Sami Eloranta: Metakognition vahvistaminen tunne-elämän epävakauden piirteitä omaavan nuoren psykoterapiassa

On esi­tet­ty, että ongel­mat men­ta­li­saa­tios­sa tai meta­kog­ni­tios­sa ovat kes­kei­siä teki­jöi­tä epä­va­kaas­sa per­soo­nal­li­suus­häi­riös­sä ja että meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen paran­ta­mi­nen oli­si kes­kei­nen muu­tos­me­ka­nis­mi tämän poti­las­ryh­män psy­ko­te­ra­pias­sa (Dimag­gio, Seme­ra­ri, Carcio­ne, Nicolò & Procacci 2007). Tämän tut­ki­muk­sen tar­koi­tuk­se­na oli tar­kas­tel­la meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen ja nii­den muu­tos­ten mer­ki­tys­tä sekä nii­den vah­vis­ta­mi­seen täh­tää­viä inter­ven­tioi­ta tun­ne-elä­mäl­tään epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön piir­tei­tä omaa­van nuo­ren inte­gra­tii­vi­ses­sa psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sis­sa.

Meta­kog­ni­tio

Kykyä aja­tel­la ja ymmär­tää omia ja toi­sen ihmi­sen mie­len sisäl­tö­jä on sanot­tu yhdek­si ihmi­syy­den perus­luon­tei­sek­si piir­teek­si (Gum­ley 2011). Monet teo­ree­ti­kot pitä­vät vai­keuk­sia täs­sä kyvys­sä yhte­nä kes­kei­se­nä monen­lai­seen psyyk­ki­seen oirei­luun vai­kut­ta­va­na teki­jä­nä ja sen vah­vis­ta­mis­ta yhte­nä psy­ko­te­ra­pian tär­keim­mis­tä teh­tä­vis­tä. Kykyä tar­kas­tel­la miel­tä on lähes­tyt­ty eri näkö­kul­mis­ta, ja eri­lai­sia osin pääl­lek­käi­siä, pie­niä pai­no­tuse­ro­ja sisäl­tä­viä käsit­tei­tä ja mää­ri­tel­miä on usei­ta. Esi­mer­kik­si käsit­teet men­ta­li­saa­tio, refek­tii­vi­nen funk­tio ja meta­kog­ni­tio viit­taa­vat osin samoi­hin pro­ses­sei­hin (Allen, Fona­gy & Bate­man 2008). Täs­sä artik­ke­lis­sa käy­te­tään meta­kog­ni­tion käsi­tet­tä sii­nä mer­ki­tyk­ses­sä, jos­sa sen ovat mää­ri­tel­leet ita­lia­lai­set kog­ni­tii­vi­set psy­ko­te­ra­peu­tit eri­tyi­ses­ti per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­toon kehi­te­tys­sä psy­ko­te­ra­pia­mal­lis­saan. Täs­sä mer­ki­tyk­ses­sä käsi­te on var­sin laa­ja, sisäl­täen kyvyn sekä omien että toi­sen ihmi­sen tun­tei­den ja aja­tus­ten ymmär­tä­mi­seen sekä kyvyn havain­noi­da, ymmär­tää ja omal­la koh­dal­la myös sää­del­lä sitä, miten nämä sisäi­set pro­ses­sit vai­kut­ta­vat toi­siin­sa ja käyt­täy­ty­mi­seen (Dimag­gio, Mon­ta­no, Popo­lo & Sal­va­to­re 2015; Dimag­gio ym. 2007). Näin mää­ri­tel­ty­nä meta­kog­ni­tio on hyvin lähel­lä men­ta­li­saa­tion käsi­tet­tä sii­nä mer­ki­tyk­ses­sä, mis­sä mm. Fona­gy & Bate­man (2008) sitä käyt­tä­vät omas­sa, eri­tyi­ses­ti per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­toon suun­na­tus­sa hoi­to­mal­lis­saan. Meta­kog­ni­tio Dimag­gion ym. (2007; 2015) mää­rit­te­le­mä­nä pai­not­taa kui­ten­kin kog­ni­tii­vi­ses­ta perin­tees­tä kehit­ty­nee­nä käsit­tee­nä men­ta­li­saa­tio­ta hie­man enem­män tie­dol­lis­ta kog­ni­tii­vis­ta pro­ses­soin­tia ja ottaa itses­sään vähem­män kan­taa kehi­tyk­sel­li­siin näkö­koh­tiin.

Tut­ki­mus­kir­jal­li­suu­des­sa on esi­tet­ty kak­si eri­lais­ta hypo­tee­sia meta­kog­ni­tion tai men­ta­li­saa­tion toi­min­nas­ta ja sen mit­taa­mi­ses­ta. Fona­gyn, Tar­ge­tin, Stee­len ja Stee­len (1998) Reflec­ti­ve Func­tio­ning Sca­le läh­tee ole­tuk­ses­ta, että men­ta­li­saa­tio on mel­ko yhte­näi­nen dimen­sio­naa­li­nen tai­to, jon­ka koko­nai­suut­ta ja komplek­si­suut­ta voi­daan arvioi­da. Seme­ra­ri ym. (2003) puo­les­taan ovat esit­tä­neet, että meta­kog­ni­tio koko­nai­suu­te­na koos­tuu useis­ta kes­ke­nään eril­li­sis­tä osa-alueis­ta tai tai­dois­ta, jois­ta tie­tyn­lai­sis­ta ongel­mis­ta kär­si­väl­lä hen­ki­löl­lä vain osa saat­taa olla häi­riin­ty­nei­tä. Seme­ra­rin ym. (2003) Metacog­ni­tion Assess­ment Sca­le (MAS) perus­tuu tähän ole­tuk­seen.

MAS-skaa­las­sa meta­kog­ni­tio­ta on jao­tel­tu kol­meen osa-alu­ee­seen: oman mie­len ymmär­tä­mi­seen, toi­sen mie­len ymmär­tä­mi­seen sekä meta­kog­ni­tii­vi­seen hal­lin­taan. Näi­den osa-aluei­den sisäl­lä ero­tel­laan eri­ta­soi­sia tai­to­ja, joi­ta voi­daan tar­kas­tel­la toi­sis­taan eril­li­si­nä. Oman mie­len ymmär­tä­mi­sen sisäl­lä ero­tel­laan moni­to­roin­ti (jon­ka osa-aluei­ta ovat kyky kog­ni­tioi­den tun­nis­ta­mi­seen, emoo­tioi­den tun­nis­ta­mi­seen sekä ymmär­rys sii­tä, mis­sä suh­tees­sa nämä oman koke­muk­sen osat ovat toi­siin­sa), dif­fe­ren­ti­aa­tio eli mie­len repre­sen­taa­tio­luon­teen ymmär­tä­mi­nen sekä inte­graa­tio eli mie­len sisäl­tö­jen kohe­rent­ti ja jat­ku­va nar­ra­tii­vi. Toi­sen mie­len ymmär­tä­mi­sen sisäl­lä ero­tel­laan moni­to­roin­ti (joka koos­tuu samois­ta osa-alueis­ta kuin oman mie­len moni­to­roin­ti) sekä desent­raa­tio eli kyky ymmär­tää ja kuvail­la toi­sen koke­mus­ta eril­li­se­nä omas­ta näkö­kul­mas­ta. Meta­kog­ni­tii­vi­nen hal­lin­ta puo­les­taan on jao­tel­tu kol­meen eri­ta­soi­seen sää­te­ly­kei­no­jen käyt­töön. Jaot­te­lu perus­tuu klii­ni­sen kir­jal­li­suu­den lisäk­si eri­tyi­ses­ti eri­lai­sis­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riöis­tä kär­si­vien ihmis­ten psy­ko­te­ra­piais­tun­to­jen lit­te­raa­tioi­hin (Seme­ra­ri ym. 2003). Mit­ta­ria sovel­le­taan tera­piais­tun­toi­hin, joten se sovel­tuu hyvin psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin sisäl­lä tapah­tu­van meta­kog­ni­tii­vi­sen kyvyn muu­tok­sien mit­taa­mi­seen. Mit­ta­ris­ta on kehi­tet­ty uudis­tet­tu ver­sio MAS‑R (Carcio­ne ym. 2009).

