessä julkaistussa geenin ja ympäristön yhteisvaikutusta käsittelevässä artikkelissa tutkittiin monoamiinioksidaasi A (MAOA) geenin variaation ja käytöshäiriöiden suhdetta (Caspi ym. 2002). Havaittiin, että huonosti kohdelluista lapsista niille, joilla oli matala MAOA aktiivisuus, kehittyi enemmän käytöshäiriöitä, antisosiaalista persoonallisuushäiriötä ja väkivaltaista käyttäytymistä kuin korkean MAOA aktiivisuuden omaaville lapsille. Psykoositutkimuspuolella on havaittu, että kannabiksen aiheuttamat psykoosioireet ja siihen liittyvä riski sairastua skitsofreniaspektrin häiriöön oli kohonnut niillä käyttäjillä, joilla oli katekoli-O-metyylitranseferaasi (COMT) geenin valiini alleeli (Caspi ym. 2005). Kannabiksen psykoosioireita provosoivaa vaikutusta ei havaittu niillä henkilöillä, joilla oli kaksi kopiota metioniini alleelista kyseessä olevassa geenissä. Mielialapuolelta tutkittavana on ollut serotoniinin kuljettaja (5-HTT) geeni. Ihmisillä, joilla on yksi tai kaksi niin sanottua lyhyttä alleelia tässä geenissä, on kohonnut riski kokea masennusoireita, vakavaa masennusta tai itsemurhayllykkeitä vaikeiden ja stressaavien elämäntapahtumien jälkeen (Caspi ym. 2003).

Rottakokeissa on havaittu, että emoiltansa runsaan hoivan saaneiden jälkeläisten stressireaktiot nuoruusikään saakka olivat matalampia kuin niiden, joiden hoiva oli ollut vähäistä (Szyf ym. 2005). Tutkimuksessa lähdettiin etsimään biologista välittävää tekijää tälle ilmiölle. Todettiin, että runsaan hoivan saaneiden rottien hippokampuksen glukokortikoidi reseptorigeenien ekspressio oli kohonnut. Kuten edellä kuvasin, DNA:n sisältämän informaation välittymistä säädellään muun muassa metylaation avulla. Nyt puheena olleessa tutkimuksessa havaittiin, että runsaan hoivan saaneiden rottien glukokortikoidi reseptorigeenien säätelyyn vaikuttava alue demetyloitui ensimmäisen elinviikon aikana aktivoiden geeniekspressiota. Vanhemmuuteen ja hoivaan liittyvät varhaiset ympäristötekijät voivat epigeneettisten mekanismien kautta vaikuttaa jälkeläisten geeniekspressioon pitkällä aikavälillä muokaten osaltaan käyttäytymistä. Ilmeisesti epigeneettisillä mekanismeilla, kuten metylaatiolla on kuitenkin kriittiset ajanjaksonsa, jolloin niiden herkkyys ympäristövaikutuksille on suurimmillaan tai ylipäätään mahdollinen. Eläinkokeiden perusteella varhaislapsuuden lisäksi etenkin nuoruusikä saattaa olla tällaista kriittisen periodin aikaa (Szyf ym. 2005).

Perimän ja ympäristön yhteisvaikutusta on tutkittu skitsofrenian osalta suomalaisessa adoptiotutkimuksessa. Skitsofreniaa sairastavien äitien adoptoitujen lasten riski sairastua oli riippuvainen adoptioperheen kommunikatiivisesta ilmapiiristä. Jos kommunikaatiossa esiintyi runsaasti ongelmia, riski sairastua oli korkeampi, kun taas hyvän kommunikaation ilmapiirillä näytti olevan suojaava vaikutus geneettisestä alttiudesta huolimatta (Tienari ym. 2004; Wahlberg ym. 1997).

Geneettisen tiedon merkitys psykoterapialle

Psykiatristen sairauksien diagnostiikan kannalta genetiikan antama malli on lähempänä kehityspsykologista mallia kuin nyt psykiatrisessa kliinisessä käytössä oleva kuvaileva luokitusjärjestelmä. Viimeksi mainitulla on selvä paikkansa häiriöiden tunnistamisen ja hoidon osalta, mutta kun yritämme ymmärtää sairastumisen syitä ja tarkempaa luonnetta, antavat edelliset syvällisemmän ja myös keskenään yhteensopivan näkemyksen. Se perinnöllisyystekijöitä koskeva tieto, mitä meillä on tällä hetkellä, tukee ajatusta psyyken ilmiöiden jatkumosta (Kendler 2006). Vanhemmilta välittyvä ihmiselämän DNA-koodi luo dynaamisen ja vuorovaikutuksellisen biologisen pohjan, josta kukin meistä sitten ponnistelee psykologiseen kehitykseen kuuluvien vaiheiden ja ristiriitojen kautta kohti psyykkistä terveyttä siinä enemmän tai vähemmän onnistuen. Psykoosisairauksien kohdalla geneettinen alttius sairastua ei näyttäisi olevan mikään deterministisesti ihmisen mielen rakennetta määräävä tekijä. Geneettinen rakenteellinen alttius saattaa vaikeuttaa selviytymistä psykologisista kehitystehtävistä, mutta eriytymisen ja vähittäisen autonomian saavuttamisen pääprosessit lienevät kuitenkin samat ihmisyksilöiden mielen kehityksessä noudattaen omia psykologisia lainalaisuuksiaan (Tähkä 2001).

