Psykoterapia (2011), 30(3), 244–264

Eve Caligor, Diana Diamond, Frank E. Yeomans, Otto F. Kernberg

Tulkintaprosessi rajatilahäiriöisen potilaan psykoanalyyttisessa psykoterapiassa

Vaikka kaikkien potilaiden psykologinen toimiminen konkretisoituu konfliktialueilla, erityisesti transferenssiregression yhteydessä, vaikeasti persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoidossa tämä prosessi on kliinisesti erityisen haastava. Vaikeasti persoonallisuushäiriöisten potilaiden psykoanalyyttisessa psykoterapiassa yleisesti, ja rajatilahäiriöisten potilaiden hoidossa erityisesti, tulkinnallisella prosessilla on useita tehtäviä. Prosessi etenee askelittain tai vaiheittain, joita voidaan tarkastella ikään kuin potilaan kuljettamisena pois yksittäisestä, heikosti mielletystä ja konkreettisesta transferenssikokemuksesta, joka hallitsee ja peittää subjektiivisuutta, kohden täydemmin miellettyä, kompleksimpaa, vakaampaa ja integroituneempaa representaatiota analyytikosta ja sitä mitä analyytikko herättää potilaan sisäisessä maailmassa.

Eri teoriasuuntauksia edustavat kliinikot ovat havainneet, että vaikeasti persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoidossa potilaiden transferenssikokemuksen luonne usein estää heitä hyödyntämästä perinteisiä transferenssitulkintoja (Abend, Porder, Willick 1968; Balint 1979; Bromberg 1998; Fonagy 1991; Joseph 1985; Kernberg 2004; Ogden 1988; Steiner 1993). Vaikka kaikkien potilaiden psykologinen toimiminen konkretisoituu konfliktialueilla, erityisesti transferenssiregression yhteydessä, vaikeasti persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoidossa tämä prosessi on kliinisesti erityisen haastava. Tässä artikkelissa keskitymme tulkinnallisen prosessin luonteeseen ja merkitykseen sellaisten potilaiden hoidossa, joilla on yleisesti ottaen vaikea persoonallisuuden patologia, ja erityisesti rajatilahäiriöisten potilaiden hoidossa.

Rajatilapotilaan kokemisen heikosti differentioitunut, konkreettinen ja affektiivisesti latautunut luonne transferenssiregressiossa, yhdistettynä taipumukseen ilmaista hallitsevia transferenssidispositioita ei-sanallisten kanavien kautta eikä vapaan assosiaation keinoin, vaatii tavanmukaisten psykoanalyyttisten lähestymistapojen muuntamista suhteessa transferenssianalyysiin (Kernberg 2004). Esittelemämme kliininen lähestymistapa sisältyy Kernbergin persoonallisuuden patologian psykoanalyyttiseen kuvaukseen ja se muodostaa transferenssikeskeisen psykoterapian selkärangan, kahdesti viikossa tapahtuvan psykoanalyyttisen psykoterapian vaikeasti persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoidossa. Menetelmämme on kehkeytynyt viimeisten kahdenkymmenenviiden vuoden kuluessa Personality Disorders Institutessa Weill Cornell Medical Collegessa (Clarkin, Yeomans, Kernberg 1999; 2006).

Vaikka transferenssikeskeinen psykoterapia hyödyntää analyyttista teoriaa ja sen perusperiaatteita, tämä hoitomuoto pitää erottaa varsinaisesta psykoanalyysista; olemme tehneet teknisiä muutoksia, joiden tarkoituksena on vastata kliinisiin tarpeisiin sellaisten vaikeasti häiriintyneiden potilaiden hoidossa, jotka yleensä edistyvät heikosti tavallisessa psykoanalyyttisessa hoidossa (Kernberg ym. 1972). Vaikka alkukonsultaatiossa nämä potilaat eivät vaikuta soveltuvilta analyyttiseen hoitoon, he saattavat edistyä hyvin käytettäessä muunneltuja analyyttisia lähestymistapoja (Clarkin ym. 2007). Edelleen joissain tapauksissa psykoterapiassa aikaansaadut tulokset voivat valmistaa potilasta psykoanalyysiin. Koska rajatilapotilaat käyttävät runsaasti sekä avo- että laitoshoitoa (Bender ym. 2001), kuvailemallamme terapialla on valtava sosiaalinen merkitys, sillä se tarjoaa tehokkaan hoitomahdollisuuden erityisen haastavalle potilasryhmälle. Transferenssikeskeinen psykoterapia laajentaa analyyttisen hoidon kenttää, ja meillä on empiiristä todisteaineistoa siitä, että se on tehokkaampaa tukevaan psykodynaamiseen hoitoon ja dialektiseen käyttäytymisterapiaan verrattuna (Clarkin ym. 2007).

Transferenssikeskeinen psykoterapia tulee erottaa muista pitkäkestoisista empiirisesti todennetuista psykoterapioista rajatilapersoonallisuushäiriön hoidossa. Dialektinen käyttäytymisterapia (Linehan 1993) ja skeemafokusoitu terapia (Young, Klosko, Weishaar 2003) ovat kehittyneet kognitiivisten ja käyttäytymiskeskeisten integroivien lähestymistapojen pohjalta. Vertailun vuoksi todettakoon, että mentalisaatioon pohjautuva terapia (Bateman & Fonagy 1999; 2001; 2004) on psykodynaamisesti suuntaunutta hoitoa, joka pohjautuu kiintymysteoriaan. Näillä terapioilla on monia yhteisiä ominaisuuksia, mutta myös perustavanlaatuisia eroavuuksia. (Transferenssikeskeisen psykoterapian eroista suhteessa muihin psykoanalyyttisiin hoitomuotoihin vaikeiden persoonallisuuden patologioiden hoidossa, ks. Kernberg, Yeomans ym. 2008.)

Tutkimuksemme osoittaa, että transferenssikeskeinen psykoterapia on tehokas hoitomuoto rajatilapersoonallisuushäiriössä. Herää kysymys, mitkä hoidon osa-alueet vaikuttavat positiivisesti lopputulokseen. Vaikka teoriaa on edelleen testattava empiirisesti, teoriamme pohjana oleva hypoteesi on, että tulkinta on merkittävässä osassa sekä yleisen terapeuttisen edistymisen osalta että sen spesifimmän reflektiivisen toimimisen kehittymisen taustalla, jota havaitaan rajatilapersonallisuudesta kärsivillä potilailla silloin kun heitä hoidetaan transferenssikeskeisellä psykoterapialla (Levy ym. 2006; Kernberg, Diamond ym. 2008). Lopuksi hahmottelemme teorian siitä, miten tulkintaprosessi voi täyttää erinäisiä tärkeitä tehtäviä rajatilapotilaiden hoidossa, niin että reflektiivinen toimiminen edistyy ja sisäinen objektimaailma integroituu.

Manualisointi ja tutkimuslöydökset

Transferenssikeskeinen psykoterapia oli ensimmäinen manualisoitu pitkäkestoinen dynaaminen terapia rajatilahäiriön hoidossa. Aloitimme tutkimalla videoituja persoonallisuushäiriöisten potilaiden hoitoja, joita kokeneet analyytikot tekivät käyttäen Kernbergin luomaa käsitteistöä rajatilapatologiasta. Katsoessamme nauhoja tarkistimme ymmärtämystämme ja kuvaustamme kliinisestä menetelmästä, ja sen jälkeen olemme käsitelleet aihetta edelleen linjassa nykyisen kliinisen kokemuksen ja uusien empiiristen löydösten kanssa. (Kuvauksesta siitä, miten hoito-oppaamme kehitettiin, ks. Clarkin ym. 2001).

Transferenssikeskeisen psykoterapian manuaali ja sen oheisteksti, Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality pathology (Caligor, Kernberg, Clarkin 2007), eivät ole tee-näin-oppaita. Ennemminkin ne tarjoavat spesifejä ja selkeitä kuvauksia perustavista kliinisistä periaatteista, sovitettuina yhtä lailla selkeään psykopatologian muotoiluun. Käsitteellisesti järjestämme kuvauksemme transferenssikeskeisestä psykoterapiasta hoidon päämäärien, strategioiden, taktiikan ja tekniikoiden mukaan. Manuaalin tarkoitus ei ole kertoa kliinikolle, mitä tehdä kulloisellakin kliinisellä hetkellä tai kussakin hoitotilanteessa, vaan tarjota kliinikolle keino systemaattisesti vastata joka kerralla sisäiseen kysymykseensä: ”Miten päätän, mitä tehdä seuraavaksi?”

Selkeän spesifin tekniikanteorian kehittyminen, joka on kuvattu hoitomanuaalissa, valoi perustan sille, että saatoimme tehdä koko joukon tutkimuksia, joissa tutkimme transferenssikeskeisen psykoterapian vaikutusta oireistoon, sosiaaliseen sopeutumiseen, psykiatristen ja lääkkeellisten palvelujen käyttämiseen, kiintymysorganisaatioon ja reflektiiviseen toimimiseen rajatilahäiriöisten potilaiden kohdalla. Näitä tutkimuksia ja niiden löydöksiä on kuvattu yksityiskohtaisesti aiemmissa julkaisuissa (Clarkin ym. 2001; Levy ym. 2006; Clarkin ym. 2007; Diamond ym. 2008). Esitämme tässä lyhyen yhteenvedon kaikkein viimeisimmistä ja kattavimmista löydöksistä niiltä osin kuin ne tukevat empiirisesti hoitomuotomme vaikuttavuutta ja ne voidaan yhdistää luomaamme tulkintaprosessin käsitteistöön.

Borderline Personality Disorder Research -säätiöltä saamamme rahoituksen turvin suoritimme satunnaistetun kliinisen kokeen transferenssikeskeisellä psykoterapialla (Clarkin ym. 2004) Personality Disorders -instituutissa. Tutkimuksessa vertailtiin transferenssikeskeistä psykoterapiaa empiirisesti testattuun kognitiiviseen käyttäytymisterapiaan, siis dialektiseen käyttäytymisterapiaan ja tukevaan hoitoon, joka vaikkakin oli psykodynaamisesti suuntautunutta, ei hyödyntänyt transferenssin tai psykologisen konfliktin tulkintaa (Appelbaum 2006). Yhdeksänkymmentä potilasta, joilla oli persoonallisuushäiriö, ohjattiin satunnaisesti johonkin näistä kolmesta hoitomuodosta. Havaitsimme, että vuoden hoidon jälkeen potilaat kaikissa kolmessa manualisoidussa hoidossa osoittivat merkittävää kliinistä muutosta monella toimimisen alueella, mukaan lukien masennuksen ja ahdistuksen väheneminen ja kehittynyt psykososiaalinen ja interpersoonallinen toimiminen. Transferenssikeskeisessä psykoterapiassa ja dialektisessa käyttäytymisterapiassa käyneiden potilaiden itsemurha-alttius väheni merkitsevästi, kun taas tukevassa hoidossa käyneillä näin ei tapahtunut. Ainoastaan transferenssikeskeisessä psykoterapiassa käyneillä potilailla tapahtui merkittävää vähenemistä niillä mittareilla, jotka liittyvät aggressioon, kuten impulsiivisuudessa ja verbaalisessa sekä suoranaisessa hyökkäävyydessä (Clarkin ym. 2007).

Olimme myös kiinnostuneita muutoksen mekanismeista – siis siitä, miten transferenssikeskeinen psykoterapia tuo mukanaan muutosta, kun sitä verrataan muihin hoitomuotoihin (Levy ym. 2006). Tätä kysymystä tutkiessamme käytimme reflektiivisen toimintakyvyn mittaamista (Fonagy ym. 1998), joka on johdettu Adult Attachment Interview -menetelmästä (George, Kaplan, Main 1998), voidaksemme arvioida reflektiivistä toimimista ennen ja jälkeen vuoden kestänyttä hoitoa jollain mainituista kolmesta hoitomuodosta. Reflektiivisen toimimisen kyvyn taso kertoo ”mentalisaation kyvystä”, kyvystä reflektoida omia ajatuksiaan, tunteitaan ja aikomuksiaan, samaten kuin muiden ajatuksia, tunteita ja aikomuksia kiintymyssuhteissa. Reflektiivinen toimiminen käsittää kyvyn ajatella ja ymmärtää aikomuksia, ja se liittyy kiintymyssuhteiden sisäisten työstämismallien turvaamiseen ja itsen ja affektien säätelyyn (Fonagy ym. 2002). Havaitsimme tutkimuksessamme, että vuoden hoidon jälkeen transferenssikeskeisessä psykoterapiassa olleilla potilailla oli tapahtunut merkittävää edistymistä reflektiivisessä toimimisessa, kun taas se ei lisääntynyt juurikaan muiden ryhmien potilailla. Lisäksi vuoden hoidon jälkeen sellaisten potilaiden, jotka luokiteltiin turvallisesti kiinnittyneiksi (kuten AAI osoitti), määrä oli lisääntynyt merkittävästi, mutta vastaavaa muutosta ei kahdessa muussa potilasryhmässä ollut tapahtunut (Levy ym. 2006).