Epä­va­kaa per­soo­nal­li­suus­häi­riö ja meta­kog­ni­tio

Epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön kes­kei­sim­piä piir­tei­tä ovat epä­va­kaus tun­tei­den sää­te­lys­sä, impuls­si­kont­rol­lis­sa, vuo­ro­vai­ku­tus­suh­teis­sa ja minä­ku­vas­sa (Lieb, Zana­ri­ni, Sch­mahl, Line­han & Bohus 2004). Useat teo­ree­ti­kot ovat esit­tä­neet, että kes­kei­nen näi­den piir­tei­den taus­tal­la vai­kut­ta­va teki­jä on ongel­mat men­ta­li­saa­tios­sa tai meta­kog­ni­tios­sa (esim. Fona­gy & Bate­man 2008; Gul­les­tad & Wil­ber 2011). Dimag­gio ym. (2007) ovat esit­tä­neet, että eri per­soo­nal­li­suus­häi­riöis­sä meta­kog­ni­tii­vi­sen pro­ses­soin­nin eri osa-alu­eet ovat häi­riin­ty­neet eri tavoil­la. Hei­dän mukaan­sa vas­toin aiem­pia käsi­tyk­siä epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vil­lä ihmi­sil­lä kyky ero­tel­la sisäi­siä tilo­ja ei ole tyy­pil­li­ses­ti häi­riin­ty­nyt, mut­ta heil­lä on ongel­mia nime­no­maan itseä ja mui­ta kos­ke­vien repre­sen­taa­tioi­den integroi­mi­ses­sa sekä fan­t­asian ja todel­li­suu­den erot­te­lus­sa.

Tut­ki­muk­ses­sa nel­jän epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vän nai­sen psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sis­ta Seme­ra­ri ym. (2005) havait­si­vat, että MAS-astei­kon oman mie­len ymmär­tä­mi­seen liit­ty­väl­lä osa-alu­eel­la kai­kil­la poti­lail­la esiin­tyi vai­keuk­sia oman mie­len sisäl­lön inte­graa­tios­sa ja dif­fe­ren­ti­aa­tios­sa, mut­ta oman mie­len sisäl­lön moni­to­roin­nis­sa vain yhdel­lä poti­laal­la oli vai­keuk­sia. Inte­graa­tion ja dif­fe­ren­ti­aa­tion vai­keuk­sis­sa oli myös näh­tä­vis­sä suur­ta vaih­te­lua eri tilan­teis­sa, ja kir­joit­ta­jat arvioi­vat, että eri­tyi­ses­ti poti­laan ihmis­suh­tei­den tila ja niis­sä ilme­ne­vät stres­saa­vat tilan­teet vai­kut­ta­vat meta­kog­ni­tii­vi­sen kyvyn vaih­te­luun. Tämä sopii yhteen epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön klii­ni­sen kuvan kans­sa, jos­sa poti­laan toi­min­ta­ky­ky eri tilan­teis­sa saat­taa vaih­del­la huo­mat­ta­van pal­jon, ja yhte­ne­vyyt­tä on myös Alle­nin ym:den (2008) näke­myk­sen kans­sa, jos­sa epä­va­kaal­le per­soo­nal­li­suus­häi­riöl­le on tyy­pil­lis­tä men­ta­li­saa­tio­ky­vyn väliai­kai­nen menet­tä­mi­nen emo­tio­naa­li­ses­ti vai­keis­sa tilan­teis­sa.

MAS-astei­kon toi­sen mie­len ymmär­tä­mis­tä mit­taa­val­la osa-alu­eel­la Dimag­gio ym. (2009) ovat toden­neet nel­jän­tois­ta eri­lai­sis­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riöis­tä kär­si­vän poti­laan tera­piais­tun­to­jen nau­hoi­tuk­sis­ta, että poti­laat ylei­ses­ti suu­rim­mak­si osak­si kyke­ni­vät kuvai­le­maan toi­sen ihmi­sen mie­len sisäl­tö­jä, mut­ta kai­kil­la per­soo­nal­li­suus­häi­riöis­tä kär­si­vil­lä poti­lail­la oli vai­keuk­sia nime­no­maan desent­raa­tios­sa eli kyvys­sä tar­kas­tel­la toi­sen näkö­kul­maa omas­ta näkö­kul­mas­taan eril­li­se­nä.

Epä­va­kaa per­soo­nal­li­suus­häi­riö nuo­ruusiäs­sä

Per­so­nal­li­suus­häi­riöt mää­ri­tel­lään pysy­vik­si ja koko­nais­val­tai­sik­si häi­riöik­si tavois­sa havain­noi­da, suh­tau­tua toi­siin sekä ymmär­tää itseä ja ympä­ris­töä. Osa klii­ni­kois­ta ja tut­ki­jois­ta on kysee­na­lais­ta­nut per­soo­nal­li­suus­häi­riö­diag­noo­sin vali­di­tee­tin nuo­ruusiäs­sä perus­tuen sii­hen, että nuo­ruusiäs­sä kehi­tys ja muu­tok­set ovat suu­ria ja epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön diag­noo­si nuo­ruusiäs­sä ei ole riit­tä­vän pysy­vä ja jat­ku­va nuo­ruusiän kehi­tyk­sen yli. Toi­set teo­ree­ti­kot puo­les­taan näke­vät, että epä­va­kaan per­soo­nal­li­suu­den piir­teet oli­si­vat tun­nis­tet­ta­vis­sa jo nuo­ruusiäs­sä tai sitä ennen, ja he ajat­te­le­vat, että epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön var­hai­nen tun­nis­ta­mi­nen aut­tai­si nuo­ruusi­käi­siä vaka­vas­ti oirei­le­via poti­lai­ta pää­se­mään nopeam­min oikean­lai­seen hoi­toon (ks. Fos­sa­ti 2014; Mil­ler, Mueh­len­kamp & Jacob­son 2009).

Vii­me­ai­kai­sem­mis­sa tut­ki­muk­sis­sa on kui­ten­kin todet­tu, että epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön diag­noo­si on aiem­paa arvioi­tua vähem­män vakaa ja jat­ku­va myös aikuis­väes­tös­sä (Sharp & Fona­gy 2015), ja seu­ran­ta­tut­ki­muk­sis­sa on todet­tu, että epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön diag­noo­sin sta­bi­li­teet­ti nuo­ruusi­käi­sil­lä vai­kut­tai­si ole­van samaa luok­kaa kuin aikui­sil­la (esim. Cha­nen ym. 2004). On myös todet­tu, että sai­raa­la­hoi­dos­sa ole­vil­la poti­lail­la epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön esiin­ty­vyys on samaa luok­kaa aikui­sil­la ja nuo­ril­la (Bec­ker, Gri­lo, Edell & McGlas­han 2002). Mil­ler ym. (2009) totea­vat­kin yhteen­ve­dos­saan, että epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön tun­nis­ta­mi­nen ja diag­no­soin­ti nuo­ruusi­käi­sil­lä oli­si perus­tel­tua, mut­ta se kan­nat­tai­si mah­dol­li­ses­ti käsit­teel­lis­tää enem­män dimen­sio­naa­li­sek­si kuin kate­go­ri­sek­si häi­riök­si kehi­tyk­sel­li­syy­den ja häi­riös­tä kär­si­vän poti­las­ryh­män hete­ro­gee­ni­syy­den vuok­si.

Meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen har­jaan­nut­ta­mi­nen psy­ko­te­ra­pias­sa

Kir­jal­li­suu­des­sa on esi­tet­ty, että yksi tär­keä psy­ko­te­ra­pian tavoi­te ja vai­ku­tus­me­ka­nis­mi yli­pää­tään oli­si meta­kog­ni­tion tai men­ta­li­saa­tion vah­vis­ta­mi­nen. Eri­tyi­ses­ti epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön hoi­toon tar­koi­te­tus­sa psy­ko­dy­naa­mi­ses­ta teo­ria­pe­rin­tees­tä läh­töi­sin ole­vas­sa men­ta­li­saa­tio­te­ra­pias­sa (MBT) ekspli­siit­ti­ses­ti pyri­tään men­ta­li­saa­tio­ky­vyn vah­vis­ta­mi­seen sekä sta­bi­loi­mi­seen. Sen kehit­tä­jät esit­tä­vät myös, että men­ta­li­saa­tio­ta voi pitää yhtei­se­nä selit­tä­vä­nä teki­jä­nä sil­le, että eri­lai­set epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön hoi­toon tar­koi­te­tut tera­piat toi­mi­vat (ks. Bate­man & Fona­gy 2004). Men­ta­li­saa­tio­te­ra­pias­sa kes­kei­siä men­ta­li­saa­tio­ta lisää­viä inter­ven­tioi­ta ovat muun muas­sa ute­lias, ei-tie­tä­vä asen­ne, tur­val­li­nen yhteis­työ­suh­de, jos­sa mie­len­ti­lo­ja voi­daan tut­kis­kel­la, eri­lais­ten näkö­kul­mien otta­mi­nen vuo­ro­vai­ku­tuk­seen ja itseen, tun­tei­den vali­daa­tio ja sopi­van, ei lii­an kuu­man tai lii­an kyl­män tun­neil­ma­pii­rin yllä­pi­tä­mi­nen, tera­pia­ti­lan­tees­sa tapah­tu­va trans­fe­rens­sin tut­kis­ke­lu sekä tera­peu­tin omien aja­tus­ten ja tun­tei­den aito jaka­mi­nen men­ta­li­saa­tio­vää­ris­ty­mien kor­jaa­mi­sek­si (Allen ym. 2008).

Puo­les­taan kog­ni­tii­vi­ses­ta teo­ria­pe­rin­tees­tä läh­töi­sin ole­vat psy­ko­te­ra­peu­tit Dimag­gio ym. (2007; 2015) ovat kehit­tä­neet inte­gra­tii­vi­sen tera­pia­suun­tauk­sen per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­toon, jos­sa pyri­tään meta­kog­ni­tion vah­vis­ta­mi­seen myös ekspli­siit­ti­ses­ti. Perus­läh­tö­koh­dat hoi­dol­le ja yhteis­työ­suh­teel­le ovat var­sin saman­lai­sia kuin men­ta­li­saa­tio­te­ra­pias­sa eli tera­peu­tin odo­te­taan luo­van vali­doi­vaa ilma­pii­riä, ole­van aito ja jaka­van omia aja­tuk­si­aan poti­laal­le. Käy­tet­tä­viä inter­ven­tioi­ta ovat muun muas­sa meta­kog­ni­tion puut­tei­den esiin nos­ta­mi­nen tuo­mal­la esiin tera­peu­tin omaa koke­mus­ta ja näkö­kul­maa tilan­tees­ta pyr­ki­myk­se­nä saa­da poti­las omak­su­maan ulko­puo­lis­ta näkö­kul­maa itseen­sä ja tilan­tee­seen­sa, tie­toi­suu­den kas­vat­ta­mi­nen poti­laan skee­mois­ta ja inter­per­soo­nal­li­sis­ta sykleis­tä sekä fokusoi­mi­nen tera­pia­ti­lan­tees­sa esiin nouse­viin ongel­mal­li­siin tiloi­hin.

Swen­son ja Choi-Kain (2015) ovat tar­kas­tel­leet eri­tyi­ses­ti epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön hoi­toon kehi­tet­tyä, näyt­töön perus­tu­vaa tera­pia­muo­toa dia­lek­tis­ta käyt­täy­ty­mis­te­ra­pi­aa (DKT, Line­han 1987) men­ta­li­saa­tion näkö­kul­mas­ta. Hei­dän mukaan­sa monet DKT:n perus­stra­te­giois­ta voi­daan näh­dä inter­ven­tioi­na, joi­den tar­koi­tus on kehit­tää men­ta­li­saa­tio­ky­kyä. Esi­mer­kik­si ket­jua­na­lyy­sin teke­mi­nen voi­daan näh­dä struk­tu­roi­tu­na tapa­na men­ta­li­soi­da, tun­tei­den hyväk­sy­mi­seen täh­tää­vät stra­te­giat (mind­ful­ness, vali­daa­tio) voi­daan näh­dä men­ta­li­saa­tion näkö­kul­mas­ta ja dia­lek­ti­nen ajat­te­lu jo itses­sään voi­daan näh­dä jous­ta­vuut­ta lisää­vä­nä tapa­na men­ta­li­soi­da.

Good­man (2013) on tut­ki­nut eri­lai­sia pro­to­tyyp­pi­siä ide­aa­li­sia psy­ko­te­ra­piais­tun­to­ja ja toden­nut että trans­fe­rens­si­kes­kei­nen psy­ko­te­ra­pia (TFP; Clar­kin, Yeo­mans & Kern­berg 1999) ja DKT latau­tu­vat täs­sä tar­kas­te­lus­sa eril­li­sil­le fak­to­reil­le, DKT samal­le kuin kog­ni­tii­vi­nen käyt­täy­ty­mis­te­ra­pia ja TFP samal­le kuin psy­ko­dy­naa­mi­nen tera­pia. Puo­les­taan kol­mas tut­ki­muk­ses­sa käy­tet­ty pro­to­tyyp­pi, men­ta­li­saa­tion näkö­kul­mas­ta raken­net­tu reflek­tii­vi­sen funk­tion paran­ta­mi­seen kes­kit­ty­vä istun­to­pro­to­tyyp­pi latau­tui samal­le fak­to­ril­le sekä TFP:n että DKT:n kans­sa. Good­ma­nin mukaan tämä viit­taa sii­hen, että reflek­tii­vi­sen funk­tion paran­ta­mi­nen oli­si impli­siit­ti­nen, sekä DKT:lle että TFP:lle omi­nai­nen pro­ses­si. TFP:ssä kes­kei­nen inter­ven­tio on täs­sä ja nyt tapah­tu­vas­sa vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­sa teh­tä­vät trans­fe­rens­si­tul­kin­nat, ja myös TFP:ssä teo­reet­ti­ses­ti pyri­tään ekspli­siit­ti­ses­ti vah­vis­ta­maan poti­laan reflek­tii­vis­tä funk­tio­ta eli men­ta­li­saa­tio­ky­kyä (Levy ym. 2006).