Kehityspsykologisesta näkökulmasta lähtevän psykoterapian käytännön toteutukseen ei genetiikalla ole nähdäkseni suoraa vaikutusta. Sen ymmärtäminen, että joillakin henkilöillä on mahdollisesti perimän kautta syntynyt alttius epäonnistua psykologisessa kehitystehtävässä, laajentaa kyllä näkökulmaa, mutta ei muuta terapian tavoitetta tai keinoja. Päämääränä on joka tapauksessa pysähtyneen kehityksen käynnistäminen ja tukeminen kunkin potilaan edellytysten mahdollistamalla tavalla (Tähkä 2001). Sen sijaan perimään liittyvän sairastumisalttiuden tunnistamisella ja hyväksymisellä voi olla laajempia terveyspoliittisia ulottuvuuksia psykoterapeuttisen tiedon ja osaamisen hyödyntämisen tasolla. Psykoterapeuttisen työskentelyotteen syvällisempi sisällyttäminen neuvola- ja koululaitoksen piiriin täsmäajoituksella ja riskiryhmiin kohdentaen saattaisi olla oikeaa ennaltaehkäisyä ja tuloksellista työtä.

Genetiikan näkökulma ei uhkaa psykodynaamista teoriaa, eikä kiellä ympäristötekijöiden merkitystä ja valtavaa vaikutusta psyykkiselle kehitykselle. Perintötekijöihin liittyvä tieto on lisännyt ymmärrystä ihmisen mielen toiminnan edellytyksistä, rakentumisesta ja mahdollisuuksista, ja myös siitä kuinka ympäristön vaikutukset välittyvät biologisella tasolla käyttäytymiseen. Psykiatrisen tieteenalan tulevaisuus näyttää innostavalta: kehityspsykologisen teorian, neurotieteiden ja genetiikan yhdistäminen tuottaa uutta ja rikasta tietoa ihmisen mielen ja käyttäytymisen ymmärtämiseen. Uskonkin, että mahdollisimman laaja-alaisen tieteellisen näkökulman hyväksyminen auttaa parhaiten löytämään yhä laadukkaampia keinoja psyykkisen kärsimyksen lievittämiseen.

Artikkeli saapunut toimitukseen 10.1.2007, hyväksytty 13.5.2007.

Kirjallisuus

Agid, O., Shapira, B., Zislin, J., Ritsner, M., Hanin, B., Murad, H. ym. (1999). Environment and vulnerability to major psychiatric illness: a case control study of early parental loss in major depression, bipolar disorder and schizophrenia. Mol Psychiatry, 4, 163—172.

Arseneault, L., Cannon, M., Witton, J., Murray, R. M. (2004). Causal association between cannabis and psychosis: examination of the evidence. Br J Psychiatry, 184, 110—117.

Bertelsen, A., Harvald, B., Hauge, M. (1977). A Danish twin study of manic-depressive disorders. Br J Psychiatry, 130, 330—351.

Bifulco, A., Brown, G. W., Adler, Z. (1991). Early sexual abuse and clinical depression in adult life. Br J Psychiatry, 159, 115—122.

Brown, A. S., Schaefer, C. A., Wyatt, R. J., Begg, M. D., Goetz, R., Bresnahan, M. A. ym. (2002). Paternal age and risk of schizophrenia in adult offspring. Am J Psychiatry, 159, 1528—1533.

Brown, G. R., Anderson, B. (1991). Psychiatric morbidity in adult inpatients with childhood histories of sexual and physical abuse. Am J Psychiatry, 148, 55—61.

Cannon, M., Jones, P. B., Murray, R. M. (2002). Obstetric complications and schizophrenia: historical and meta-analytic review. Am J Psychiatry, 159, 1080—1092.