Rajatilapatologian malli ja terapeuttinen muutos

Kehittämämme tulkintatapa perustuu Kernbergin luomaan persoonallisuuden organisaation ja persoonallisuuden patologian malliin. Sen mukaan potilailla, joilla on rajatilainen persoonallisuushäiriö, sisäistetyt objektisuhteet ovat heikosti integroituneet, ne ovat assosioituneet karkeasti, heikosti moduloituihin ja erittäin latautuneisiin affektitiloihin, eivätkä ne ole koherentisti tai vakaasti organisoituneet suhteessa toisiinsa, jolloin ne eivät voi muodostaa integroitunutta itsekokemusta tai kokemusta merkityksellisistä muista ihmisistä. Kyseessä on psykologinen rakenne, joka on ”identiteetin diffuusion” syndrooman taustalla ja jota luonnehtii heikosti integroitunut, epävakaa, idealisoitu tai vainoava ja usein kaoottinen kokemus itsestä ja muista. Hoidon tavoitteena on identiteetin vakiintuminen ja sisäistettyjen objektisuhteiden integroituminen sekä koherentti, realistinen ja vakaa kokemus itsestä ja muista. Identiteetin vakiintuminen tarkoittaa kykyä reflektoida omia sisäisiä olotilojaan ja motiivejaan ja täsmällisesti käsittää muiden ajatuksia, tunteita ja aikomuksia (Kernberg, Diamond ym. 2008).

Kernbergin mallissa rakenteelliset ja toiminnalliset ominaisuudet, jotka yllä kuvattiin, heijastelevat niiden lohkomiseen perustuvien tai dissosiatiivisten defenssien hallitsevuutta (Kernberg 1984; Lenzenweger ym. 2001), jotka toimivat ylläpitäen polarisoitunutta, epävakaata ja ristiriitaista sisäistä ja ulkoista kokemusta, joka on niin ominainen rajatilaiselle persoonallisuuden organisaatiolle. Tämä psykologinen organisaatio kulkee käsi kädessä paranoidisten taipusten kanssa, ja siihen liittyy egon rajojen heikentymistä, rajoittunutta kykyä itsereflektoida tai kontekstualisoida kokemuksia; lisäksi kuvaan kuuluu affektien säätelyn ongelmia ja taipumusta konkreettiseen ajatteluun; nämä kaikki muuttuvat äärimmäisemmiksi affektien aktivoitumisen myötä.

Ryhmämme hypoteesina on ollut, että rajatilapatologiassa on olemassa vastavuoroinen suhde lohkomiseen perustuvien defenssien ja affektien virheellisen säätelyn välillä; molemmat ovat ydinominaisuuksia rajatiladiagnoosin yhteydessä (Levy ym. 2006). Spesifisesti affektiivisten kokemusten vääränlainen säätely hallitsevan negatiivisen affektin yhteydessä luo psykologisen tarpeen kätkeä ja suojata niitä positiivisia affektiivisia kokemuksia, joita kussakin tapauksessa on tarjolla.

Lohkomista käyttävät defenssit palvelevat tätä tarkoitusta, mutta hintana on, että ne häiritsevät integroivia prosesseja, jotka voisivat tarjota pitkän tähtäimen mahdollisuuden parempaan affektien säätelyyn. Tuloksena on villi kierre, jossa affektien väärä säätely tuottaa lohkomista, joka on vastuussa edelleen jatkuvasta affektien väärästä säätelystä.

Tulkitsevien prosessien tarkoituksena on keskeyttää tämä virheellisen säätelyn kierre ja patologinen defenssi, siten että positiivinen parantuneen affektien säätelyn ja vähentyneen lohkomisen kierre saisi mahdollisuuden. On odotettavissa, että nämä muutokset johtavat kokemusten dissosioitujen osien kehittyvään integraatioon ja identiteetin hajaantuneisuuden ratkaisuun. Identiteetin vakiintuminen puolestaan liittyy enenevästi potilaan parantuneeseen kykyyn säädellä affektejaan ja psykologisten konfliktien symboliseen hallintaan; samaten se merkitsee siirtymistä siihen, että torjuntaa käyttävät defenssit alkavat olla hallitsevampia kuin lohkomista käyttävät; egon rajat alkavat vakiintua ja kyky itsereflektoida ja kontekstualisoida kokemuksia kohenee.

Tulkinnallinen prosessi

Perinteiset psykoanalyyttiset määritelmät tulkinnasta ovat keskittyneet siihen, että luodaan hypoteeseja siitä tiedostamattomasta merkityksestä, jonka konfliktuoituneet tapahtumat saavat potilaan tietoisissa ja tiedostamattomissa ajatuksissa, tunteissa ja käyttäytymisessä (Sandler, Dare, Holder 1992). Tulkinnallinen prosessi alkaa usein siten, että kohdistetaan tarkkaavaisuus niihin puoliin potilaan kommunikaatiossa, jotka ovat heiveröisiä, ristiriitaisia tai näennäisesti poispyyhittyjä. Tämä prosessi, jossa potilaan kommunikaatiota pyritään selventämään, on taipuvainen johtamaan huomion konfliktien alueelle, ja se johtaa luonnollisesti defenssien ja niiden taustalla olevien konfliktuaalisten mielensisältöjen tutkimiseen. Dynaamisen konfliktin mallissa defenssejä, defenssien tarkoitusta ja niitä mielen sisältöjä, joilta suojaudutaan, tutkitaan osana tulkintaprosessia. Edelleen psykoanalyyttisessa hoidossa potilailla, joilla on vaikeampaa persoonallisuuden patologiaa, tulkinnan keskuksessa ovat usein torjuttu psykologinen materiaali ja siihen liittyvät defensiiviset toiminnot; tarkoituksena on helpottaa mentaalisten sisältöjen suoraa ilmaisua.

Kernberg (1984) on väittänyt, että hoidettaessa potilaita, joilla on rajatilainen persoonallisuushäiriö, psykologisia konflikteja ja defenssejä usein luonnehtivat lohkomiseen perustuvat, samoin kuin repressioon perustuvat, toiminnot; kuvainnollisesti siis defenssi voi tulla ilmaistuksi, ei psykologisen kokemuksen ahdistusta herättävien puolien vakaana torjuntana, vaan pikemmin kokemuksen kahden, keskenään konfliktissa olevan eri puolen välisenä dissosiaationa. Tässä asetelmassa psykologisen kokemuksen konfliktuaaliset alueet voivat olla täydelleen tietoisuuden saavutettavissa, vaikkakin eri aikoina ja dissosioituneina, tai ne voivat tulla ilmaistuiksi toimintana, tietoisesta psykologisesta kokemuksesta dissosioituneina mutta siitä huolimatta valmiiksi havaittavina. 1 Tämän tuloksena transferenssikeskeisessä psykoterapiassa hoidon merkittävä osuus on sitä, että keskitytään dissosioitujen eikä vakaasti torjuttujen mielensisältöjen tutkimiseen. Tässä asetelmassa tulkinta keskittyy keskinäisesti dissosioituihin puoliin kokemuksessa; ne ovat tietoisuuden saavutettavissa, vaikkakin eri aikoihin, tai potilas tuo ne esiin ilman että niitä koetaan tietoisesti tai representoidaan mielellisesti. Hoidon edetessä torjuvat defenssit tulevat vähitellen korvaamaan dissosiatiiviset defenssit, ja tulkinnan luonne muuttuu tässä samalla: se alkaa keskittyä torjuttuihin mielen sisältöihin, kuten monille analyyttisille hoidoille on luonteenomaista.

Riippumatta siitä, tarkastellaanko korkeamman tason persoonallisuushäiriöpotilaan hoitoa vai sellaisen potilaan psykoterapeuttista hoitoa, jolla on vaikea persoonallisuushäiriö, on hyödyllistä käsittää transferenssitulkinnat sarjana väliintuloja, jotka rakentuvat toistensa perustalle. Joskus voi kestää useita istuntoja saattaa yksi tulkinnan kierros päätökseen. Toisinaan taas koko tulkintaprosessi voi toistua useita kertoja yhden istunnon aikana. Rajatilapatologisten potilaiden hoidon alkuvaiheessa analyytikko voi keskittyä melkein pelkästään syklin varhaisiin vaiheisiin ja säästää myöhemmät vaiheet aikaan jolloin potilas kykenee hyödyntämään täydempää tulkintaa.

Tulkintaprosessin nk. jälkimmäinen vaihe on se, joka vastaa psykoanalyytikkojen tavallista käsitystä tulkinnasta. Tässä analyytikko tuottaa hypoteeseja ahdistuksen tunteista, defensseistä ja tiedostamattomista, konfliktuaalisista vaikuttimista, jotka ovat syvällä potilaan kokemuksessa, erityisesti hänen kokemuksessaan analyytikosta. Myöhemmät vaiheet tulkintaprosessissa painottavat tiedostamattomia vaikuttimia, jotka voivat selittää, miksi potilas kokee asiat tietyllä tavalla. Tähän prosessiin kuuluu se, että potilaan tietoon tuodaan eri puolia hänen sisäisestä elämästään, sellaisia jotka eivät suoraan ole tietoisuudessa ja, defensiivisistä syistä, eivät ole olleet tavoitettavissa tai hyväksyttäviä; myöhemmät vaiheet tulkinnassa käsittävät hypoteesien tuottamista potilaan käyttäytymisen ja sisäisten kokemusten merkityksistä, ja ne ovat riippuvaisia potilaan kyvystä havainnoida, reflektoida ja kiinnostua kunkin kokemuksensa luonteesta.

Rajatilahäiriöisten potilaiden hoidossa väliintulot, jotka edeltävät tulkinnan myöhempiä vaiheita, ovat erityisen tärkeässä asemassa. Tässä tulkintaprosessi keskittyy pyrkimyksiin auttaa selventämään potilaan tietoista emotionaalista kokemista transferenssissa, käsitellä niitä representaatioita itsestä ja objektista, jotka potilas tuo esiin ei-sanallisesti ja projisoi analyytikkoon kullakin annetulla hetkellä. Seuraava askel on tuoda kokemus transferenssiin pysyvästi. Vasta sen jälkeen, kun potilas on alkanut ymmärtää ja kiinnostua tämän kokemuksen dissosioidusta ja ristiriitaisesta luonteesta, analyytikko lausuu ääneen hypoteesinsa siitä, mikä on lohkomista hyödyntävän defenssin ja kieltämisen vaikuttimena. Hoidon yhä edetessä torjuttujen konfliktien tutkiminen ja tulkitseminen tulee keskeiseen osaan hoitoprosessissa.

Syventymisemme tulkintaprosessin varhaisiin vaiheisiin hoidettaessa potilaita, joilla on vaikea persoonallisuushäiriö, johtuu eräästä näiden potilaiden hoidossa usein esiintyvästä vaikeudesta: kun primitiiviset objektisuhteet saavat muotoa transferenssissa, rajatilaisen potilaan kokemus analyytikosta tulee usein, ei vain karkeasti vääristyneeksi ja suuresti affekteilla ladatuksi, vaan myös hyvin konkreettiseksi. Kun käytämme sanaa konkreettinen tässä yhteydessä, tarkoitamme potilaan rajoittunutta kykyä ymmärtää, että sisäisen kokemuksen ja ulkoisen todellisuuden välillä on eroa; kun ajattelu muuttuu enenevästi konkreettisemmaksi, potilas saattaa siirtyä siitä, että hän ensin kokee ”Olen peloissani, koska uskon, että saattaisit satuttaa minua”, siihen, että hän kokeekin ”Tiedän, että yrität satuttaa minua”, ja lopulta: ”Sinä satutat minua.” Toisinaan taas potilaan kokemus transferenssissa voi olla affektin etukäteen hallitsemaa (esim. kauhua ja/tai vihaa), ilman että mukana olisi kognitiivista representaatiota objektisuhteesta, joka aktivoituu transferenssissa (esim. sellaisesta objektista, joka satuttaa potilasta). Riippumatta siitä, onko potilaan kokemus kognitiivisesti representoitunut ja koettu konkreettisella tavalla vai vaillinainen, näiden kliinisten hetkien aikana potilas ei kykene ollenkaan etääntymään tai suhteuttamaan omaa välitöntä kokemustaan transferenssissa; voimakas affekti hyökyy terapiatilanteeseen ja analyytikko ja potilas voivat yhtä lailla kokea hämmennyksen ja ahdistuksen tunteita. Asioita komplisoidaksemme: transferenssidispositiot voivat tällaisina hetkinä olla mitä selkeimmin ilmaistuja potilaan käytöksessä ja vastatransferenssissa, ei niinkään potilaan sanallisissa ilmaisuissa (Clarkin, Yeomans, Kernberg 2006).