Skee­ma­te­ra­pia (SFT, Young, Klos­ko & Weis­haar, 2003) on myös eri­tyi­ses­ti per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­toon kehi­tet­ty inte­gra­tii­vi­nen psy­ko­te­ra­pia­muo­to, jon­ka yhte­nä tar­koi­tuk­se­na on lisä­tä ymmär­rys­tä omis­ta var­hai­sis­ta kehi­tyk­sel­li­sis­tä ja suh­teel­li­sen pysy­vis­tä dys­funk­tio­naa­li­sis­ta sisäi­sis­tä mal­leis­ta eli skee­mois­ta, joi­den aja­tel­laan ohjaa­van poti­laan tul­kin­to­ja ja odo­tuk­sia eri­lai­sis­sa tilan­teis­sa. Tavoit­tee­na on vähen­tää dys­funk­tio­naa­lis­ten skee­mo­jen vai­ku­tus­ta poti­laan elä­mään (Zana­ri­ni 2009). Tämän voi­daan aja­tel­la impli­siit­ti­ses­ti tar­koit­ta­van poti­laan meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen tai men­ta­li­saa­tio­ky­vyn vah­vis­ta­mis­ta.

Empii­ris­tä tut­ki­mus­tie­toa mita­tun reflek­tii­vi­sen funk­tion tai meta­kog­ni­tion vah­vis­tu­mi­ses­ta epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin aika­na on niu­kas­ti. Levy ym. (2006) ovat toden­neet, että vuo­den pitui­nen TFP vah­vis­ti epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vien poti­lai­den reflek­tii­vis­ta funk­tio­ta, mut­ta DKT:llä tai sup­por­tii­vi­sel­la psy­ko­dy­naa­mi­sel­la tera­pial­la ei ollut samaa vai­ku­tus­ta. Myös Fischer-Kern ym. (2015) ovat toden­neet vuo­den mit­tai­sen TFP:n paran­ta­van reflek­tii­vis­tä funk­tio­ta epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vil­lä poti­lail­la. Meta­kog­ni­tion osal­ta tut­ki­mus­tie­toa löy­tyy vain yhdes­tä tapaus­tut­ki­muk­ses­ta, jos­sa on todet­tu epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vän poti­laan MAS-mit­ta­ril­la arvioi­tu­jen meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen paran­tu­neen pit­kän kog­ni­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin aika­na (Per­rel­la, Seme­ra­ri & Caviglia 2013).

Tut­ki­muk­sen tar­koi­tus

Tut­ki­muk­sen tar­koi­tuk­se­na oli sel­vit­tää, mil­lai­set oli­vat epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön pir­tei­tä omaa­van nuo­ren meta­kog­ni­tii­vi­set tai­dot hoi­to­pro­ses­sin alku­vai­hees­sa ja mil­lai­sia yhtä­läi­syyk­siä ja eroa­vai­suuk­sia niis­sä esiin­tyi tut­ki­mus­kir­jal­li­suu­des­sa kuvat­tui­hin aikuis­ten epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vien ihmis­ten meta­kog­ni­tii­vi­siin tai­toi­hin ver­rat­tu­na. Lisäk­si tar­koi­tuk­se­na oli tar­kas­tel­la, mil­lai­sil­la inter­ven­tioil­la tera­peut­ti pyr­ki vah­vis­ta­maan poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­sia tai­to­ja, sekä sel­vit­tää, mil­lais­ta muu­tos­ta poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­sis­sa tai­dois­sa tapah­tui kah­den vuo­den inte­gra­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin aika­na oirei­lun vähe­ne­mi­sen myö­tä.

Mene­tel­mät

Tera­pia­po­ti­las

Tera­pia­po­ti­las Lii­sa oli tera­pian alka­mis­het­kel­lä 17-vuo­tias nai­nen. Tera­pian alku­vai­hees­sa hän oli sai­raus­lo­mal­la ja kes­keyt­tä­mäs­sä lukio-opin­not. Hänet oli ohjat­tu hoi­toon nuo­ri­sop­sy­kiat­rian yksik­köön itse­mur­ha-aja­tus­ten, viil­te­lyn ja päih­tei­den käy­tön vuok­si. Ennen tera­pian alka­mis­ta Lii­sa oli läpi­käy­nyt nuo­ri­sop­sy­kiat­ri­sen krii­si­hoi­to- ja tut­ki­mus­jak­son, johon sisäl­tyi hoi­toa koko­vuo­ro­kausio­sas­tol­la ja päi­vä­osas­tol­la sekä poliklii­ni­siä tut­ki­muk­sia. Diag­nos­ti­sen haas­tat­te­lun (K‑SADS-PL, Kauf­man ym. 1997) perus­teel­la hänel­le oli ase­tet­tu diag­noo­sit masen­nuk­ses­ta, ahdis­tus­häi­riös­tä, syö­mis­häi­riös­tä ja alko­ho­lin hai­tal­li­ses­ta käy­tös­tä. Lisäk­si hänel­le oli teh­ty ADOS–vuorovaikutustutkimus (Lord, Rut­ter, DiLa­vo­re & Risi 1999), jon­ka perus­teel­la hänel­le oli ase­tet­tu Asper­ge­rin oireyh­ty­mä ‑diag­noo­si. Tera­pian alku­vai­hees­sa Lii­san ilmioi­rei­lus­sa oli pal­jon tun­ne-elä­män epä­va­kau­del­le tyy­pil­li­siä piir­tei­tä, mut­ta suo­ma­lai­sen var­sin ylei­sen käy­tän­nön mukai­ses­ti täl­lais­ta diag­noo­sia ei ase­tet­tu alai­käi­sel­le. Tera­pian aika­na toteu­tu­neel­la krii­sio­sas­to­jak­sol­la Lii­sal­le kui­ten­kin ase­tet­tiin aiem­pien diag­noo­sien lisäk­si myös muun muas­sa nuo­ruusi­käi­sen tun­ne-elä­män epä­va­kaut­ta kuvaa­va per­soo­nal­li­suu­den kehi­tyk­sel­lis­ten vai­keuk­sien diag­noo­si. ADOS-tut­ki­mus tois­tet­tiin tera­pian lope­tus­vai­hees­sa, ja Asper­ge­rin oireyh­ty­mä ‑diag­noo­si pää­dyt­tiin pur­ka­maan, kos­ka tut­ki­muk­ses­sa saa­dut pis­teet eivät enää ylit­tä­neet autis­mi­kir­jon kat­kai­su­pis­te­mää­rää. Ennen tätä hoi­to­jak­soa Lii­sa oli aiem­min perus­kou­lui­käi­se­nä käy­nyt läpi nuo­ri­sop­sy­kiat­ri­sen hoi­to­jak­son syö­mis­häi­riö­oi­rei­lun vuok­si.

Tera­pia

Poti­laan psy­ko­te­ra­pia toteu­tui nuo­ri­sop­sy­kiat­rian polikli­ni­kal­la osa­na nuo­ri­sop­sy­kiat­ris­ta eri­kois­sai­raan­hoi­toa. Poti­las itse toi­voi tera­pial­ta apua tun­tei­den ja käyt­täy­ty­mi­sen sää­te­lyn hel­pot­ta­mi­seen, nega­tii­vi­sen ja epä­va­kaan iden­ti­tee­tin sel­kiy­ty­mi­seen ja vah­vis­tu­mi­seen sekä sosi­aa­li­sen var­muu­den ja toi­min­ta­ky­vyn lisään­ty­mi­seen. Tera­pia toteu­tui työ­noh­jat­tu­na kou­lu­tusp­sy­ko­te­ra­pia­na inte­gra­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pia­kou­lu­tuk­sen aika­na. Tera­pian toteu­tus­muo­to oli ei-manua­li­soi­tu, vapaas­ti eri­lai­sia inter­ven­tioi­ta integroi­va inte­gra­tii­vi­nen psy­ko­te­ra­pia. Tera­pia­käyn­nit nau­hoi­tet­tiin. Tera­pi­aa toteu­tui vajaan kah­den vuo­den ajan, 18 kuu­kau­den ajan kak­si ker­taa vii­kos­sa ja vii­mei­sen kuu­den kuu­kau­den aika­na käyn­ti­ti­heyt­tä asteit­tain har­ven­taen. Poti­laal­la oli käy­tös­sään myös lää­ke­hoi­toa, joka puret­tiin asteit­tain ennen tera­pian lope­tus­ta. Tera­pian aika­na toteu­tui yksi lyhy­tai­kai­nen krii­si­hoi­to­jak­so koko­vuo­ro­kausio­sas­tol­la itse­mur­ha-aja­tus­ten ja itse­tu­hoi­sen käyt­täy­ty­mi­sen vuok­si. Poti­laan näky­vim­mät oireet, itse­tu­hoi­nen käyt­täy­ty­mi­nen, impul­sii­vi­nen päih­tei­den käyt­tö ja ihmis­suh­tei­den epä­va­kaus lop­pui­vat ensim­mäi­sen tera­pia­vuo­den aika­na, ja tera­pian lop­pu­vai­hees­sa poti­laal­la ei esiin­ty­nyt mitään klii­ni­ses­ti mer­kit­tä­vää oirei­lua. Psy­kiat­ri­nen hoi­to pää­tet­tiin samal­la kun tera­pia päät­tyi.

