Psykoterapia (2009), 28(3), 226–240
Yrjö O. Alanen
Kohti humanistisempaa psykiatriaa
Skitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukaisen hoidon kehittäminen
Philippe Pinel vapautti 1790-luvulla Pariisin Salpêtrièren ja Bicêtren sairaaloiden ylilääkärinä mielisairaat potilaat kahleistaan ja työskenteli myös muilla tavoin aktiivisesti psykiatristen toimintojen kehittämiseksi ja inhimillistämiseksi. Samaan suuntaan toimivat tuona aikana myös eräät toiset lääkärit (vrt. González de Chávez 2009), mutta Pinel nousi humanistisen psykiatrian kaikkialla tunnetuksi symboliksi.
Psykiatriset toiminnat ja mielisairaiden asema ovat nyt varsin erilaiset kuin 200 vuotta sitten. Välillä lakipisteeseensä kohonnut sairaansijojen määrä on vähentynyt avohoidon kehityksen myötä, ja mielisairauksiin liittyvät ennakkoluulot ja stigma alkanut heikentyä. Useimmat pitkäaikaisestikin sairaat potilaat elävät sairaaloiden ulkopuolella, yhteiskunnan pitäessä heistä enemmän tai vähemmän huolta. Hoitokäytäntöjen edelleen kehittämiseksi ja inhimillistämiseksi on silti vielä paljon työtä edessäpäin.
Keskityn skitsofreniaryhmään luettujen psykoosien tutkimukseen ja hoitoon, mikä on muodostanut oman ammatillisen työskentelyni keskeisen kohteen. Nimikettä ”skitsofreniaryhmä” käytän tarkoituksellisesti, Eugen Bleuleria (1911) seuraten. Onhan tähän ryhmään kuuluvien psykoosien sairaudenkuvien ja ennusteen heterogeenisyys niin suurta, että voi kysyä, onko skitsofrenia -nimisestä sairaudesta puhuminen itse asiassa lainkaan perusteltua. Toisistaan suuresti poikkeavien potilaiden niputtaminen samaan ryhmään vaikeuttaa tutkimusta tavalla, jota harvoin otetaan riittävästi huomioon. Se myös haittaa vakavasti henkilöitä, jotka psykoosista toivuttuaankin saavat yhä kantaa tätä diagnostista nimitystä leimanaan.
Skitsofrenian tutkimusta olisi kehitettävä nykyistä integroidumpaan suuntaan
Käsitykset skitsofreniaryhmän psykoosien syistä ovat edelleen jakautuneita. Sekä neurobiologisella että psykologisella lähestymistavalla on kannattajansa, joiden välinen yhteisymmärrys, yhteistyöstä puhumatta, on edelleen puutteellista. Liittyen biologis-farmakologisen suuntauksen suhteettomaksi kasvaneeseen dominointiin on tällä kahtiajaolla ollut varsin haitallinen vaikutus hoidon kehitykseen, etenkin psykoterapeuttisten toimintojen osalta. Toivon, että WPA:n ex-puheenjohtajan Juan E. Mezzichin johtaman Psychiatry for the Person -liikkeen (Mezzich 2006) toiminta tulee osaltaan lievittämään tätä antagonismia.
Aivotutkimuksen ja molekyyligenetiikan voimakas edistyminen on johtanut varsin mittaviin projekteihin, joiden on toivottu ratkaisevan tai ainakin tuovan uutta valoa skitsofrenian olemukseen ja patogeneesiin. Sellaisia aivotoimintoihin liittyviä muutoksia, joiden voi katsoa liittyvän spesifisesti skitsofreniaryhmän psykoosien syntyyn, ei edelleenkään ole tunnistettu – ainakaan tavalla, jonka kaikki alan tutkijat hyväksyisivät. Geneettisen taipumuksen merkitys varmimmin osoitettuna skitsofreniaryhmän etiologisena tekijänä on vahvistunut, mutta samalla on päädytty käsitykseen, jonka mukaan spesifisiä ”skitsofreniageenejä” tuskin on olemassa. Sen sijaan on eri tutkimuksissa – osin toisistaan poikkeavasti – löydetty monia kromosomialueita ja/tai geeneihin liittyviä poikkeamia, joilla on todennäköistä yhteyttä sairastumisalttiuden syntyyn (esim. Allen ym. 2008; Stefansson ym. 2008). Kokonaisuutena arvioiden vahvistavat sekä neurobiologiset että molekyyligeneettiset löydökset mielestäni käsitystä skitsofreniaryhmän psykoosien heterogeenisesta luonteesta.
Toisaalta on neurobiologinen tutkimus ihmisen persoonallisuuden kehitykseen ja sen häiriytymiseen vaikuttavista tekijöistä johtanut käsityksiin, jotka ovat kiinnostavia myös psykoterapeuttisesti suuntautuneiden tutkijain näkökulmasta. Useille psykiatreille nämä käsitykset tulivat tunnetuiksi Eric Kandelin (1998) kymmenisen vuotta sitten esittämien periaatteiden kautta (suomeksi, ks. Lehtonen ja Castrén 2000). Kandel painottaa aivotoimintojen kokonaisvaltaista luonnetta, plastisuutta ja muuntuvuutta, sekä hermoverkoston kehitykseen ja sen toimintoihin jatkuvasti vaikuttavaa riippuvuutta vuorovaikutuksesta ympäristön kanssa. Geeneillä on keskeinen osuus aivotoimintojen kehityksessä, mutta ympäristötekijöillä on suuri vaikutus geeniekspressioon, geenivaikutusten ilmiasuun. Varhaiset vuorovaikutussuhteet osoittautuvat inhimillisen kehityksen edellytykseksi, ne eivät ole vain psykologiaa vaan myös – voi mielestäni sanoa – osa ihmisen biologiaa (Alanen 1997). Tällaiseen näkemykseen johtavat myös havainnot niin sanotuista ”susilapsista”, lämpimässä ilmanalassa eläinten huomassa eloon jääneistä ihmislapsista, joista hollantilainen Brita Rang (1987) on julkaissut mielenkiintoisen yhteenvedon. Nämä lapset kävelevät suurimmaksi osaksi nelinkontin, eivät opi puhumaan vaan ääntelevät kasvattajiensa tavoin, ja myös heidän viettielämänsä kehitys jää alkeelliseksi.
Mielenkiintoisia näkymiä tulee todennäköisesti esiin myös aivojen peilisolujen toimintojen tutkimuksesta. Näiden italialaisten tutkijain (Rizzolatti ym. 1996; Gallese ym. 1996) löytämien aivosolujen oletetaan olevan tärkeässä asemassa empatian samaten kuin varhaisten lapsen ja äidin (tai muun hoitajan) välisten identifikaatioprosessien kehityksessä. Peilisolutoimintojen puutteellisuutta on tavattu Asperger-oireyhtymän omaavilla (Nishitani ym. 2004), ja niillä on oletettu olevan keskeinen osuus myös varhaisautismin synnyssä (Gallese 2006). Voi hyvin olettaa niiden omaavan merkitystä myös skitsofrenia-alttiuden synnyssä. Mutta on tärkeätä painottaa, että myös tässä on kysymys geneettisten ominaisuuksien ja varhaisten emotionaalisten interaktioiden välisistä yhteisvaikutuksista.
Voiko geeniekspression riippuvuuden inhimillisen ympäristön kanssa tapahtuvasta vuorovaikutuksesta ulottaa myös skitsofrenia-alttiuden kehittymistä koskevaksi – seikka, mitä Kandel itse näyttää pitävän kyseenalaisena? Vahvimman osoituksen tästä tarjoavat Pekka Tienarin johtaman laajan suomalaisen adoptiolapsitutkimuksen tulokset (Tienari ym. 2003; 2004; Wahlberg ym. 2004; Wynne ym. 2006). Sen kohteena olivat kahden vuosikymmenen aikana (1960–1979) Suomen psykiatrisissa sairaaloissa hoidettujen, skitsofreniaryhmän psykooseja sairastaneiden äitien varhain muualle adoptoidut lapset (kaikkiaan 190), heidät adoptoineet perheet sekä tätä aineistoa vastaava ”normaaliäitien” lasten adoptioista kerätty vertailuaineisto. Viimeisimmät seurannat tehtiin adoptoitujen keski-iän ollessa 44 vuotta. Tulokset vahvistivat geneettistä riskiä omaavien adoptiolasten suuremman taipumuksen skitsofreniaryhmän psykooseihin, joskin ero tuli tilastollisesti merkitsevälle tasolle vasta kun mukaan otettiin myös niitä lähelle tulevat ei-psykoottiset häiriöt (”skitsofreniaspektri”; Kety ym. 1968). Samalla todettiin, että häiriytymisellä oli myös selvää yhteyttä adoptioperheiden muodostaman mielenterveydellisen kasvuympäristön häiriöihin. Vaikutus oli näkyvissä koko aineistossa, mutta nousi tilastollisesti merkittäväksi nimenomaan geneettisessä riskiryhmässä. Tutkimus vahvisti siten geneettisten ja ympäristötekijäin välisen vuorovaikutuksen merkityksen: sekä geneettisen riskin puute että terveeksi luokiteltu adoptioperheympäristö vähensivät lasten häiriytymisen vaaraa. Adoptioperheiden vanhempien yksilöllisellä häiriytymisellä oli pienempi merkitys kuin koko perheen psykologisen ilmapiirin tilalla.