Näissä olosuhteissa potilas on usein kykenemätön hyödyntämään tulkintoja niistä taustalla olevista ahdistuksen tunteista ja defensseistä, jotka organisoivat hänen kokemustaan, ja hän itse asiassa todennäköisesti kokee kaikenlaiset väliintulot parhaassa tapauksessa kritiikiksi, mutta pahimmassa tapauksessa hyökkäykseksi (Joseph 1985; Steiner 1993). Tällaisina hetkinä potilas saattaa kuitenkin kyetä hyödyntämään yksinkertaisempia väliintuloja, jotka toimivat siten, että ne ensin kehittävät kykyä kognitiivisesti representoida ja tässä prosessissa sisällyttää affektiivista kokemusta, ja sitten kykyä symbolisesti hallita ja reflektoida kokemusta transferenssissa.

Kun puhumme affektiivisen kokemuksen kognitiivisesta sisällyttämisestä, viittaamme siihen kliiniseen havaintoon, että silloin kun psykologinen kokemus rajatilapotilaalla peittyy sellaisten voimakkaiden affektien alle, jotka eivät liity tietoisiin mielensisältöihin, kokemus on yleensä potilaalle erityisen ylivoimainen; koska affektit liittyvät tiettyihin mentaalisiin representaatioihin itsestä ja muista, ahdistuksen tunteet alkavat tuntua selkeämmiltä ja tarkemmilta ja vähemmän ylitsekäyviltä. Tässä prosessissa affektiivisen kokemuksen voimakkuus jossakin määrin tulee ohennetuksi tai sisällytetyksi. Käsityksemme mukaan joltinenkin affektin sisällyttäminen on tulkinnan seuraavien tasojen ehto, mikä tukee hetkestä hetkeen mikroprosessissa, yhtä lailla kuin koko hoidon ajan, makroprosessissa, potilaan kykyä symbolisesti hallita psykologista kokemustaan transferenssissa. Viittaamme tässä potilaan kykyyn tarkastella kokemuksiaan ja ajatuksiaan analyytikosta oman mielensä sisältöinä, ts. että ne vastaavat mutta eivät ole yhtä kuin niiden interpersoonallisen vuorovaikutuksen materiaalinen todellisuus. Kokemuksen symbolisen luonteen ymmärtäminen avaa mahdollisuuden etsiä vaihtoehtoisia näkökulmia, ja se auttaa reflektoimaan omaa kokemusta mielekkäällä tavalla. Ajattelemme siksi, että kyky ymmärtää kokemuksen symbolista luonnetta on esinäytöstä sille, että voidaan aidosti (kontrastina intellektualisoidulle tai ”pseudoanalyyttiselle”) hyödyntää perinteisiä lähestymistapoja transferenssitulkintaan. Kuvaamme tässä artikkelissa tapoja, joilla tulkintaprosessin varhaiset vaiheet toimivat siten, että ne tarjoavat affektiivista sisällyttämistä ja tukevat potilaan kykyä symbolisesti hallita kokemustaan transferenssissa.

Ennen kuin menemme eteenpäin, haluaisimme tehdä selväksi, että näkemyksemme mukaan rajatilahäiriöisten potilaiden rajoittunut kyky kognitiivisesti representoida ja symbolisesti hallita emotionaalisia kokemuksiaan on dynaamista eikä fiksoitunutta. On tärkeä muistaa, että jotkut rajatilahäiriöiset potilaat toimivat varsin hyvin joillakin elämänsä alueilla ja että rajoitetuilla toimimisen alueilla he voivat olla luovia ja tuotteliaita yksilöitä. Näillä alueilla heidän ajattelunsa ja kokemisensa on tyypillisesti kaikkea muuta kuin konkreettista. Tämä tarkoittaa sitä, että emme näe rajatilapatologiasta kärsiviä potilaita yksinkertaisesti kykenemättöminä symbolisesti hallita omaa emotionaalista kokemistaan. Pikemmin näemme heidät ikään kuin heillä tämä kyky olisi kehittynyt tiettyyn määrään asti, mutta se tavallaan joutuu liian helposti ongelmiin psykologisen konfliktin sattuessa ja voimakkaiden affektitilojen aktivoituessa.

Kaiken kaikkiaan uskomme, että rajatilapersoonallisuushäiriöisten potilaiden psykoanalyyttisessa psykoterapiassa tulkintaprosessin varhaisten vaiheiden tulisi olla tukemassa potilaiden kykyä kognitiivisesti representoida ja symbolisesti hallita emotionaalisia kokemuksiaan konfliktin alueilla, sitten että ne toisivat heitä paremmin toimiviksi tavoilla, jotka herättävät vähemmän ahdistusta ja ovat vähemmän affektiivisesti varattuja. Toisin sanoen terapeuttinen tavoite tulkinnallisen prosessin alkuvaiheissa on ymmärryksemme mukaan se, että potilasta autetaan optimoimaan ja vakiinnuttamaan niitä kykyjään, jotka hänellä jo jollakin tasolla ovat olemassa, pikemmin kuin niin, että pyrkisimme kehittämään kykyjä, jotka puuttuvat kokonaan. Vertailun vuoksi: kaikenkaikkisessa tulkinnallisessa prosessissa terapeuttinen tavoite on auttaa potilasta kehittämään uusia psykologisia kykyjä. Käsitteellistämme jälkimmäisen kehityksen dissosioitujen, projisoitujen, kiellettyjen ja lopulta torjuttujen potilaan sisäisen maailman puolien integroitumiseksi hallitsevaksi itsekokemukseksi (Joseph 1992; Steiner 1996). Mallissamme sellaisten uusien psykologisten kykyjen saavuttaminen, jotka vastaavat siitä, että itsen ja muiden kokemisen dissosioidut puolet integroituvat koherentiksi identiteetiksi, yhtä lailla kuin torjuttujen kokemusten osien integroitumisesta ydintunteeksi itsestä sellaisena kuin se kehittyy hoidon kuluessa, vaatii kokonaista tulkintaprosessia, mukaan lukien niiden tiedostamattomien ahdistuksen tunteiden tulkitsemista, jotka ovat defensiivisen toiminnan taustalla, ja tämä johtaa ymmärryksen saavuttamiseen.

Hoitomalli

Psykoterapeuttinen lähestymistapamme perustuu perinteiseen analyyttiseen tekniikkaan, mutta sitä on muunneltu soveltumaan niihin kliinisiin tarpeisiin, joita rajatilahäiriöisillä potilailla on. Näihin teknisiin muunnoksiin kuuluvat: 1) hoidon puitteiden luominen ja ylläpitäminen neuvotellen hoitosopimuksesta ja rajojen asettamisesta tarpeen mukaan; 2) jatkuva huomion kiinnittäminen potilaan elämään hoitotuntien ulkopuolella, sekä tässä ja nyt -tilanteeseen keskittyminen jokaisella hoitotunnilla; 3) perinteisten analyyttisten tulkintatapojen muokkaaminen siten, että painotetaan enemmän tulkintaprosessin alkuvaiheita ja analyytikon interventioiden sisällyttämisfunktioita; 4) sen jatkuva analysoiminen, miten potilas tulkitsee analyytikon väliintuloja. Koska asetelma rajoittuu potilaan elämän turvaamiseen ja koska hoitoasetelma poikkeaa teknisestä neutraaliudesta ja siitä että keskityttäisiin vain potilaan ulkoiseen elämäntilanteeseen, luontainen transferenssin virtaus voi vääristyä, ja tarvitaan jatkuvaa analysointia ja tulkintaa siitä, miten potilas kokee analyytikon väliintulot; tämä tuo erityisen ulottuvuuden analyytikon tulkintatehtävään rajatilapatologioita hoidettaessa (Clarkin ym. 2006).

Keskitymme tässä artikkelissa tulkintatyön luonteeseen, ja erityisesti kiinnitämme huomiota tulkintaprosessin alkuvaiheisiin. Kuten aiemmin todettiin, käsitteellistämme tulkintaprosessin koostuvaksi väliintulojen sarjasta, jossa jokainen vaihe merkitsee psykologisen integraation ja affektiivisen sisällyttämisen korkeampaa tasoa. Sekä mikroprosessissa, yksittäisen hoitotunnin sisällä tai useamman tunnin aikana, että makroprosessissa, kautta koko hoidon, tulkinnallisen prosessin mikä tahansa vaihe ja sen tuoma integraation taso edistää potilaan kykyä hyödyntää seuraavaa tulkinnan tasoa. Joskus potilas vastaa tiettyyn väliintuloon odotetusti, hyödyntäen sitä saavuttaakseen, ainakin väliaikaisesti, paremman integraation tason, ja näin avaten oven tulkinnan seuraavalle tasolle. Toisinaan taas potilas vastaa ahdistuksella ja regressiolla, vaatien näin analyytikkoa palaamaan aikaisempaan vaiheeseen tulkintaprosessissa. Toisin sanoen kyse ei ole lineaarisesta sarjasta, vaan prosessista, joka – samalla kun se sisältää runsaasti edestakaista liikettä – seuraa erityistä rataansa sekä mikro- että makroprosessissa, joita kuvaamme seuraavassa.

Tekniikka

Hahmottelemme väliintulojen neljä tasoa, jotka voidaan tunnistaa tulkintaprosessissa, ja sitten käsittelemme kunkin tason edistämiä tavoitteita. Hahmotelma on tarkoitettu teoreettiseksi kehykseksi, kuvaukseksi hoidollisista perusperiaatteista, joita analyytikko voi käyttää jäsentääkseen kokemustaan ja käsitteellistääkseen kliinistä kanssakäymistä ylipäätään, sekä ohjaamaan analyytikon tulkintojen valitsemista hetki hetkeltä; se ei ole tarkoitettu hoidollisten väliintulojen ehdottomaksi määritelmäksi, eikä monoliittiseksi tai jäykäksi käsitteellistykseksi kliinisestä kanssakäymisestä.

Olemme valikoineet tapausvinjettejä, jotka käsittävät useita hoitotunteja, havainnollistaaksemme kuvaamiamme tekniikoita; emme kuvaa hoitoprosessia yksityiskohtaisesti. Tällä hetkellä teemme yksityiskohtaisia analyyseja kliinisestä prosessista tutkimushoidoissamme selvittääksemme järjestelmällisesti spesifien väliintulojen vaikutusta hoitoprosessiin ja sen lopputulokseen. Artikkelin tarkoituksena ei ole vakuuttaa lukijoita minkään tulkinnan täsmällisyydestä tai edes hyödyllisyydestä, eikä tulkintaprosessin ymmärtämyksemme oikeellisuudesta. Kyseessä on alustava kuvaus, jonka tarkoituksena on havainnollistaa sitä erityistä teknistä lähestymistapaa, jonka olemme kehittäneet ja ottaneet käyttöön; tutkimuksemme jatkuvat edelleen.

Tulkintaprosessin ensimmäinen vaihe: Hallitsevan objektisuhteen määrittäminen

Tapausesimerkki. Kolmikymmenvuotias neiti N. oli saanut potkut tarjoilijantyöstään; hän oli edelleen työtön ja asui äitinsä luona. Äitinsä vaatimuksesta hän hakeutui ja hänet hyväksyttiin satunnaistettuun kliiniseen rajatilapersoonallisuushäiriöiden hoitotutkimukseen.

N. oli isokokoinen, ylipainoinen ja komentelevan oloinen. Hän pukeutui roikkuviin verkkareihin ja hänen käyttäytymisensä oli määräilevää ja uhkaavaa.

Viikkojen kuluessa N. muuttui avoimen vihamieliseksi ja paranoidiksi. Hänen tunteensa näyttivät kiertyneen sen ympärille, että hoitotunneille piti tulla säännollisesti ja ajallaan. Lopulta hän alkoi jättää tunteja väliin. Kun hän tuli paikalle, hän tuli yleensä myöhässä ja lähti usein ennen tunnin päättymistä.