Meta­kog­ni­tio­ta vah­vis­ta­vat inter­ven­tiot 

Käy­mäl­lä läpi tera­peu­tin muis­tiin­pa­no­ja ja nau­hoi­tet­tu­ja tera­piais­tun­to­ja etsit­tiin tera­pia­vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­ta inter­ven­tio­ta­po­ja, joi­den voi­daan meta­kog­ni­tii­vi­sen mal­lin (Carcio­ne ym. 2009; Seme­ra­ri ym. 2003) näkö­kul­mas­ta teo­reet­ti­ses­ti aja­tel­la pyr­ki­vän meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen vah­vis­ta­mi­seen.

Meta­kog­ni­tion ja sen muu­tos­ten arvioin­ti 

Valit­tiin ana­ly­soi­ta­vak­si käyn­ti tera­pian alku­vai­hees­ta (6. käyn­ti), ensim­mäi­sen tera­pia­vuo­den ajal­ta käyn­ti, jol­la käsi­tel­tiin ongel­mal­lis­ta tilan­net­ta (päih­tei­den käyt­tö­ti­lan­ne, joka päät­tyi itse­tu­hoi­seen käyt­täy­ty­mi­seen, käyn­ti 21), ensim­mäi­sen tera­pia­vuo­den jäl­keen käyn­ti, jol­la käsi­tel­tiin ahdis­tus­ta herät­tä­vää tilan­net­ta (käyn­ti 76), ja tera­pian lop­pu­vai­hees­ta käyn­ti, jol­la käsi­tel­tiin ongel­mal­lis­ta ja kuor­mit­ta­vaa sosi­aa­lis­ta tilan­net­ta (käyn­ti 112). Vali­tut käyn­nit lit­te­roi­tiin ja jaet­tiin kol­meen eril­li­seen osioon. Osiot arvioi­tiin toi­sis­taan eril­li­si­nä MAS‑R (Metacog­ni­tion Assess­ment Sca­le 2009‑R, Carcio­ne ym. 2009) ‑asteik­koa käyt­täen. Jokai­ses­ta osios­ta (ks. Tau­luk­ko 1) arvioi­tiin meta­kog­ni­tion osa-aluei­ta eril­li­si­nä 5‑portaisella Liker­tin astei­kol­la. Arvioin­nin havain­nol­lis­ta­mi­sek­si ja sen luo­tet­ta­vuu­den paran­ta­mi­sek­si esi­te­tään klii­ni­siä esi­merk­ke­jä ver­ba­li­saa­tiois­ta, jois­sa toi­min­toa esiin­tyy.

Tau­luk­ko 1. MAS-R-skaa­lat

Skaala/alaskaalaLyhen­neKuvaus
Oman mie­len ymmär­tä­mi­nen

Oman mie­len havain­noin­ti

Kog­ni­tii­vi­nen iden­ti­fi­kaa­tioUM1Kog­ni­tii­vis­ten toi­min­to­jen (esim. aja­tuk­set, muis­tot, fan­t­asiat) erot­te­lu
Emo­tio­naa­li­nen iden­ti­fi­kaa­tioUM2Tun­tei­den erot­te­lu ja nimeä­mi­nen
Suh­teut­ta­mi­nenUM3Tun­tei­den ja aja­tus­ten suh­tei­den ymmär­tä­mi­nen
Dif­fe­ren­ti­aa­tio

Sub­jek­tii­vi­suu­den ymmär­tä­mi­nenUM4Hen­ki­lö ymmär­tää aja­tuk­sen­sa sub­jek­tii­vi­sik­si repre­sen­taa­tioik­si, jot­ka eivät ole suo­raan tot­ta.
Rea­li­tee­tin erot­te­luUM5Hen­ki­lö erot­taa toi­sis­taan usko­muk­set, fan­t­asiat, unet, muis­tot ja ennus­tuk­set.
Inte­graa­tio

Nar­ra­tii­vin kohe­rens­siUM6Hen­ki­lö osaa kuva­ta miel­tään ja mie­len­ti­lo­jen muu­tok­sia kohe­rent­ti­na nar­ra­tii­vi­na.
Nar­ra­tii­vin jat­ku­vuusUM7Hen­ki­lö osaa kuva­ta mie­len­ti­lo­jen­sa muu­tok­sia jat­ku­va­na nar­ra­tii­vi­na yllä­pi­täen samal­la repre­sen­taa­tio­ta suh­tees­sa mui­hin.
Toi­sen mie­len ymmär­tä­mi­nen

Toi­sen mie­len havain­noin­ti

Kog­ni­tii­vi­nen iden­ti­fi­kaa­tioUOM1Toi­sen hen­ki­lön kog­ni­tioi­den erot­te­lu
Emo­tio­naa­li­nen iden­ti­fi­kaa­tioUOM2Toi­sen hen­ki­lön tun­tei­den erot­te­lu ja nimeä­mi­nen
Suh­teut­ta­mi­nenUOM3Toi­sen hen­ki­lön tun­tei­den ja aja­tus­ten suh­tei­den ymmär­tä­mi­nen
Desent­raa­tioDToi­sen hen­ki­lön mie­len ymmär­tä­mi­nen omas­ta eril­li­se­nä
Hal­lin­ta

Perus­vaa­ti­mus

M1M1Hen­ki­lö kuvaa käyt­täy­ty­mis­tään ja mie­len­sä sisäl­tö­jä asia­na, johon voi vai­kut­taa.
1. Taso


M2Ruu­miil­li­seen tilaan vai­kut­ta­mi­nen

M3Yksin­ker­tai­nen vält­tä­mis­käyt­täy­ty­mi­nen tai huo­mion ohjaa­mi­nen muu­al­le sosi­aa­li­sen tuen avul­la
2. Taso


M4Mie­len­ti­laan tie­toi­ses­ti vai­kut­ta­mi­nen ryhtymällä/estämällä käyt­täy­ty­mis­tä

M5Mie­len­ti­laan vai­kut­ta­mi­nen ohjaa­mal­la tie­toi­ses­ti aja­tuk­sia tai tun­tei­ta 
3. Taso


M6Käyt­tää sää­te­lyyn tie­toa itsel­leen omi­nai­ses­ta usko­muk­ses­ta tai tavas­ta rea­goi­da.

M7Käyt­tää sää­te­lyyn tie­toa toi­sen mie­len toi­min­nois­ta.

M8Sää­te­lee tilaan­sa koh­taa­mal­la kyp­säl­lä taval­la oman rajal­li­suu­ten­sa.