Toinen perheeseen liittyvien ympäristövaikutusten tutkimuksen alue on muodostunut löydöksistä, jotka ovat osoittaneet lapsuusiässä koetut fyysisen tai seksuaalisen hyväksikäytön seurauksena syntyneet traumat suhteellisesti yleisemmiksi skitsofreniaan sairastuneiden keskuudessa kuin vertailuaineistoissa. On myös viitattu spesifisiin yhteyksiin tällaisten lapsuuden elämysten ja myöhempien hallusinaatioiden, etenkin kommentoivien ja komentavien ääniharhojen välillä (Read, van Os, Morrison, Ross 2005). Niin merkittäviä kuin nämä (myös monille psykoterapeuteille tutut) löydökset eräissä tapauksissa saattavatkin olla, ei niiden pidä johtaa perheiden yleistävään leimautumiseen.
Oman käsitykseni mukaan skitsofreniaryhmän psykoosien syytekijät ovat sekä monitahoisia että monikerroksisia. Niihin kuuluu sekä biologisia että psykososiaalisia tekijöitä, eri tapauksissa eri tavoin painottuen (ks. Alanen 1997, kuvio sivulla 108; Alanen 2007). Skitsofreniaryhmän heterogeeninen luonne kuvastuu näin sekä psykoosien oireistossa että syytekijöissä, edellyttäen sekä laajapohjaisen että samalla tapauskohtaisesti yksilöidyn hoidon kehittämistä.
Voiko skitsofreniaryhmän psykooseja ymmärtää psykologisesti?
Omien skitsofreniaryhmän potilaisiin liittyvien kokemusteni lähtökohtana oli toisaalta perhetutkimus ja perheterapia (Alanen 1958; 1980), toisaalta lukuisten potilaiden psykodynaamisesti orientoitunut yksilöpsykoterapia (Alanen 1962; 1997). Ne vahvistivat sekä käsitykseni tämän psykoosiryhmän heterogeenisyydestä että niiden yhteydestä hoidettavien kokemiin vakaviin ja usein pitkäaikaisiin psykologisiin ongelmiin.
Lyhyesti määritellen voi psykoottiset oireet ymmärtää – ainakin useimmissa tapauksissa – seurauksiksi persoonallisuuden toimintojen regressiivisestä muutoksesta henkilöillä, joiden sisäinen psykologinen yksilöityminen ja aikuistumiskehitys on jäänyt puutteelliseksi. Psykoosin puhkeaminen on yhteydessä intensiiviseen ahdistukseen, joka johtaa joko äkillisesti tai asteittain loogisen kontrollin ainakin osittaiseen menetykseen. Oireilla on silti potilaan sisäisten psykologisten toimintojen kannalta mielekkyytensä, kuten Sigmund Freud (1911) osoitti tunnetussa Schreber-tutkielmassaan. Hän erotti psykoosin kehityksessä kaksi vaihetta, ensin narsistisen regression, johon liittyi objektisuhteista luopuminen, sitten pyrkimyksen korvata menetetyt objektisuhteet harhaisella tasolla. Freudin pessimistinen käsitys mahdollisuudesta muodostaa transferenssisuhde narsistiselle tasolle taantuneen skitsofreniapotilaan kanssa vaikutti toisaalta kielteisesti mielenkiintoon skitsofreniapotilaiden psykoanalyyttista psykoterapiaa kohtaan (tästä ks. Alanen 2009).
Monet psykoanalyyttiset tutkijat ovat sittemmin vahvistaneet skitsofreenisten psykoosien psykologisesti ymmärrettävän luonteen. Tiedämme nyt myös, että on mahdollista lähestyä psykoottista potilasta ja hänen harhamaailmaansa psykologisen ymmärryksen kautta ja usein myös auttaa häntä tätä tietä (esim. Benedetti 1976; Jackson 2001). Ennusteeltaan skitsofreniaryhmän psykoosit muodostavat tässä suhteessa jatkumon, jonka edullisemmassa päässä ovat herkästi terapeuttiin turvautuvat ja hänen kanssaan symbioottisen riippuvuuden piirteitä omaavan hoitosuhteen muodostavat potilaat, huonommassa päässä syvälle autistiseen maailmaansa vajonneet potilaat, joiden kohdalla kontaktiin pääseminen voi olla erittäin vaikeata.
Lainaan tähän kirjastani Schizophrenia – Its Origins and Need-adapted Treatment (Alanen 1997) lyhyen esimerkin psykoottiselle regressiolle ominaisesta konkretisoituneesta ajattelusta ja sen tulkinnasta. Potilaallani Paulalla oli harhaluulo, että pala hänen aivoistaan olisi sairaalassa otettu pois. Kun sanoin Paulalle, että hän ajattelee näin ehkä siksi, että on nyt sairas ja sairaalassa eikä pysty ajattelemaan yhtä hyvin kuin aikaisemmin, harhaluulo korjautui. Tähän on lisättävä, että tämän ”ylöspäin tulkinnan” menestyksen edellytyksenä oli, että Paula vaistonvaraisesti hyväksyi empaattiseksi kokemansa asenteeni; tämä auttoi hänet luopumaan harhaluulosta, jota luonnehti syyttävä, projektiivisesti vihamielinen asenne meitä, sairaalan ihmisiä kohtaan.
Miksi psykologisen ymmärryksen omaksuminen on silti niin vaikeata, myös psykiatreille ja muulle mielenterveystyön henkilökunnalle? Olen kerännyt oheiseen taulukkoon kulttuuriimme liittyviä sosiaalisia ja psykologisia tekijöitä, joilla on tähän osuutensa.
____________________________________________________________________________________________
Taulukko 1. Skitsofreniaryhmän psykooseihin sairastuneiden psykologista ymmärtämistä vaikeuttavia seikkoja
– Lääketieteellisen koulutuksen ja tutkimuksen lähes totaalinen sitoutuminen luonnontieteellisiin ajatustapoihin, mikä vaikeuttaa muiden lähestymistapojen ymmärtämistä ja arvostamista
– Aivotutkimuksen kehitys voimisti oletuksia, joiden mukaan skitsofrenia olisi elimellinen sairaus vailla yhteyksiä psykologisiin syytekijöihin
– Lääketeollisuuden suuri vaikutus psykiatriseen käytäntöön
– Käsitys, jonka mukaan psykoterapian käyttö psykoosipotilaiden hoidossa ei olisi mahdollista julkisen terveydenhuollon puitteissa, tarvittavien voimavarojen puutteen vuoksi
– Rigidisti toteutettujen psykoterapiatutkimusten kielteiset tulokset
– Freudin pessimistinen käsitys skitsofreniaan sairastuneen mahdollisuudesta muodostaa transferenssisuhde terapeuttiin
– Vastarinta psykologisten syytekijöiden merkitystä kohtaan, etenkin jos tämä käsitetään vanhempien syyttämiseksi lasten sairaudesta
– Yksilökohtaisten ja yhteisöllisten puolustuskeinojen käyttö korostamaan eroa ”meidän” ja ”potilaittemme” välillä; pinnalliseen lääkehoitoon paneutuminen auttaa meitä välttämään potilaittemme syvien ongelmien kohtaamista
______________________________________________________________________________________________
Eräs tärkeä edellytys on tähän lisättävä: Skitsofreniaryhmän psykoosiin sairastuneen ymmärtäminen vaatii tutkijalta ja terapeutilta halua ja myös käytännön mahdollisuutta pitkäaikaiseen potilaiden kanssa työskentelyyn, samaten kuin asianmukaista koulutusta ja hyvää empaattista kykyä. Parhaiten tämä tapahtuu työyhteisössä, missä voi myös pohtia kokemuksia samaa työtä tekevien työtoverien kanssa (vrt. esim. Benedetti 2006). Maamme psykiatriassa viime vuosina tapahtunut kehitys ei ole tällaisia olosuhteita joka suhteessa suosinut – seikka, johon palaan kirjoitukseni lopussa.