Kun hoitoa oli kulunut kuukausi, N. aloitti heti tunnin kuvailemalla riitaa, joka hänellä oli äitinsä kanssa. Sikäli kuin analyytikko (nainen) saattoi ymmärtää, N. oli vihainen äidilleen, joka oli päättänyt estää heidän kissaltaan pääsyn olohuoneeseen. Analyytikon oli vaikea hahmottaa, mitä kotona oli tapahtumassa, ja hänestä oli epäselvää, miten N. koki äitinsä. Kun analyytikko pyysi tarkennusta, N. kiihtyi entisestään. Selvisi, että kissa oli iäkäs ja pidätyskyvytön ja että äiti yritti estää kissaa sotkemasta mattoja. N. alkoi vaahdota äitinsä tunteettomasta käytöksestä ja nimitti tätä ”itsekkääksi ämmäksi” ja sanoi, että ”hän ei välitä paskaakaan kissasta eikä kenenkään muun tarpeista tai tunteista”. N. kiihtyi yhä edelleen, ja analyytikko huomasi tuntevansa olonsa uhatuksi; hän oli hyvin tietoinen, että N. voisi helposti peitota hänet fyysisesti. N. tuijotti analyytikkoa ja julisti: ”En voi asua hänen luonaan, vaikka hän auttaakin minua. En voi sietää häntä, itsekäs vitun ämmä. Jos minulla olisi oma talo, voisin tehdä mitä haluan.” N. jatkoi sanomalla, ettei aikoisi päästää äitiään ”vähällä”. Hän suunnitteli avaavansa kissan aidan portin ja päästävänsä kissan olohuoneeseen heti kun hänen äitinsä lähtisi töihin.

Analyytikko vastasi huomauttamalla N:lle, että vaikutti siltä, että hän näki äitinsä jonakuna, jolla oli valtaa ja joka käytti sitä väärin, tehden mitä halusi välittämättä lainkaan muiden tarpeista; hänen äitinsä ei välittänyt kissan tarpeista, ja kun äiti vaati N:ää käymään hoidossa, vaikutti siltä, ettei hän välittänyt N:stäkään. Analyytikko huomasi, että N. oli kuunnellut häntä, ja tunsi, että N. alkoi lauhtua. Analyytikko huomautti, että se mitä N:n ja hänen äitinsä välillä oli tapahtumassa, vaikutti tapahtuvan myös N:n ja analyytikon välillä, ja että N. katsoi analyytikon olevan jälleen yhden, joka käytti valtaa väärin.

Tähän N. vastasi: ”Tuo on juuri sitä mitä olen sinulle selittänyt! Pakotat minut tulemaan tänne kaksi kertaa viikossa, kun minä haluaisin tulla vain kerran – kaksi kertaa viikossa on liian stressaavaa minulle. Sanon samaa uudestaan ja uudestaan, mutta sinä et kuuntele.” Analyytikko vastasi voivansa ymmärtää, että tapaaminen kaksi kertaa viikossa oli vaikeaa, mutta että ongelma näytti olevan jossain muualla kuin siinä, että analyytikko pyysi N:ää tekemään jotain vaikeaa. Kun analyytikko vaati pitäytymistä säännöllisissä tapaamisissa ja tuntien aloittamisessa ja päättämisessä ajallaan, hän muuttui N:n silmissä samanlaiseksi kuin N:n äiti kissan suhteen – itsekkääksi, hallitsevaksi ja vain omista tarpeistaan kiinnostuneeksi. Tässä tilanteessa N:llä oli vain kaksi vaihtoehtoa: hän saattoi tuntea itsensä voimattomaksi ja pelokkaaksi, kuten kissakin, tai kapinoida saapumalla myöhässä ja jättämällä tunteja väliin.

Kommentti. Tulkintaprosessin varhaisvaiheet organisoituvat analyytikon pyrkimyksen ympärille selventää ja järkeistää potilaan sanallista ja ei-sanallista kommunikaatiota ja vastatransferenssia. Nämä kolme kommunikaatiokanavaa ovat usein dissosioituja ja ristiriitaisia, ja tulkintaprosessin varhaisvaiheet vaativat tyypillisesti analyytikkoa integroimaan hajanaisia ja ristiriitaisia kommunikaatioita, jotta voidaan tunnistaa ja kuvailla sitä objektisuhdetta, joka sillä hetkellä hallitsee potilaan kokemusta transferenssissa.

Tässä asetelmessa, ja mitä suurimmassa määrin vastakkaisesti verrattuna sellaisten potilaiden hoitoon, joilla on korkeamman tason persoonallisuuden patologioita, analyytikko ei voi vain istua ja odottaa latentin sisällön tulemista ajan myötä pintaan potilaan vapaiden assosiaatioiden kautta. Rajatilahäiriöisten potilaiden hoidossa voimakkaat affektit, jotka kiinnittyvät primitiivisiin polarisoituneisiin objektisuhteisiin ja jotka aktivoituvat lähes välittömästi terapeuttisen suhteen tässä ja nyt -tilanteessa, voivat johtaa vääristymiin tai hoitoa uhkaavaan käyttäytymiseen, mikä terapeutin täytyy ennakoida ja osoittaa. Kun primitiiviset defenssit ovat hallitsevia, analyytikon täytyy olla aktiivisempi kuin muulloin; hänen täytyy pyytää potilaalta yksityiskohtaisempaa ja spesifimpää selkiyttämistä, ja näin pyrkiä tavoittamaan ja jäsentämään omassa mielessään sitä sisältöä ja kertomusta, joka on upotettu potilaan käyttäytymiseen ja dissosioituun ja epämääräiseen sanalliseen kommunikaatioon (Kernberg 2004). Tässä asetelmassa vastatransferenssi on elintärkeä informaation lähde mitä tulee transferenssissa aktivoituviin objektisuhteisiin.

Analyytikon ensimmäiset yritykset selkiyttämisen suuntaan johtavat tavallisesti ahdistukseen ja usein paranoiaan rajatilahäiriöisen potilaan taholta. Kiinnittämällä huomioita poistoihin, ristiriitaisuuksiin, epämääräisiin alueisiin ja dissosiaatioon sanallisen ja ei-sanallisen kommunikaation välillä analyytikko implisiittisesti asettuu vastustamaan primitiivistä kieltämistä ja dissosiaatiota. Olemme havainneet, että tämä prosessi johtaa tavallisesti varsin nopeaan primitiivisten objektisuhteiden ja niihin liittyvien voimakkaasti latautuneiden affektien, jotka ovat potilaan dissosioidun sanallisen ja ei-sanallisen kommunikaation taustalla, aktivoitumiseen transferenssissa. Yleisesti ottaen kun hoidon puitteet ja sopimukset rajoittavat acting outia ja kun analyytikko jatkuvasti keskittyy ja pyrkii ymmärtämään potilaan sanallista ja ei-sanallista kommunikaatiota, potilaan tunnetilat ja käyttäytymismallit muuntuvat spesifeiksi objektisuhteiksi, jotka alkavat muotoutua transferenssissa (Clarkin, Yeomans, Kernberg 2006). Tulkintaprosessin ensimmäisen vaiheen keskeinen tehtävä on tunnistaa ja käsitellä tarkemmin näitä objektisuhteita.

Tavallisesti kun primitiiviset objektisuhteet alkavat tulla pintaan, potilaan kokeminen transferenssissa on voimakkaasti affektiivisesti latautunutta ja konkreettista (N. oli tietoinen vain siitä, että hän oli, omasta näkökulmastaan, oikeutetusti raivoissaan), mikä aiheuttaa hämmennystä ja ahdistusta sekä potilaassa että analyytikossa. Näinä hetkinä taustalla olevien objektisuhteiden representationaaliset osat voivat olla epätäydellisiä tai vain heikosti käsiteltyjä, tai ne voivat tulla ilmaistuiksi käyttäytymisenä, täysin dissosioituina potilaan hallitsevasta tietoisesta kokemuksesta. Siihen asti kunnes objektisuhde voidaan tunnistaa, itsen ja objektin roolit voivat vaihdella nopeastikin. Vaihtoehtoisesti potilas voi olla tietoisesti samastunut yhteen rooliin vaikka esittääkin toista.

Tässä kohdin analyytikon ensimmäinen tehtävä on sietää hämmennyksen ja ahdistuksen tunnetta ja vastustaa yllykkeitään vastata reaktiivisesti potilaan affekteihin, käyttäytymiseen ja projektioihin. Pikemmin analyytikon tulisi tunnistaa se, mitä hän kokee ja mitä yrittää olla kokematta vastatransferenssissa, ja sitten reflektoida suhdetta tämän kokemuksen, potilaan käyttäytymisen ja potilaan kokemuksen välillä. Tämä prossessi mahdollistaa sen, että analyytikko voi alkaa kehittää formulaatiota siitä objektisuhteesta, joka tulee esiin transferenssissa. Kun potilaan affektien ja käyttäytymisen taustalla olevat representaatiot alkavat muotoutua, analyytikko tuntee olevansa vähemmän potilaan projektioiden kontrolloima. Tulkintaprosessin alkuvaihe kulminoituu siihen, että analyytikko sanoittaa potilaan oman kokemuksen analyytikosta. Kaikkein äärimmäisimpiä tilanteita lukuunottamatta potilaan analyytikkokokemuksen alustavat kuvailut voidaan laajentaa käsittämään potilaan itsekokemusta suhteessa analyytikkoon, niin että analyytikko kuvailee kokonaisuudessaan sitä objektisuhdetta, joka sillä hetkellä hallitsee transferenssia.

Tämä tulkintaprosessin alkuvaihe ja tarkoitus vastaa sitä, mihin Steiner (1993) on viitannut ”analyytikkokeskeisellä” tulkinnalla, ja se rakentuu Bionin esittelemien alfa-funktion (1962a) ja sisällyttämisen (1962a; b; 1967) varaan. Näitä väliintuloja sanotaan analyytikkokeskeisiksi siksi, että painopiste on sen konkreettisen ja affektiivisesti latautuneen kokemuksen, joka potilaalla on analyytikosta, sanoittamisessa kyseenalaistamatta sitä. Samoin kuin Steiner, olemme sitä mieltä, että tällainen interventio, jossa kuvaillaan ja käsitellään tarkemmin potilaan kokemusta analyytikosta, tarjoaa kognitiivista sisällyttämistä niille konkreettisesti koetuille affektitiloille, jotka hallitsevat potilaan kokemusta transferenssissa.

Kaiken kaikkiaan tämän tulkintaprosessin alkuvaiheen tavoitteena on auttaa potilasta sanoittamaan sisäistä kokemustaan, ensin – analyytikon mielessä – muuntamalla niitä sisäisiä tiloja, jotka ovat dissosioituja, huomiotta jätettyjä tai heikosti representoituneita, spesifeiksi objektisuhteiksi, jotka alkavat muotoutua transferenssissa ja, toiseksi, tunnistamalla, kuvailemalla ja täsmällisemmin käsittelemällä hallitsevaa objektisuhdetta niin selkeällä tavalla kuin mahdollista. Tämä prosessi tarjoaa kognitiivista sisällyttämistä potilaan transferenssikokemukselle analyytikosta, samalla kun se tarjoaa potilaalle ymmärretyksi tulemisen kokemusta (Steiner 1993), kokemusta siitä, että analyytikko aidosta yrittää ymmärtää (Steiner 1997).

Tulkintaprosessin toinen vaihe: Roolien vaihtumisen tunnistaminen ja osoittaminen erityisessä objektisuhteessa

Tapausesimerkki. Edellä kuvatun hoitotunnin jälkeisen tapaamisen N. jätti väliin, eikä hän myöskään soittanut. Kun aikaa oli kulunut 30 minuuttia, analyytikko soitti N:lle. N:n äiti vastasi puhelimeen ja kertoi, että tytär oli vuoteessa syömässä ja katsomassa televisiota. N. oli käskenyt äitiään sanomaan analyytikolle, että hänellä oli huono olo ja ettei hän tulisi puhelimeen. Analyytikko reagoi turhautumisen ja avuttomuuden kokemuksella, hän tunsi itsensä ärsyyntyneeksi ja vähätellyksi. Hänen mieleensä tuli, että N. saattaisi jäädä hoidosta kokonaan ja että hän ei halunnut niin käyvän.

N. tuli seuraavalle tunnille etuajassa. Analyytikko otti esille sen, ettei hän ollut tullut edellisellä kerralla, eikä edes soittanut peruakseen. Kun analyytikko kysyi, N. myönsi, että hän oli nauttinut hallinnan tunteesta ja että hän sai tehdä mitä halusi; analyytikko ei voinut pakottaa häntä tulemaan puhelimeen tai tunnille, eikä voinut määrätä, mitä hänen piti tehdä. Sitten N. huomautti, että analyytikko oli aloittanut ”myöhässä”. Kävi ilmi, että N. oli luullut tapaamisen alkavan klo 16, vaikka he aloittivat tavallisesti 16:15. Kun analyytikko ei ollut tullut hakemaan häntä kuin vasta 16:15, N. oli luullut, että häntä pidettiin tarkoituksella odottamassa hyvitykseksi siitä, ettei hän ollut tullut edelliselle tunnille; analyytikko osoitti näin N:lle, kuka määräsi.