Oman mie­len ymmär­tä­mi­nen 

Oman mie­len ymmär­tä­mi­nen ‑alas­kaa­la sisäl­tää oman mie­len havain­noin­tia, repre­sen­taa­tio­luon­teen ymmär­tä­mis­tä ja inte­graa­tio­ta mit­taa­vat astei­kot. Havain­noin­ti koos­tuu kol­mes­ta alas­kaa­las­ta. Kog­ni­tii­vi­sel­la iden­ti­fi­kaa­tiol­la (UM1) tar­koi­te­taan kykyä eri­tel­lä omia kog­ni­tii­vi­sia toi­min­to­ja, kuten muis­to­ja, mie­li­ku­via, fan­t­asioi­ta, unia, aja­tuk­sia.

Poti­las: Sil­leen mä en ollu yllät­ty­nyt. Mä vaan haluai­sin että tää lop­puis, toi­von että maa­nan­tai­na tilan­ne olis joten­ki jos­sain jamas­sa.

Emo­tio­naa­li­sel­la iden­ti­fi­kaa­tiol­la (UM2) tar­koi­te­taan kykyä ero­tel­la ja nime­tä omia tun­ne­ti­lo­ja. 

Tera­peut­ti: Siin on niin­ku ahdis­tuk­sen tun­ne, mut mitä­hän mui­ta tun­tei­ta se sus­sa herät­tää?

Poti­las: Ärsy­tys ja inho­tus ja sit myös sem­mo­nen vähän kysee­na­lai­nen sää­li.

Lisäk­si oman mie­len havain­noin­nis­sa arvioi­daan kykyä yhdis­tää omien mie­len sisäis­ten asioi­den suh­tei­ta eli omien aja­tus­ten, tun­tei­den ja käyt­täy­ty­mi­sen syi­tä ja vai­ku­tuk­sia toi­siin­sa (UM3).

P: En tiä, tulee syyl­li­nen olo sii­tä. Ku ajat­te­lee et en mä halua ystä­vys­tyä tuon ihmi­sen kans­sa.

Repre­sen­taa­tio­luon­teen ymmär­tä­mi­nen koos­tuu kah­des­ta alas­kaa­las­ta. UM4:ssä arvioi­daan, miten hyvin hen­ki­lö ymmär­tää omat aja­tuk­sen­sa sub­jek­tii­vi­sik­si ja todel­li­suu­des­ta eril­lään ole­vik­si asioik­si, jot­ka saat­ta­vat muut­tua kon­teks­tis­ta riip­puen.

P: Sitä täy­tyy sil­leen, kyl­lä auto­maat­ti­ses­ti jos mä ajat­te­len jos­tain ihmi­ses­tä niin­kun sil­leen nega­tii­vi­ses­ti niin sii­tä tulee sil­leen voi kau­hee­ta, mut­ta pitää vaan aja­tel­la sil­leen että tilan­ne nyt on vaan tämä.

UM5 arvioi hen­ki­lön kykyä ero­tel­la toi­sis­taan rea­lis­ti­ses­ti usko­muk­sia, fan­t­asioi­ta, unia, muis­to­ja ja ennak­koar­vioi­ta niin, että hän tun­nis­taa, mis­sä ja mil­loin mikä­kin asia tapah­tuu.

T: Mitä aja­tuk­sia sul­la pyö­ri sil­loin pääs­sä kun se iski se, tai kun oli sel­la­nen?

P: Se oli sil­leen vaan et ei tun­tu­nut mil­tään ja… En mä osaa oikein kuvail­la, se oli vaan tosi saa­ma­ton, tun­tu et ei jak­sa teh­dä iki­nä enää mitään. Se oli aika saman­ta­pa­nen olo­ti­la kun muis­tan jos­kus syk­syl­lä meni sil­leen mon­ta päi­vää et katoin elo­ku­via tie­to­ko­neel­ta ja istuin soh­val­la.

Inte­graa­tio on jaet­tu kah­teen alas­kaa­laan. UM6:ssa arvioi­daan, kuin­ka hen­ki­lö kyke­nee luo­maan kohe­ren­tin nar­ra­tii­vin omis­ta mie­len­ti­lois­taan, nii­den muu­tok­sis­ta ja muu­tok­siin vai­kut­ta­neis­ta teki­jöis­tä.

T: Mitä sit just sii­nä het­kes­sä kun sul­la meni her­mot, mil­tä sus­ta just sil­lon tun­tu?

P: Mä olin sil­leen tosi her­kil­lä sii­nä, sit ku se opet­ta­ja sano Lii­sa pese sä vaik­ka toi lat­tia, ja sitä lat­ti­aa oli pal­jo ja sii­nä on pal­jo nii­tä vai­hei­ta. Mä sii­tä olin et en mä jak­sa ja ei ja… Kun mä sitä yri­tin teh­dä niin sit­ten se, sii­nä oli sel­la­nen hir­vee palo­let­ku mil­lä mä tyy­liin sitä suih­ku­tin sit kun se jäi johon­ki jumiin johon­kin pöy­dän jal­kaan. Sit mä vaan hei­tin sen sii­hen ja tai­sin kas­tel­la jotain.

UM7 viit­taa sii­hen, kuin­ka hen­ki­lö kyke­nee luo­maan jat­ku­van nar­ra­tii­vin omis­ta vaih­tu­vis­ta mie­len­ti­lois­taan pitäen samal­la yllä jat­ku­vaa repre­sen­taa­tio­ta itses­tään suh­tees­sa mui­hin.

P: Se on vaan se että mä hal­vek­sin, olen aina hal­vek­si­nut että vie­te­tään väli­tun­nit niin että puhu­taan jos­ta­kus­ta pas­kaa, niin sit jos mä oon ite sii­nä myö­täi­le­mäs­sä ja tun­nen sen ihan ok tilan­teek­si… Mut­ta toi­saal­ta onhan sekin sit puhu­nu kai­kis­ta, tai en tiä kai­kis­ta mut­ta mones­ta ja ker­to­nu jotain hen­ki­lö­koh­tai­sia asioi­ta ja sem­mos­ta.

Toi­sen mie­len ymmär­tä­mi­nen

Toi­sen mie­len ymmär­tä­mi­nen sisäl­tää toi­sen mie­len havain­noin­tia sekä desent­raa­tio­ta eli toi­sen näkö­kul­man ymmär­tä­mis­tä omas­ta näkö­kul­mas­ta eril­li­se­nä asia­na kos­ke­vat astei­kot. Toi­sen mie­len havain­noin­nis­sa ero­tel­laan kol­me alas­kaa­laa, jot­ka ovat samat kuin oman mie­len havain­noin­nis­sa­kin. Kog­ni­tii­vi­ses­sa iden­ti­fi­kaa­tios­sa (UOM1) arvioi­daan hen­ki­lön kykyä arvioi­da ja ero­tel­la toi­sen hen­ki­lön kog­ni­tii­vi­sia toi­min­to­ja.

P: Se opet­ta­ja nyt just sil­leen, kyl­lä se ymmär­tää että se häi­rit­see sitä opis­ke­luu ja kes­kit­ty­mis­tä, parin tyy­pin yöunia­kin ja sem­mos­ta kun se oikees­ti vies­tit­tää ja jot­kut kokee niin vel­vol­li­suu­deks vas­ta­ta sil­le kun se muu­ten ahdis­tuu ja sil­leen.

Emo­tio­naa­li­ses­sa iden­ti­fi­kaa­tios­sa (UOM2) arvioi­daan hen­ki­lön kykyä ero­tel­la ja ver­ba­li­soi­da toi­sen ihmi­sen tun­ne­ti­lo­ja.

T: Mitä sä arve­let että miks se, mikä sitä ajaa niin­ku sii­hen… Mitä se oikeen niin­ku ajat­te­lee… Ku se puhuu niin?