Cannon, T. D., Kaprio, J., Lonnqvist, J., Huttunen, M., Koskenvuo, M. (1998). The genetic epidemiology of schizophrenia in a Finnish twin cohort. A population-based modeling study. Arch Gen Psychiatry, 55, 67—74.

Cardno, A. G., Marshall, E. J., Coid, B., Macdonald, A. M., Ribchester, T. R., Davies, N. J. ym. (1999). Heritability estimates for psychotic disorders: the Maudsley twin psychosis series. Arch Gen Psychiatry, 56, 162—168.

Caspi, A. McClay, J. Moffitt, T. E., Mill, J., Martin, J., Craig, I. W. ym. (2002). Role of genotype in the cycle of violence in maltreated children. Science, 297, 851—854.

Caspi, A. & Moffitt, T. E. (2006). Gene-environment interactions in psychiatry: joining forces with neuroscience. Nat Rev Neurosci, 7, 583—590.

Caspi, A., Moffitt, T. E., Cannon, M., McClay, J., Murray, R., Harrington, H. ym. (2005). Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry, 57, 1117—1127.

Caspi, A., Sugden, K., Moffitt, T. E., Taylor, A., Craig, I. W., Harrington, H. ym. (2003). Influence of life stress on depression: moderation by a polymorphism in the 5-HTT gene. Science, 301, 386—389.

Craddock, N., O'Donovan, M. C., Owen, M. J. (2005). The genetics of schizophrenia and bipolar disorder: dissecting psychosis. J Med Genet, 42, 193—204.

Gottesman, I. I. (1994). Schizophrenia epigenesis: past, present, and future. Acta Psychiatr Scand Suppl, 384, 26—33.

Haukka, J., Suvisaari, J., Varilo, T., Lonnqvist, J. (2001). Regional variation in the incidence of schizophrenia in Finland: a study of birth cohorts born from 1950 to 1969. Psychol Med, 31, 1045—1053.

Heim, C., Newport, D. J., Wagner, D., Wilcox, M. M., Miller, A. H., Nemeroff, C. B. (2002). The role of early adverse experience and adulthood stress in the prediction of neuroendocrine stress reactivity in women: a multiple regression analysis. Depress Anxiety, 15, 117—125.

Hennah, W., Tuulio-Henriksson, A., Paunio, T., Ekelund, J., Varilo, T., Partonen, T. ym. (2005). A haplotype within the DISC1 gene is associated with visual memory functions in families with a high density of schizophrenia. Mol Psychiatry, 10, 1097—1103.

Holmes, S. J., Robins, L. N. (1988). The role of parental disciplinary practices in the development of depression and alcoholism. Psychiatry, 51, 24—36.

Johnson, J. G., Cohen, P., Kasen, S., Smailes, E., Brook, J. S. (2001). Association of maladaptive parental behavior with psychiatric disorder among parents and their offspring. Arch Gen Psychiatry, 58, 453—460.

Kendler, K. S. (2006). Reflections on the relationship between psychiatric genetics and psychiatric nosology. Am J Psychiatry, 163, 1138—1146.

Kendler, K. S., Karkowski, L. M., Walsh, D. (1998). The structure of psychosis: latent class analysis of probands from the Roscommon Family Study. Arch Gen Psychiatry, 55, 492—499.

Kendler, K. S., McGuire, M., Gruenberg, A. M., O'Hare, A., Spellman, M., Walsh, D. (1993a). The Roscommon Family Study. I. Methods, diagnosis of probands, and risk of schizophrenia in relatives [see comments]. Arch Gen Psychiatry, 50, 527—540.

Kendler, K. S., Neale, M. C., Kessler, R. C., Heath, A. C., Eaves, L. J. (1993b). A test of the equal-environment assumption in twin studies of psychiatric illness. Behav Genet, 23, 21—27.

Kendler, K. S., Pedersen, N. L., Neale, M. C., Mathe, A. A. (1995). A pilot Swedish twin study of affective illness including hospital- and population-ascertained subsamples: results of model fitting. Behav Genet, 25, 217—232.

Kieseppä, T., Partonen, T., Haukka, J., Kaprio, J., Lönnqvist, J. (2004). The genetic epidemiology of bipolar I disorder in a nationwide sample of Finnish twins. Am J Psychiatry, 161, 1814—1821.

Kinney, D. K., Yurgelun-Todd, D. A., Tohen, M., Tramer, S. (1998). Pre- and perinatal complications and risk for bipolar disorder: a retrospective study. J Affect Disord, 50, 117—124.

Levitan, R. D., Parikh, S. V., Lesage, A. D., Hegadoren, K. M., Adams, M., Kennedy, S. H., Goering, P. N. (1998). Major depression in individuals with a history of childhood physical or sexual abuse: relationship to neurovegetative features, mania, and gender. Am J Psychiatry, 155, 1746—1752.