Analyytikko selvensi sekaannuksen alkamisajasta. Sitten hän kommentoi, että silloin kun N. oli jättänyt tunnin väliin ja jäänyt sänkyyn syömään ja katsomaan televisiota, hän oli nauttinut hallinnan tunteesta. Oli hänen vuoronsa; hän saattoi tehdä mitä halusi, eikä analyytikon tunteilla ollut mitään väliä. Samaan aikaan N. odotti saavansa analyytikon tuntemaan vihaa, ja hän uskoi että analyytikko oli kostanut antamalla hänen odottaa, ikään kuin näyttääkseen, kuka määräsi. N. myönsi kokeneensa juuri näin sen, että analyytikko ei ollut tullut hakemaan häntä.

Analyytikko tunsi, että N. kuunteli häntä, ja hän huomautti että suhdetilanne, joka heidän välillään oli juuri tapahtunut – N. itsekeskeisenä ja kontrolloivana, analyytikko paheksuvana ja sitten kostavana antaen hänen odottaa – oli heille entuudestaan tuttu. Sitten analyytikko sanoi, että jos N. ajattelisi sitä, se näyttäisi olevan sama suhdetilanne kuin mistä he olivat puhuneet aikaisemmilla tunneilla, mutta tällä kertaa roolit olivat päinvastaiset. Analyytikko muistutti N:ää heidän aikataulua koskevista keskusteluistaan; hän sanoi, että silloin, kun hän vaati N:ää pitämään kiinni säännöllisistä tapaamisista, N. koki hänet kontrolloivana ja itsekkäänä, aivan kuin hän ei välittäisi N:n tarpeista ja mukavuudesta, ja siksi etsi mahdollisuutta saada kontrolli takaisin itselleen jättämällä tunteja väliin tai saapumalla niille myöhässä. Analyytikko muistutti myös, että sama tilanne oli ollut silloin, kun hänen äitinsä oli lukinnut kissan ulos olohuoneesta – hänen äitinsä oli itsekäs, julma ja kontrolloiva, ja N. oli raivoissaan ja tahtoi kapinoida. Analyytikko sanoi, että oli aivan kuin N:n mielessä olisi ollut kuva kahdesta vuorovaikutuksessa olevasta ihmisestä – toinen osapuoli oli voimakas, kontrolloiva ja itsekäs, mahdollisesti julmakin, toinen taas voimaton ja vähätelty, raivoissaan ja kapinoiva. (Analyytikko ajatteli itsekseen, tuntien kuitenkin liian varhaiseksi kommentoida, että potilas koki latenttia positiivisesti riippuvaista transferenssia, johon liittyi potilaan toiveita saada apua analyytikolta, mikä puolestaan heijastui analyytikon vastatransferenssin ahdistuksessa menettää N. potilaana.) Analyytikko jatkoi sanomalla, että terapiassa enimmän osan aikaa analyytikko vaikuttaa voimakkaalta ja kontrolloivalta, kun taas N. on raivoissaan ja kapinoiva. Mutta jättämällä tunnin väliin ja jäämällä kotiin N. oli kokenut, että roolit olivat vaihtuneet – hän oli ottanut hallinnan ja käyttäytynyt itsekkäästi, tehden juuri niin kuin häntä huvitti, ja hän oletti, että analyytikko, tuntiessaan itsensä voimattomaksi, raivostuisi ja pyrkisi kostamaan. Analyytikko huomautti, että vaikutti siltä kuin N. olisi kokenut tämän suhdekuvion moneen kertaan: ”Roolit voivat vaihtua, mutta kuvio pysyy samana.”

Kommentti. Potilas on kullakin hetkellä tietoisesti samastunut transferenssissa aktivoituneeseen objektisuhteen toiseen puoliskoon samaan aikaan kuin hän kokee terapeutin olevan vastaroolissa. Kuitenkin on niin, että rajatilahäiriöisten potilaiden kohdalla tämä asetelma on yleensä epävakaa; itselle ja objektille annetut roolit voivat vaihtua, ja toisinaan tämä saattaa tapahtua nopeastikin. Edelleen on niin, että samaan tapaan kuin hallitseva objektisuhde voidaan tunnistaa silloin kun potilas ja analyytikko ovat erityisessä asetelmassa, täydentävien suhdekuvioiden esiintulo voidaan usein erottaa niissä pois lohkotuissa osissa, mitä potilas sanoo ja tekee, ne on dissosioitu potilaan hallitsevasta kokemuksesta, ja usein ne havaitaan vasta vastatransferenssissa. Koko tämä prosessi, jossa itsen ja objektin roolit ovat heikosti differentioituneet ja vaihtuvat helposti, heijastelee tekeillään olevaa lopputulosta, johon lohkomismekanismit johtavat, ja erityisesti projektiivista identifikaatiota kliinisessä tilanteessa.

Tulkinnallisen prosessin toinen vaihe johtaa niiden hetkien osoittamiseen, jolloin itsen ja objektin roolit, jotka potilas on itselleen ja analyytikolle transferenssissa antanut, vaihtuvat vastakkaisiksi. Roolien kääntyminen päinvastaisiksi voidaan tunnistaa yhden hoitotunnin sisällä tai useamman tunnin mittaan. Tässä tulkintaprossessin vaiheessa hyödynnetään aiempia kuvauksia, joita on tehty transferenssia hallitsevista objektisuhteista; nyt potilaan tietoisuuteen tuodaan se liukuvuus tai epävakaisuus, joka hänen omilla samastumisillaan on noiden objektisuhteiden kummallakin puolen.

Kiinnittämällä huomiota vaihtuviin rooleihin, jotka potilas on itselleen ja analyytikolle antanut, analyytikko siirtää terapeuttista prosessia askeleen pitemmälle kuin mitä tulee esiin suoralla, hetkessä kiinni olevalla potilaan kokemuksen selkiyttämisellä tai kuvailemisella. Nyt, ensimmäistä kertaa, analyytikko esittelee uuden näkökulman potilaan kokemukseen, sellaisen joka ei täydelleen vastaa potilaan omaa. Kun analyytikko osoittaa roolien vaihtumisen ja yhdistää sen kokemuksen, joka potilaalla parhaillaan on, siihen kokemukseen, joka hänellä aiemmin oli, tai kun hän osoittaa ristiriidat potilaan nykyisen kokemuksen ja nykyisen käyttäytymisen välillä, analyytikko kutsuu potilasta siirtymään pois välittömästä, konkreettisesta kokemuksestaan sillä hetkellä ja alkamaan muodostaa kognitiivisia yhteyksiä niihin kokemuksiin, jotka on dissosioitu. Samaan aikaan, kiinnittämällä huomiota erityisiin suhdekuvioihin, joissa potilas voi samastua jompaankumpaan rooliin, analyytikko on ottanut ennakoivan askeleen kohti sen ilmaisemista, että potilaalla on suhteen kuva mielessään. Osoittamalla roolien vaihtumisen analyytikko tuo esiin sen, että potilaalla on sisäinen maailmansa ja että tämä maailma sisältää organisoituja ominaisuuksia, jotka voidaan kyseenalaistaa; ja tämä on vastakohtana sille konkreettisemmalle kokemukselle, jonka mukaan se, mitä potilas kokee, on juuri niin kuin asiat ovat, eikä sijaa, tarvetta tai syytä tarkemmalle pohdinnalle ole.

Tulkintaprosessin ensimmäisessä vaiheessa N:ää autetaan representoimaan ja kognitiivisesti säilömään affektiivisesti latautunut kokemuksensa, mutta hänellä on vain vähän tai ei lainkaan ymmärrystä tästä kokemuksesta; ts. analyytikko ei kyseenalaista potilaan erittäin konkreettista kokemusta objektisuhteista, jotka tuodaan esiin ja kuvaillaan. Vastapuolisesti toisessa tulkintaprosessin vaiheessa tuetaan potilaan kykyä ymmärtää, että hänen kokemuksensa transferenssissa on sekä sisäinen että symbolinen. Kun analyytikko tuo uutta näkökulmaa potilaan kokemukseen kohdistamalla huomion roolien vaihtumisiin, hän implisiittisesti kutsuu potilaan astumaan askeleen taakse ja tarkkailemaan itseään. Samaan aikaan tämän tulkinnan syvyyksissä on sen tosiasian esiintulo, että analyytikko kykenee astumaan askeleen taakse ja tarkkailemaan omaa vuorovaikutustaan potilaan kanssa, ja reflektoimaan sitä ja sen suhdetta niihin vuorovaikutustapahtumiin, joita heidän välillään on aikaisemmin ollut. Tämä kyky kolmiulotteistaa sisäistä kokemista, itsensä tarkkaileminen aikaan suhteutettuna on sellainen kyky, jonka rajatilahäiriöiset potilaat kadottavat kokiessaan ahdistusta; perspektiivin säilyttämisen kyky konfliktin kohdatessa on eräs hoidon tavoitteista.

Näkemyksemme mukaan tulkintaprosessin toinen vaihe tarjoaa rajatilahäiriöisille potilaille mahdollisuuden samastua, tai sisäistää, analyytikon kykyyn tarkkailla heidän välistään vuorovaikutusta, ja se rohkaisee potilaita tarkkailemaan itseään. Implisiittisesti se tarjoaa heille mahdollisuuden tehdä eroa terapeuttisen vuorovaikutuksen epävakaan, hetkestä hetkeen tapahtuvan kokemisen ja ulkopuolisen näkökulman välille; ja samaan aikaan se helpottaa tietoisuutta siitä, että potilaat ovat samastuneet kahteen eri puoleen objektisuhteessa ja niihin asioihin, jotka on projisoitu. Vaikka potilaan kokemus pysyy lohkottuna, heikosti differentioituneena ja voimakkaasti affektiivisesti latautuneena, tämä tukee kehittyvää kykyä kolmiulotteistaa ajattelua kokemisen konfliktialueilla. Tämä kyky reflektoida häilyviä samastumisia kumpaankin napaan objektisuhteen dyadissa on näkemyksemme mukaan mentalisaation kyvyn kehittymisen tärkeä edellytys (Kernberg, Diamond ym. 2008).

Tulkintaprosessin kolmas vaihe: Lohkomisen ja dissosiaation tunnistaminen eri objektisuhteissa

Tapausesimerkki. Alkuperäisen hoitosopimuksen mukaisesti N. aloitti ammatillisessa koulutusohjelmassa oppiakseen tietokonetaitoja. Se oli turhauttavaa ja hän koki sen nöyryyttävänä, mutta hän piti siitä kuitenkin kiinni. Tunneilla hän muuttui vähemmän ärtyneeksi. Nyt hoidon alusta oli kulunut kolme kuukautta, ja analyytikolla oli tunne, että N:n tilanne oli merkittävästi kohentunut, vaikkakaan hän ei nähtävästi vielä halunnut avoimesti myöntää tätä analyytikolle, tai kohdistaa sitä itseensä. Sen asemesta hän keskittyi tunnilla turhautumiseensa ja nöyryytyksiin hoidon ulkopuolella ja siihen, miten vaikeaa ja epämukavaa hoidossa oli olla.

Analyytikko huomautti N:lle, että hän vaikutti jatkavan kahta erilaista suhdetta analyytikkoon ja terapiaan, suhdetta jotka näyttivät hänestä aivan erillisiltä. Ensimmäinen suhde, josta N. mielellään puhui avoimesti, oli pääasiassa vihamielinen; tässä suhteessa, koska analyytikko välitti tutkimusprotokollasta, hänen roolinsa oli vaatia, että N. kunnioitti hoidon puitteita sikäli, että saapui tunneille, ja vaikutti siltä, että analyytikko ei välittänyt siitä, että tämä oli vaikeaa, turhauttavaa ja ajoittain nöyryyttävääkin. N:n osana tässä suhteessa oli tuntea vihaa ja epäluuloa sekä valittaa analyytikon toiminnasta.