P: Var­maan sitä et se on pet­ty­nyt muhun, var­maan sitä mitä se puhuu­ki et mä en saa mitään aikaan.

Lisäk­si arvioi­daan hen­ki­lön kykyä yhdis­tää toi­sen ihmi­sen mie­len sisäis­ten asioi­den suh­tei­ta eli tämän aja­tus­ten, tun­tei­den ja käyt­täy­ty­mi­sen syi­tä ja vai­ku­tuk­sia toi­siin­sa (UOM3)

T: Ilmei­ses­ti olit ihan näky­väs­ti huma­las­sa? Et ne niin­ku huo­mas sun van­hem­mat sen? Vai sanoiks sä sii­tä?

P: En mä sano­nu mitään sii­tä, ne tuli vaan sin­ne että Lii­sa sä oot huma­las­sa. Kyl­lä ne päät­te­li­ki sen sil­leen ja pel­käs sitä ja oli herk­kiä ja tark­ko­ja ja sil­leen.

Desent­raa­tios­sa (D) arvioi­daan hen­ki­lön kykyä kuva­ta toi­sen ihmi­sen miel­tä ja näkö­kul­maa omas­ta näkö­kul­mas­ta eril­li­se­nä eli toi­sin sanoen kykyä siir­tyä pois itse­kes­kei­ses­tä näkö­kul­mas­ta toi­sen ihmi­sen mie­len sisäl­töä arvioi­taes­sa.

P: Kyl­lä mä tajuan että se on nor­maa­lia, että joku voi sanoa jotain että onpa ras­kas päi­vä tai että nyt on masen­ta­va olo, ja muut ja minä on sii­nä tuke­na ja loh­dut­taa ja sil­leen. Mut­ta sit­ten kun jos­kus, jos on ollut sil­leen tosi paha olo, tie­sin että jos avau­tui­si sii­tä yhtään tai jos kuvai­li­si sitä yhtään niin sii­tä tuli­si tosi rank­kaa tava­raa, tosi rank­kaa kuul­ta­vaa kenel­le tahan­sa kave­ril­le, sit se olis tosi epä­ta­sa­pai­nos­sa sil­leen… Sil­leen että joku sanoo että mati­kan­koe meni tosi huo­nos­ti ja sit­ten mä sanoi­sin että oon aja­tel­lu pelk­kää itse­mur­haa tänään, niin ei se mee ihan sil­leen niin­ku vas­ta­vuo­roi­ses­ti.

Hal­lin­ta 

Meta­kog­ni­tii­vi­seen hal­lin­taan liit­ty­vis­sä skaa­lois­sa arvioi­daan hen­ki­lön kykyä ver­ba­li­soi­da mie­len­si­säl­töä rat­kais­ta­vik­si ongel­mik­si ja siir­tyä pel­käs­tä mie­len­si­säl­lön kuvaa­mi­ses­ta aktii­vi­seen ongel­man­rat­kai­suun psy­ko­lo­gis­ta tie­toa apu­na käyt­täen. Hal­lin­nas­sa ero­tel­laan eri­ta­soi­sia ja komplek­si­suu­del­taan eri­lai­sia tai­to­ja. Perus­ta­son hal­lin­ta (M1) liit­tyy sii­hen, miten hen­ki­lö kyke­nee kuvaa­maan miel­tään tiloi­na, joi­hin on mah­dol­lis­ta vai­kut­taa ja johon on mah­dol­lis­ta ottaa aktii­vi­nen ongel­ma­rat­kai­su­po­si­tio. Ensim­mäi­sen tason hal­lin­ta­stra­te­giois­sa ensim­mäi­nen on M2, jol­la tar­koi­te­taan ongel­mal­li­sen tilan muut­ta­mis­ta yksin­ker­tai­ses­ti omaan ruu­miil­li­seen tilaan vai­kut­ta­mal­la, esi­mer­kik­si otta­mal­la lää­ket­tä. Toi­seen ensim­mäi­sen tason hal­lin­ta­kei­noon (M3) koo­da­taan yksin­ker­tai­nen vält­tä­mis­käyt­täy­ty­mi­nen tai sit­ten yksin­ker­tai­nen sosi­aa­li­sen tuen hake­mi­nen lähin­nä oman huo­mion ohjaa­mi­sek­si muu­al­le.

T: Mikä­hän muu vois sel­la­ses tilan­tees palaut­taa maan pin­nal­le?

P: No sitä en tie­dä… Ehkä jos soit­tais jol­le­kin ihmi­sel­le tai jotain.

Toi­sen tason hal­lin­ta­stra­te­giat ovat hie­man komplek­si­sem­pia. M4 tar­koit­taa hal­lin­taa, jos­sa hen­ki­lö pyr­kii vai­kut­ta­maan omaan mie­len­ti­laan joko tie­toi­ses­ti ryh­ty­mäl­lä tai tie­toi­ses­ti estä­mäl­lä itse­ään ryh­ty­mäs­tä johon­kin käyt­täy­ty­mi­seen.

P: Sit mä huo­maan ites­sä­ni että mun tekis aina mie­li sanoo, kun mä oon vihai­nen tekis aina mie­li vetää kaik­ki mah­dol­li­nen sitä tyyp­piä vas­taan ja sanoo sil­le jotain tosi louk­kaa­vaa. Mut mä kui­ten­kin joten­kin osaan hil­li­tä itte­ni onneks, kos­ka sel­la­nen olis tosi kau­hee­ta.

M5 tar­koit­taa tai­toa, jos­sa hen­ki­lö sää­te­lee omaa tilaan­sa ohjaa­mal­la huo­mio­taan pois kär­si­mys­tä aiheut­ta­vis­ta aja­tuk­sis­ta ja tun­teis­ta.

P: Kyl mä nyt oon oikees­taan sil­leen aika ymmär­tä­väi­nen itseä­ni koh­taan, et mä oon kui­ten­ki yrit­tä­ny ja yri­tin niin­ku olla sil­leen ja pys­tyä elä­mään sen asian kans­sa.

Kol­man­nen tason hal­lin­ta­stra­te­giat vaa­ti­vat vah­vaa reflek­tio­ta ja tie­toa itsel­le tai toi­sel­le tyy­pil­li­sis­tä tavois­ta aja­tel­la ja rea­goi­da. M6 tar­koit­taa stra­te­gi­aa, jos­sa hen­ki­lö käyt­tää tie­toa omis­ta usko­muk­sis­taan tai itsel­leen omi­nai­ses­ta tavas­ta rea­goi­da ongel­mal­li­sen asian rat­kai­suun.

T: Tosi pai­nos­ta­va tilan­ne.

P: Niin… Ja kun en mä sil­leen oo tot­tu­nu ku ei mul­la oikees­ti oo mitään tom­mos­ta… Tai en osan­nut odot­taa ku en mä nyt hir­vees­ti oo ollu muka­na mis­sään tol­la­sis­sa kuviois­sa.

Hal­lin­ta­stra­te­gia, jos­sa hen­ki­lö käyt­tää tie­toa toi­sen ihmi­sen mie­len toi­min­nois­ta, koo­da­taan koh­das­sa M7.

P: …emmä­tiä ku seki pur­kaa muhun jotain sen väsy­mys­tä ja tur­hau­tu­mis­ta sil­leen, sanoo jotain sil­leen joten­ki, emmä­tiä. Voi olla vähän samaa meis­sä. Kyl­lä se huo­maa, tai se, mä sanoin sil­le et tajuuk­sä että sä olit koko ajan vähän sel­la­nen mul­le, niin kyl­lä se tajus sen. Mut se oli var­maan joku et sitä väsyt­ti, se pel­kää että sitä syy­te­tään kai­kes­ta.

