Tero Koivisto: Dynaamisen psykoterapian implisiittinen agenda

Tutus­tun esi­tyk­ses­sä­ni Daniel Ster­nin joh­ta­man Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Grou­pin 1980-luvul­la alka­nee­seen tut­ki­mus­työ­hön, jon­ka tavoit­tee­na on ymmär­tää psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sa työs­ken­te­lys­sä yhtä­ai­kai­ses­ti esiin­ty­viä dekla­ra­tii­vi­sia (ekspli­siit­ti­siä) ja pro­se­du­raa­li­sia (impli­siit­ti­siä) teki­jöi­tä.

Esit­te­len lyhyes­ti eräi­tä psy­koa­na­lyyt­ti­sen tera­pian ja sen taus­tal­la vai­kut­ta­van meta­teo­rian his­to­rial­li­sia ja tie­teen­fi­lo­so­fi­sia kysy­myk­siä. Esit­te­len kur­so­ri­ses­ti sekä kar­te­sio­lai­sen dua­lis­min että her­me­neu­tii­kan ongel­mat, joi­den aset­ta­miin kysy­myk­siin tut­ki­mus­ryh­män työ pyr­kii luo­maan syn­tee­siä.

Ryh­män perus­hy­po­tee­sin mukaan dynaa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian sisäl­tä­mä mate­ri­aa­li on jaet­ta­vis­sa kah­teen agen­daan: ekspli­siit­ti­seen ja impli­siit­ti­seen. Pyrin valot­ta­maan ryh­män teo­rian­ke­hit­te­lyä näi­den kah­den ilmai­su­moo­din väli­sen suh­teen ymmär­tä­mi­sek­si.

Seu­raa­vak­si poh­din Freu­din luo­man mie­len topo­gra­fi­sen mal­lin ongel­mia mm. neu­ro­tie­teel­lis­ten löy­dös­ten valos­sa ja esit­te­len Ster­nin hah­mot­te­le­maa vaih­toeh­tois­ta, feno­me­no­lo­gi­seen ajat­te­luun perus­tu­vaa näke­mys­tä mie­len topo­gra­fias­ta.

Poh­ties­saan kysy­mys­tä sii­tä, miten impli­siit­ti­sen ilmai­sun moo­dia voi­tai­siin klii­ni­ses­sä psy­ko­te­ra­pia­työs­sä ymmär­tää, kehit­te­lee ryh­mä ajat­te­lu­aan kah­del­la taval­la: Edward Tro­nick nojau­tuu 1990-luvun työs­sään moni­tie­teel­li­sen sys­tee­mi­teo­rian sovel­luk­siin poh­ties­saan psy­ko­te­ra­peut­ti­sen muu­tok­sen ole­mus­ta. Tro­nick tut­kii vas­taa­vuuk­sia var­hai­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen ja psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin välil­lä. Myö­hem­mäs­sä, 2000-luvun mate­ri­aa­lis­sa Stern kehit­te­lee psy­ko­te­ra­peut­ti­sen muu­tok­sen teo­ri­aa edel­leen mm. neu­ro­bio­lo­gis­ten tut­ki­mus­löy­dös­ten avul­la.

Vaik­ka ryh­mä pidät­täy­tyy esit­te­le­mäs­tä suo­ria klii­ni­ses­sä työs­sä hyö­dyn­net­tä­viä tek­ni­siä impli­kaa­tioi­ta, sivu­aa laa­ja tuo­tan­to monil­ta osin myös klii­nis­tä työ­tä. Olen pyr­ki­nyt poi­mi­maan esi­tyk­se­ni lop­puun eräi­tä näkö­koh­tia, jot­ka arvio­ni mukaan par­haal­la taval­la liit­tä­vät teo­reet­ti­sen mate­ri­aa­lin arki­seen psy­ko­te­ra­pia­työ­hön.

Käsil­lä ole­van artik­ke­lin tar­koi­tuk­se­na on esi­tel­lä Daniel Ster­nin (1934–2012) ja hänen joh­ta­man­sa Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Grou­pin (myöh. BCPSG) 1980-luvul­la alka­nut­ta tut­ki­mus­työ­tä, jos­sa hah­mo­tel­laan monia­lais­ta syn­tee­siä psy­koa­na­lyyt­ti­sen meta­teo­rian, kehi­tysp­sy­ko­lo­gian, var­hai­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen tut­ki­muk­sen sekä eräi­den neu­ro­tie­teel­lis­ten havain­to­jen välil­le.

BCPSG on vuo­sien var­rel­la koos­tu­nut vaih­te­le­vin kokoon­pa­noin sekä psy­koa­na­lyy­sin klii­ni­kois­ta että teo­ree­ti­kois­ta. Yhteis­tä ryh­män jäse­nil­le on laa­ja pereh­ty­nei­syys eri­tyi­ses­ti var­hai­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen tut­ki­muk­seen. Ryh­män ensim­mäi­nen, yhdek­sän artik­ke­lia kat­ta­va kokoel­ma ilmes­tyi Infant Men­tal Health Jour­na­lin vuo­den 1998 kol­man­nes­sa nume­ros­sa.

Ryh­män työs­ken­te­ly poh­jau­tuu vuo­si­kym­me­nien aika­na ker­ty­nee­seen meta­tut­ki­musai­neis­toon poti­lai­den koke­muk­sis­ta psy­ko­te­ra­pian tär­keim­mis­tä muu­tos­harp­pauk­sis­ta (Stern 1998). Onnis­tu­neen tera­pia­työs­ken­te­lyn läpi­käy­nei­den poti­lai­den ker­to­muk­sis­sa voi­daan havai­ta kah­den­lai­sia avain­muu­tos­koh­tia. Poti­laat puhu­vat pait­si oikein ajoi­te­tuis­ta ja oike­aan osu­neis­ta avain­tul­kin­nois­ta, myös vai­keas­ti selit­ty­vis­tä ja vai­keas­ti tavoi­tet­ta­vis­ta avain­koh­dis­ta (nodal events), joi­ta lei­maa­vat koke­muk­set sii­tä, että poti­las ja tera­peut­ti ovat koh­dan­neet autent­ti­ses­ti, ilman eri­tyi­siä poti­laan tai tera­peu­tin roo­le­ja siten, että tämä koh­taa­mi­nen on mer­kit­tä­väl­lä taval­la muut­ta­nut poti­laan ja tera­peu­tin suh­det­ta ja sitä kaut­ta poti­laan itse­ko­ke­mus­ta. Tätä kaut­ta voi­daan tar­kas­tel­la myös epä­on­nis­tu­nei­ta ja kes­key­ty­nei­tä hoi­to­ja: epä­on­nis­tu­nei­den ja huo­nos­ti ajoit­tu­nei­den tul­kin­to­jen lisäk­si epä­on­nis­tu­nei­ta hoi­to­ja lei­maa­vat poti­lai­den koke­muk­set sii­tä, ettei mer­ki­tyk­sel­lis­tä yhteyt­tä ole työs­ken­te­le­vän parin välil­le saa­tu syn­ny­tet­tyä.

Psy­koa­na­lyyt­ti­sen hoi­don erää­nä kes­kei­se­nä sisäl­tö­nä on perin­tei­ses­ti pidet­ty tul­kin­ta­työs­ken­te­lyä. Repres­sion avul­la pois­sul­je­tun dynaa­mi­sen tie­dos­ta­mat­to­man sisäl­tö tulee ana­lyyt­ti­sen työs­ken­te­lyn ede­tes­sä ensi­si­jai­ses­ti tul­kin­nan kei­noin saat­taa mah­dol­li­sim­man tar­kas­ti tie­toi­sen mie­len käsit­te­lyyn. Näin esi­tie­toi­nen mate­ri­aa­li saa semant­ti­sen hah­mon, tulee läpi­työs­te­tyk­si ja katek­toi­tuu sel­fiin. Tämän kat­so­taan vähen­tä­vän neu­root­ti­suu­den astet­ta ja vapaut­ta­van psyyk­kis­tä ener­gi­aa raken­ta­vaan itsen­sä toteut­ta­mi­seen.

Psy­koa­na­lyyt­ti­sen teo­rian kehi­tyk­sen vuo­si­kym­men­ten aika­na ovat useat kir­joit­ta­jat Freu­dis­ta Ferenczin ja Win­nicot­tin kaut­ta kiin­nit­tä­neet huo­mio­taan kysy­myk­seen sii­tä, että dynaa­mi­sen tie­dos­ta­mat­to­man semant­ti­sen tavoit­ta­mi­sen lisäk­si tuli­si dynaa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian tut­ki­muk­ses­sa kiin­nit­tää yhä enem­män huo­mio­ta teki­jöi­hin, joil­la poti­laan ja tera­peu­tin suh­det­ta ja sen mer­ki­tys­tä hoi­don tulok­sel­li­suu­teen voi­tai­siin parem­min ymmär­tää. Nar­ra­tii­vi­sen työs­ken­te­lyn, tul­kin­nan ja dynaa­mi­sen tie­dos­ta­mat­to­man tie­toi­sek­si saat­ta­mi­sen roo­lit psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sä työs­ken­te­lys­sä toki tun­nus­te­taan, mut­ta tämän lisäk­si val­lit­see nykyi­sin laa­ja kon­sen­sus sii­tä, että perin­tei­nen, yksi­no­maan tul­kin­taan perus­tu­va käsi­tys psy­koa­na­lyyt­ti­sen tera­pian muu­tos­vyö­hyk­kees­tä on osoit­tau­tu­nut riit­tä­mät­tö­mäk­si. (Bruschwei­ler-Stern ym. 2002; Enc­kell 2015; Leh­to­vuo­ri 2012; Stern ym. 1998.)

Ympä­ri käy­dään, yhteen tul­laan

Ensim­mäi­set tie­teel­li­set pyr­ki­myk­set ihmi­sen sie­lul­li­sen kär­si­myk­sen ymmär­tä­mi­sek­si syn­tyi­vät 1700-luvul­la. Franz Joseph Gal­lin luo­ma fre­no­lo­giak­si kut­sut­tu tie­tee­na­la perus­tui aja­tuk­seen, jon­ka mukaan ihmi­sen sie­lu­ne­lä­mä ja men­taa­li­set omi­nai­suu­det ovat syn­nyn­näi­siä ja mää­räy­ty­vät ana­to­mi­sis­ta läh­tö­koh­dis­ta – mm. kal­lon muo­dos­ta – käsin. Fre­no­lo­gi­seen ajat­te­lu­ta­paan poh­ja­si työn­sä myös ns. itä­val­ta­lais-sak­sa­lai­nen neu­ro­lo­gian kou­lu­kun­ta, jon­ka pii­ris­sä Freud sai oppin­sa.

1880-luvun puo­li­vä­lis­sä Freud alkoi vähi­tel­len erkaan­tua itä­val­ta­lais-sak­sa­lai­sen kou­lu­kun­nan ajat­te­lus­ta. Tut­ki­mus­työ hys­tee­ri­sen hal­vauk­sen ilmiön paris­sa joh­ti Freu­din tar­kas­te­le­maan val­lit­se­via para­dig­mo­ja kriit­ti­ses­ti. Tut­ki­muk­sen perus­teel­la hän pää­tyi psy­koa­na­lyyt­ti­sen teo­rian myö­hem­pien vai­hei­den kan­nal­ta olen­nai­seen joh­to­pää­tök­seen sii­tä, että hys­te­rian syyt ovat suu­ril­ta osin aivo­jen ja her­mos­ton raken­teis­ta riip­pu­mat­to­mia. Freud esit­ti hypo­tee­sin, jon­ka mukaan hys­te­rian taus­ta­syi­nä ovat poti­lai­den koke­mat trau­maat­ti­set tapah­tu­mat. Freud siis luo­pui suo­ran kausa­li­tee­tin para­dig­mas­ta fysio­lo­gian ja men­taa­lis­ten ilmiöi­den välil­lä; fysio­lo­gis­pe­räis­ten seli­tys­ten sijas­ta kes­ki­öön nousi­vat poti­laan elä­män­his­to­ri­aan liit­ty­vät tapah­tu­mat.

Freud alkoi kehi­tel­lä aja­tus­ta fysio­lo­gias­ta eril­lään ole­van int­rap­syyk­ki­sen toi­mi­jan ole­mas­sao­los­ta. Hän luo­pui aja­tuk­ses­ta, että aivot oli­si­vat kuin tyh­jä kova­le­vy, jon­ne data kir­joit­tuu ja siel­tä käsin fysio­lo­gis­ten omi­nai­suuk­sien kans­sa mää­rää psyyk­ki­set repre­sen­taa­tiot. Poti­lai­den­sa ker­to­muk­siin pereh­tyes­sään Freud teki havain­non, ettei­vät ne olleet joh­don­mu­kai­sia eivät­kä totuu­den­mu­kai­sia. Hän päät­te­li nii­den kuvas­ta­van fak­tis­ten tapah­tu­mien sijas­ta pikem­min­kin poti­lai­den toi­vei­ta ja fan­t­asioi­ta, jot­ka ilman ilmeis­tä logiik­kaa sekoit­tui­vat muis­to­jen ja nyky­to­del­li­suu­den kans­sa. Syn­tyi siis ensim­mäi­nen käsi­tys psyyk­ki­ses­tä appa­raa­tis­ta, joka koos­tuu mie­lel­li­sis­tä, ei-ana­to­mi­sis­ta raken­teis­ta. Täl­lai­sen aktii­vi­ses­ti muis­to­ja uudel­leen­jär­jes­tä­vän meka­nis­min ole­mas­sao­lon osoit­ta­mi­sen kat­so­taan olleen eräs rat­kai­se­vim­mis­ta pis­teis­tä psy­koa­na­lyyt­ti­sen meta­teo­rian syn­ty­his­to­rias­sa. Vuon­na 1900 Freud jul­kai­si teok­sen­sa Unien tul­kin­ta. Mie­len topo­gra­fia ja monet muut psy­koa­na­lyy­sin kes­kei­set käsit­teet syn­tyi­vät. Psy­koa­na­lyyt­ti­nen teo­ria alkoi laa­je­ta ripeäs­ti. (Enc­kell 2010; Taka­lo 2010.)