Analyytikko jatkoi esittämällä, että asioilla oli kenties toinenkin puoli, josta N. ei puhunut yhtä avoimesti. Tämä toinen puoli liittyi siihen, miksi N. lopultakin oli pitänyt kiinni hoidosta, vaikka kokemus oli hänelle niin epämiellyttävä. Kun heidän suhdettaan tarkasteltiin tästä kulmasta, analyytikko oli äärimmäisen voimakas ja saattoi käyttää valtaansa muuttaakseen N:ää jos niin halusi, toimien N:n suhteen lähes maagisella tavalla mahdollistaakseen hänen toimintakykynsä parantumisen omassa elämässään. N:n mielessä tämä näkemys heidän suhteestaan liittyi materiaalisiin hyötyihin, joita N. oli saavuttanut hoidon aloittamisen jälkeen. Seuraavien kuukausien aikana hän ja analyytikko tutkivat ja tutustuivat näiden kahden, toisistaan dissosioidun kokemuksen kognitiviisiin ja affektiivisiin osasiin heidän suhteessaan. He keskustelivat myös niistä monista eri tavoista, joilla idealisoitu versio heidän suhteestaan häiritsi N:ää yrityksessään toimia omaksi hyväkseen ja ottaa kiitosta omista saavutuksistaan.

Kommentti. Tulkintaprosessin kolmannessa vaiheessa osoitetaan suhde niiden kahden ristiriitaisen objektisuhteen välillä (tyypillisesti idealisoituja ja vainoavia kokemuksia itsestä ja muista), jotka on defensiivisesti dissosioitu. Siinä missä varhaisemmissa vaiheissa tunnistetaan roolien vaihtumiset ja dissosiaatiot saman objektisuhteen sisällä, seuraavaan vaiheeseen liittyy huomion kiinnittäminen siihen dissosiaatioon, jota tapahtuu kahden täysin erilaisen, polarisoidun ja yleisesti ottaen ristiriitaisen kokemusaspektin välillä, jotka puolestaan ovat defensiivisesti lohkottu erilleen toisistaan. Tämän tason väliintulo tyypillisesti osoittaa perustavanlaatuisen jakautumisen, joka on tapahtunut paranoidien, aggressiivisesti latautuneiden objektisuhteiden, jotka liittyvät turhautumiseen ja vihaan, ja idealisoitujen objektisuhteiden, jotka liittyvät tarpeiden tyydyttämiseen, turvallisuuden tunteeseen ja idealisoituun kiinnittymiseen, välillä. Tämä tulkintaprosessin vaihe rakentuu aiemmille väliintuloille, jotka ovat kuvanneet sitä ydinobjektisuhteiden joukkoa, jotka tapaavat hallita potilaan kokemusta transferenssissa. Kuten aiemminkin, analyytikon väliintulot suurimmalta osin hyödyntävät tietoista ja esitietoista materiaalia pysytellen likellä potilaan hallitsevaa, hetkestä hetkeen tapahtuvaa kokemista transferenssissa ja liittäen sen dissosioituihin, ristiriitaisiin kokemuksiin, jotka ovat myös olleet joko kokonaan tietoisia tai potilaan käyttäytymisessä ilmaistuja.

Tämä kolmas tulkintaprosessin vaihe menee toisen vaiheen tuolle puolen siinä, että terapeutti alkaa tuoda esiin niitä perustavia jakautumisia, jotka luonnehtivat potilaan emotionaalista kokemista transferenssissa. Väliintulon tällä tasolla, kuten olemme asian muotoilleet, analyytikko ei vielä kiinnitä huomiota niihin vaikuttimiin, jotka saattavat olla vastuussa potilaan defensiivisten toimintojen aktivoitumisesta. Painopiste on pikemmin siinä, että potilasta rohkaistaan tarkkailemaan ja reflektoimaan sitä polarisoitunutta ja ristiriitaista luonnetta, joka hänen kokemuksellaan analyytikosta on. Klassisen egopsykologian termein tämänkaltainen väliintulo toimii potilaan defensiivisten toimintojen konfrontaationa. Tulkintaprosessin kolmas vaihe perustuu aiempiin väliintuloihin, jotka ovat keskittyneet roolien vaihtumisiin, ja se nojaa ja edelleen tukee potilaan kykyä tarkastella omaa kokemistaan ajan saatossa, astua askel taakse ja tarkastella itseään sekä ymmärtää oman kokemisensa subjektiivisuus. Analyytikon väliintulot, jotka keskittyvät nyt lohkomista hyödyntävien defensiivisten toimintojen kliinisiin ilmentymiin, myös rohkaisevat potilaan uteliaisuutta tuoden tarjolle mahdollisuuden tutkia oman käyttäytymisensä ja kokemisensa vaikuttimia ja merkityksiä. Vaikka tämä tulkintaprosessin vaihe saattaa aluksi aiheuttaa ahdistusta, se samaan aikaan tukee potilaan realiteettitestausta ja itsereflektoinnin kykyä, tehden tilaa tulkintaprosessin seuraavalle vaiheelle.

Tulkintaprosessin neljäs vaihe: Niiden psykologisten konfliktien tutkiminen, jotka ovat potilaan transferenssikokemuksen ytimessä ja joita vastaan hän puolustautuu

Tapausesimerkki. Sen jälkeen, kun analyytikko oli tarkastellut N:n ensireaktiota siihen, että analyytikko oli osoittanut paranoidin osan dissosiaation heidän suhteellisen idealisoidusta vuorovaikutuskokemuksestaan, analyytikko ehdotti tulkintaa, miksi N:n saattaisi olla tarpeen kokea tällä tavoin. Analyytikko sanoi miettineensä, miksi saattaisi olla niin, että N:stä tuntui tärkeältä säilyttää salaisuutena positiiviset tunteensa hoidon ja analyytikon suhteen, ja oman itsensä suhteen yhtä lailla. Analyytikko kysyi N:ltä, haluaisiko tämä kuulla hänen ajatuksiaan tästä. N. nyökkäsi. Analyytikko jatkoi sanoen, että N. saattaisi pitää positiivista, lähes maagista suhdetta salassa suojellakseen sitä hyökkäykseltä; että jos N. myöntäisi ajattelevansa analyytikon olevan avuksi ja tuntevansa hyötyvänsä terapiasta, se aiheuttaisi ongelman hänen mielessään. Jos analyytikosta oli apua, se teki hänestä voimakkaan. Sen seurauksena, vaikka milloin tahansa saattaisi näyttää siltä, että analyytikko käytti voimiaan N:n eduksi, analyytikko saattaisi yhtä hyvin muuttua itsekkääksi ja käyttää valtaansa väärin; jos N. tunnustaisi analyytikon avun, analyytikko voisi äkkiä muuttua viholliseksi. Niinpä N. piti koko asian salaisuutena, keinona säilyttää yhteys analyytikkoon jonakuna maagisen auttavana, ja suojellakseen suhdetta hyökkäykseltä.

Myöhemmillä tunneilla analyytikko toi esiin, että samalla kun N. koki hänet ulkoisena vihollisena, hän myös kamppaili sisäistä vihollista vastaan, vihollista joka oli voimakas ja kontrolloiva tyranni, joka tahtoi tuhota hänen mahdollisuutensa hyötyä hoidosta. Ajan mittaan N. ja analyytikko alkoivat tutkia niitä erilaisia ahdistuksen tunteita, jotka olivat sen N:n tarpeen taustalla, että hänen pitäisi torjua apu ja aktiivisesti kapinoida edistymisen mahdollisuuksia vastaan; nämä huolet pitivät sisällään pelkoa hyökkäyksestä kateellisen, julman ja aggressiivisen vanhempihahmon taholta; pelko auttavan vanhempihahmon menettämisestä mahdollisti hänen olla riippuvainen analyytikosta, ja hän koki tiedostamatonta syyllisyyttä siitä, että halusi voittaa erittäin menestyneen isoveljensä.

Kommentti. Tulkintaprosessin myöhemmissä vaiheissa analyytikko tutkii hypoteeseja potilaan transferenssikokemuksen merkityksistä keskittyen erityisesti niihin vaikuttimiin ja ahdistuksen tunteisiin, jotka ovat defensiivisen toimimisen taustalla (yllä olevassa esimerkissä potilaan dissosiaation ja kieltämisen käyttäminen suhteessa hänen positiiviseen, jossakin määrin idealisoituun näkemykseensä suhteesta analyytikkoon, ja hänen negatiivinen, paranoidinen näkemyksensä siitä). Tämä tulkinnan taso vastaa perinteisiä tulkintatapoja, jotka rakentuvat defensiivisten toimintojen taustalla olevien vaikuttimien ja konfliktien tutkimisen ympärille.

Kuten aiemmin mainittiin, rajatilapersoonallisuushäiriöisten potilaiden hoidossa perinteiset tulkintatavat – poislukien sellaiset alustavat väliintulot, joita olemme hahmotelleet – usein epäonnistuvat edistämään hoitoprosessia. Hoidon alkuvaiheessa potilaat saattavat kokea ”potilaskeskeiset” tulkinnat hyökkäyksinä, sillä ne eivät ehkä kykene tarjoamaan riittävää affektiivista sisällyttämistä. Myöhemmin hoidossa (tai sellaisten potilaiden hoidossa, joiden affektien säätelykyky on alunalkaen parempi), virheellinen perinteinen lähestymistapa tulkintaan saattaa johtaa psykologisten konfliktien intellektualisoituun ikään-kuin-tutkimiseen, dissosioituna potilaan affektiivisesta kokemuksesta ja aidon itsereflektion prosessista (Bateman & Fonagy 2004). Uskomme, että tulkinnan varhaiset tasot, siten kuin olemme ne hahmotelleet, valmistavat potilasta hyödyntämään transferenssianalyysia.

Silloin kun potilas on jossakin määrin kykenevä itsetarkkailuun, reflektoimaan sisäistä kokemistaan ja pohtimaan, ainakin hetkittäin, sen symbolista luonnetta, tulee mahdolliseksi tulkita syvällisesti niitä ahdistuksen tunteita, jotka transferenssissa ovat aktivoituneet. Steinerin (1993) näkemyksen mukaisesti uskomme, että tämä edistynyt tulkinnan vaihe on välttämätön osa terapeuttista prosessia. Vaikka merkittäviä edistysaskelia voidaan saavuttaa varhaisempien tulkintojen pohjalta, jotka tarjoavat sisällyttämistä ja mahdollisuuden samastua analyytikkoon tarkkailijana, uskomme että työskenteleminen läpi niiden ahdistuksen tunteiden, jotka motivoivat lohkovia ja torjuvia defensiivisiä toimintoja, on tärkeässä roolissa potilaan sisäisen maailman kehittyvässä integroitumisessa.

Meidän mallissamme potilaan konfliktien ja ahdistuksen tunteiden toistuva analysointi silloin, kun ne haittaavat psyykkistä integraatiota, johtaa projektiivisten ja lohkovien defenssien asteittaiseen helpottamiseen ja identiteetin vakiintumiseen. Tältä osin ymmärryksemme tulkintaprosessin tekniikoista ja toiminnoista on linjassa Steinerin (1993; 1996) ja Josephin (1985; 1992) esittämän kanssa. Lopulta dissosiatiivisia defenssejä tuottavien ahdistuksen tunteiden tulkitseminen ja läpityöstäminen johtaa luontaisesti niiden potilaan psykologisen elämän konfliktuaalisten puolien tutkimiseen ja tulkitsemiseen, jotka on torjuttu.

Pohdintaa

Olemme esittäneet kuvauksen tulkintaprosessista rajatilahäiriöisten potilaiden hoidossa. Lähestymistapamme on kehittynyt vuosien saatossa, kliinisen kokemuksen ja empiirisen tutkimuksen tukemana, yhtä lailla kuin samansuuntaiset kehityskulut, psykoanalyysin sisä- ja ulkopuolella, vaikeiden persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Lähdimme liikkeelle havainnosta, että rajatilapatologioista kärsivät potilaat sietävät yleensä heikosti regressiota transferenssissa. Nämä potilaat hautautuvat nopeasti voimakkaasti affektiivisesti latautuneisiin ja konkreettisiin tai heikosti käsiteltyihin kokemuksiin transferenssissa, samaten kuin heille käy muissakin suhteissa, mikä usein johtaa potilaan tuhoavaan käyttäytymiseen ja/tai hoidon katkeamiseen. Me, kuten muutkin (esim. Steiner 1993; Bateman & Fonagy 2004), olemme havainneet, että tässä tilanteessa perinteiset transferenssitulkinnat yleisesti ottaen epäonnistuvat. Sen sijaan olemme kehittäneet muokatun tulkintatavan, joka on tarkoitettu vastaamaan rajatilahäiriöisten potilaiden erityistarpeisiin, samalla kuitenkin säilyttäen tulkintaprosessin keskeisen aseman tässä psykodynaamisessa hoidossa.