Turun skitsofreniaprojekti ja tarpeenmukaisen hoitosuuntauksen kehittyminen
Käynnistimme neljäkymmentä vuotta sitten Turussa projektin, jonka päämääränä oli kehittää laajapohjainen, perustaltaan psykoterapeuttisesti orientoitunut skitsofreniaryhmän psykoosien hoitosuuntaus, jota myös voitaisiin soveltaa julkisen psykiatrisen terveydenhuollon puitteissa. Minulla oli onni saada mukaani joukko innostuneita ja idearikkaita työtovereita, joiden osuus hoitosuuntauksemme kehityksessä oli alusta alkaen ja pitkin matkaa varsin merkittävä: olenkin sitä mieltä, että vastaanottamaani Pinel-palkintoa ei tulisi mieltää vain minulle henkilökohtaisesti, vaan samalla myös koko työryhmällemme kuuluvaksi. Läheisimmistä työtovereistani mainitsen tässä psykiatrit Viljo Räkköläisen, Klaus Lehtisen ja Jukka Aaltosen, sekä osastonhoitaja Riitta Rasimuksen.
______________________________________________________________________________________________
Taulukko 2. Turun skitsofreniaprojektin alkuperäiset tavoitteet
– Yhteinen psykoterapeuttinen perusasenne potilaiden kohtaamisessa
– Sairaalaosastojen kehittäminen psykoterapeuttisiksi yhteisöiksi
– Yksilöterapiasuhteiden kehittäminen
– Perheterapian ja muun perhekeskeisen työn kehittäminen
– Lääkehoito käsitetään psykoterapeuttisia ja psykososiaalisia hoitoja tukevaksi hoidoksi
– Laajapohjaisen koulutuksen ja työnohjauksen kehittäminen tukemaan kaikkien henkilökuntaryhmien osallistumista terapeuttiseen työhön
– Kuntoutustoimintojen kehittäminen
– Seurantatutkimukset, jotka kohdistuvat alueen kaikkien uusien skitsofreniaryhmään kuuluvien potilaiden muodostamiin vuosikohortteihin
______________________________________________________________________________________________
Suuntauksemme oli aluksi suhteellisen sairaalakeskeinen, mikä kuvastuu myös oheisessa, tavoitteitamme esittävässä Taulukossa 2. Pääpaino oli kehitystyössä ja erityisesti psykoosiosastomme kehittämisessä psykoterapeuttiseksi yhteisöksi, missä vallitsisi yhteisesti jaettu, potilaita empaattisesti lähestyvä perusasenne, avoin kommunikaatio, runsaat ryhmätoiminnat ja keskinäiset neuvonpidot sekä henkilökunnan jäsenten ja potilaiden väliset omahoitajasuhteet. Yksilöterapiasuhteita kehitettiin työpaikkakoulutuksen ja työnohjauksen kautta. Keskeinen toteamus oli, että psykiatriaan erikoistuneet sairaanhoitajat, jotka osastoilla saivat läheisen kosketuksen potilaiden ongelmiin, muodostavat aivan liian harvoin käytetyn terapeuttivoimavaran täydentämään lääkärien ja psykologien määrällisesti vähäisempää työpanosta. Monet heistä pystyivät tärkeällä tavalla potilaita tukeviin, osin myös ongelmia selvittäviin hoitosuhteisiin (Aaku, Rasimus, Alanen 1980). Näin työ muodostuu mielenkiintoisemmaksi kuin autoritaarisemmin johdetuissa yhteisöissä, ja se johti myös siihen, että monet sairaanhoitajat myöhemmin lisäsivät psykoterapeuttisia taitojaan jatkokoulutuksen kautta.
Perheiden kanssa työskentely kuului myös keskeisesti tavoitteisiimme, aluksi ennen muuta tapauksissa, joissa tähän oli selkeä tarve. 1980-luvun alussa tapahtui – paljolti aloittamamme, pian koko maahamme levinneen systeemis-psykodynaamisesti orientoituneen perheterapiakoulutuksen virittämänä – muutos, jonka monet yksilöpsykoterapeutit kokivat lähes vallankumoukselliseksi. Työryhmämme alkoivat tavata uudet skitsofreniaryhmän potilaat heti heidän hoitoon tultuaan yhdessä heidän perheittensä (tai joskus muiden heille läheisten ihmisten) kanssa. Seurauksena oli varsinkin monissa akuuteissa tapauksissa psykoottisten oireitten nopea kaikkoaminen tai lievittyminen. Parantunut ennuste tuli selvästi esiin myös viiden vuoden seurantatutkimuksessa, jonka kautta Klaus Lehtinen (1993a; 1993b) – eräs noiden pian hoitokokouksiksi nimittämiemme, myös osastoilla jatkettujen yhteistapaamisten aloittajista – vertaili uutta potilasaineistoa aikaisempaan, voittopuolisesti yksilöterapialla hoidettuun potilaskohorttiin. Molempiin kohortteihin luettiin kaikki tiettynä aikana Turun kaupungin muodostaman mielisairaanhuoltopiirin (myöh. mielenterveyskeskuksen) alueen eri psykiatrisiin työpisteisiin hoitoon tulleet ensikertaiset 15–44-vuotiaat potilaat, joiden diagnoosi (DSM III R -järjestelmän mukaan) oli schizophrenic disorder, schizophreniform disorder tai schizoaffective psychosis.
Ero 1976–77 ja 1982–3 hoitoon tulleiden potilaskohorttien ennusteiden välillä oli selkeä. Oireettomien potilaiden määrä nousi noin 40 prosentista 60:een, ja viiden vuoden aikana tarvittujen sairaalapäivien keskimäärä potilasta kohti aleni puoleen. Avohoidon hidas kehitys ei eroa selitä, uutta oli hoitokokousten järjestäminen ja tähän liittyvä perhekeskeisten toimintojen yleistyminen. Kysymys ei ollut yksilö- ja perhekeskeisten toimintojen välisestä vertailusta: eritasoisia yksilöterapioita toteutettiin edelleen varsin monissa niihin indikoiduissa tapauksissa, usein perhetapaamisten jatkona. Hoitokokousten kehittäminen merkitsi samalla hoitotoimintojen luonteen merkittävää yhtenäistymistä, ja niiden kautta saatiin psykoterapeuttisten hoitojen piiriin myös monia potilaita, joilla ei ollut motivaatiota yksilöterapiaan. Perheiden motivaatio yhteisiin keskusteluihin oli tässä vaiheessa, sen jäsenen tullessa ensi kertaa hoitoon, suuri: hoidon aloittamiseen liittyviä hoitokokouksia voitiin tutkitussa kohortissa toteuttaa 87 prosentissa tapauksista. Tämä osoittaa, että niihin oli perheiden keskuudessa suuri tarve.
Hoitokokousten funktiot voi jaottaa kolmeen pääryhmään (Alanen 1997): informatiiviseen, diagnostiseen ja terapeuttiseen. Keskeisiin osatekijöihin niiden hoidollisessa vaikutuksessa kuuluu potilaiden itsetunnon tukeminen: hänelle annetaan mahdollisuus osallistua oman hoitonsa suunnitteluun samalla tasolla kuin muille kokouksiin osallistuville. Toinen huomattava tekijä on sekä hänen että myös muiden perheenjäsenten vaikeassa elämäntilanteessa saama tuki. Monille näistä perheistä on ominaista keskinäisten symbioottistyyppisten riippuvuussuhteiden esiintyminen. Lapset ovat niissä tärkeitä vanhemmilleen: seikka, joka perheterapian kuluessa voi auttaa vanhempia, jotka ovat tiedostamattaan kehittäneet lapsiinsa liian symbioottisia vuorovaikutussuhteita, nyt tukemaan näiden kehitystä kohti itsenäistyvää elämää. Edeltävä kontakti perheen muihin jäseniin ja työskentely heidän kanssaan hoitokokousten yhteydessä lisää usein myös edellytyksiä menestykselliseen yksilöterapiaan. Monilla psykoanalyytikoilla ja muilla yksilöterapeuteilla, joiden kokemuspiiriin perheiden tapaamiset eivät ole kuuluneet, on vaikeuksia tämän seikan ymmärtämisessä.