Psy­koa­na­lyyt­ti­sen meta­teo­rian jat­kaes­sa kehi­tys­kul­ku­aan ete­ni toi­saal­la myös perin­tei­nen neu­ro­lo­gi­nen tut­ki­mus. Luon­non­tie­teen perus­pa­ra­dig­mo­jen mukai­ses­ti aivo­jen ja her­mos­ton tie­teel­li­nen tut­ki­mus kes­kit­tyi mitat­ta­viin ja mää­rit­ty­viin teki­jöi­hin ja nii­den syy-seu­raus­suh­tei­siin. Psy­koa­na­lyyt­ti­nen meta­teo­ria erka­ni nopeas­ti luon­non­tie­teen tut­ki­mus­pe­rin­tees­tä kes­kit­tyen mui­den ihmis­tie­tei­den tavoin ymmär­tä­mään inhi­mil­li­sen toi­min­nan komplek­si­sia ilmiöi­tä. Kuten Enc­kell (2010) eroa ver­taa: Aivo­tut­ki­ja on kuin kir­jan­pai­na­ja. Hän on kiin­nos­tu­nut kir­jan pai­na­mi­sen tek­ni­sis­tä edel­ly­tyk­sis­tä – pape­ris­ta, mus­tees­ta ja pai­no­ko­neen omi­nai­suuk­sis­ta. Psy­koa­na­lyy­tik­ko puo­les­taan lähes­tyy kir­jaa kuin kir­jal­li­suu­den­tut­ki­ja. Hän kysyy: ”Mikä on se maa­il­ma, johon tut­kit­ta­va mate­ri­aa­li viit­taa?”, ”Min­kä­lai­sia ovat mate­ri­aa­lin mer­ki­ty­syh­tey­det?” Para­dig­mo­jen ero vii­len­si tie­tee­na­lo­jen välit vuo­si­kym­me­nik­si. Aivo­tut­ki­muk­sen puo­lel­la ei ollut haluk­kuut­ta ryh­tyä poh­ti­maan mie­len sisäl­tö­jä. Psy­koa­na­lyy­sin pii­ris­sä taas kavah­det­tiin aja­tus­ta sii­tä, että inhi­mil­li­nen mer­ki­tys­maa­il­ma redusoi­tai­siin luon­non­tie­teel­li­sik­si, mitat­ta­vik­si kausa­li­tee­teik­si.

Vas­tak­kai­na­set­te­lus­sa toden­tui myös län­si­mai­sen tie­teen­fi­lo­so­fian dua­lis­ti­nen ihmis­kä­si­tys. Psyy­ken ja ruu­miin eril­li­syyt­tä koros­ti jo Pla­ton: sie­lu asuu ruu­miin van­ki­las­sa. Sie­lul­la on jär­ki ja ymmär­rys, joka ruu­miil­ta puut­tuu. Ruu­mis on fak­ti­ses­ti ole­mas­sa, mut­ta sie­lu on ohjai­mis­sa. 1600-luvul­la vai­kut­ta­neen rans­ka­lais­fi­lo­so­fin René Descar­te­sin kar­te­sio­lai­sen dua­lis­min idea on edel­leen kes­kei­nen käyt­tö­voi­ma län­si­mai­sen tie­teen­fi­lo­so­fian pii­ris­sä. (Enc­kell 2010; Tuo­hi­met­sä 2009.)

Psy­koa­na­lyyt­ti­nen ajat­te­lu on raken­tu­nut pait­si dua­lis­ti­sel­le ihmis­kä­si­tyk­sel­le, myös itseen­sä­viit­ta­val­le – her­me­neut­ti­sel­le – tie­teen­fi­lo­so­fial­le, jos­sa aktii­vis­ta hakui­suut­ta yhteis­työ­hön mui­den tie­tee­na­lo­jen kans­sa ei olla pidet­ty tär­keä­nä. Ilmiöi­tä tar­kas­tel­laan läh­tö­koh­tai­ses­ti psy­koa­na­lyyt­ti­sen meta­teo­rian sisäi­ses­ti. Monen kir­joit­ta­jan mukaan her­me­neut­ti­nen ajat­te­lu ja dua­lis­ti­nen tie­teen­fi­lo­so­fia ovat joh­ta­neet psy­koa­na­lyy­sin tie­tei­den ken­täs­sä vuo­si­kym­me­nik­si eris­tet­tyyn ase­maan. Useat eris­tyk­sen vuo­si­kym­me­ni­nä syn­ty­neet psy­koa­na­lyyt­ti­set meta­teo­riat ovat sit­tem­min jou­tu­neet kriit­ti­sen tar­kas­te­lun koh­teek­si. (Tuo­hi­met­sä 2009.)

1990-luvul­la ten­dens­si alkoi kään­tyä. Nobe­lis­ti Eric Kan­de­lin mole­kyy­li­bio­lo­gi­nen tut­ki­mus kiis­ti peri­män ja ympä­ris­tön väli­sen riip­pu­mat­to­muu­den: tar­peek­si voi­mak­kaat ulkoi­set ärsyk­keet kyke­ne­vät ohjaa­maan her­mo­so­lun DNA:n toi­min­taa sitä joko akti­voi­mal­la tai vai­men­ta­mal­la. Havain­non perus­teel­la dua­lis­ti­nen vas­tak­kai­na­set­te­lu aivo­tut­ki­muk­sen ja psy­koa­na­lyy­sin välil­lä menet­ti kes­kei­sen tie­teel­li­sen tuken­sa. Ymmär­rys aivo­jen orga­ni­saa­tios­ta lisään­tyi: oikean aivo­puo­lis­kon todet­tiin vas­taa­van enem­män tun­ne­poh­jai­sis­ta mie­li­ku­vis­ta, vasem­man puo­les­taan loo­gi­sis­ta ja semant­ti­sis­ta ope­raa­tiois­ta. Myös tun­ne-elä­män mer­ki­tys tun­nus­tet­tiin aivo­tut­ki­muk­sen pii­ris­sä. Tun­tei­den ja mie­li­ku­vien on todet­tu ole­van kes­kei­nen lin­kit­tä­vä teki­jä ympä­ris­tön ja aivo-ope­raa­tioi­den välis­sä. Anto­nio Dama­sion mukaan inhi­mil­li­nen tun­ne- ja mie­li­ku­va­maa­il­ma voi­daan näh­dä mer­kit­tä­vä­nä evo­lu­tii­vi­se­na, lajin säi­ly­mis­tä tur­vaa­va­na saa­vu­tuk­se­na. Lähes sata vuot­ta tahoil­laan kehit­ty­neet aivo­tut­ki­muk­sen ja psy­koa­na­lyy­sin tie­tee­na­lat koh­taa­vat nyky­päi­vä­nä mie­len­kiin­toi­sel­la taval­la. (Leh­to­nen 2010.)

Dynaa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian ekspli­siit­ti­nen ja impli­siit­ti­nen agen­da

BCPSG:n työ perus­tuu aja­tuk­seen sii­tä, että dynaa­mi­sis­sa psy­ko­te­ra­piois­sa raken­tuu ja uudel­lee­nor­ga­ni­soi­tuu ilmiöi­tä kah­des­ta rin­nak­kai­ses­ta jär­jes­tel­mäs­tä. Repre­sen­taa­tiot, mie­len­si­säl­löt ja muis­ti­ma­te­ri­aa­li voi­daan jakaa kuu­lu­vik­si joko ekspli­siit­ti­seen (dekla­ra­tii­vi­seen) tai impli­siit­ti­seen (pro­se­du­raa­li­seen) mate­ri­aa­liin. (BCPSG 2005; Stern ym. 1998.)

Psy­ko­dy­naa­mi­sen työs­ken­te­lyn perus­ai­nes on perin­tei­ses­ti ollut poti­laan tuot­ta­ma reflek­tii­vis-ver­baa­li­nen, ekspli­siit­ti­nen mate­ri­aa­li: mitä poti­las ker­too elä­mäs­sään tapah­tu­van, miten elä­mä ja ihmis­suh­teet suju­vat, miten poti­las pär­jää työs­sään jne. Tätä mate­ri­aa­lia tut­ki­taan mm. transferenssi–vastatransferenssiasetelmassa pyr­kien sovit­ta­maan sitä psy­koa­na­lyy­sin meta­teo­reet­ti­siin käsit­tei­siin. Tätä työs­ken­te­lyn aspek­tia kut­su­taan psy­ko­te­ra­pian ekspli­siit­ti­sek­si agen­dak­si.

Tai­to ajaa pol­ku­pyö­räl­lä on pro­se­du­raa­li­nen tai­to. Sen ker­ran opit­tu­aan ei tai­toa käyt­tääk­seen ole enää tar­vet­ta koo­da­ta tai­toa sym­bo­li­sek­si eikä käsi­tel­lä aja­mis­ta­pah­tu­maa reflek­tii­vis-ver­baa­li­ses­ti. Tai­to on sel­käy­ti­mes­sä ja aja­mi­nen sujuu asi­aa sen kum­mem­min ajat­te­le­mat­ta. BCPSG (2005) nojau­tuu ensi­si­jai­ses­ti var­hai­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen tut­ki­muk­sen löy­dök­siin esit­täes­sään vas­taa­val­la taval­la syn­ty­vän myös eri­lai­sia fun­da­men­taa­le­ja psyyk­ki­siä ope­raa­tioi­ta.

Vas­ta­syn­ty­neel­lä lap­sel­la ei ole käy­tet­tä­vis­sään kie­len kal­tais­ta sym­bo­li­jär­jes­tel­mää. Pre­ver­baa­li­sen vuo­ro­vai­ku­tus­pro­ses­sin tark­ka tut­ki­mi­nen mm. video-obser­vaa­tio­nau­hal­ta pal­jas­taa kui­ten­kin lap­sen ja van­hem­man väli­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen mik­ro­pro­ses­sien run­sau­den. Vuo­ro­vai­ku­tus koos­tuu luke­mat­to­mis­ta mik­ros­koop­pi­sis­ta ele­men­teis­tä – kehon kie­les­tä, ilmai­su­voi­mai­sis­ta liik­keis­tä ja ilmeis­tä, puheen ajoi­tuk­ses­ta ja ryt­mis­tä jne. (BCPSG 2002.)

Näis­tä ei-semant­ti­sis­ta inte­rak­tii­vi­sis­ta ope­raa­tiois­ta koos­tu­vas­sa vuo­ro­vai­ku­tuk­sen vir­ras­sa jo vas­ta­syn­ty­nyt oppii ihmis­ten väli­sen suh­tees­sao­lon perus­pe­ri­aat­teet: Min­kä­lai­set lähes­ty­mis­ta­vat saa­vat van­hem­man hymyi­le­mään ja tule­maan luok­se? Min­kä­lai­set lähes­ty­mis­ta­vat saa­vat van­hem­man när­käs­ty­mään ja kään­ty­mään pois? (eri­tyi­ses­ti: Lyons-Ruth 1998). Nämä bio­lo­gi­sen sää­te­lyn var­hai­sim­mat meka­nis­mit tal­len­tu­vat muis­ti­sys­tee­mei­hin, saa­vat men­taa­li­sia hah­mo­ja ja muo­dos­tu­vat int­rap­syyk­ki­ses­ti mer­kit­tä­vik­si (Stern ym. 1998). Meka­nis­mit tar­ken­tu­vat ja syve­ne­vät päi­vä päi­väl­tä ja vähän ker­ras­saan niis­tä syn­tyy impli­siit­ti­nen suh­tees­sao­lon tie­tä­mi­nen (implicit rela­tio­nal knowing).

Impli­siit­ti­nen suh­tees­sao­lon tie­tä­mi­nen tar­koit­taa siis pol­ku­pyö­räl­lä ajon tavoin ”sel­käy­ti­meen pai­nu­nut­ta” tie­toa ja tai­toa sii­tä, miten tois­ten ihmis­ten kans­sa ollaan ja teh­dään asioi­ta (ways of being with). Vas­taa­van­lai­sia kon­struk­tioi­ta on hah­mo­tel­tu jo 70-luvul­ta läh­tien: Bowl­by: ”Inter­nal wor­king models”; Stern: ”Pro­to-nar­ra­ti­ve enve­lo­pes” ja ”Sche­mas of being with”; San­ders: ”The­mes of orga­niza­tion” sekä Tre­vart­hen: ”Rela­tio­nal scripts” (Stern ym. 1998).

Lap­sen kehit­tyes­sä tämän pro­se­du­raa­li­sen ymmär­ryk­sen rin­nal­le syn­tyy vähi­tel­len sym­bo­lei­hin – puhut­tuun ja ymmär­ret­tyyn kie­leen – perus­tu­va reflek­tii­vis-ver­baa­li­nen ilmai­su­maa­il­ma.