Olemme saaneet empiiristä todisteaineistoa hoitomenetelmämme vaikuttavuudesta, mukaan lukien reflektiivisen toiminnan parantumisesta, verrattuna dialektiseen käyttäytymisterapiaan ja tukevaan psykoterapiaan. Käsityksemme mukaan tulkintaprosessi, sellaisena kuin olemme sen hahmotelleet, vakaan hoidon kehyksissä ja pitävässä terapeuttisessa suhteessa, on keskeisessä asemassa tarkasteltaessa terapeuttisia hyötyjä, joita rajatilahäiriöiset potilaat ovat saavuttaneet transferenssikeskeisessä psykoterapiassa, erityisesti kun otetaan huomioon objektisuhteiden integroituminen ja modulaatio sekä lisääntyvä koherenssi ja vakaus itsen ja muiden kokemisessa; molemmat mainitut ovat identiteetin vakiintumisen pohjana.

Identiteetin vakiintuminen, mikä edellyttää lohkottujen, polarisoituneiden itse- ja objektirepresentaatioiden integroitumista kaikenkattavaksi vakaaksi ymmärrykseksi itsestä ja merkityksellisistä muista, tarjoaa vakaita ja koostuneita työskentelymalleja, joita vasten vaihtuvia mielentiloja voidaan arvioida ja arvottaa. Niinpä identiteetin vakiintuminen väistämättä on yhteydessä kykyyn reflektoida itsen ja muiden sisäisiä tiloja merkityksellisellä tavalla (Kernberg, Diamond ym. 2008; Fonagy ym. 2002). Tässä artikkelissa olemme pyrkineet hahmottelemaan ymmärtämystämme siitä, miten tulkintaprosessi voi johtaa muutoksiin representaatiomaailmassa ja miten nämä muutokset voivat vuorostaan edistää reflektiivistä toimintaa (ks. myös Kernberg, Diamond ym. 2008).

Korostamme sitä, että kehittelemämme hoitomuoto on yksi monista tehokkaista rajatilahäiriöisten potilaiden hoitomenetelmistä; meidän menetelmämme ja vaihtoehtoisten hoitomuotojen välillä on useita päällekkäisiä ominaisuuksia. Tämän artikkelin kannalta olennaisinta on hoitomenetelmämme suhde mentalisaatioon perustuvaan terapiaan (Bateman & Fonagy 2004), joka on toinen empiirisesti vahvistettu pitkäkestoinen psykodynaaminen rajatilahäiriöiden hoitomuoto. Mentalisaatioon perustuva hoito pohjautuu siihen rajatilapatologian muotoiluun, jonka mukaan rajatilahäiriöiset potilaat kärsivät perustavasta kyvyttömyydestä ”mentalisoida”, olla tietoisia ja reflektoida omia ja muiden ihmisten sisäisiä mielentiloja. Tämän mallin tueksi Fonagy kollegoineen (Fonagy ym. 1996) havaitsi, että Adult Attachment Interview -haastattelut erosivat rajatilapotilailla muiden psykiatristen potilaiden haastatteluista, ei vain merkittävästi korkeampina lukuina mitä tulee trauman ratkaisemisen puutteeseen AAI-ala-asteikolla, vaan myös merkittävästi alhaisempina tuloksina reflektiivistä toimimista mitattaessa, siis mitattaessa mentalisaatiota kiintymyssuhteissa.

Mentalisaation kyky kehittyy normaalisti varhaislapsuudessa, turvallisessa kiintymyssuhteessa, ja Fonagy ym. (2002) katsoo sen olevan edellytys sille, että koherentti käsitys itsestä ja toisista voi kehittyä. Reflektiivisen toimimisen empiiriset tutkimukset lapsilla ja aikuisilla viittaavat siihen, että vajavuudet reflektiivisessä toimimisessa voivat olla turvattomien representationaalisten tilojen pohjana mitä tulee kiinnittymiseen (Fonagy ym. 2002); vastavuoroisesti todettakoon, että hyvä reflektiivinen toiminen on todennäköisemmin yhteyksissä turvallisiin representationaalisiin tiloihin mitä tulee kiinnittymiseen aikuisilla ja turvalliseen vanhempi–lapsi-kiinnittymiskäyttäytymiseen lapsilla (Fonagy, Steele, Steele 1991; Fonagy ym. 1996; 1998). Monet empiiriset tutkimukset ovat yhdistäneet kiinnittymisen turvallisuuden optimaaliseen persoonallisuuteen, psykososiaaliseen ja kognitiiviseen toimimiseen kautta kehityskaaren, mukaan lukien vertaissuhteiden laadun ja lapsuuden kognitiivisen toimimisen (Suess, Grossman, Sroufe 1992); intiimien suhteiden laadun lapsuudessa ja romanttisten suhteiden laadun varhaisessa aikuisuudessa (Sroufe ym. 2005). Kyky reflektiiviseen toimimiseen on myös todettu suojaavaksi tekijäksi yksilöillä, joilla on taustallaan traumaattista tai väkivaltaista historiaa turvattomaan kiinnittymiseen yhdistyneenä. Fonagy kollegoineen havaitsi, että yksilöt, joilla on väkivaltaa menneisyydessään, kärsivät epätodennäköisemmin rajatilahäiriöstä, jos heidän reflektiivisen toimimisen tasonsa oli hyvä (Fonagy ym. 1996). Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että sellaisten äitien, jotka eivät ole kyenneet ratkaisemaan menetystä tai traumaa, lapset olivat todennäköisemmin luokiteltavissa turvallisesti kiinnittyneiksi, mikäli heillä (äideillä) oli hyvä reflektiivisen toimimisen taso AAI:lla mitattuna, kun taas niillä joiden tilanne oli päinvastainen, lapset luokiteltiin todennäköisemmin epäorganisoituneesti kiinnittyneiksi (Slade ym. 2005). Niinpä kyky reflektiiviseen toimimiseen voi liennyttää traumaattista varhaista kiinnittymistaustaa ja mahdollisesti tarjota suojaa sukupolvien yli siirtyviltä turvattomilta kiinnittymiskuvioilta. Niinpä edistysaskeleet reflektiivisessä toimimisessa voivat olla erityisen tärkeitä rajatilapotilaille, joilla todennäköisesti reflektiivisen toimimisen taso on heikko johtuen turvattomasta kiintymyssuhdehistoriasta.

Kun otetaan huomioon tekemämme havainnot kohentuneesta reflektiivisestä toimimisesta potilailla, jotka ovat saaneet transferenssikeskeistä psykoterapiaa, suhteessa dialektiseen käyttäytymisterapiaan ja tukevaan psykoterapiaan, transferenssikeskeisen psykoterapian ja mentalisaatioon perustuvan terapian suhde kaipaa tarkastelua. On tärkeä huomata, että transferenssikeskeinen psykoterapia ei kohdistu reflektiiviseen toimintaan sinänsä, vaan ennemmin rajatilapotilaiden lohkotun, polarisoidun representaatiomaailman integroitumiseen. Uskomme kuitenkin, että luonnehtimamme lähestymistapa tulkintaan, jonka tarkoituksena on edistää reflektiivisen funktion kehitystä, samaan aikaan edistää lohkotun, polarisoituneen ja epävakaan itsekokemuksen ja muista saatujen kokemusten integroitumista. Vaikka transferenssikeskeinen psykoterapia ja mentalisaatioon perustuva terapia perustuvat erilaisiin käsityksiin patologiasta ja terapeuttisesta toiminnasta, niiden kesken on koko joukko päällekkäisyyksiä, kun ajatellaan teknistä lähestymistapaa mentalisaatioon perustuvassa terapiassa ja varhaisvaiheiden tulkintaprosessia transferenssikeskeisessä terapiassa. Molemmissa terapiamuodoissa terapeutti ylläpitää jatkuvaa fokusta potilaan sisäisten tilojen ja niihin yhdistyvien sisäisten representaatioiden ymmärtämisessä, ja auttaa potilasta tunnistamaan, mikä vuorovaikutuksellisessa kontekstissa on stimuloinut potilaan tunteita ja käyttäytymistä; tässä prosessissa terapeutti myös kohdistaa huomionsa omiin sisäisiin kokemuksiinsa. Siinä määrin kuin mentalisaatioon perustuva hoito painottaa sen tärkeyttä, että potilaita autetaan selkiyttämään itsensä tilaa ja sisäistämään muiden sisäistä kokemista, yhtä lailla kuin ”silloittamaan kuilua” heidän primäärien affektiivisten kokemustensa ja niiden symbolisten representaatioiden välillä (Bateman & Fonagy 2004), on olemassa merkittävä päällekkäisyys niiden väliintulojen kesken, joita tekevät mentalisaatioon perustuvaa terapiaa ja transferenssikeskeistä psykoterapiaa harjoittavat terapeutit.

On kuitenkin hyvin kiinnostavaa, että vaikka mentalisaatioon perustuvassa terapiassa tehdyt väliintulot ovat hyvin samanlaisia kuin varhaisvaiheet transferenssikeskeisen psykoterapian tulkintaprosessissa, mentalisaatioon perustuva terapia ei hyödynnä tulkintaprosessin loppuvaiheita, kuten olemme ne hahmotelleet, siis niitä joihin kuuluu dissosioitujen psykologisten tilojen ja defensiivisten mekanismien taustalla olevien vaikuttimien ja konfliktien tulkitsemisen yhdistäminen. Siinä missä nämä molemmat väliintulot ovat keskeisiä tulkinnalliselle prosessille transferenssikeskeisessä psykoterapiassa (Clarkin, Yeomans, Kernberg 2006), aivan kuten perinteisille tulkintamenetelmillekin, mentalisaatioon perustavat terapeutit eivät hyödynnä niitä, sillä he yleisesti ottaen välttävät psykologisen konfliktin tulkitsemista (Bateman & Fonagy 2004). Sen sijaan mentalisaatioon perustava terapeutti määrätietoisesti pyrkii täsmällisesti määrittelemään, mitä potilas tuntee ja tekee tässä ja nyt, ja tunnistamaan, mihin potilas vastaa interpersoonallisessa ympäristössään. Tämän prosessin tavoitteena on auttaa potilasta kehittämään kyky ymmärtää sisäistä kokemista ja sen suhdetta ulkoisiin tapahtumiin. Tämän näkemyksen mukaisesti mentalisaatioon perustuva hoito ei nojaa transferenssin analyysiin sen tavallisessa merkityksessä ennen hoidon loppuvaihetta, jos silloinkaan. Sen sijaan terapeutti yrittää säilöä potilaan projektiot tulkitsematta niitä; hän odottaa että kun potilaan mentalisaation kyky kohenee, sisäisten representaatioiden epätarkat projektiot korvautuvat potilaan oman ja muiden mielen täsmällisellä ymmärtämyksellä, ja että tämä prosessi johtaa luonnollisesti vankempaan itsekokemukseen. Transferenssin tutkimista käytetään ensi sijassa osoittamaan vaihtoehtoisia näkökulmia jaettuun kokemukseen. Siispä, kun tulkinnallisen prosessin alkuvaiheissa (vaiheet yksi ja kaksi, kuten olemme hahmotelleet) tekniset lähestymistavat transferenssikeskeisessä psykoterapiassa ja mentalisaatioon perustuvassa hoidossa ovat hyvin samankaltaisia, niin kun tullaan tulkinnallisen prosessin myöhäisempiin vaiheisiin (vaiheet kolme ja neljä), joihin kuuluu psykologisen konfliktin tutkimista välttämättömänä askeleena kohti integroidun itsen saavuttamista, transferenssikeskeinen psykoterapia on pitäytynyt perinteisessä lähestymistavassa tulkintaan, siinä missä mentalisaatioon perustuva hoito ei ole.