Suuntauksemme nimeksi vakiintui tässä vaiheessa skitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukainen hoito. Määrittelimme sen keskeiset periaatteet seuraavasti (ks. myös Alanen ym. 1991; 2000):
1. Hoitotoiminnat suunnitellaan ja toteutetaan joustavasti sekä yksilöllisesti, jotta ne parhaiten kohtaisivat sekä potilaan että hänen lähimpään vuorovaikutusverkostoonsa kuuluvien ihmisten hoidolliset tarpeet.
– Joustavuus merkitsee mm., että hoitosuunnitelmia voidaan muuttaa, jos tarpeenmukaisuus tätä indikoi. Perhekeskeisyys on tärkeätä, koska psykoosiin sairastumisella ja psykoottisella käyttäytymisellä on voimakas vaikutus muihin perheenjäseniin – he tarvitsevat tukea. Toinen syy on, että perheympäristöllä, sen asenteilla ja vuorovaikutuksilla on paljon vaikutusta potilaan ennusteeseen.
2. Tutkimusta ja hoitoa luonnehtii psykoterapeuttinen asenne.
– Lähtökohtana on pyrkimys ymmärtää, mitä potilaalle ja hänen lähi-ihmisilleen on tapahtunut ja miten se heihin vaikuttaa. Tutkija-terapeutti on osanottaja-tarkkailija: hän eläytyy potilaaseen ja samalla säilyttää myös ulkopuolisemman asenteen. Hän havainnoi myös omia tunnereaktioitaan.
3. Terapeuttisten toimintojen tulee tukea toisiaan, ei vaikuttaa toisiaan vastaan.
– Tämä koskee niin erilaisten psykoterapeuttisten ja kuntouttavien toimintojen keskinäistä integraatiota kuin lääkehoitoa hoidon osana. Edellytyksenä integraatiolle on myös potilasta hoitavien henkilöiden ja työpisteiden tarkoituksenmukainen yhteistyö.
4. Hoidon prosessiluonne on ymmärrettävä ja pyrittävä säilyttämään.
– Hoidon tulee olla vuorovaikutuksellinen tapahtuma, jatkuva kehityksellinen prosessi, sen ei pitäisi taantua rutiininomaisiksi potilaan tapaamisiksi.
5. Hoitotoimintojen ja niiden tuloksellisuuden jatkuva seuranta on tärkeätä sekä potilaskohtaisesti että hoitojärjestelmän kokonaisuuteen liittyen.
Kaavio 1.
Oheisen Kaavion 1. nuolet kuvaavat psykoterapeuttisten hoitomuotojen painottumista hoidon eri vaiheissa. Tämä tapahtuu eri potilailla eri tavoin, tapauskohtaisista indikaatioista riippuen. Kuviossa on huomioitu kulloinkin tärkeimmäksi katsottu hoitomuoto (”primary psychotherapeutic concern”). Monesti on käytössä useampia hoitomuotoja samanaikaisesti – esim. psykoterapeuttisessa yhteisössä on kaikilla potilailla yksilökontakti omahoitajansa kanssa. Vaikeimmissa tapauksissa (kaavion vasen reuna) on painopiste aluksi useimmiten perhetapaamisissa, tarvittaessa myös kotikäynnein, mistä se voi siirtyä yksilöterapiaan, kun taas lievemmissä tapauksissa (kaavion oikea reuna) edetään usein hoitokokousten jälkeen suoraan yksilöterapiaan, mikäli mahdollista sairaalaosaston ulkopuolella. Ryhmäterapia ja ryhmätoiminnat on kaaviossa sisällytetty psykoterapeuttisen yhteisön toimintaan. Niillä on monien potilaiden kohdalla tärkeä merkitys avohoidon piirissä myös hoidon myöhemmissä vaiheissa. Viistonuolet kuviossa osoittavat hoidon päättämistä, joka on mahdollista kaikissa vaiheissa, tosin usein kontrollikäyntejä järjestäen.
Kaavio esittää eräänlaista ideaalitilaa, kehityksellistä päämäärää, jonka toteuttaminen jäänee aina enemmän tai vähemmän vaillinaiseksi. Paikallisten voimavarojen huomioiminen ja kehityksen asteittaisuus ovat suunnittelussa keskeisessä asemassa.
Suomessa 1980-luvulla toteutetun valtakunnallisen skitsofreniaprojektin (ks. Lääkintöhallitus, 1988; Alanen ym. 1990) yhteydessä levisi skitsofreniaryhmän tarpeenmukainen hoito eri puolille maata. Erityisen runsaasti perustettiin moniammattisia psykoosityöryhmiä, tehtävänään uusien ja/tai uudelleen hoitoon tulevien potilaiden tutkimus ja hoito (Tuori 1994; Tuori ym. 1998). Maan eri puolille levinneellä perheterapiakoulutuksella oli tämän kehityksen taustana keskeinen merkitys. Työryhmätyönä ja yksilöterapiaa harvajaksoisemmin toteutettuna perheterapia soveltuukin hyvin juuri julkisen psykiatrisen terveydenhuollon puitteisiin. Pidän silti perusteettomina väitteitä, että pitempiaikaisia psykodynaamisesti orientoituneita yksilöterapioita ei voisi järjestää julkisen terveydenhuollon puitteissa: ne eivät suinkaan edellytä yhtä tiheitä potilaskäyntejä kuin klassinen psykoanalyysi. Yhteistyö yksilösektorilla työskentelevien terapeuttien kanssa voi olla tarpeen voimavarojen lisäämiseksi. Myös harvajaksoisista, supportiivisista hoitosuhteista on monille potilailla ratkaisevaa hyötyä.
Myöhemmistä maassamme kehitetyistä psykoosien tarpeenmukaisen hoidon projekteista merkittävimpiin ja tuloksiltaan menestyksellisimpiin kuuluu Tornion seudulla toteutettu Jukka Aaltosen, Jyrki Keräsen ja Jaakko Seikkulan kehittämä Keroputaan eli Länsi-Pohjan projekti, joka alueellaan johti sairaalahoidon tarpeen erittäin huomattavaan vähenemiseen ja psykoottisten sairaudenkuvien lievittymiseen (Keränen 1992). Projektin yhteydessä kehitetty avoimen dialogin menetelmä on herättänyt kansainvälistä huomiota (Seikkula ym. 1995; 2003).
Tarpeenmukaisen hoidon periaatteita on alettu kasvavassa määrin toteuttaa myös Suomen ulkopuolella, toistaiseksi huomattavimpana Johan Cullbergin johtama, 17 piiriä Ruotsissa käsittävä ”laskuvarjoprojekti” (’parachute project’, Cullberg ym. 2002; 2006; vrt. myös Cullbergin suomennettua teosta Psykoosit – kokoava näkökulma [2005]).
Psykodynaaminen vai kognitiivinen psykoterapia?
Skitsofreniaryhmän potilaiden psykoterapia on viime aikoina saanut moniaalla – varsin merkittävästi esim. Englannissa (ks. Kennard 2009) – uutta virikettä kognitiivisperusteisten metodien kehittymisen kautta. Niiden ja psykodynaamisen suuntauksen välille on myös kehittymässä ehkä molempiakin hyödyttävää keskinäistä lähestymistä, seikka jota nimike ”kognitiivis-analyyttinen” osaltaan kuvastaa. Varsinkin kognitiivis-behavioristisen suuntauksen lähtökohtana on silti pysynyt käsitys skitsofreniasta elimellisenä, käytännössä jatkuvaa neuroleptista lääkehoitoa vaativana sairautena. Hoidon tavoitteena on tällöin pyrkimys tukea potilasta sekä edistää hänen kykyään oireittensa hallitsemiseen ja niiden voimistumista aiheuttavien elämäntilanteiden välttämiseen. Psykodynaaminen terapia pyrkii potilaiden tukemisen ohella käynnistämään uudelleen potilaan persoonallisuuden vaillinaiseksi jääneen sisäisen kehitysprosessin. Psykodynaamisen terapeutin suhteessa hoidettavaansa on siksi keskeistä toiminta tämän sisäistä kehitystä stimuloivana katalysaattorina, kun kognitiivinen terapeutti ottaa suoraviivaisemmin ohjaavan roolin.