Psy­koa­na­lyyt­ti­sen työs­ken­te­lyn on perin­tei­ses­ti kat­sot­tu ope­roi­van sym­bo­loi­dun reflek­tii­vis-ver­baa­li­sen jär­jes­tel­män puit­teis­sa. BCPSG:n tut­ki­mus­työn kes­kei­nen läh­tö­koh­ta on aja­tus sii­tä, ettei impli­siit­ti­nen koke­mus- ja mer­ki­tys­maa­il­ma kehi­tyk­sen ede­tes­sä kor­vau­du sym­bo­li­jär­jes­tel­mil­lä. Sen sijaan sym­bo­li­jär­jes­tel­mien kehit­tyes­sä yhtä­ai­kai­ses­ti rin­nal­la jat­ka­vat kehit­ty­mis­tään myös impli­siit­ti­set, pro­se­du­raa­li­set funk­tiot. Ster­nin (1998) mukaan nämä kak­si koke­mus­maa­il­maa jää­vät ope­roi­maan yhtä­ai­kai­ses­ti, toi­siin­sa kie­tou­tu­nei­na ilman, että kum­pi­kaan sul­ki­si tois­taan pois.

BCPSG:n työn ydin­a­gen­da on tut­kia tera­peut­ti-poti­las­suh­teen pro­se­du­raa­lis­ten aspek­tien – impli­siit­ti­sen agen­dan – mukaan otta­mis­ta psy­ko­te­ra­peut­ti­seen työs­ken­te­lyyn. Sen sijaan, että tera­pia­työ redusoi­tui­si ase­tel­maan, jos­sa poti­las ja tera­peut­ti ”kah­te­na tar­kas­te­li­si­vat kol­mat­ta” – tera­pian nar­ra­tii­via ja sen metap­sy­ko­lo­gi­sia ulot­tu­vuuk­sia – koros­te­taan tera­peut­ti­sen parin inter­sub­jek­tii­vi­sen pii­rin mer­ki­tys­tä. BCPSG:n mukaan edel­lä esi­tel­lyt kak­si agen­daa kyt­key­ty­vät klii­ni­ses­ti käyt­tö­kel­poi­sel­la taval­la toi­siin­sa terapeutti–potilas-parin yhdes­sä luo­man inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­den väli­tyk­sel­lä.

Inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­den kes­kei­siä aspek­te­ja tera­pia­työn ede­tes­sä ovat impli­siit­ti­set mik­ro-ope­raa­tiot, joi­den avul­la osa­puo­let jat­ku­vas­ti havain­noi­vat ja sää­te­le­vät työs­ken­te­ly­suh­det­taan. ”Mis­sä olem­me juu­ri nyt?”, ”Miten koet ja ymmär­rät sen, mitä minä koen?”, ”En halua jat­kaa aihees­ta pidem­mäl­le juu­ri nyt”, ”Koen että olem­me nyt lii­an lähel­lä toi­siam­me”, ovat kysy­myk­siä impli­siit­ti­sen koke­mus­maa­il­man yti­mes­tä. Näi­den impli­siit­tis­ten mik­ro-ope­raa­tioi­den kaut­ta osa­puo­let luo­vat ja sää­te­le­vät käsil­lä ole­van työs­ken­te­ly­suh­teen inter­sub­jek­tii­vis­ta pii­riä. (Stern 1998.)

Vuo­den 2008 artik­ke­lis­saan ”Forms of rela­tio­nal mea­ning: issues in the rela­tions between the implicit and reflec­ti­ve-ver­bal domains” BCPSG työs­tää ”kar­te­sio­lai­sen ongel­man” tee­maa eteen­päin: miten reflek­tii­vis-ver­baa­li­set ja impli­siit­ti­set sisäl­löt suh­tau­tu­vat toi­siin­sa?

BCPSG lai­naa Bar­ricoa (2002): ”Aja­tuk­set ovat fan­tas­ti­nen seka­mels­ka. Niin kau­an kuin ne pysy­vät aja­tuk­si­na, ne pysy­vät fan­tas­ti­si­na. Kun­nes tulee aika välit­tää ne toi­sel­le; ryh­dyt jät­tä­mään jotain pois, yksin­ker­tais­ta­maan ja yhdis­te­le­mään, leik­kaa­maan rön­sy­jä siel­tä tääl­tä, kun­nes käsis­sä­si on ’sel­keä aja­tus’ – typis­tet­ty muun­nos alku­pe­räi­ses­tä – jon­ka voit jakaa toi­sil­le”.1 BCPSG viit­taa myös Laca­niin (1977), joka on ajat­te­lus­saan yksi­se­lit­tei­sen anka­ra: ”Sym­bol mani­fests in itself first of all the mur­der of the thing.” Sekä Bar­rico että Lacan maa­laa­vat klii­nis­tä työ­tä sil­mäl­lä pitäen pes­si­mis­ti­sen kuvan: ver­baa­li­set ja non­ver­baa­li­set sisäl­löt ovat kuin öljy ja vesi, ele­ment­te­jä eri ulot­tu­vuuk­sis­ta, eivät­kä ne ole yhdis­tet­tä­vis­sä.

BCPSG jat­kaa tut­ki­mal­la Knoblauc­hin (2002; 2005) aja­tuk­sia. Bar­ricos­ta ja Laca­nis­ta poi­ke­ten Knoblauch pitää mah­dol­li­se­na kyt­keä nämä kak­si ilmai­sun moo­dia toi­siin­sa klii­ni­ses­sä työs­sä. Hänen mukaan­sa ver­baa­li­set ja non­ver­baa­li­set sisäl­löt voi­daan näh­dä toi­si­aan täy­den­tä­vi­nä ja kes­ke­nään vuo­ro­vai­kut­tei­ses­sa tilas­sa ole­vi­na. Nii­tä voi klii­ni­ses­sä tilan­tees­sa kuun­nel­la kuin musi­kaa­lis­ta duet­toa.

Eräs BCPSG:n tut­ki­mus­työn kes­kei­sim­mis­tä inno­vaa­tiois­ta on hei­dän tapan­sa ymmär­tää näi­den kah­den ilmai­su­moo­din yhty­mä­koh­taa. BCPSG lai­naa Mer­leau-Pon­tya (2000): ”Mer­ki­tys ei ole lausees­sa kuin voi lei­vän pääl­lä – ker­ros psyyk­kis­tä mer­ki­tys­tä levi­tet­ty­nä sano­jen pin­taan.”2 Lopul­li­nen mer­ki­tyk­sen välit­ty­mi­nen ei myös­kään syn­ny kah­den eril­li­sen instru­men­tin duet­to­na, sil­lä ”instru­men­tit” ovat läh­tö­koh­tai­ses­ti kie­tou­tu­neet toi­siin­sa ja ovat tois­ten­sa joh­dan­nai­sia. BCPSG:n mukaan impli­siit­ti­nen sisäl­tö on koke­mus sel­lai­se­naan (lived expe­rience), ja sen jäl­keen, vii­veel­lä, tulee semant­ti­nen ilmai­su, sanat. Näi­den kah­den moo­din välil­lä on väis­tä­mät­tä epä­jat­ku­vuus­koh­ta, joka sen sijaan, että erot­tai­si nämä kak­si pii­riä toi­sis­taan, on itses­sään ilmai­sun kol­mas ele­ment­ti. Kui­lu – epä­jat­ku­vuus – sitoo moo­dit klii­ni­ses­ti mer­kit­tä­väk­si koko­nai­suu­dek­si.3 Ilmai­sun ges­talt, klii­ni­ses­ti mer­kit­tä­vien teki­jöi­den koko­nai­suus syn­tyy BCPSG:n mukaan impli­siit­ti­ses­tä ja ekspli­siit­ti­ses­tä sisäl­lös­tä ja nii­den väli­ses­tä epä­jat­ku­vuu­des­ta.

Mie­len topo­gra­fia

Eräs psy­koa­na­lyyt­ti­sen meta­teo­rian kes­kei­sis­tä käsit­teis­tä on Freu­din 1800-luvun lopul­la luo­ma mal­li mie­len topo­gra­fias­ta. Mal­li perus­tuu aja­tuk­seen mie­len jakaan­tu­mi­ses­ta kol­meen eri jär­jes­tel­mään: tie­dos­ta­mat­to­maan, esi­tie­toi­seen ja tie­toi­seen. Yksin­ker­tais­tet­tu­na Freu­din aja­tus mie­len topo­gra­fias­ta toi­mii siten, että hysterian/neuroosin taus­tal­la ole­te­taan ole­van jokin yksit­täi­nen trau­maat­ti­nen muis­to tai jouk­ko trau­maat­ti­sia muis­to­ja, jot­ka tus­kal­li­suu­ten­sa vuok­si aktii­vi­sin ope­raa­tioin sijoi­te­taan pois tie­toi­suu­des­ta. Trau­ma­muis­to­jen aktii­vi­nen sijoit­ta­mi­nen tie­dos­ta­mat­to­maan edel­lyt­tää eri­lais­ten repres­sii­vis-defen­sii­vis­ten ope­raa­tioi­den käyt­töä. Todel­li­suu­den kiel­tä­mi­nen defen­sii­vi­sin kei­noin vää­ris­tää poti­laan ajat­te­lua ja toi­mii neu­root­ti­sen ongel­man läh­tee­nä. Psy­koa­na­lyyt­ti­sen työs­ken­te­lyn ede­tes­sä trau­maat­tis­ten tapah­tu­ma­sar­jo­jen muis­to palau­te­taan vähi­tel­len esi­tie­toi­ses­ta tie­toi­seen. Trau­maat­ti­nen aines saa ver­baa­lis-semant­ti­sen hah­mon ja tulee poti­laal­le ymmär­ret­tä­väk­si ja läpi­työs­te­tyk­si. Muis­tiai­nes katek­toi­tuu osak­si poti­laan tie­tois­ta ajat­te­lua menet­täen neu­roo­sia yllä­pi­tä­vän voi­man­sa.

BCPSG:n työs­tä on Suo­mes­sa kir­joit­ta­nut mm. Mart­ti Tuo­hi­met­sä (2009; 2011). Esit­te­len sekä täs­sä että seu­raa­vas­sa kap­pa­lees­sa muu­ta­mia Tuo­hi­met­sän kokoa­mia neu­ro­tie­teel­li­siä havain­to­ja, joi­den avul­la pyrin BCPSG:n työ­tä taus­toit­ta­maan ja täy­den­tä­mään. Tuo­hi­met­sä (2011) kir­joit­taa neu­ro­tut­ki­muk­sen annis­ta muis­tin ja tie­toi­suu­den toi­min­nan ymmär­tä­mi­sek­si. Psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sä ajat­te­lus­sa val­lit­see hänen mukaan­sa ”mit­ta­kaa­va­har­ha”. Kun perin­tei­nen psy­koa­na­lyyt­ti­nen ajat­te­lu kes­kit­tyy freu­di­lai­sen pii­lo­ta­jun­nan tie­toi­sek­si ja sym­bo­li­sek­si teke­mi­seen, menet­tää se samal­la mah­dol­li­suu­den tavoit­taa laa­jo­ja ja fun­da­men­taa­le­ja mie­len toi­min­nan osia. Tuo­hi­met­sän mukaan neu­ro­tie­teel­li­set havain­not vah­vis­ta­vat käsi­tyk­sen sii­tä, että laa­ja ja kes­kei­nen osa ihmi­sen psyyk­ki­ses­tä toi­min­na­noh­jauk­ses­ta sijait­see freu­di­lais­ta pii­lo­ta­jun­taa­kin var­hai­sem­mis­sa mie­len ja muis­tin osis­sa.

Neu­ro­tie­teel­li­set tut­ki­muk­set osoit­ta­vat ais­ti­ha­vain­non saa­vut­ta­van tie­toi­suu­den noin sekun­nis­sa. Neu­ro­bio­lo­gis­ten meka­nis­mien kaut­ta tapah­tu­va ei-tie­toi­nen havain­noin­ti sen sijaan vie noin nel­jäs­os­a­se­kun­nin. Aivom­me kyke­ne­vät tek­ni­ses­ti käsit­te­le­mään tie­toa 10 tril­joo­naa havain­to­yk­sik­köä sekun­nis­sa. Täs­tä havain­to­mas­sas­ta tie­toi­suu­teem­me pää­see kor­kein­taan 10 havain­to­yk­sik­köä sekun­nis­sa. Näi­den neu­ro­bio­lo­gis­ten havain­to­jen perus­teel­la aja­tus freu­di­lai­sen pii­lo­ta­jun­nan kes­kei­ses­tä mer­ki­tyk­ses­tä muut­tuu ongel­mal­li­sek­si: jot­ta jotain voi­tai­siin aktii­vi­ses­ti, ”puo­li­tie­toi­ses­ti” tor­jua, tuli­si tor­jut­ta­van mate­ri­aa­lin ensin tul­la sym­bo­li­seen muo­toon koo­da­tuk­si ja sen jäl­keen semant­ti­sin ope­raa­tioin arvioi­duk­si ja luo­ki­tel­luk­si ”tor­jut­ta­vaan mate­ri­aa­liin kuu­lu­vak­si”. Se, mitä jat­ku­vas­ta, inten­sii­vi­ses­tä ärsy­ke­vir­ras­ta tie­toi­suu­teem­me vali­koi­tuu ja poten­ti­aa­li­ses­ti repres­siol­le altis­tuu, on siis vain pie­ni mur­to-osa todel­li­ses­ta vas­taa­no­te­tus­ta havain­to­ma­te­ri­aa­lis­ta. Tämän mas­sii­vi­sen ärsyk­kei­den ja havain­to­jen vir­ran luo­kit­te­lus­ta ja mah­dol­li­ses­ta tie­toi­suu­teen ohjau­tu­mi­ses­ta vas­taa­vat yksi­no­maan ”tie­don­kä­sit­te­ly­jär­jes­tel­mäm­me” pro­se­du­raa­li­set meka­nis­mit.