Martin, N., Boomsma, D., Machin, G. (1997). A twin-pronged attack on complex traits. Nat Genet, 17, 387—392.

McGuffin, P. & Katz, R. (1989). The genetics of depression and manic-depressive disorder. Br J Psychiatry, 155, 294—304.

Mendlewicz, J. & Rainer, J. D. (1977). Adoption study supporting genetic transmission in manic-depressive illness. Nature, 268, 327—329.

Mortensen, P. B., Pedersen, C. B., Melbye, M., Mors, O., Ewald, H. (2003). Individual and familial risk factors for bipolar affective disorders in Denmark. Arch Gen Psychiatry, 60, 1209—1215.

van Os, J., Hanssen, M., Bijl, R. V., Vollebergh, W. (2001). Prevalence of psychotic disorder and community level of psychotic symptoms: an urban-rural comparison. Arch Gen Psychiatry, 58, 663—668.

Owen, M. J., O’Donovan, M. C., Gottesman, I. (2002). Schizophrenia. Teoksessa McGuffin, P., Owen, M. J., Gottesman, I. (toim.), Psychiatric Genetics and Genomics, 247—266. New York: Oxford University Press.

Petronis, A. (2003). Epigenetics and bipolar disorder: new opportunities and challenges. Am J Med Genet, 123C, 65—75.

Petronis, A., Gottesman, I. I., Kan, P., Kennedy, J. L., Basile, V. S., Paterson, A. D., Popendikyte, V. (2003). Monozygotic twins exhibit numerous epigenetic differences: clues to twin discordance? Schizophr Bull, 29, 169—178.

Plomin, R., DeFries, J. C., McClearn, G. E., McGuffin, P. (2001). Behavioral Genetics. New York: W. H. Freeman.

Read, J., van Os, J., Morrison, A. P., Ross, C. A. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr Scand, 112, 330—350.

Repetti, R. L., Taylor, S. E., Seeman, T. E. (2002). Risky families: family social environments and the mental and physical health of offspring. Psychol Bull, 128, 330—366.

Rihmer, Z. & Angst, J. (2005). Mood Disorders: Epidemiology. Teoksessa Sadock, B. J. & Sadock, A. J. (toim.), Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, Vol 8. New York: Lippincott Williams & Wilkins.

Schulman, G. (2006). Aiheutuvatko psykoosit sittenkin useammin lapsuuden traumoista kuin geeneistä? Psykoterapia, 25(2), 83—95.

Sullivan, P. F., Kendler, K. S., Neale, M. C. (2003). Schizophrenia as a complex trait: evidence from a meta-analysis of twin studies. Arch Gen Psychiatry, 60, 1187—1192.

Szyf, M., Weaver, I. C., Champagne, F. A., Diorio, J., Meaney, M. J. (2005). Maternal programming of steroid receptor expression and phenotype through DNA methylation in the rat. Front Neuroendocrinol, 26, 139—162.

Tienari, P., Wynne, L. C., Laksy, K., Moring, J., Nieminen, P., Sorri, A. ym. (2003). Genetic boundaries of the schizophrenia spectrum: evidence from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry, 160, 1587—1594.

Tienari, P., Wynne, L. C., Moring, J., Laksy, K., Nieminen, P., Sorri, A. ym. (2000). Finnish adoptive family study: sample selection and adoptee DSM-III-R diagnoses. Acta Psychiatr Scand, 101, 433—443.

Tienari, P., Wynne, L. C., Sorri, A., Lahti, I., Laksy, K., Moring, J. ym. (2004). Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder. Long-term follow-up study of Finnish adoptees. Br J Psychiatry, 184, 216—222.

Tähkä, V. (2001). Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen, Vol 3. Helsinki: WSOY.

Wahlberg, K. E., Wynne, L. C., Oja, H., Keskitalo, P., Pykalainen, L., Lahti, I. ym. (1997). Gene-environment interaction in vulnerability to schizophrenia: findings from the Finnish Adoptive Family Study of Schizophrenia. Am J Psychiatry, 154, 355—362.

Walker, E. A., Gelfand, A., Katon, W. J., Koss, M. P., von Korff, M., Bernstein, D., Russo, J. (1999). Adult health status of women with histories of childhood abuse and neglect. Am J Med, 107, 332—339.

Walker, E. F., Cudeck, R., Mednick, S. A., Schulsinger, F. (1981). Effects of parental absence and institutionalization on the development of clinical symptoms in high-risk children. Acta Psychiatr Scand, 63, 95—109.