Tulkinnan kannalta transferenssikeskeisen psykoterapian ja mentalisaatioon perustuvan hoidon väliset erot tulee ymmärtää siinä kontekstissa, miten eri tavalla nämä kaksi hoitomuotoa muuten rakentuvat. Transferenssikeskeinen psykoterapia on kahdesti viikossa tapahtuvaa psykodynaamista hoitoa, joka kestää vähimmillään vuoden; potilaat usein jatkavat hoitoa tutkimusvuoden jälkeen, tarjoten terapeuttista maaperää erittäin fokusoidulle, intensiiviselle ja rikkaalle transferenssisuhteelle, joka antaa mahdollisuuksia tulkitsemisen edistyneemmille tasoille. Avustavat hoitomuodot, kuten psykofarmaseuttiset väliintulot, päihdeohjelmat ja muut erikoistuneet ryhmämuotoiset hoidot otetaan mukaan vasta, kun ne ovat välttämättömiä tasaamaan potilaan oireita. Mentalisaatioon perustuva hoito puolestaan yhdistää kertaviikkoista yksilö- ja kertaviikkoista ryhmäpsykoterapiaa, usein osittaisessa sairaalaympäristössä vähintään 18 kuukauden ajan, ja tämän jälkeen tarjotaan mahdollisuutta kahdesti viikossa avopuolella tapahtuvaan mentalisoivaan ryhmäpsykoterapiaan (Bateman & Fonagy 2008). Tässä hyvin strukturoidussa ja integroidussa ohjelmassa transferenssi voi levitä ryhmän sisällä, ja kiintymysjärjestelmän akvitoituminen kehittyy parempaan suuntaan, kun systemaattiset pyrkimykset kautta eri hoitotoimenpiteiden auttavat ymmärtämään käyttäytymistä taustalla olevien mentaalisten tilojen kautta (Bateman & Fonagy 1999; 2001; 2008). Tämä diffuusio transferenssisuhteessa voi puolestaan vähentää tulkinnan myöhempien vaiheiden painotusta, erityisesti niiden psykologisten konfliktien tutkimista, jotka ovat potilaan intensiivisen transferenssikokemuksen hautaamia ja torjumia. On tärkeä huomata, että kahden eri hoitomuodon erot voivat johtua erilaisista näkemyksistä suhteessa rajatilapatologioiden etiologiaan (aiheen lähemmästä tarkastelusta, ks. Kernberg, Diamond ym. 2008). Oletamme, että näiden kahden hoitomuodon tutkiminen suhteessa toisiinsa tarjoaa lisävalaistusta tulkinnan funktioista yleensä, ja transferenssitulkinnoista erityisesti, rajatilahäiriöisten potilaiden psykodynaamisessa hoidossa.

Lopuksi

Eräs vaikeus rajatilahäiriöisten potilaiden hoidossa analyyttisin menetelmin on siinä, että ellei potilailla ole jonkinlaista kykyä tarkkailla itseään ja ymmärtää, ainakin ajoittain, ajattelunsa symbolista ja kokemisensa subjektiivista luonnetta, transferenssitulkintojen hyöty jää vajaaksi. Mielestämme rajatilahäiriöisten potilaiden psykoterapeuttisessa hoidossa tulkintaprosessin varhaiset vaiheet tukevat kykyä kognitiivisesti sisällyttää ja symbolisesti hallita potilaiden emotionaalista kokemusta transferenssissa. Siispä tulkintaprosessin varhaisvaiheet voivat kivetä tietä merkitykselliselle tutkimusmatkalle defensiivisen toimimisen taustalla olevien ahdistuksen tunteiden lähteille.

Kokonaisuutena käsitteellistämme tulkintaprosessin siten, että se sisältää perättäisiä askeleita tai vaiheita, joita olemme edellä hahmotelleet. Jokaista vaihetta voidaan tarkastella siten, että se auttaa potilasta ulos yksittäisestä, kehnosti käsitellystä ja konkreettisesta transferenssikokemuksesta, joka hallitsee ja peittää heidän subjektiivisuuttaan, kohden täydemmin käsiteltyä, kompleksimpaa, vakaampaa ja integroitunutta ymmärtämystä siitä, mitä roolia analyytikko heidän sisäisessä maailmassaan edustaa. Tämä käsitteellistäminen voi valaista niitä mekanismeja, joilla analyyttinen terapia yleisesti ja tulkintaprosessi erityisesti voi edistää rajatilahäiriöisten potilaiden psykologista integraatiota. Työmme on pyrkimystä silloittaa kuilua empiirisesti testattujen manualisoitujen hoitojen ja psykoanalyysin välillä.

Viite

1. Potilas voi esimerkiksi yhdellä hetkellä kokea analyytikon pelastajana ja vain hetkeä myöhemmin aggressiivisena ja vaarallisena vihollisena; vaikka molemmat kokemukset ovat tietoisesti saatavilla, potilaalla ei ehkä ole kykyä nähdä analyytikkoa toisesta näkökulmasta silloin kun toinen näkökulma on hallitsevana. Vaihtoehtoisesti potilas voi kokea analyytikon aggressiivisena ja vaarallisena vihollisena, vaikka hän tosiasiassa itse käyttäytyy aggressiivisesti ja uhkaavasti analyytikkoa kohtaan. Tällöin potilaan uhkaava käyttäytyminen on dissosioitu siitä itsekokemuksesta, että hän on analyytikon pelokas ja itseoikeutettu uhri.

Alkuperäinen artikkeli: The interpretive process in the psychoanalytic psychotherapy of borderline personality pathology (2009). Journal of the American Psychoanalytic Association, 57(2), 271–301.
Suomentanut Tuomo Välkki.

Kirjallisuus

Abend, S. M., Porder, M. S., Willick, M. A. (1968). Borderline patients: Psychoanalytic perspectives. New York: International Universities Press.
Appelbaum, A. H. (2006). Supportive psychoanalytic psychotherapy for borderline patients: an empirical approach. American Journal of Psychoanalysis, 66, 317–332.
Balint, M. (1979). The basic fault. London: Tavistock Publications.
Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial. American Journal of Psychiatry, 156, 1563–1569.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2001). Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytically oriented partial hospitalization: An 18-month follow-up. American Journal of Psychiatry, 158, 36–42.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder: Mentalization-based treatment. New York: Oxford University Press.
Bateman, A. & Fonagy, P. (2008). Eight-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder: mentalization-based treatment versus treatment as usual. American Journal of Psychiatry, 165, 1–7.
Bion, W. R. (1962a). A theory of thinking. International Journal of Psychoanalysis, 43, 306–310.
Bion, W. R. (1962b). Learning from experience. London: Heinemann.
Bion, W. R. (1967). Second thoughts. London: Heinemann.
Bender, D. S., Dolan, R. T., Skodol, A. E., Sanislow, C. A., Dyck, R. T., McGlashan, T. H., Shea, M. T., Zanarni, M. C., Oldham, J. M., Gunderson, J. G. (2001). Treatment utilization by patients with personality disorders. American Journal of Psychiatry, 158, 295–302.
Bromberg, P. (1998). Standing in the spaces. Hillsdale, NJ: Analytic Press.
Caligor, E., Kernberg, O. F., Clarkin, J. F. (2007). Handbook of dynamic psychotherapy for higher level personality paathology. Washington DC: American Psychiatric Publishing.
Clarkin, J. P., Foelsch, P. A., Levy, K. N., Hull, J. W., Delaney, J. C., Kernberg, O. F. (2001). The development of a psychoanalytic treatment for patients with borderline personality disorder: a preliminary study of behavioural change. Journal of Personality Disorders, 15, 487–495.
Clarkin, J. P., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., Kernberg, O. F. (2004). The Personality Disorders Institute / Borderline Personality Disorder Research Foundation randomized control trial for borderline personality disorder: rationale, methods, and patient characteristics. Journal of Personality Disorders, 18, 52–72.
Clarkin, J. P., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: a multiwave study. American Journal of Psychiatry, 164, 1–8.
Clarkin, J. P., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (1999). Transference-focused psychodynamic therapy for borderline personality disorder patients. New York: Wiley.
Clarkin, J. P., Yeomans, F. E., Kernberg, O. F. (2006). Psychotherapy of borderline personality: Focusing on object relations. Washington, DC: American Psychiatric Publishing.
Diamond, D., Yeomans, F., Clarkin, J. F., Levy, K. N. (2008). The reciprocal impact of attachment and transference-focused psychotherapy with borderline patients. Teoksessa Steele, H. & M. (toim.), The Adult Attachment Interview in clinical context, 339–385. New York: Guilford Press.
Fonagy, P. (1991). Thinking about thinking: some clinical and theoretical considerations. International Journal of Psychoanalysis, 72, 639–656.
Fonagy, P. Gergely, G., Jurist, E. L., Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other Press.
Fonagy, P. Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, K., Target, M., Gerber, A. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 64, 22–31.
Fonagy, P., Steele, H., Moran, G., Steele, M., Higgitt, A. (1991). The capacity for understanding mental states: the reflective self in parent and child and its significance for security of attachment. Infant Mental Health Journal, 13, 200–17.
Fonagy, P. & Steele, M. (1991). Maternal representations of attachment during pregnancy predict the organization of infant-mother attachment at one year of age. Child Development, 62, 891–905.
Fonay, P., Steele, M., Target, M. (1998). Reflective functioning manual: Version 5. For application to Adult Attachment Interviews. Unpublished manual, University College London.
George, C., Kaplan, N., Main, M. (1998). The Berkeley Adult Attachment Interview. Unpublished manuscript, Department of Psychology, University of California, Berkeley.
Joseph, B. (1985). Transference: the total situation. International Journal of Psychoanalysis, 66, 447–454.
Joseph, B. (1992). Psychic change: some perspectives. International Journal of Psychoanalysis, 73, 237–243.
Kernberg, O. F. (1984). Severe personality disorders: Psychotherapeutic strategies. New Haven: Yale University Press.
Kernberg, O. F. (2004). Transference and countertransference management with borderline patients: Preliminary, informal report on the main conclusions of the IPA Research Committee sponsored research group.
Kernberg, O. F., Burstein, E. D., Coyne, L., Appelbaum, A., Horwitz, L., Voth, H. (1972). Psychotherapy and psychoanalysis: Final report of the Menninger Foundation’s Psychotherapy Research Project. Bulletin of the Menninger Clinic, 36, 3–75.
Kernberg, O. F., Diamond, D., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., Levy, K. N. (2008). Mentalization and attachment in borderline patients in transference focused psychotherapy. Teoksessa Jurist, E. & Slade, A. (toim.), Mind to mind: Infant research, neuroscience, and psychoanalysis, 167–201. New York: Other Press.
Kernberg, O. F., Yeomans, F. E., Clarkin, J. F., Levy, K. N. (2008). Transference focused psychotherapy: overview and update. International Journal of Psychoanalysis, 89, 601–620.
Kernberg, O. F., Levy, K. N., Clarkin, J. F., Foelsch, P. A., Kernberg, O. F. (2004). Transference focused psychotherapy for patients diagnosed with borderline personality disorder: A comparison with a treatment as usual cohort. Unpublished manuscript.
Lenzenweger, M. F., Clarkin, J. K., Kernberg, O. F., Foelsch, P. (2001). The inventory of personality organization: psychometric properties, factorial composition and criterion relations with affects, aggressive dyscontrol, psychosis-proneness, and self domains. Psychological Assessment, 4, 577–591.
Levy, K. N., Mehan, K. B., Kelly, K. M., Reysco, R. S., Clarkin, J. F., Lenzenweger, M. F., Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment and reflective function in the treatment of borderline personality disorder with transference focused psychotherapy. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 74, 1027–1040.
Linehan, M. M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. New York: Guilford Press.
Main, M. & Goldwyn, R. (1998). Adult attachment scoring and classifications system. Unpublished manual, Department of Psychology, University of California, Berkeley.
Ogden, T. H. (1988). On the dialectical structure of experience: some clinical and theoretical implications. Contemporary Psychoanalysis, 24, 17–54.
Sandler, J., Dare, C., Holder, H. (1992). The Patient and the analyst. 2 nd ed. Madison, CT: International Universities Press.
Schafer, R. (1997). The contemporary Kleinians of London. Madison, CT: International Universities Press.
Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D., Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment, and the transmission gap: a preliminary study. Attachment & Human Development, 7, 283–298.
Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlson, E., Collins, W. A. (2005). Placing early attachment experiences in developmental context: The Minnesota Longitudinal Study. Teoksessa Grossmann, K. E., Grossmann, K., Waters, E. (toim.), Attachment from infancy to adulthood: The major longitudinal studies, 48–70. New York: Guilford Press.
Steele, H. & Steele, M. (2008). On the origins of reflective functioning. Teoksessa Busch, F. (toim.), Mentalization: Theoretical considerations, research findings, and clinical implications, 133–158. New York: Analytic Press.
Steele, H. & Steele, M., Fonagy, P. (1996). Associations among attachment classifications of mothers, fathers, and their infants: Evidence for a relationship-specific perspective. Child Development, 67, 541–555.
Steiner, J. (1993). Psychic retreats. London: Routledge.
Steiner, J. (1996). The aim of psychoanalysis in theory and practice. International Journal of Psychoanalysis, 77, 1073–1083.
Suess, G. J., Grossmann, K., Sroufe, L. A. (1992). Effects of infant attachment to mother and father on quality of adaptation in preschool: from dyadic to individual organisation of self. International Journal of Behavioral Development, 15, 43–65.
Waters, E., Merrick, S., Treboux, D., Crowell, J., Albersheim, L. (2001). Attachment security in infancy and early adulthood: a 20-year longitudinal study. Child Development, 71, 684–689.
Young, J. E., Klosko J., Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A Practitioner’s guide. New York: Guilford Press.