Mei­tä siis ohjaa­vat hyvin var­hain ehdol­lis­tu­neet impli­siit­ti­set kaa­vat ja toi­min­not – ikään kuin ydin­jat­kok­sen toi­min­not – jot­ka auto­maat­tioh­jauk­sen tavoin sää­te­le­vät tie­don­kä­sit­te­lyäm­me ja reak­tioi­tam­me ilman, että ne vält­tä­mät­tä kos­kaan tule­vat tie­toi­sik­si tai saa­vut­ta­vat edes dynaa­mis­ta tie­dos­ta­ma­ton­ta. Nii­den topo­gra­fial­taan var­hai­sen sijain­nin ja impli­siit­ti­sen luon­teen vuok­si nii­den tavoit­ta­mi­nen perin­tei­sen psy­ko­dy­naa­mi­sen työs­ken­te­lyn ja sym­bo­li­funk­tioi­den avul­la ei Tuo­hi­met­sän (2009) mukaan onnis­tu.

Stern (1998; 2004) esit­te­lee Freu­din näke­myk­sis­tä poik­kea­van käsi­tyk­sen­sä mie­len topo­gra­fias­ta. Kai­ken perus­ta­na on (1) feno­me­no­lo­gi­nen tie­toi­suus, joka koos­tuu yksi­no­maan ais­tien kaut­ta saa­ta­van infor­maa­tion rekis­te­röi­mi­ses­tä, eikä sii­hen sisäl­ly sisään tule­van infor­maa­tion pro­ses­soin­tia. Ais­ti-infor­maa­tio alkaa seu­raa­vak­si muok­kau­tua (2) int­ros­pek­tii­vi­ses­sä tie­toi­suu­des­sa. Havain­noi­ja siir­tyy meta­ta­sol­le, ryh­tyy ajat­te­le­maan havain­to­jaan ja muun­taa havain­ton­sa ver­baa­li­sik­si, sym­bo­li­sik­si, muo­toon, jos­sa ne voi välit­tää toi­sel­le, esi­mer­kik­si tera­peu­til­le. Ster­nin mukaan pro­ses­siin tähän vai­hee­seen sisäl­tyy olen­nai­sia häi­riöi­den mah­dol­li­suuk­sia. Kun feno­me­no­lo­gi­nen ”raa­ka­da­ta” muun­ne­taan nar­ra­tii­vi­sen logii­kan mukai­sek­si, infor­maa­tio­ta jäsen­ne­tään siten, että feno­me­no­lo­gi­sel­la tasol­la esiin­ty­vä seka­vuus ja ongel­mat muun­nos­pro­ses­sis­sa hel­pos­ti häviä­vät. Kol­man­te­na tie­toi­suu­den muo­to­na Stern esit­te­lee (3) inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­den. Kun kak­si hen­ki­löä luo­vat inter­sub­jek­tii­vi­sen koke­muk­sen täs­sä ja nyt, raken­tuu koke­mus pait­si semant­ti­sen datan vaih­dos­ta, myös luke­mat­to­mis­ta impli­siit­ti­sis­tä mik­ro­ta­son vies­teis­tä ja ope­raa­tiois­ta, joi­ta osa­puo­let eri­lai­sin neu­ro­bio­lo­gi­sin meka­nis­mein toi­sil­leen välit­tä­vät. Kuten Stern (1998) tilan­net­ta kuvaa: ”Minul­la on käsil­lä ole­va koke­muk­se­ni. Sen lisäk­si minul­la on koke­mus sii­tä, miten toi­nen koke­muk­se­ni kokee — miten se hei­jas­tuu hänen sil­mis­tään, kehon­sa liik­keis­tä, äänen­sä­vys­tään, ilmeis­tään jne. Mei­dän koke­muk­sem­me ovat luon­nol­li­ses­ti hie­man eri­lai­set, mut­ta riit­tä­vän saman­lai­set, jot­ta yhtei­sen koke­muk­sen mai­se­ma voi syn­tyä sil­loin kun kum­pi­kin vas­ta­vuo­roi­ses­ti reak­tioil­laan vah­vis­taa toi­sen koke­muk­sen.” Syn­tyy siis yhtei­nen koke­mus­maa­il­ma, joka sisäl­tää laa­jo­ja, jaet­tu­ja ekspli­siit­ti­sen ja impli­siit­ti­sen ymmär­ryk­sen osa-aluei­ta sekä nii­den välil­lä val­lit­se­via epä­jat­ku­vuuk­sia.

Ihmis­suh­tei­den neu­ro­tie­det­tä – toi­min­nan tavoi­te ja pei­li­neu­ro­nit


Toi­min­nan tavoit­teen havain­noin­ti


Ihmi­sel­lä kat­so­taan ole­van sisä­syn­tyi­nen tai­pu­mus ja kyky arvioi­da toi­sen yksi­lön toi­min­taa ja affek­te­ja päät­te­le­mäl­lä havain­noi­ta­van toi­min­nan tavoi­tet­ta. Aivo­ku­van­ta­mi­seen liit­ty­vät tut­ki­muk­set ovat osoit­ta­neet aivois­ta eril­li­siä toi­min­nan tavoit­teen tun­nis­ta­mi­seen liit­ty­viä kes­kuk­sia (inten­tion detec­tion cen­ters), jot­ka ohjaa­vat toi­min­taa jo ennen reflek­tii­vis-ver­baa­li­sen tie­toi­suu­den syn­ty­mää (BCPSG 2007; 2008).

Näke­myk­sen vah­vis­ta­vat myös eri­lai­set obser­vaa­tio­tut­ki­muk­set. Löy­dök­set osoit­ta­vat, että jo pre­ver­baa­li­ses­sa kehi­tys­vai­hees­sa ole­va lap­si pyr­kii ymmär­tä­mään tois­ten ihmis­ten käyt­täy­ty­mis­tä ensi­si­jai­ses­ti pyr­ki­mäl­lä ymmär­tä­mään havain­noi­ta­van hen­ki­lön toi­min­nan tavoi­tet­ta. Toi­min­nan tavoi­tet­ta ana­ly­soi­mal­la lap­si pyr­kii luo­maan havain­noi­ta­vas­ta toi­min­nas­ta kohe­ren­tin ja mer­ki­tyk­sel­li­sen koko­nai­suu­den. BCPSG (2008) esit­te­lee esi­mer­kin koea­se­tel­mas­ta:

Pre­ver­baa­li­ses­sa kehi­tys­vai­hees­sa ole­va lap­si seu­raa koe­hen­ki­löä, joka yrit­tää pudot­taa esi­neen kul­hoon. Koe­hen­ki­lö epä­on­nis­tuu tar­koi­tuk­sel­li­ses­ti yri­tyk­sis­sään siten, että esi­ne puto­aa tois­tu­vas­ti kul­hon ulko­puo­lel­le. Esi­ne puto­aa joko ennen kul­hoa tai käden jo ohi­tet­tua kul­hon. Koe suo­ri­te­taan niin, ettei koe­hen­ki­lö ker­taa­kaan ”onnis­tu” pudot­ta­maan esi­net­tä kul­hoon. Myö­hem­min, kun yri­tyk­siä seu­raa­val­le lap­sel­le anne­taan sekä kul­ho että esi­ne itse vapaas­ti kos­ke­tel­ta­vak­si, pudot­taa lap­si ensi töik­seen esi­neen kul­hoon ja rie­muit­see saa­vu­tuk­ses­taan.

BCPSG:n mukaan toi­min­nan tavoit­teen ymmär­tä­mi­sen voi­daan kat­soa toi­mi­van inter­sub­jek­tii­vi­sen mer­ki­tyk­sen­an­non perus­yk­sik­kö­nä. Sosi­aa­lis­ten tilan­tei­den ymmär­rys syn­tyy sekvens­sei­nä toi­si­aan seu­raa­vis­ta tavoit­tee­na­set­te­luis­ta ja nii­den luen­nas­ta. Suur­piir­tei­ses­ti voi­daan sanoa, että ihmi­sen ymmär­rys tois­ten ihmis­ten toi­min­nas­ta muo­dos­tuu siten, että havain­noi­ja paloit­te­lee havain­noi­ta­van toi­min­nan ”tavoit­teen suu­rui­sik­si kap­pa­leik­si”. Näi­tä havain­to­yk­si­köi­tä tul­kit­se­mal­la ja jäsen­tä­mäl­lä havain­noi­ja pyr­kii luo­maan havain­noi­tuun toi­min­taan mer­ki­tyk­sen ja kohe­rens­sin, jon­ka avul­la hän pyr­kii ymmär­tä­mään toi­sen osa­puo­len toi­min­taa ja sen affek­tii­vis­ta sisäl­töä.

Pei­li­neu­ro­nit


Palaan Tuo­hi­met­sän kokoa­miin neu­ro­tie­teel­li­siin tut­ki­mus­löy­dök­siin. Arti­ke­lis­saan ”Alku­kan­tai­sen suo­jau­tu­mi­sen psy­ko­lo­gi­aa ja neu­ro­bio­lo­gi­aa” Tuo­hi­met­sä (2011) esit­te­lee eräi­tä neu­ro­tie­teel­li­siä löy­dök­siä, jot­ka hel­pot­ta­vat BCPSG:n inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­den käsit­teen ymmär­tä­mis­tä.

2000-luvun alus­sa saa­vu­te­tut pei­li­so­lui­hin liit­ty­vät tut­ki­mus­löy­dök­set ovat tuo­neet koko­naan uuden­lais­ta tie­toa ihmis­ten välis­ten suh­tei­den ymmär­tä­mi­sek­si. Kun pyrim­me ymmär­tä­mään tois­ten ihmis­ten toi­min­taa ja tun­tei­ta, toi­mi­vat pei­li­neu­ro­nit yksi­lön ensi­si­jai­se­na tie­don­läh­tee­nä. Yksin­ker­tais­te­tus­ti sanoen: mikä­li teem­me jotain asi­aa, tai jos vas­taa­vas­ti tark­kai­lem­me toi­sen ihmi­sen teke­vän samaa asi­aa, akti­voi­tu­vat aivois­sam­me samat neu­raa­li­set raken­teet. Myös kuul­lun puheen ymmär­tä­mi­seen tar­vit­sem­me pei­li­neu­ro­ne­ja. Kun kuu­lem­me puhet­ta, on sen ymmär­tä­mi­sen kan­nal­ta vält­tä­mä­tön­tä simu­loi­da kuul­tu mate­ri­aa­li kehol­li­ses­ti. Kie­lem­me lihak­sis­sa tapah­tuu kuul­tua puhet­ta vas­taa­vaa her­mo­är­sy­tys­tä. Mikä­li tämä ärsy­tys kei­no­te­koi­ses­ti este­tään, emme kyke­ne kuu­le­maam­me ymmär­tä­mään. On siis ole­mas­sa fyy­si­nen simu­laa­tio­jär­jes­tel­mä, jon­ka avul­la yksi­löt voi­vat ymmär­tää tois­ten­sa affek­tii­vis­ta sta­tus­ta ja pyr­ki­myk­siä.

Pei­li­neu­ro­ni­jär­jes­tel­män taus­tal­la on pit­kä evo­lu­tii­vi­nen kehi­tys; havain­noi­ta­van toi­min­nan tavoit­teen ja affek­tii­vis­ten tilo­jen ymmär­rys on ollut edel­ly­tys sil­le, että yksi­löt ovat voi­neet muo­dos­taa lau­mo­ja ja toi­mia nii­den puit­teis­sa yhtei­seen pää­mää­rään pyr­kien. Jär­jes­tel­män vuo­si­tu­han­ti­ses­ta kehi­tys­his­to­rias­ta joh­tuen se toi­mii pre­dekla­ra­tii­vi­ses­ti, tie­toi­suu­tem­me ulko­puo­lel­la. Pei­li­neu­ro­ni­jär­jes­tel­mä ei siis toi­miak­seen edel­ly­tä min­kään­lais­ta psyyk­kis­tä työs­tä­mis­tä tai ajat­te­lua.

Esi­tyk­sis­sään Tuo­hi­met­sä (2009; 2011) koros­taa pei­li­so­lu­jär­jes­tel­mään perus­tu­van bio­lo­gis­poh­jai­sen reso­nans­si­ti­lan mer­ki­tys­tä psy­ko­te­ra­peut­ti­ses­sa työs­ken­te­lys­sä. Klii­ni­nen koke­mus ker­too: mikä­li bio­lo­gis­poh­jai­nen syvä­kon­tak­ti poti­laan kans­sa epä­on­nis­tuu, ei poti­las edis­ty hoi­dos­saan, vaik­ka sym­bo­loin­ti ja ymmär­rys toi­mi­si­vat moit­teet­ta. Syn­tyy para­dok­saa­li­nen tilan­ne, jos­sa poti­las ymmär­tää, mik­si kär­sii, mut­tei sii­tä huo­li­mat­ta para­ne.