Monilta skitsofreniaryhmän potilailta kuitenkin puuttuu motivaatio psykodynaamiseen hoitosuhteeseen tai se on varsin ambivalentti. Eeva Iso-Koivisto (2004) tutki väitöskirjatyössään hoitoon tulevien uusien psykoosipotilaiden ja heidän perheittensä hoitoonsa liittämiä subjektiivisia asenteita ja kokemuksia. Hän päätteli psykodynaamisen terapian sopivan parhaiten potilaille, joita kleinilaisen psykoanalyyttisen terminologian mukaan luonnehtii depressiivinen positio (esim.: ”sekosin, koska olin tehnyt vääriä ratkaisuja elämässäni”). Paranoidis-skitsoidisen position luonnehtimat potilaat, jotka ulkoistavat sairautensa syyt itsensä ulkopuolelle, taas hyötyvät eniten psykoedukatiivisesti painottuneesta lähestymistavasta. Tähdennettäköön silti, että motivaatio omaa itseään tutkistelevaan työskentelyyn kehittyy usein vasta asteittain vahvistuvan hoitosuhteen myötä. Psykoterapeuttisessa yhteisössä psykodynaaminen lähestymistapa on välttämätön perusta, lisäten kaikkien jäsenten työhönsä ja potilaisiinsa kohdistamaa ymmärtämystä, jonka myötä voidaan parhaiten löytää ja toteuttaa eri potilaiden hoitoon liittyvät tavoitteet tarpeenmukaisella tavalla.
Neuroleptihoidon asemasta tarpeenmukaisessa hoidossa
En vastusta neuroleptista lääkehoitoa sinänsä, mutta vastustan voimakkaasti neuroleptien liian hallitsevaa asemaa skitsofreniaryhmän psykoosien hoidossa, samaten kuin niiden käyttöä tarpeettoman ja haitallisen suurina annoksina, mikä edelleenkin näyttää olevan yleistä. Monien potilaiden kohdalla voivat nämä lääkkeet pieninä tai keskisuurina annoksina antaa tukea psykoterapeuttiselle hoidolle, etenkin psykoosin akuutissa vaiheessa ja hoidon aikana kohdatuissa kriisitilanteissa. Mutta empaattinen potilaan lähestyminen auttaa usein akuutisti psykoottisen potilaan rauhoittumista yhtä tehokkaasti kuin neuroleptinen lääkitys. Ja muistettakoon, että vaikka sosiaalinen ennuste on parantunut, ei skitsofreniaan liittyvien oireiden pitkäaikaisennuste meta-analyysien mukaan ole neuroleptien aikakaudella entisestä muuttunut (Hegarty ym. 1994; Warner 2004).
Neuroleptien tarvetta ja indikaatioita uusien ei-affektiivisiin psykooseihin sairastuneiden hoidossa tutkittiin Suomessa ns. API (akuutin psykoosin integroitu hoito) -projektin yhteydessä (V. Lehtinen ym. 2000). Siinä oli mukana kuusi piiriä tai keskusta, jotka kaikki toteuttivat jo vakiintunutta tarpeenmukaista hoitoa, kolmen niistä muodostaessa koeryhmän, missä erityisesti pyrittiin neuroleptien käytön välttämiseen tai rajoittamiseen. Kaksivuotisseurannan mukaan olivat koeryhmän tulokset vähintään samantasoiset kuin vertailuryhmän, siitä huolimatta, että lähes puolet sen potilaista ei saanut seuranta-aikana lainkaan neuroleptihoitoa. API-projekti johti varsin havainnollisen ja uudistushenkisen akuuttien psykoosien tarpeenmukaisen hoidon periaatteita selostavan raportin kirjoittamiseen (Aaltonen ym. 2000).
Eräissä sairaaloittemme psykoterapeuttisissa yhteisöissä pyritään – aluksi Kupittaan sairaalassa Turussa Viljo Räkköläisen johdolla saatujen kokemusten valossa – lykkäämään neuroleptien käyttöä uusien psykoosipotilaiden hoidossa kahden–kolmen viikon ajaksi, ja hallitsemaan potilaan ahdistusta ja agitaatiota bentsodiatsepiinien avulla (tästä ks. Räkköläinen & Aaltonen 2009). Tämä aika tulee käyttää intensiiviseen työskentelyyn potilaan ja hänen lähi-ihmistensä kanssa. Kaikessa hoidossa tulee välttää suuria neuroleptiannoksia, koska jo pieni tai keskisuuri lääkitys riittää dopamiinitoimintojen salpautumiseen kahteen kolmasosaan normaalista, kuten Tukholman Karoliinisen sairaalan tutkijat jo parikymmentä vuotta sitten osoittivat (Farde ym. 1988). Viime vuosina on kiinnitetty kasvavaa huomiota myös uudemmille neuroleptivalmisteille ominaisiin haittavaikutuksiin (etenkin liikalihavuus, diabetes, neurodegeneraatio; ks. Lieberman ym. 2005; Bonelli ym. 2005), jopa lisääntyneeseen kuolleisuuteen (Joukamaa ym. 2006). Psykoterapeuttisesta näkökulmasta on syytä muistaa korkeampien neuroleptiannosten lamauttava vaikutus potilaiden luovuuteen ja oppimiskykyyn, mikä vähentää edellytyksiä menestyksellisen psykoterapeuttisen hoitosuhteen muodostumiseen.
Neljässä pohjoismaassa toteutettu NIPS-projekti (Alanen, Ugelstad, Armelius ym. 1994), jossa tutkittiin ensikertalaisten skitsofreniaryhmän potilaiden psykoterapian tuloksia, osoitti osaltaan lääkehoidon tarpeen vähenevän psykoterapeuttisen hoidon edistymisen myötä. Viisivuotisseurannan päättyessä 56 % näistä potilaista ei enää saanut neuroleptihoitoa. 49 prosentilla koko aineistosta ja 39 prosentilla niistä, jotka kuuluivat ”varsinaisen skitsofrenian” (’schizophenic disorder’) piiriin, ei enää todettu psykoottisia oireita.
Tulevaisuuden näkymiä, maailmalla ja meillä Suomessa
Tarpeenmukaisen hoidon sovelluksia on viime vuosina kehitetty myös pohjoismaiden ulkopuolella, esim. Saksassa ja Espanjassa. Sen keskeiset periaatteet, etenkin hoidon alkuun liittyvät perhekeskeiset hoitokokoukset voivat skitsofreniaryhmän psykoosien ohella osaltaan uudistaa myös muiden vaikeiden psyykkisten häiriöiden hoitoa. Turkuun on perustettu oma tiimi myös psykoottistasoisten mielialahäiriöiden hoitoon. Monissa maamme sairaanhoitopiireissä on alun perin uusien psykoositapausten hoitoon perustettuja psykoosityöryhmiä käytetty myös muiden akuuttien kriisitilanteiden, esim. itsemurhayritysten selvityksessä ja hoidossa.
Kiinnostus skitsofreniaryhmän psykoosien psykoterapiaan on viime vuosina lisääntynyt ja projektien luonne samalla monipuolistunut, mikä näkyy esim. kansainvälisen ISPS-järjestön kongressien ohjelmistossa, järjestön toiminnan laajenemisessa useissa maissa toimiviin aktiivisiin paikallisyhdistyksiin (Suomesta sellainen edelleenkin puuttuu!) sekä oman lehden ja kirjasarjan perustamisessa (ks. näistä Alanen, Silver, González de Cháves 2006).
Psykoosien tutkimukseen liittyvien projektien rahoituksen varsin suureksi kasvanut valtaosa on silti suuntautunut neurobiologisen aivotutkimuksen, molekyyligenetiikan ja psykofarmakologian alueille, lääketehtaitten voimakkaasti tukemana.
Skitsofrenian tai sen uhan varhaiseen tunnistamisen sekä prevention ja aikaisempaa nopeamman hoidollisen intervention mahdollistamiseen on viime vuosina myös kehitetty monia projekteja (ks. esim. Larsen ym. 2009). Tämä onkin tärkeätä – tapahtuuhan skitsofrenian oireissa ajan myötä myös psykodynaamiseksi tulkittavaa urautumista, joka vaikeuttaa niistä luopumista. Nopeisiin interventioihin ja erityisesti preventiiviseen työhön liittyy silti myös vaaroja. Lähestymistavan tulee olla hienovarainen ja pyrkiä tilanteen psykologiseen ymmärtämiseen ja väärien sairaaksi leimautumisten välttämiseen. Voi esim. olla kohtalokas virhe rynnätä määräämään nuorelle, psykoottisen kehityksen uhan alla olevaksi katsotulle henkilölle neuroleptista hoitoa tilannetta selvittävän haastattelun ja psykologisen tuen sijasta.