Psyyk­ki­nen kehi­tys vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­sa

Esit­te­len seu­raa­vak­si Edward Tro­nic­kin (1998a; 1998b) teo­rian­ke­hit­te­lyä inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­den syn­nys­tä. Neu­ro­bio­lo­gis­ten läh­tö­koh­tien sijas­ta Tro­nick nojau­tuu tee­man kehit­te­lys­sä monil­ta tie­tee­na­loi­ta tutun sys­tee­mi­teo­rian sovel­lu­tuk­siin.

Vas­ta­syn­ty­neen neu­ro­lo­gi­set jär­jes­tel­mät kehit­ty­vät vauh­dil­la. Neu­ro­fy­sio­lo­gis­ten jär­jes­tel­mien muo­tou­tu­mi­nen ja kehit­ty­mi­nen eivät Tro­nic­kin mukaan kui­ten­kaan yksi­nään vie vau­van psyyk­kis­tä kehi­tys­tä eteen­päin. Syn­ty­neet neu­ro­lo­gi­set jär­jes­tel­mät mah­dol­lis­ta­vat psyyk­ki­sen kehi­tyk­sen, mut­ta vält­tä­mä­tön edel­ly­tys sen toden­tu­mi­sel­le on vuo­ro­vai­ku­tus tut­tu­jen ja tur­val­lis­ten aikuis­ten kans­sa.

Vas­ta­syn­ty­nyt opet­te­lee yhdes­sä lähim­pien aikuis­ten­sa kans­sa sää­te­le­mään fysio­lo­gi­sia tar­pei­taan. Arkaa­is­ten, ei-sym­bo­lis­ten kom­mu­ni­kaa­tio­kei­no­jen avul­la vau­va ja aikui­nen sel­vit­te­le­vät, vaih­te­le­val­la menes­tyk­sel­lä, mil­loin on ime­tyk­sen aika, mil­loin on syy­tä nuk­kua ja mil­loin lei­ki­tään. Yhdes­sä ope­tel­laan myös affek­tii­vis­ten tilo­jen sää­te­lyä: siir­ry­tään aktii­vi­suu­des­ta pas­sii­vi­suu­teen, ilos­ta kiuk­kuun jne.

Vau­van kes­kus­her­mos­tos­sa syn­tyy impuls­se­ja. Nämä impuls­sit saa­vat ilmia­sun­sa vau­van liik­keis­sä, ilmeis­sä ja ään­te­lys­sä. Vau­vaa valp­paas­ti tark­kai­le­va van­hem­pi tekee par­haan­sa ymmär­tääk­seen vau­van vies­tiä ja vas­taa ilmeel­lä, ään­teel­lä tai toi­mil­la, jot­ka vau­va vas­taa­not­taa ja rekis­te­röi käy­tös­sään ole­vil­la ei-sym­bo­li­sil­la ope­raa­tioil­la. Tämä vuo­ro­vai­ku­tus muo­dos­taa Tro­nic­kin mukaan vauva–vanhempi-parin välil­le pro­se­du­raa­li­sen, yhtei­ses­ti jae­tun emo­tio­naa­li­sen sää­te­ly­jär­jes­tel­män.

Parin kom­mu­ni­kaa­tion hapa­roi­vat ensias­ke­leet joh­ta­vat tois­tu­vas­ti myös kat­kok­siin. Osa­puo­let luke­vat tois­ten­sa aikei­ta vää­rin ja yhtei­sym­mär­ryk­seen syn­tyy särö. Koor­di­noi­tu tila vaih­tuu koor­di­noi­mat­to­maan laa­jal­la affek­tii­vi­sel­la skaa­lal­la.

Dynaa­mis­ten sys­tee­mien teo­ri­aan nojau­tuen Tro­nick esit­tää hypo­tee­sin, jon­ka mukaan ihmi­sel­lä on sisä­syn­tyi­nen pyr­ki­mys mak­si­moi­da itse­ko­ke­muk­sen­sa kohee­sio. Vau­van ja äidin vuo­ro­vai­ku­tuk­seen syn­ty­nyt särö jär­kyt­tää molem­man osa­puo­len int­rap­syyk­kis­tä kohee­sio­ta ja saa molem­mat osa­puo­let etsi­mään kor­jaa­via toi­men­pi­tei­tä. Mikä­li van­hem­pi kyke­nee riit­tä­väl­lä taval­la ymmär­tä­mään, mis­tä kat­kok­ses­sa on kyse, hän kyke­nee sovit­ta­maan vas­teen­sa vau­van mie­len­ti­laan sopi­vak­si. Vau­va arvioi van­hem­mal­ta saa­man­sa sää­te­le­vän vas­teen ja muok­kaa toi­min­taan­sa sen mukai­ses­ti.

Riit­tä­vän hyvin suo­ri­te­tut kor­jaus­liik­keet palaut­ta­vat parin osa­puo­let kohe­rent­tiin mie­len­ti­laan, joka hei­jas­tuu osa­puo­lil­le myön­tei­si­nä affek­tii­vi­si­na koke­muk­si­na. Onnis­tu­nut yhtei­nen koke­mus lisää parin luot­ta­mus­ta yhtei­seen sää­te­ly­jär­jes­tel­mään. BCPSG (2012) koros­taa kat­kos­ten kehi­tyk­sel­lis­tä mer­ki­tys­tä viit­taa­mal­la Brazel­to­nin lap­siob­ser­vaa­tiois­sa teke­miin havain­toi­hin: Kun lap­si on saa­vut­ta­mas­sa psyyk­ki­ses­sä kehi­tyk­ses­sään tasol­li­sen hyp­päyk­sen, sitä usein edel­tää disor­ga­ni­saa­tion ja taan­tu­mi­sen tila. Lap­si menet­tää het­kel­li­ses­ti aiem­min opi­tun mie­len­si­säi­sen tasa­pai­no­ti­lan­sa. Disor­ga­ni­saa­tio kes­tää tovin ennen kuin se vähi­tel­len kor­vau­tuu uudel­la, laa­dul­li­ses­ti moni­syi­sem­mäl­lä ja komplek­si­sem­mal­la int­rap­syyk­ki­sel­lä tasa­pai­no­ti­lal­la.

Edel­leen dynaa­mis­ten sys­tee­mien teo­ri­aan nojau­tuen Tro­nick esit­tää toi­sen hypo­tee­sin­sa: Ihmi­sel­lä on sisä­syn­tyi­nen tai­pu­mus pyr­kiä kehit­ty­mään ja laa­jen­ta­maan kapa­si­teet­ti­aan. Pyrim­me siis jat­ku­vas­ti hank­ki­maan uut­ta tie­toa ja koke­muk­sia. Tro­nick kyt­kee hypo­tee­sin­sa vau­va-van­hem­pi ‑pariin: Kun parin luot­ta­mus yhtei­seen sää­te­ly­jär­jes­tel­mään kas­vaa, pari mobi­li­soi edel­lä mai­ni­tun tai­pu­muk­sen­sa. Pari roh­kais­tuu koet­te­le­maan yhdes­sä luo­tua sää­te­ly­jär­jes­tel­mää ja ottaa inter­sub­jek­tii­vi­sen sää­te­ly­jär­jes­tel­män­sä pii­riin yhä komplek­si­sem­pia ilmiöi­tä. Mikä­li vuo­ro­vai­ku­tus toi­mii riit­tä­vän hyvin, kyke­nee pari askel aske­leel­ta laa­jen­ta­maan jaet­tua men­taa­lis­ta mai­se­maan­sa ilman, että kum­man­kaan osa­puo­len int­rap­syyk­ki­nen kohee­sio kär­sii kuin kor­kein­taan tila­päi­ses­ti.

Vauva–vanhempi-pari luo dyadi­sen sää­te­ly­jär­jes­tel­män­sä ja inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­ten­sa ilman reflek­tii­vis-ver­baa­li­sia funk­tioi­ta. Ilman yhteis­tä kiel­tä ymmär­ryk­sen raken­ta­mi­nen perus­tuu yksi­no­maan tilan­teen impli­siit­ti­seen luen­taan. Tie­toa vaih­de­taan ilmein, elein ja äänen­pai­noin. Yhtei­sym­mär­rys­tä etsi­tään ja sää­te­ly­jär­jes­tel­mää kehi­te­tään päät­te­le­mäl­lä toi­sen osa­puo­len inten­tioi­ta ja simu­loi­mal­la toi­sen osa­puo­len int­rap­syyk­kis­tä tilaa neu­ro­bio­lo­gis­ten meka­nis­mien avul­la (myös: Lyons-Ruth 1998).

Tro­nick esit­tää kol­man­nen hypo­tee­sin­sa: vauva–vanhempi-parin lisäk­si myös psy­ko­te­ra­peu­tin ja poti­laan välis­tä suh­det­ta voi­daan tar­kas­tel­la pro­se­du­raa­lis-bio­lo­gi­siin ope­raa­tioi­hin perus­tu­va­na, dyadi­se­na emo­tio­naa­li­sen sää­te­lyn jär­jes­tel­mä­nä. Myös työs­ken­te­le­vän psy­ko­te­ra­peut­ti­sen parin suh­de sisäl­tää laa­jan pro­se­du­raa­li­sen alu­een, jon­ka puit­teis­sa pari muo­dos­taa kah­den­vä­li­sen impli­siit­ti­sen sää­te­ly­jär­jes­tel­män. Tera­pia­pro­ses­sin ede­tes­sä syn­tyy väis­tä­mät­tä enem­män tai vähem­män yllät­tä­viä kat­kok­sia, jos­sa yhdes­sä luo­tu impli­siit­ti­nen sää­te­ly­jär­jes­tel­mä jou­tuu koe­tuk­sel­le. Pari huo­maa ole­van­sa jon­kin uuden, enna­koi­mat­to­man tilan­teen edes­sä. Tämä edel­lyt­tää molem­mil­ta osa­puo­lil­ta toi­mia. Osa­puol­ten sisä­syn­tyi­nen pyr­ki­mys inter­sub­jek­tii­vi­seen yhtei­sym­mär­ryk­seen ja sen kaut­ta int­rap­syyk­ki­seen kohee­sioon ohjaa osa­puo­let virit­tä­mään neu­ro­bio­lo­gis­poh­jai­set tie­don­han­kin­ta­kei­non­sa yhä tar­kem­min toi­sen osa­puo­len impli­siit­tis­ten ope­raa­tioi­den luen­taan (search for a bet­ter fit­ted­ness, Stern 1998). Tar­kem­man virit­ty­mi­sen kaut­ta osa­puol­ten ymmär­rys tois­ten­sa impli­siit­ti­sis­tä ope­raa­tiois­ta lisään­tyy, ja osa­puo­let kyke­ne­vät opti­maa­li­ses­sa tilan­tees­sa muok­kaa­maan omia impli­siit­ti­siä ope­raa­tioi­taan aiem­paa parem­man synk­ro­ni­saa­tion löy­tä­mi­sek­si. Mikä­li pari näi­den impli­siit­tis­ten kor­jaus­liik­kei­den avul­la kyke­nee palaut­ta­maan sää­te­ly­jär­jes­tel­män­sä tasa­pai­non, muo­dos­tuu yhtei­ses­tä sää­te­ly­jär­jes­tel­mäs­tä kat­ta­vam­pi; sää­te­ly­jär­jes­tel­mä kyke­nee sisäl­lyt­tä­mään kohe­ren­tik­si koko­nai­suu­dek­si yhä moni­mut­kai­sem­pia suh­tees­sao­lon tapo­ja. Parin luot­ta­mus yhdes­sä luo­tuun inter­sub­jek­tii­vi­seen sää­te­ly­jär­jes­tel­mään vah­vis­tuu ja poti­laan sekä tera­peu­tin impli­siit­ti­sen suh­tees­sao­lon tie­tä­mi­sen pii­rit laa­jen­tu­vat vas­taa­val­la taval­la käsit­tä­mään yhä moni­mut­kai­sem­pia ja komplek­si­sem­pia suh­tees­sao­lon tapo­ja. Laa­dul­li­ses­ti kehit­ty­vä sää­te­ly­jär­jes­tel­mä inkor­po­roi­tuu poti­laan impli­siit­ti­seen ymmär­ryk­seen ja sen avul­la poti­las kyke­nee yhä parem­min työ­ka­luin tar­kas­te­le­maan sekä men­nei­tä että ajan­koh­tai­sia suh­tees­sao­lon tapo­jaan myös tera­pia­suh­teen ulko­puo­lel­la.

Tie­toi­suu­den saa­rek­keet ja muu­tos dynaa­mi­ses­sa psy­ko­te­ra­pias­sa

Stern (2004, 11–12) kuvaa ihmis­miel­tä ja sen perus­struk­tuu­re­ja kuin suu­re­na meren­pin­nan (tie­toi­suu­den) alai­se­na vuo­ri­jo­no­na, joka vain satun­nai­ses­ti puh­kai­see pin­nan muo­dos­taen saa­ria (tie­toi­sia täs­sä ja nyt ‑tilo­ja). Perin­tei­nen psy­koa­na­lyyt­ti­nen ajat­te­lu on aset­ta­nut kiin­nos­tuk­sen­sa kes­ki­öön suu­ret, tie­toi­suu­den pin­nan alla sijait­se­vat taus­ta­ra­ken­teet, ja teh­tä­väk­seen nii­den tie­toi­sek­si ja katek­toi­duk­si saat­ta­mi­sen. Stern lähes­tyy asi­aa toi­sin ja tote­aa: Olem­me sub­jek­tii­vi­ses­ti elos­sa ja tie­toi­sia vain nyt. Tie­toi­suu­den täs­sä ja nyt ‑saa­rek­keet ovat hänen mukaan­sa psy­ko­te­ra­peut­ti­sen työs­ken­te­lyn tär­kein­tä mate­ri­aa­lia – ensim­mäi­siä psyyk­ki­sen ole­mas­sao­lon rea­li­teet­te­ja ja psy­ko­lo­gi­nen etu­rin­ta­ma – joka tera­pia­työs­sä tuli­si nos­taa kes­ki­öön.

Stern tar­ken­taa tie­toi­suu­den saa­rek­kei­den raken­tu­mis­ta: Neu­ro­tie­tei­siin perus­tu­van käsi­tyk­sen mukai­ses­ti ihmi­sen tie­don­kä­sit­te­ly­me­ka­nis­mit pyr­ki­vät kokoa­maan sisään tule­vat ärsyk­keet ajal­li­ses­ti raja­tuik­si sekvens­seik­si, joil­le psyy­ke pyr­kii raken­ta­maan ymmär­ret­tä­vän sisäl­lön, kohee­sion. Sekvens­sit ovat jat­ku­vas­sa ais­tiär­syk­kei­den vir­ras­sa tyy­pil­li­sim­mil­lään muu­ta­man sekun­nin mit­tai­sia het­kiä, joi­den kulues­sa ais­ti­ma­te­ri­aa­li koo­taan kohe­ren­tik­si koko­nai­suu­dek­si. Pian siir­ry­tään seu­raa­vaan sekvens­siin, ja uusi koon­ti alkaa. Mai­ni­tut sekvens­sit ovat Ster­nin mukaan psyyk­ki­sen ole­mas­sao­lom­me pie­nim­piä perus­e­le­ment­te­jä, kuin raken­nus­pa­li­koi­ta, jois­ta psy­ko­lo­gi­ses­ti mer­kit­tä­vät sub­jek­tii­vi­set koke­muk­set ja lopul­ta koko psyyk­ki­nen kohee­siom­me ja nar­ra­tii­vim­me raken­tu­vat.

Psy­koa­na­lyyt­ti­ses­sa metap­sy­ko­lo­gias­sa elä­män­his­to­ria ja men­nei­syys on tavat­tu ymmär­tää staat­ti­se­na käsit­tee­nä, erään­lai­se­na koo­dia­vai­me­na, jon­ka avul­la nyky­het­ki ja tule­vai­suus mie­les­sä sisään tule­vas­ta ärsy­ke­vir­ras­ta raken­ne­taan (vrt. Enc­kell 2010). Hoi­to­ti­lan­teen inte­rak­tii­vi­nen taso on totut­tu näke­mään tois­si­jai­se­na, välit­tä­vä­nä taso­na, jon­ka kaut­ta laa­jem­piin tie­toi­suu­des­ta tor­jut­tui­hin struk­tuu­rei­hin – koo­dia­vai­miin – pyri­tään semant­ti­sin ope­raa­tioin pää­se­mään käsik­si.

BCPSG sen sijaan koros­taa psy­ko­te­ra­pian välit­tö­män inter­sub­jek­tii­vi­sen tason (local level) mer­ki­tys­tä. Ryh­män mukaan työn pai­kal­lis­ta­so on nime­no­maan se taso, jos­sa meren­pin­nan alai­nen vuo­ri­jo­no tulee näky­väk­si sel­lai­se­naan, ilman sym­bo­li­saa­tio­pro­ses­sin poten­ti­aa­li­ses­ti vää­ris­tä­vää vai­ku­tus­ta. Täl­lä pai­kal­lis­ta­sol­la orga­ni­soi­tu­vat ja tule­vat näky­vik­si konflik­tit, defens­sit ja kaik­ki muut men­taa­li­set pro­ses­sit, jot­ka eivät ole integroi­tu­neet ajat­te­luun.

Ilmai­su­moo­dien yhdis­tä­mi­nen klii­ni­ses­sä työs­sä


Kuten tuon­nem­pa­na lyhyes­sä kri­tiik­ki­pa­pe­rei­den kat­sauk­ses­sa tode­taan, ei Ster­nin ja BCPSG:n työs­tä ole klii­ni­seen työ­hön saa­ta­vil­la suo­ra­nai­sia tek­ni­siä tai manua­li­soi­ta­vis­sa ole­via impli­kaa­tioi­ta. Ryh­män tuo­tan­to on laa­ja ja kat­taa ajal­li­ses­ti yli kol­me vuo­si­kym­men­tä. Ryh­mä kehit­te­lee ajat­te­lu­aan perus­teel­li­ses­ti ja vah­val­la tie­teel­li­sel­lä osaa­mi­sel­la. Hyö­dyn­net­ty läh­de­ai­neis­to on laa­ja ja vir­kis­tä­vän kir­ja­va. Arki­ses­sa vas­taan­ot­to­työs­sä puur­ta­val­le psy­ko­te­ra­peu­til­le käteen jää­vät impli­kaa­tiot liit­ty­vät kui­ten­kin tek­nis­ten sovel­lu­tus­ten sijas­ta pikem­min­kin sii­hen, miten klii­nis­tä pro­ses­sia voi­tai­siin kuul­la ja tar­kas­tel­la niin, että kah­des­ta läh­tees­tä kum­pua­vat ilmai­sun moo­dit voi­si­vat yhtä­ai­kai­ses­ti tul­la kyt­ke­tyik­si klii­ni­seen käy­tän­töön.

BCPSG:n työn ydin­a­ja­tuk­sen mukaan dynaa­mi­nen psy­ko­te­ra­pia sisäl­tää kak­si agen­daa. Psy­ko­te­ra­pian ekspli­siit­ti­sen agen­dan puit­teis­sa työs­te­tään poti­laan semant­tis­ta nar­ra­tii­via, jota pyri­tään ymmär­tä­mään ja työs­tä­mään psy­koa­na­lyyt­ti­sen meta­teo­rian avul­la. Ekspli­siit­ti­sen agen­dan rin­nal­la kul­ke­va työn impli­siit­ti­nen agen­da sisäl­tää ne inter­sub­jek­tii­vi­set ja int­rap­syyk­ki­set moo­dit, joi­ta ei ole mah­dol­lis­ta tar­kas­tel­la reflek­tii­vis-ver­baa­li­sin kei­noin. Klii­ni­ses­ti mer­kit­tä­vä mate­ri­aa­li syn­tyy BCPSG:n mukaan kol­mes­ta osa­te­ki­jäs­tä: ekspli­siit­ti­ses­tä ja impli­siit­ti­ses­tä mate­ri­aa­lis­ta ja nii­den yhty­mä­koh­das­ta epä­jat­ku­vuuk­si­neen.

Pyr­ki­myk­set kiin­nit­tää impli­siit­tis-pro­se­du­raa­li­set moo­dit osak­si klii­nis­tä työ­tä perus­tu­vat sekä neu­ro­tie­teel­li­siin havain­toi­hin että var­hai­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen obser­voin­ti­tut­ki­muk­sis­sa saa­vu­tet­tui­hin löy­dök­siin, joi­ta mm. Tro­nick (1998a; 1998b) pyr­kii jäsen­tä­mään dynaa­mis­ten sys­tee­mien teo­rian avul­la.

Kuten var­hais­ta vuo­ro­vai­ku­tus­ta, myös psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sia voi­daan obser­voi­da kiin­nit­tä­mäl­lä huo­mio poti­laan ja tera­peu­tin vuo­ro­vai­ku­tuk­sen pai­kal­lis­ta­soon (local level). Pai­kal­lis­ta­sok­si kut­su­taan sitä sekun­ti sekun­nil­ta hie­no­sää­ty­vää pro­ses­sia, jos­sa pari luke­mat­to­min eri­lai­sin impli­siit­ti­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen bio­lo­gis­poh­jai­sin mik­roe­le­men­tein (ver­baa­li­set ja non­ver­baa­li­set siir­rot, puheen ja hil­jai­suu­den vaih­te­lu, liik­keet jne.) tavoit­te­lee yhtei­sym­mär­rys­tä ja raken­taa inter­sub­jek­tii­vis­ta tie­toi­suut­taan.

Pro­ses­sin kul­jet­ta­mi­nen – ”moving along”


Tera­pia­työn ede­tes­sä poti­las ja tera­peut­ti kul­jet­ta­vat pro­ses­sia (moving along) yhtei­ses­ti luo­dul­la ainut­laa­tui­sel­la taval­laan. Poti­las tuot­taa mate­ri­aa­lia vapaas­ti asso­sioi­den tutus­sa, yhtei­ses­ti jae­tus­sa kom­mu­ni­kaa­tio­ym­pä­ris­tös­sä. Tera­peut­ti virit­täy­tyy tut­ki­maan poti­laan nar­ra­tii­vis­ta mate­ri­aa­lia pait­si sen metap­sy­ko­lo­gi­sis­ta läh­tö­koh­dis­ta, myös sen kaut­ta, miten mate­ri­aa­li kon­teks­toi­tuu parin vuo­ro­vai­ku­tuk­sen mik­ros­koop­pis­ten, impli­siit­tis­ten ope­raa­tioi­den valos­sa.

Tro­nic­kia (1998b) mukail­len parin työs­ken­te­lyä voi­daan aja­tel­la samoin kuin oppi­vaa ja lei­kil­lis­tä van­hem­pi-lap­si paria: myön­tei­sen vuo­ro­vai­ku­tuk­sen – esim. lei­kin – ilma­pii­ris­sä on impro­vi­sa­tio­naa­li­nen, ei-tavoi­te­ha­kui­nen perus­vi­re, jos­sa tee­mat ker­tau­tu­vat eri­lai­sin vari­aa­tioin, tule­vat lop­puun­ku­lu­te­tuk­si ja kor­vau­tu­vat uusil­la tee­moil­la. Pro­ses­siin sisäl­tyy jat­ku­va­na ket­ju­na ohjaus- ja kor­jaus­liik­kei­tä. Olen­nai­nen edel­ly­tys yhtei­sen säve­len löy­ty­mi­sel­le on van­hem­man kiin­nos­tus ymmär­tää las­taan ja van­hem­man moti­vaa­tio pyr­kiä aktii­vi­ses­ti löy­tä­mään kei­no­ja yhtei­sen viri­tyk­sen aikaan­saa­mi­sek­si. Kuten vauva–vanhempi-parilla, myös potilas–psykoterapeutti-parilla syn­tyy opti­maa­li­ses­sa tilan­tees­sa riit­tä­vän myön­tei­nen vuo­ro­vai­ku­tuk­sel­li­nen mik­ro­kos­mos, inter­sub­jek­tii­vi­nen, bio­lo­gi­ses­ti mää­räy­ty­nyt jaet­tu tie­toi­suus, jos­sa molem­mil­la on impli­siit­ti­nen tun­tu­ma sii­tä, miten juu­ri tämä pari työs­ken­te­lee.

Nyt-het­ket ja koh­taa­mi­sen het­ket – now moments, moments of mee­ting


Vapaan asso­si­aa­tion ja sopi­van virit­ty­nei­syy­den kul­jet­ta­ma­na tul­laan työs­ken­te­lys­sä ennem­min tai myö­hem­min epä­jat­ku­vuus­koh­taan, jos­sa jae­tun tie­toi­suu­den tut­tu tasa­pai­no­ti­la uhkaa rik­kou­tua. Poti­las saat­taa asso­si­aa­tioi­den­sa ohjaa­ma­na tuo­da koh­taa­mi­seen enna­koi­ma­ton­ta mate­ri­aa­lia, toi­mia enna­koi­mat­to­mal­la taval­la tai muin kei­noin astua ulos tutus­ta tasa­pai­no­ti­las­ta. Äkil­li­sen siir­ty­män seu­rauk­se­na sekä poti­las että tera­peut­ti yllät­ty­vät ja käsit­tä­vät ole­van­sa uuden ja tut­ki­mat­to­man äärel­lä (nyt-het­ki, now moment). Kos­ka parin molem­mil­la osa­puo­lil­la kat­so­taan ole­van sisä­syn­tyi­nen pyr­ki­mys palaut­taa inter­sub­jek­tii­vi­nen ja int­rap­syyk­ki­nen kohee­sio (vrt. Tro­nick 1998a, dynaa­mis­ten sys­tee­mien teo­ria), virit­tä­vät osa­puo­let kat­kos­koh­das­sa pait­si ekspli­siit­ti­sen ymmär­ryk­sen­sä, myös eri­lai­set impli­siit­ti­set, neu­ro­bio­lo­gis­poh­jai­set tie­don­han­kin­ta- ja käsit­te­ly­me­ka­nis­min­sa tasa­pai­no­ti­lan palaut­ta­mi­sek­si (search for a bet­ter fit­ted­ness, Stern 1998; 2004, 156).