Kuten Taulukossa 1 osoitin, liittyy nykyiseen globaaliseen psykiatriseen ilmapiiriin monia seikkoja, jotka eivät muodosta kovin suotuisaa perustaa tarpeenmukaisen hoitomallin enempää kuin muidenkaan psykodynaamisesti painottuneiden hoitosuuntausten kehitykselle psykoosien hoidossa. Haittana on myös kulttuuri-ilmapiirillemme ominainen lyhytjänteisyys – myös psykiatrisilla osastoilla näyttävät pikaiset (vaikkakin lyhytaikaiset) tulokset ja nopea potilasvaihto olevan tärkeämmässä asemassa kuin pyrkiminen pitkäjänteisiin tavoitteisiin. Maailmanlaajuinen taloudellinen kriisi epäilemättä huonontaa tilannetta entisestään.
Paikallisella tasolla saattaa helposti syntyä epäilyjä psykoosityöryhmien ja muun, esim. ryhmäterapiaan ja -toimintoihin liittyvän tiimityön taloudellisuudesta, siitä huolimatta että seurantatutkimukset osoittaisivat toista. Valtakunnallisen skitsofreniaprojektin aikana huomasimme, että psykoosityöryhmän toiminnan aloittaminen ei välttämättä edellytä määrällisten resurssien lisäämistä (tietysti tämäkin voi olla tarpeen), sen sijaan kyllä työpaikkakoulutusta ja työnohjausta, myös ulkopuolisten asiantuntijain toimesta. Sama koskee myös yksilöterapiaa, jonka kehittäminen usein pyrkii jäämään aivan liian vähäiselle huomiolle.
Vaikka myös psykoosien hoito nykyisin painottuu avohoidon puolelle, tarvitsevat monet uudet psykoosipotilaat edelleen pitempiaikaista hoitoa psykoterapeuttisesti orientoituneessa hoitoyhteisössä, ennen kuin ovat valmiita kehittämään pysyvämmän hoitosuhteen. Monien potilaiden kohdalla voi sairaalassa syntyneen hoitosuhteen siirtäminen toiselle terapeutille olla ongelmallista. Siksi olisi hyvä, että tiettyjen terapiasuhteiden jatkuvuus samalla terapeutilla joidenkin potilaiden kohdalla mahdollistettaisiin myös sairaalasta avohoitoon siirryttäessä. Turussa teimme näin 1980-luvulla, osin edelleenkin.
Kiireinen, tiheään potilasvaihtoon pakotettu sairaalaosasto ei välttämättä muutenkaan ole kovin suotuisa ympäristö pitempää psykoterapeuttista hoitoa tarvitseville potilaille. Erään ratkaisun tähän ongelmaan ovat tarjonneet ns. Soteria-mallia seuraavat sairaalan ulkopuoliset hoitoympäristöt. Nimi tulee Loren Mosherin nelisenkymmentä vuotta sitten Kaliforniaan perustamasta hoitoyhteisöstä (vrt. Mosher & Menn 1978). Sveitsiläinen Luc Ciompi perusti julkisen terveydenhoidon puitteisiin ”Bernin Soterian” (Ciompi ym. 1992; Ciompi & Hoffmann 2004). Ruotsissa on seurattu sen esimerkkiä, ensin ”Nackan Soterian”, sitten edempänä viittaamani Cullbergin johtaman ”laskuvarjoprojektin” puitteissa.
Suomessa julkaistut uusien skitsofreniaryhmän potilaiden tarpeenmukaiseen hoitoon liittyvät seurantatulokset ovat positiivisia, kuten edempänä jo ilmeni. Erityisesti palaan vielä edempänä mainittuun Länsi-Pohjan eli Keroputaan projektiin, jossa lähes koko mielenterveyskeskuksen henkilökunta (sairaala mukaanluettuna) sai kahden vuoden psykoterapiakoulutuksen, perheterapiaan painottuen. Tuori (1994) totesi tekemässään valtakunnallisen skitsofreniaprojektin 10 vuoden seurannassa maamme sairaaloiden uusien, skitsofreniaa sairastavien pitkäaikaispotilaiden määrässä tapahtuneen projektin työn vaikutusaikana varsin huomattavan laskun. Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirissä ei tällaisia potilaita tavattu ainoatakaan, kun koko maan keskiarvona oli 3,5 potilasta 100 000 asukasta kohti.
Myös Kainuussa tehty väitöskirjatyö (Saari 2002) osoitti psykoosityöryhmän perustamisen parantaneen selvästi tämän potilasryhmän ennustetta.
Tällaisten seikkojen valossa tuntuu vähintään paradoksaaliselta, että Suomen Psykiatriyhdistyksen (2001) toimesta laaditussa ”Skitsofrenian käypä hoito” -ohjelmassa ei 1980-luvulla toteutettua valtakunnallista skitsofreniaprojektia mainita lainkaan, puhumattakaan sen suosituksista (niistä ks. Lääkintöhallitus 1988; Alanen ym. 1990). Runsas vuosi sitten tapahtunut ”Käypä hoito” -ohjelman päivitys (Suomen Psykiatriyhdistyksen työryhmä, 2008) ei tilannetta muuttanut. Keskeisenä syynä on, että ohjelman laatinut työryhmä (puheenjohtajana Raimo Salokangas, toimittajana Kristian Wahlbeck) hyväksyi lähteikseen yksinomaisesti ns. Cochranin EB (”Evidence Based”) -kriteerejä seuraten tehdyt tutkimukset. EB-kriteerit, joiden käyttöä psykiatrisissa seurannoissa psykodynaamisesti suuntautuneet tutkijat ja terapeutit ovat kaikkialla voimakkaasti arvostelleet (eräänä esimerkkinä Hinshelwood 2002), perustuvat ahtaasti luonnontieteelliseen tutkimusmalliin: satunnaisotoksella valitun potilasryhmän hoitomenetelmät määritellään rigidisti etukäteen, ja tuloksia verrataan toiseen samanlaiseen potilasryhmään, joka ei ole saanut samanlaista hoitoa. Lääkehoidon vaikutusten tutkimiseen tällaiset seurannat sopivat, osin myös psykoedukatiivisen hoidon, psykodynaamisen terapian tutkimiseen ei. Psykoterapiassa vaikuttavat potilaiden hoitoon ja selviytymiseen aina keskeisesti vuorovaikutussuhteet, sekä potilaan ja terapeutin välillä että potilaiden muussa elämänympäristössä, ja niiden tapauskohtainen kehittyminen on jatkuvasti otettava huomioon hoidon kulussa, sen jatkuvassa seurannassa ja mahdollisissa muutoksissa, sekä hoidon menestyksellisyyden arvioinnissa. Tulosten tilastolliseen käsittelyyn liittyy myös ongelmia. Kun esim. psykodynaaminen yksilöterapia sopii eräille potilaille hyviin tuloksiin johtaen, mutta ei sovi toisille, joilla siihen ei ole motivaatiokaan, ”tasoittavat” tällaiset seikat toisensa koko aineiston tilastollisessa analyysissa. Hoitoa ei silti ole syytä pitää tehottomana jos se auttaa vain osaa potilaista; mieluummin olisi pyrittävä tutkimaan, millaisille potilaille se on parfhaiten indikoitu.
Vuorovaikutuskentän vaikutusten huomiotta jättäminen etäännyttää tutkijat eletystä todellisuudesta. Teoksessaan Dialoginen verkostotyö Seikkula ja Arnkil (2005) toteavat ahtaasti EB-seurantaa käyttäen tehdyistä tutkimuksista sarkastisesti: ”Kun tutkimustuloksista tiivistetään suosituksia hoitokäytännöistä, ne eivät ole suosituksia hoitokäytännöistä vaan tutkimusasetelmasta luodusta keinotodellisuudesta.”
Silti voi myös skitsofreniaryhmän psykoosien tarpeenmukaisen hoidon kaltaisen kokonaisvaltaisen hoitosuuntauksen tuloksia tutkia vertailuaineistoja käyttäen, joko samanaikaisesti eri alueita verraten (kuten API-tutkimuksessa), tai tutkimalla suuntauksen kehittämisen vaikutuksia saman alueen potilaiden ennusteeseen ajallisesti peräkkäisten seurantojen avulla (kuten Turun skitsofreniaprojektissa). Tällaiset seurannat eivät ole mahtuneet ”Käypä hoito” -ohjelman laatijoiden lähteisiin ja perusteluihin.