On tie­tys­ti mah­dol­lis­ta, että tera­peut­ti, poti­las tai molem­mat kavah­ta­vat enna­koi­ma­ton­ta muu­tos­ta ja pyr­ki­vät palaa­maan aiem­paan tasa­pai­no­ti­laan. Ster­nin (1998) mukaan täl­löin kui­ten­kin mene­te­tään olen­nai­nen mah­dol­li­suus muu­tok­seen. Kun työs­ken­nel­lään psy­ko­te­ra­pian impli­siit­ti­sen agen­dan puit­teis­sa, ei reak­tio epä­jat­ku­vuus­koh­taan voi tera­peu­tin puo­lel­ta tul­la käsit­teel­li­ses­tä, sym­bo­loi­dus­ta metap­sy­ko­lo­gias­ta käsin. Stern koros­taa, ettei tera­peu­tin ole syy­tä pyr­kiä vas­taa­maan tilan­tee­seen tek­ni­ses­tä tie­tä­myk­ses­tään tai amma­til­li­sis­ta rutii­neis­taan käsin. Sen sijaan tera­peu­tin tuli­si Ster­nin mukaan koh­da­ta häm­men­tä­vä siir­ty­mä­het­ki yhdes­sä poti­laan­sa kans­sa mah­dol­li­sim­man autent­ti­se­na, vail­la auk­to­ri­teet­tia­se­maa tai parem­man tie­tä­mi­sen posi­tio­ta (The res­pon­se – – must be crea­ted on the spot to fit the sin­gu­la­ri­ty of the unex­pec­ted situa­tion, and it must car­ry the therapist’s sig­na­tu­re as coming from his own sen­si­bi­li­ty and expe­rience).

Mikä­li pari onnis­tuu pon­nis­te­luis­saan tasa­pai­no­ti­lan palaut­ta­mi­sek­si, tul­laan pro­ses­sis­sa koh­taan, jos­sa osa­puo­let tun­nis­ta­vat ja ymmär­tä­vät tois­ten­sa sub­jek­tii­vi­sen todel­li­suu­den ja sen­het­ki­set motii­vit uudel­la ja tar­kem­mal­la taval­la. Syn­tyy yhtei­nen käsi­tys sii­tä, mitä tapah­tuu juu­ri nyt, ja pari kom­mu­ni­kaa­tiol­laan rati­fioi yhtei­sen havain­ton­sa koh­taa­mi­ses­ta. Näis­tä tun­nis­ta­mi­sen het­kis­tä muo­dos­tu­vat tera­pia­työn avain­koh­dat (moments of mee­ting). Ne avaa­vat parin inter­sub­jek­tii­vi­seen tie­toi­suu­teen uusia, kehit­ty­neem­piä taso­ja, joi­den avul­la pari kyke­nee otta­maan hal­tuun aiem­paa komplek­si­sem­pia suh­tees­sao­lon tapo­ja. Nämä avain­koh­dat tal­let­tu­vat poti­laan impli­siit­ti­sen suh­tees­sao­lon tapaan ja nii­den avul­la poti­las kyke­nee luo­maan yhä ymmär­ret­tä­väm­män kuvan men­nei­syy­des­tään sekä men­neis­tä että nykyi­sis­tä, hoi­to­suh­teen ulko­puo­li­sis­ta ihmis­suh­teis­taan.

Työs­ken­te­le­vän parin inter­sub­jek­tii­vi­sen tie­toi­suu­den muun­tu­mi­sen ja laa­je­ne­mi­sen näkö­kul­ma perus­tuu siis eri­tyi­ses­ti Tro­nic­kin (1998a) ajat­te­luun sii­tä, miten tera­pia­pro­ses­sia voi­daan tut­kia dynaa­mis­ten ja komplek­sis­ten sys­tee­mien teo­rian avul­la. Stern tut­kii teok­ses­saan The moment of mee­ting in psyc­hot­he­ra­py and eve­ry­day life (2004) psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin muu­tos­het­kiä rik­kaan läh­de­ai­neis­ton avul­la. Hän kyt­kee ajat­te­luun­sa mm. feno­me­no­lo­gis­ta filo­so­fi­aa, kreik­ka­lai­sen draa­man käsit­tei­tä, moder­nin tans­sin obser­vaa­tio­tut­ki­mus­ta ja neu­ro­tie­tei­tä. Esit­te­len vie­lä lyhyes­ti Ster­nin näke­myk­siä muu­tos­het­kien ja neu­ro­tie­tei­den väli­ses­tä yhtey­des­tä.

Feno­me­no­lo­gi­sen ajat­te­lun mukai­ses­ti tie­toi­suu­tem­me syn­tyy päät­ty­mät­tö­mäs­tä lyhyi­den, feno­me­naa­lis­ten tie­toi­suu­den het­kien ket­jus­ta, jois­ta jokai­nen on uusi ja ainut­laa­tui­nen fyy­sis-psyyk­kis-sosi­aa­li­nen koke­mus. Kun käsil­lä ole­van het­ken int­rap­syyk­ki­nen kohee­sio täs­sä ja nyt raken­tuu, mää­rit­tyy myös men­nei­syy­den mer­ki­tys ja pai­noar­vo uudel­leen. Täs­sä ja nyt rat­kais­taan impli­siit­ti­ses­ti pait­si se, mitä aspek­te­ja poti­laan men­nei­syy­des­tä käsil­lä ole­vaan feno­me­naa­li­seen tie­toi­suu­teen vali­koi­tuu, myös se, miten nämä aspek­tit käsil­lä ole­vaan tie­toi­suu­den het­keen adap­toi­tu­vat ja miten ne käsil­lä ole­vaan tilan­tee­seen vai­kut­ta­vat (vrt. Stern 2004: pre­sent remem­be­ring con­text).


Kun nar­ra­tii­vi muis­toi­neen kon­teks­toi­tuu uudel­leen, kon­teks­toi­tu­vat uudel­leen myös sen neu­ro­bio­lo­gi­set meka­nis­mit. Stern viit­taa Free­ma­nin neu­ro­tie­teel­li­seen koea­se­tel­maan, jos­sa kanin­poi­ka­sia altis­tet­tiin hajuais­ti­muk­sil­le. Poi­ka­sil­le esi­tel­tiin ensin pork­ka­nan tuok­su. Samal­la tal­len­net­tiin ais­ti­muk­sen aiheut­ta­mat neu­raa­li­set vas­teet. Tämän jäl­keen poi­ka­set altis­tet­tiin tur­nip­sin tuok­sul­le ja vas­taa­vas­ti sen aiheut­ta­mat vas­teet tal­len­net­tiin. Tämän jäl­keen, kun poi­ka­set altis­tet­tiin uudel­leen pork­ka­nan tuok­sul­le, havait­tiin, että sen aiheut­ta­mat vas­teet oli­vat muun­tu­neet aiem­man uuden ais­ti­muk­sen joh­dos­ta. Koet­ta jat­ket­tiin esit­te­le­mäl­lä poi­ka­sil­le uusia tuok­su­ja ja todet­tiin jokai­sen uuden ais­ti­muk­sen pait­si syn­nyt­tä­vän oman­lai­sen­sa vas­teen, myös muun­ta­van jo opit­tu­ja tut­tu­jen ais­ti­mus­ten vas­tei­ta.

Psy­ko­te­ra­peut­ti­nen työs­ken­te­ly on toki monin tavoin komplek­si­sem­paa kuin yksin­ker­tai­nen koea­se­tel­ma pie­ne­läi­mil­lä, mut­ta yhtä lail­la, myös psy­ko­te­ra­pia­työl­lä on neu­ro­fy­sio­lo­gi­set vas­teen­sa. Kun psy­ko­te­ra­pia­työn kulues­sa poti­laan nar­ra­tii­vi kon­teks­toi­tuu ker­ta toi­sen­sa jäl­keen uudel­leen ket­ju­na toi­si­aan seu­raa­vien feno­me­naa­lis­ten ole­mas­sao­lon het­kien puit­teis­sa, aiheut­taa se samal­la muu­tok­sia myös neu­ro­fy­sio­lo­gi­sis­sa meka­nis­meis­sa ja vai­ku­tus­suh­teis­sa. Jokai­nen uusi inter­sub­jek­tii­vi­nen koke­mus siis uudel­leen­kir­joit­taa nar­ra­tii­vin neu­ro­fy­sio­lo­gi­set kyt­ken­nät. Kun muun­tu­neet neu­ro­fy­sio­lo­gi­set meka­nis­mit akti­voi­tu­vat seu­raa­van ker­ran, on myös nii­den feno­me­naa­li­nen repre­sen­taa­tio (lived expe­rience) muun­tu­nut. (Stern 2004.)

Poh­din­taa ja kri­tiik­kiä


Kes­kus­te­lu­te­ra­pian vai­kut­ta­vuut­ta on tut­kit­tu jo vuo­si­kym­me­niä. Ala­ti kiris­ty­vät tehok­kuus- ja kus­tan­nus­pai­neet aset­ta­ne­vat tule­vai­suu­des­sa yhä suu­rem­pia haas­tei­ta psy­ko­te­ra­pian eri­lais­ten vii­te­ke­hys­ten vai­kut­ta­vuu­den ymmär­tä­mi­sel­le. Monet vai­kut­ta­vuus­tut­ki­muk­sis­ta ker­to­vat kui­ten­kin mie­len­kiin­toi­ses­ta para­dok­sis­ta: sen sijaan, että jokin tiet­ty kes­kus­te­lu­te­ra­pian vii­te­ke­hys oli­si niis­sä osoit­tau­tu­nut yli­ver­tai­sek­si, ker­to­vat tut­ki­muk­set enem­män­kin sii­tä, että vii­te­ke­hys­tä suu­rem­pi mer­ki­tys vai­kut­tai­si ole­van eri­lai­sil­la tera­peut­tiin, sekä tera­pia­suh­tee­seen ja sen toi­mi­vuu­teen liit­ty­vil­lä teki­jöil­lä (Leh­to­vuo­ri 2012; 2018). Tämän kysy­myk­sen valos­sa BCPSG:n mit­ta­va ja pit­kä­kes­toi­nen 1970-luvul­ta alka­nut tut­ki­mus­pon­nis­tus, jos­sa inter­per­soo­nal­li­sia teki­jöi­tä ja nii­den vai­ku­tus­suh­tei­ta on pyrit­ty käsit­teel­lis­tä­mään, on ehdot­to­man perus­tel­tu.

Psy­ko­te­ra­pian inter­sub­jek­tii­vis­ten teki­jöi­den lisäk­si toi­nen BCPSG:n työn kes­kei­sis­tä tavoit­teis­ta on ollut tavoit­taa ja käsit­teel­lis­tää sekä poti­laan että tera­peu­tin pro­se­du­raa­lis­ten muis­ti­jär­jes­tel­mien pii­ris­sä sijait­se­via teki­jöi­tä ja nii­den ilme­ne­mis­muo­to­ja hoi­to­suh­tees­sa. Kuten Beat­rice Bee­be (1998) kom­men­teis­saan tote­aa, on ylei­ses­ti tun­nus­tet­tua, että psy­ko­te­ra­pia­suh­teis­sa vai­kut­taa laa­ja, tie­toi­suu­den ulko­puo­li­nen pro­se­du­raa­li­sen pro­ses­soin­nin alue, jon­ka ymmär­tä­mi­sek­si ei olla pon­nis­tel­tu riit­tä­väs­ti. Samaan aikaan on kui­ten­kin help­po yhtyä myös Fona­gyn (1998) aja­tuk­siin hänen kysyes­sään: Eikö psy­ko­te­ra­pian pro­se­du­raa­li­sen mate­ri­aa­lin paris­sa työs­ken­te­ly ole jo maa­il­man sivu ollut tut­tua kai­kil­le klii­ni­koil­le? Se, mitä sano­taan, kon­teks­tua­li­soi­tuu aina sen kaut­ta miten asia ilmais­taan – mikä on ilmai­sun pai­nok­kuus, into­naa­tio, tauo­tus jne. On kui­ten­kin pai­kal­laan muis­taa, että koke­neet­kin klii­ni­kot ker­to­vat hoi­dois­ta, jois­sa jou­du­taan viik­ko­jen tai kuu­kausien ajan ete­ne­mään syvän häm­men­nyk­sen val­las­sa niin, että tera­peu­tin osak­si jää vain epä­var­muu­den kan­ta­mi­nen. Näis­sä tilan­teis­sa teo­reet­ti­nen ymmär­rys toi­mii kuin majak­ka merel­lä; se ei vält­tä­mät­tä tuo välit­tö­mään tilan­tee­seen hel­po­tus­ta, mut­ta riit­tää ker­to­maan sen, että tera­pian lai­va sei­laa edes ajoit­tain oike­aan suun­taan. Vai­keis­sa hoi­to­ti­lan­teis­sa pon­nis­te­le­va tera­peut­ti ter­veh­tii ilol­la jokais­ta käsit­tei­tä ja teo­rian­ke­hit­te­lyä, joka tuo lisäym­mär­rys­tä. Mikä­li tuka­las­sa tilan­tees­sa pon­nis­te­le­val­la tera­peu­til­la on käy­tös­sään aiem­paa parem­pia kei­no­ja poti­laan ges­tal­tin tai työs­ken­te­le­vän parin suh­teen ymmär­tä­mi­sek­si, eivät BCPSG:n pon­nis­te­lut ole olleet tur­hia.

BCPSG-pape­rit jät­tä­vät luki­jan kui­ten­kin ajoit­tain epä­tie­toi­suu­den val­taan. Herää kysy­mys, onko tut­ki­mus­työn tavoit­tee­na tyy­tyä tuo­maan lisäym­mär­rys­tä perin­tei­sel­lä taval­la toteu­te­tun psy­koa­na­lyyt­ti­sen hoi­don oheen? Vai onko aja­tuk­se­na ”räjäyt­tää” psy­koa­na­lyyt­ti­sen työn teke­mi­sen tapa ja lähes­tyä wild ana­ly­sis ‑tyyp­pis­tä hoi­to­pa­ra­dig­maa? Oman vai­keu­ten­sa pape­rei­den ymmär­tä­mi­seen tuo­vat myös monet, vai­keas­ti tavoit­tu­vat ja työ­lääs­ti suo­mek­si kään­ty­vät ter­mit – now moment, moment of mee­ting, inten­tion unfol­ding process jne., jot­ka ajoit­tain uhkaa­vat jää­dä var­sin käsit­teel­li­sik­si. Vas­taa­vaan viit­taa kri­tii­kis­sään Fona­gy (1998) tode­tes­saan BCPSG:n tut­ki­mus­työs­sä pii­le­vän eräi­tä sisään­ra­ken­ne­tu­ja ongel­mia. Kun yri­te­tään tavoit­taa jotain sel­lais­ta, mikä ei läh­tö­koh­tai­ses­ti tavoi­tu semant­ti­sin kei­noin, syn­tyy väis­tä­mät­tä ongel­mia käsit­tei­den ope­ra­tio­na­li­soin­nin kans­sa. Kun tut­ki­taan impli­siit­tis­ten ja pro­se­du­raa­lis­ten teki­jöi­den ilme­ne­mis­tä poti­las­ta­pauk­sis­sa, on kysees­sä huo­mat­ta­van moni­muo­toi­nen ilmiö­kent­tä, jon­ka käsit­te­le­mi­sek­si perin­tei­nen psy­ko­te­ra­pian case-esi­tys­ta­pa ei rii­tä.

Eri­tyi­ses­ti Mayes (1998) kiin­nit­tää huo­mion­sa tek­nis­ten impli­kaa­tioi­den puut­tu­mi­seen. Hän kri­ti­soi ryh­män esi­tys­ta­paa: on löy­hää tode­ta, että pelk­kä tera­peu­tin vil­pi­tön yri­tys ymmär­tää poti­las­ta oli­si tek­ni­nen impli­kaa­tio.

Val­mii­ta tek­ni­siä impli­kaa­tioi­ta BCPSG:n työ ei siis tar­joa. On tie­tys­ti ymmär­ret­tä­vää, että koros­tu­neen kus­tan­nus­tie­toi­ses­sa nyky­maa­il­mas­sa syn­tyy hel­pos­ti illuusio var­ma­toi­mis­ten ja manua­li­soi­tu­jen tek­nis­ten sovel­lu­tus­ten ole­mas­sao­los­ta. Täs­sä pii­lee kui­ten­kin ris­kin­sä. Mitä lähem­mäs suo­rien tek­nis­ten impli­kaa­tioi­den tavoit­te­lua men­nään, sitä lähem­mäk­si tulee myös vaa­ra sii­tä, että hoi­to alkaa sisäl­tää mani­pu­la­tii­vi­sia ele­ment­te­jä. Psy­koa­na­lyyt­ti­nen teo­ria ei voi ottaa vas­ta­tak­seen sii­hen kysy­myk­seen, min­kä­lai­nen todel­li­suus on tai min­kä­lai­nen sen tuli­si olla. Sen sijaan sen avul­la voi­daan pyr­kiä luo­maan poti­laal­le riit­tä­vä int­rap­syyk­ki­nen kohee­sio kes­kel­lä puo­li­val­mis­ta ja usein vali­tet­ta­van epä­oi­keu­den­mu­kais­ta maa­il­maa.

Malt­ta­ma­ton luki­ja odot­taa kui­ten­kin koko ajan BCPSG:n näke­mys­tä polt­ta­vaan kysy­myk­seen sii­tä, mikä psy­ko­te­ra­pias­sa lopul­ta poti­las­ta aut­taa? Luki­ja apri­koi myös, tuli­si­ko tera­pia­työn pelis­sään­nöt kir­joit­taa uudel­leen vai tuli­si­ko psy­ko­te­ra­pia­työn impli­siit­ti­seen agen­daan suh­tau­tua kuin mar­gi­naa­li­seen lisä­vi­vah­tee­seen? Fona­gy (1998) poh­tii kri­tii­kis­sään BCPSG:n moment of mee­ting- ja open space ‑käsit­tei­tä Win­nicot­tin (1958) ”The capaci­ty to be alone”-ajattelun kaut­ta: Kun yksi­lö kokee riit­tä­vän usein tule­van­sa koh­da­tuk­si ja ymmär­re­tyk­si, muo­dos­tuu hänel­le var­muus sii­tä, että hän voi myös tule­vai­suu­des­sa tul­la ymmär­re­tyk­si ja koh­da­tuk­si. Tämä var­muus toi­mii kuin raken­nus­te­li­nee­nä yksi­lön int­rap­syyk­ki­sel­le kas­vul­le. Aloi­tin esi­tyk­se­ni totea­muk­sel­la ”Ympä­ri käy­dään, yhteen tul­laan”. Fona­gyn huo­mion säes­tyk­sel­lä pää­tän sen samoin.

Viit­teet


1. Vapaa­muo­toi­nen kään­nös kir­joit­ta­jan.
2. Vapaa­muo­toi­nen kään­nös kir­joit­ta­jan.
3. ”The­se three – the reflec­ti­ve, the implicit, and the dis­junc­tion between the two – make up one intui­ti­ve­ly gras­ped pac­ka­ge. That is whe­re the music isBCPSG (2008).

Artik­ke­li hyväk­syt­ty 25.11.2019.

Kir­jal­li­suus

Bar­rico, Ales­sandro (2002). Lands of glass. Lon­don: Pen­guin.

Bee­be, Beat­rice (1998). A proce­du­ral theo­ry of the­ra­peu­tic action: com­men­ta­ry on the sym­po­sium, ”Inter­ven­tions that effect chan­ge in psyc­hot­he­ra­py”. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 333–340.

Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2002). Explica­ting the implicit: the local level and the mic­ro­process of chan­ge in the ana­ly­tic situa­tion. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Psyc­hoa­na­ly­sis, 83, 1051–1062.

Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2005). Res­pon­se to com­men­ta­ries. Jour­nal of the Ame­rican Psyc­hoa­na­ly­tic Associa­tion, 53(3), 761–769.
Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2005). The ”somet­hing more” than interpre­ta­tion revi­si­ted: slop­pi­ness and co-crea­ti­vi­ty in the psyc­hoa­na­ly­tic encoun­ter. Jour­nal of the Ame­rican Psyc­hoa­na­ly­tic Associa­tion, 53(3), 693–729.

Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2007). The foun­da­tio­nal level of psyc­ho­dy­na­mic mea­ning: implicit process in rela­tion to conflict, defen­se and the dyna­mic unconscious. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Psyc­hoa­na­ly­sis, 88(4), 843–860.
Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2008). Forms of rela­tio­nal mea­ning: issues in the rela­tions between the implicit and reflec­ti­ve-ver­bal domains. Psyc­hoa­na­ly­tic Dia­lo­gues, 18, 125–148.
Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2012). Enact­ment and the emer­gence of new rela­tio­nal orga­niza­tion. Jour­nal of the Ame­rican Psyc­hoa­na­ly­tic Associa­tion, 61(4), 727–749.

Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group (2018). Tut­ki­mus­ryh­män inter­net-koti­si­vu. http://www.changeprocess.org/ Vii­tat­tu 4.4.2019.

Brazel­ton, T. Ber­ry (2006). Touch­points – Birth to three. Cam­brid­ge, MA: Da Capo Press.

Bruschwei­ler-Stern, Nadia (1998). Reflec­tions on the process of psyc­hot­he­ra­peu­tic chan­ge as applied to medical situa­tions. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 320–323.

Enc­kell, Hen­rik (2010). Neu­rop­sy­koa­na­lyy­si – mah­dol­li­suus vai mah­dot­to­muus? Teok­ses­sa Juu­ti­lai­nen, Min­na & Taka­lo, Ari (toim.), Freu­din jalan­jäl­jil­lä, 174–193. Hel­sin­ki: Teos.

Enc­kell, Hen­rik (2015). Unet psy­ko­te­ra­pian työ­vä­li­nee­nä. Psy­ko­te­ra­pia, 34(3), 163–175.

Fona­gy, Peter (1998). Moments of chan­ge in psyc­hoa­na­ly­tic theo­ry: discus­sion of a new theo­ry of psyc­hic chan­ge. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 346–353.

Knoblauch, Step­hen H. (2000). The musical edge of the­ra­peu­tic dia­lo­gue. Hills­da­le, NJ: The Ana­ly­tic Press.

Knoblauch, Step­hen H. (2005). Body rhytms and the unconscious. Psyc­hoa­na­ly­tic Dia­lo­gues, 15(6), 807–827.

Knoblauch, Step­hen H. (2008). ”A lin­ge­ring whiff of Descar­tes in the air”: from theo­re­tical ideas to the mes­si­ness of cli­nical par­tici­pa­tion. Com­men­ta­ry on paper by The Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group. Psyc­hoa­na­ly­tic Dia­lo­gues, 18, 149–161.

Lacan, Jacques (1977). Ecrits, a Selec­tion. New York: Nor­ton.

Leh­to­nen, Johan­nes (2010). Aivo­tut­ki­muk­sen ja psy­koa­na­lyy­sin rajan­käyn­tiä. Teok­ses­sa Juu­ti­lai­nen, Min­na & Taka­lo, Ari (toim.), Freu­din jalan­jäl­jil­lä. Hel­sin­ki: Teos.

Leh­to­vuo­ri, Pir­jo (2012). Läs­nä­ole­va psy­ko­te­ra­peut­ti – kyl­lin lähel­lä, riit­tä­vän kau­ka­na. Teok­ses­sa Ero­nen, San­na & Lah­ti-Nuut­ti­la, Pau­la (toim.), Mikä psy­ko­te­ra­pias­sa aut­taa? – Inte­gra­tii­vi­sen lähes­ty­mis­ta­van perus­tei­ta. Hel­sin­ki: Edi­ta.

Leh­to­vuo­ri, Pir­jo (2018). Psy­ko­te­ra­peu­tin hen­ki­lö­koh­tais­ten omi­nai­suuk­sien mer­ki­tys psy­ko­te­ra­pias­sa ja nii­den vai­ku­tus tulok­sel­li­suu­teen iden­ti­teet­ti­haas­tet­te­lun perus­teel­la. Psy­ko­te­ra­pia, 37(2), 87–99.

Lyons-Ruth, Kar­len (1998). Implicit rela­tio­nal know­led­ge: it’s role in deve­lop­ment and psyc­hoa­na­ly­tic treat­ment. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 282–289.

Mayes, Lin­da C. (1998). Somet­hing is dif­fe­rent but what or why is unclear: com­men­ta­ry on the Bos­ton Chan­ge Process Stu­dy Group. Jour­nal of the Ame­rican Psyc­hoa­na­ly­tic Associa­tion, 53(3), 745–750.

Modell, Arnold H. (1998) Review of the men­tal health papers. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 341–345.

Stern, Daniel (1998). The process of the­ra­peu­tic chan­ge invol­ving implicit know­led­ge: Some implica­tions of deve­lop­men­tal obser­va­tions for adult psyc­hot­he­ra­py. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 300–308.

Stern, Daniel, San­der, Louis, Nahum, Jere­my, Har­ri­son, Alexan­dra, Lyons-Ruth, Kar­len, Mor­gan, Alec, Bruschwei­ler-Stern, Nadia, Tro­nick, Edward (1998) Non-interpre­ta­ti­ve mec­ha­nisms in psyc­hoa­na­ly­tic the­ra­py: the ”Somet­hing more than interpre­ta­tion”. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Psyc­hoa­na­ly­sis, 79, 903–921.

Stern, Daniel (2004). The pre­sent moment in psyc­hot­he­ra­py and eve­ry­day life. New York: W. W. Nor­ton.

Taka­lo, Ari (2010). Freud neu­ro­lo­gi­na ja psy­koa­na­lyy­tik­ko­na: psy­koa­na­lyy­sin ja neu­ro­tie­tei­den his­to­rial­li­nen yhteys. Teok­ses­sa Juu­ti­lai­nen, Min­na & Taka­lo, Ari (toim.), Freu­din jalan­jäl­jil­lä. Hel­sin­ki: Teos.

Tro­nick, Edward Z. (1998a). Dyadical­ly expan­ded sta­tes of conscious­ness and the process of the­ra­peu­tic chan­ge. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 290–299.

Tro­nick, Edward Z. (1998b). Inter­ven­tions that effect chan­ge in psyc­hot­he­ra­py: a model based on infant research. Infant Men­tal Health Jour­nal, 19(3), 277–279.

Tuo­hi­met­sä, Mart­ti (2009). Hen­ki vai mate­ria. Psy­ko­te­ra­pia, 28(4), 358–363.

Tuo­hi­met­sä, Mart­ti (2011). Alku­kan­tai­sen suo­jau­tu­mi­sen psy­ko­lo­gi­aa ja neu­ro­bio­lo­gi­aa. Teok­ses­sa Kle­me­lä, Esko, Mäl­kö­nen, Kris­tii­na, Sam­mal­lah­ti, Pirk­ko (toim.), Tera­peu­tin huo­nees­sa. Hel­sin­ki: The­ra­peia-sää­tiö.

Win­nicott, D. W. (1958). The capaci­ty to be alo­ne. Inter­na­tio­nal Jour­nal of Psyc­ho-Ana­ly­sis, 39, 416–420.