Todennäköisenä lisäsyynä psykoterapeuttiseen hoitoon liittyvien näkökohtien rajaamiseen ohjelman ulkopuolelle (psykoedukatiivista lähestymistapaa lukuunottamatta) on varmaan myös ”Käypä hoito” -ohjelman tekijäin usko skitsofrenian elimelliseen, psykologisista tekijöistä riippumattomaan luonteeseen, esim. nykyään suosittuun neurodegeneratiiviseen hypoteesiin liittyen. Mutta kuinka silloin olisi selitettävä esim. neuropsykologisten tutkijain omaksi yllätyksekseen ruotsalaisessa ”laskuvarjoprojektissa” saama löydös, jonka mukaan skitsofreniaan sairastuneitten kognitiiviset toiminnat paranivat projektin aikana jatkuvasti, myös ennusteeltaan huonoimmassa potilasryhmässä – huonoimmat ne olivat lähtötutkimuksessa, paremmat 3 vuoden seurannassa, ja edelleen selvästi parantuneet 5 vuoden seurannassa (Carlsson ym. 2009)?
Lääkekeskeisyydessään suomalaisen skitsofreniaan liittyvän ”Käypä hoito” -ohjelman suositukset ovat erittäin vanhoillisia. Suosittelenkin niiden sijaan perehtymistä valtakunnallisen skitsofeniaprojektin työryhmän laatimaan Nordic Journal of Psychiatry’n suplementtina aikanaan ilmestyneeseen ohjelmaan ”Treatment and Rehabilitation of Schizophrenic Psychoses. The Finnish treatment model” (Alanen, Anttinen, Kokkola ym. 1990). Olisiko peräti syytä sen uudelleen julkaisemiseen, suomeksi! Toisen tulevaisuutta kohti tähyävän lähteen muodostavat Aaltosen ym. (2000) API-projektin kokemuksiin perustuvat suositukset.
Aikaisempaa integroivammat käsitystavat ovat kansainvälisen skitsofreniantutkimuksen kentällä joka tapauksessa vähitellen vahvistumassa. Tämä tuonee mukanaan myös uusien tutkimusten lisääntyvän suuntautumisen integroituun ja samalla tapauskohtaisesti suunniteltuun hoitoon liittyviin kysymyksiin. Tätä edellyttää jo esitykseni alussa painottamani skitsofreniaryhmän psykoosien heterogeenisyys. Olisi esimerkiksi hyvä selvittää edelleen neuroleptisen lääkehoidon indikaatioita psykoterapeuttisesti orientoituneessa hoidossa. Räkköläinen ja Aaltonen (2009) ovat tutkineet tätä kysymystä, myös yhdessä biologisesti suuntautuneiden tutkijain kanssa, ja esittäneet kliinisen klassifikaation, joka perustuu potilaiden prepsykoottiseen kehitykseen ja heidän reaktioihinsa kliinisen haastattelun yhteydessä. Yhteistyön edelleen kehittäminen psykoterapeuttisesti ja biologisesti orientoituneiden tutkijain välillä olisikin tällä alueella erityisen tärkeätä.
Toivon, että saamme vielä – ei kovin kaukaisessa tulevaisuudessa – kokea psykiatrisen tutkimuksen, asenteiden ja hoitotapojen kehittyvän nykyistä humanistisempaan suuntaan, samalla lisäten eri lähestymistapojen lisääntyvää keskinäistä integraatiota.
______________________________________________________________________________________________
Artikkeli perustuu tekijän Maailman Psykiatriyhdistyksen (WPA) kongressissa Prahassa 2008 pitämään esitykseen. Hän vastaanotti siellä WPA:n vastaperustetun Philippe Pinel -palkinnon, joka myönnetään ”on Psychiatry for the Person, Articulating Medicine’s Science and Humanism”. Artikkeli on julkaistu Psychosis-lehden numerossa 2/2009. Tässä sen loppuosaan on lisätty erityisesti oman maamme hoitokenttää koskevia kommentteja.
Kirjallisuus
Aaku, T., Rasimus, R., Alanen, Y. O. (1980). Nursing staff as individual therapists in the psychotherapeutic community. Psychiatria Fennica, 9–31. Helsinki: Foundation for Psychiatric Research in Finland.
Aaltonen, J., Koffert, T., Ahonen, J., Lehtinen, V. (2000). Skitsofrenian tarpeenmukainen hoito on ryhmätyötä. Raportti Akuutin psykoosin integroitu hoito -projektin tuottamista hoitoperiaatteista. Helsinki: Stakes raportteja 157.
Alanen, Y. O. (1958). The Mothers of Schizophrenic Patients. Acta Psychiatrica et Neurologica Scandinavica, 43 (Suppl. 124; Monograph).
Alanen, Y. O. (1962). Erfarenheter av supportiv psykoterapi med schizophrenipatienter. Nordisk Psykiatrisk Tidskrift, 16, 443–456.
Alanen, Y. O. (1980). In search of the interactional origin of schizophrenia. The Stanley R Dean award lecture. Teoksessa Hofling, H. & Lewis, J. M. (toim.), The Family, Evaluation and Treatment, 285–313. New York: Brunner/Mazel.
Alanen, Y. O. (1997). Schizophrenia – Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac Books.
Alanen, Y.O. (2007). Kohti integroidumpaa psykiatriaa. Suomen Lääkärilehti, 62, 796–799.
Alanen, Y. O. (2009). The Schreber case and Freud’s two-edged influence on the psychoanalytic approach to psychoses. Ks. Alanen, González de Chávez ym. (2009), s. 23–37.
Alanen, Y. O., Anttinen, E. E., Kokkola, A., Lehtinen, K., Ojanen, M., Pylkkänen, K., Räkköläinen, V. (1990). Treatment and Rehabilitation of Schizophrenic Psychoses – The Finnish Treatment Model. Nordic. Journal of Psychiatry 44 (Suppl. 22, 1–65).
Alanen, Y.O., González de Chávez, M., Silver, A.-L. S., Martindale, B. (2009). Psychotherapeutic Approaches to Schizophrenic Psychoses: Past, Present and Future. London: Routledge.
Alanen, Y. O., Lehtinen, K., Räkköläinen, V., Aaltonen, J. (1991). Need-adapted treatment of new schizophrenic patients: experiences and results of the Turku project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 83, 363–372.
Alanen, Y. O., Lehtinen. V., Lehtinen, K., Aaltonen, J., Räkköläinen, V. (2000). The Finnish integrated model for early treatment of schizophrenia and related psychoses. Teoksessa Martindale, B., Bateman, A., Crowe, M., Margison, F. (toim.), Psychosis, Psychological Approaches and their Effectiveness, 235–265. London: The Royal College of Psychiatrists.
Alanen, Y. O., Silver, A.-L. S., González de Chávez, M. (2006). Fifty Years of Humanistic Treatment of Psychoses. Teoksessa Honour of the history of the International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and Other Psychoses, 1956–2006. Madrid: Fundación para Investigácion y Tratiamento de la Esquizofrenia y otras Psicosis.
Alanen, Y. O., Ugelstad, E., Armelius, B.-Å., Lehtinen, K., Rosenbaum, B., Sjöström, R. (1994). Early Treatment for Schizophrenic Patients. Scandinavian Psychotherapeutic Approaches. Oslo: Scandinavian Universities Press.
Allen, N. C., Bagade, S., McQueen, M. ym. (2008). Systematic meta-analyses and field synopsis of genetic association studies in schizophrenia: the SzGene database. Nature Genetics, 40, 827–834.
Benedetti, G. (1976). Curative factors in psychotherapy with schizophrenic patients. Teoksessa Jorstad, J. & Ugelstad, E. (toim.), Schizophrenia 75 (s. 15-27). Oslo: Universitetsforlaget.
Benedetti, G. (2006). My views for the future development of the ISPS. Teoksessa Alanen, Y. González de Chávez, M., Silver, A.-L. S. (toim.), Fifty Years of Humanistic Treatment of Psychoses, 327–330.
Bleuler, E. (1911). Dementia Praecox oder die Gruppe der Schizophrenien. Leipzig, Vienna: Deuticke.
Bonelli, R. M., Hofmann, P., Aschoff, A. ym. (2005). The influence of psychotropic drugs on cerebral cell death: female neurovulnerability to antipsychotics. International Clinical Psychopharmacology, 20, 145–149.
Carlsson, R., Nyman, H., Ganse, G., Lindblom, L., Cullberg, J. (2009). A neuropsychological perspective on course and outcome in first-episode psychosis. Esitys XVI kansainvälisessä ISPS-symposiumissa Kööpenhaminassa kesäk. 2009.
Ciompi, L., Dauwalder, H.-P., Maier B. ym. (1992). The pilot project ’Soteria Berne’: Clinical experiences and results. British Journal of Psychiatry 161 (Suppl. 18), 145–153.
Ciompi, C. & Hoffmann, H. (2004). Soteria in Berne. An innovative milieu therapeutic appproach to acute schizophrenia based on the concept of affect-logic. World Psychiatry, 3, 140–146.
Cullberg, J. (2005). Psykoosit – kokoava näkökulma. Helsinki: Therapeia-säätiö. (Ruots. alkuteos 2000.)
Cullberg, J., Levander, S., Holmqvist, R. ym. (2002). One-year outcome in first episode psychotic patients in the Swedish Parachute project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 106, 276–285.
Cullberg,. J., Mattsson, M., Levander, S. ym. (2006). Treatment costs and clinical outcome for first episode schizophrenic patients – A three-year follow-up of the Swedish ”Parachute project” and two comparisons. Acta Psychiatrica Scandinavica, 114, 274–281.
Farde, L., Wiesel, F.-A., Halldin, C., Sedvall, G. (1988). Central D2-dopamine receptor occupancy in schizophrenic patients treated with antipsychotic drugs. Archives of general Psychiatry, 45, 71–76.
Freud, S. (1911). Psychoanalytic notes on an autobiographical account of a case of paranoia (Dementia paranoides). Standard Edition, 12, 3–79. London: Hogarth Press, 1958.
Gallese, V. (2006). Mirror neurons and intentional attunement. Commentary on Olds. Journal of American Psychoanalytical Association, 54, 47–57.
Gallese, V., Fadiga, L., Fogassi, L., Rizzolatti, G. (1996). Action recognition in the premotor cortex. Brain, 119, 593–609.
González de Chávez, M. (2009). Treatment of psychoses before the 20th century. Ks. Alanen, González de Chávez ym. (2009), s. 10-22.
Hegarty, J. D., Baldessarini, R. J . Tohen, M. ym. (1994). One hundred years of schizophrenia: a meta-analysis of the outcome literature. American Journal of Psychiatry, 151, 1409–1416.
Hinshelwood, R. D. (2002). Symptoms or relationships. British Medical Journal, 324, 292–293.
Iso-Koivisto, E. (2004). ”Pois sieltä, ylös, takaisin” – ensimmäinen psykoosi kokemuksena. Turku: Annales Universitatis Turkuensis, Ser C, Tom 218.
Jackson, M. (2001). Weathering the Storms: Psychotherapy for Psychosis. London: Karnac.
Joukamaa, M., Heliövaara, M., Knekt. P. ym. (2006). Schizophrenia, neuroleptic medication and mortality. British Journal of Psychiatry, 188, 122–127.
Kandel, E. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal of Psychiatry, 155, 457–469.
Kennard, D. (2009). Psychological therapies for schizophrenic psychoses in the U.K. Ks. Alanen, González de Chávez ym., 2009, s. 93–107.
Keränen, J. (1992). Avohoitoon ja sairaalahoitoon valikoituminen perhekeskeisessä psykiatrisessa hoitojärjestelmässä. Jyväskylä Studies in Education, Psychology and Social Research, 93.
Kety, S. S., Rosenthal, D., Wender, P. H., Schulsinger, F. (1968). The types and prevalence of mental illness in the biological and adoptive families of adopted schizophrenics. Journal of Psychiatrich Research, 6 (Suppl. 1), 345–362.
Lehtinen, K. (1993a). Need-adapted treatment of schizophrenia: a five-year follow-up study from the Turku project. Acta Psychiatrica Scandinavica, 87, 96–101.
Lehtinen, K. (1993b). Family Therapy and Schizophrenia in Public Mental Health. Turku: Annales Universitatis Turkuensis, Ser. D, Vol. 106.
Lehtinen, V., Aaltonen, J., Koffert, T., Räkköläinen, V., Syvälahti, E. (2000). Two-year outcome in first-episode psychosis treated according to an integrated model. Is neuroleptisation always needed? European Psychiatry, 15, 312–320.
Lehtonen, J. & Castren, E. (2000). Psykiatrian muuttuva viitekehys neurobiologian aikakaudella. Duodecim, 116, 1962–68.
Lieberman, J. A., Tollefson, G. D., Charles, C. (2005). Antipsychotic drug effects on brain morphology in first-episode psychosis. Archives of General Psychiatry, 62, 361–170.
Mezzich, J. E. (2007). Psychiatry for the person: articulating medicine’s science and humanism. World Psychiatry, 6(2), 1–3.
Mosher, L. R. & Menn, A. Z. (1978). Community residential treatment for schizophrenia: Two-year follow-up. Hospital and Community Psychiatry, 29, 715–723.
Nishitani, N., Avikainen, S., Hari, R. (2004). Abnormal imitation-related cortical activation sequences in Asperger’s syndrome. Annales Neurologica, 55, 558–562.
Olds, D. D. (2006). Identification: Psychoanalytic and biological perspectives. Journal of American Psychoanalytical Association, 54, 17–46.
Räkköläinen, V. & Aaltonen, J. (2009). The principles of using and not-using neuroleptics in the Finnish need-adapted approach to the treatment of schizophrenic psychoses. Ks. Alanen, González de Chávez ym. (2009), s. 295–303.
Rang, B. (1987). Wolfskinderen en de entwikkeling van de menswetenschappen. (When the social environment of a child approaches zero; in Dutch). Comenius, 27, 316–342.
Read, J., van Os J., Morrison, A. P., Ross, C. A. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatrica Scandinavica, 112, 330–350.
Rizzolatti, G., Fadiga, L., Gallese, V., Fogassi, L. (1996). Premotor cortex and the recognition of motor actions. Cognitive Brain Research, 3, 131–141.
Saari, M. (2002). Psykoosityöryhmä vaikeiden mielenterveyshäiriöiden hoidossa Kainuussa vuosina 1992–1996. Väitöskirja. Oulun yliopisto. Psykiatrian klinikka.
Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Keränen, J., Sutela, M. (1995). Treating psychosis by means of popen dialogue. Teoksessa Freedman, S. (toim.), The Reflective Team in Action (s. 62–80). New York: Guilford Press.
Seikkula, J., Alakare, B., Aaltonen, J., Holma, J., Rasinkangas, A., Lehtinen, V. (2003). Open dialogue approach: Treatment principles and preliminary results of a two-year follow-up on first episode schizophrenia. Ethical Human Sciences et Services, 5, 163–82.
Seikkula, J. & Arnkil, T. E. (2005). Dialoginen verkostotyö. Tampere: Tammi.
Stefansson, H., Rujescu, D., Cichon, S., Pietikäinen ym. (2008). Large recurrent microdeletions associated with schizophrenia. Vol 4557/11 September 2008/dol/nature07229.
Suomen Psykiatriyhdistys r.y.:n työryhmä (2001). Käypä hoito -suositus. Skitsofrenia. Duodecim, 117, 2640–57.
Suomen Psykiatriyhdistyksen työryhmä (2008). Skitsofrenia. Käypä hoito -suosituksen päivitystiivistelmä. Duodecim, 124, 95–96.
Tienari, P., Wynne, L. C., Läksy, K., Moring, M. ym. (2003). Genetic boundaries of the schizophrenia spectrum: Evidence of the Finnish adoptive family study of schizophrenia. American Journal of Psychiatry, 160, 1–8.
Tienari, P., Wynne, L. C., Sorri, A. Lahti, I. ym. (2004). Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder: Long-term follow-up study of Finnish adoptees. British Journal of Psychiatry, 184, 216–222.
Tuori, T. (1994). Skitsofrenian hoito kannattaa. Raportti skitsofrenian tutkimuksen, hoidon ja kuntoutuksen valtakunnallisen kehttämisohjelman 10-vuotisarvioinnista. Helsinki: Stakes raportti 143.
Tuori, T., Lehtinen, V., Hakkarainen, A., Jääskeläinen, J. ym. (1998). The Finnish national schizophrenia project 1981–1987: 10-year evaluation of its results. Acta Psychiatrica Scandinavica, 97, 10–17.
Wahlberg, K.-E., Wynne, L. C., Hakko, H., Läksy, K. (2004). Interaction of genetic risk and adoptive parent communication deviance: longitudinal prediction of adoptee psychiatric disorders. Psychological Medicine, 34, 1531–1541.
Warner, R. (2004). Recovery from Schizophrenia: Psychiatry and Political Economy (3rd edition). Howe, U.K.: Brunner-Routledge.
Wynne, L. C., Tienari, P., Nieminen, P., Sorri, A. ym. (2006a). Genotype-environment interaction in the schizophrenia spectrum: Genetic liability and global ratings in the Finnish adoption study. Family Process, 45, 419–434.
Wynne, L. C, Tienari, P., Sorri, A., Lahti, I. ym. (2006b). Genotype-environment interaction in the schizophrenia spectrum: Qualitative observations. Family Process, 45, 435–447.