Kol­man­nen tason hal­lin­ta­stra­te­giois­sa koo­da­taan vie­lä lisäk­si koh­taan M8 se, jos hen­ki­lö koh­taa ongel­man hyväk­sy­mäl­lä kyp­säl­lä taval­la oman rajal­li­suu­ten­sa sisäi­seen tilaan­sa ja ulkoi­siin tapah­tu­miin vai­kut­ta­mi­ses­sa.

P: Sii­hen tulee vähä sel­las­ta itsen­sä syyt­te­lyä myös, siis ihan aihees­ta kun me välil­lä vaan puhu­taan sii­tä kuin­ka ärsyt­tä­vä se on. Sii­tä puhu­taan oikees­ti sil­leen miten en haluais puhua kenes­tä­kään selän taka­na. Mut se on vaan niin rasit­ta­va. Sil­le ei voi mitään. Joten­ki sil­leen pui­daan ja käsi­tel­lään sitä tur­hau­tu­mis­ta sil­leen vähän huo­nos­ti.

Tulok­set

Meta­kog­ni­tion vah­vis­ta­mi­seen täh­tää­viä inter­ven­tioi­ta

Osa aineis­tos­sa käy­te­tyis­tä inter­ven­tiois­ta oli sel­keäs­ti ensi­si­jai­ses­ti läh­töi­sin yhdes­tä teo­reet­ti­ses­ta vii­te­ke­hyk­ses­tä, mut­ta suu­ri osa inter­ven­tiois­ta sopi­si käy­tet­tä­väk­si useam­man teo­reet­ti­sen vii­te­ke­hyk­sen sisäl­tä käsin. Tau­lu­kos­sa 2 on esi­tet­ty aineis­tos­ta löy­de­tyt meta­kog­ni­tion vah­vis­ta­mi­seen täh­tää­vät inter­ven­tiot, inter­ven­tion ensi­si­jai­nen teo­reet­ti­nen vii­te­ke­hys tai vii­te­ke­hyk­set ja inter­ven­tion tavoi­te eri­tyi­ses­ti meta­kog­ni­tii­vi­sen mal­lin näkö­kul­mas­ta. Esi­tel­lään tar­kem­min joi­tain esi­merk­ke­jä käy­te­tyis­tä inter­ven­tio­ta­vois­ta.

Tau­luk­ko 2. Aineis­tos­sa käy­te­tyt inter­ven­tiot

Inter­ven­tioTeo­reet­ti­nen vii­te­ke­hysInter­ven­tion tavoi­te
Tun­tei­den ja koke­muk­sen vali­daa­tioDKT, MBT, MITTun­tei­den ja koke­muk­sen hyväk­sy­mi­nen, tur­val­li­sen ilma­pii­rin luo­mi­nen mie­len tar­kas­te­lun mah­dol­lis­ta­mi­sek­si
Epä­jat­ku­vuu­den ja koke­muk­sen muu­tos­ten näky­väk­si teke­mi­nen ja ihmet­te­lyMITMeta­kog­ni­tii­vi­sen inte­graa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Palaa­mi­nen aiem­min käsi­tel­tyyn asi­aanMIT, MBTMeta­kog­ni­tii­vi­sen inte­graa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Ulko­puo­li­sen näkö­kul­man otta­mi­sen ehdot­ta­mi­nenMBT, MITMeta­kog­ni­tii­vi­sen desent­raa­tion ja dif­fe­ren­ti­aa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Kon­kreet­ti­sen esi­mer­kin pyy­tä­mi­nen, kon­kre­ti­soin­tiMBTMeta­kog­ni­tii­vi­sen inte­graa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Ket­jua­na­lyy­siDKTAja­tus­ten, tun­tei­den ja nii­den yhteyk­sien jäsen­tä­mi­nen ja koke­muk­sen parem­pi ymmär­tä­mi­nen, meta­kog­ni­tii­vi­sen moni­to­roin­nin vah­vis­ta­mi­nen
Mui­den ihmis­ten mie­len­ti­lo­jen tar­kas­te­lu, vaih­toeh­tois­ten seli­tys­ten hake­mi­nen mui­den käyt­täy­ty­mi­sel­leMBT, MITMen­ta­li­saa­tio­vää­ris­ty­mien kor­jaa­mi­nen, meta­kog­ni­tii­vi­sen desent­raa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Mind­ful­ness; tun­tei­den, tun­te­mus­ten ja koke­mus­ten koke­mi­nen ana­ly­soin­nin sijaanDKTKoke­muk­sen hyväk­sy­mi­nen, meta­kog­ni­tii­vi­sen moni­to­roin­nin vah­vis­ta­mi­nen
Tun­ne­ko­ke­muk­seen fokusoin­ti kun sel­lai­nen tulee esiin tera­pia­ti­lan­tees­saMBTKoke­muk­sen hyväk­sy­mi­nen, meta­kog­ni­tii­vi­sen moni­to­roin­nin vah­vis­ta­mi­nen
Tran­fe­rens­si­tul­kin­ta, tera­peu­tis­sa herää­vien tun­tei­den esiin nos­ta­mi­nenTFP, MBT, MITMeta­kog­ni­tii­vi­sen desent­raa­tion ja dif­fe­ren­ti­aa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Minä­ti­la­työs­ken­te­ly, sisäi­sen dia­lo­gin käsit­te­lySFT, Kog­ni­tii­vis-ana­lyyt­ti­nen tera­piaMeta­kog­ni­tii­vi­sen moni­to­roin­nin, dif­fe­ren­ti­aa­tion ja inte­graa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Omien aja­tus­ten ja tul­kin­to­jen kriit­ti­nen tar­kas­te­lu: vai­kut­taa­ko odo­tuk­set, tun­ne­ti­la ja skee­mat tul­kin­taan?SFTMeta­kog­ni­tii­vi­sen dif­fe­ren­ti­aa­tion vah­vis­ta­mi­nen
Aja­tus­lei­kit ja aja­tus­ko­keetHyväk­sy­mis- ja omis­tau­tu­mis­te­ra­piaMeta­kog­ni­tii­vi­sen dif­fe­ren­ti­aa­tion ja moni­to­roin­nin vah­vis­ta­mi­nen

DKT=Dialektinen käyt­täy­ty­mis­te­ra­pia, MBT=Mentalisaatioterapia, MIT=Metakognitiivinen inter­per­soo­nal­li­nen tera­pia (Dimag­gio ym. 2007, 2015), TFP=Transferenssikeskeinen tera­pia, SFT=Skeematerapia

Minä­ti­la­työs­ken­te­ly, sisäi­sen dia­lo­gin käsit­te­ly 

Tämä inter­ven­tio­ta­pa on omi­nai­nen skee­ma­te­ra­peut­ti­sel­le tai kog­ni­tii­vis-ana­lyyt­ti­sel­le (Ryle, Poyn­ton & Brock­man 1990; ks. myös Bate­man, Ryle, Fona­gy & Kerr 2007) käsit­teel­lis­tä­mis­ta­val­le. Inter­ven­tios­sa pyri­tään teke­mään näky­väk­si poti­laan dis­so­sioi­tu­nei­ta minän eri puo­lia, minä­ti­lo­ja tai moo­de­ja ja virit­tä­mään dia­lo­gia nii­den välil­le. Inter­ven­tiol­la on myös mui­ta teo­reet­ti­sia läh­tö­koh­tia kuin meta­kog­ni­tion vah­vis­ta­mi­nen, mut­ta se otet­tiin mukaan tar­kas­te­luun, kos­ka sen tavoit­tee­na voi­daan muun muas­sa pitää meta­kog­ni­tion laa­ja-alais­ta vah­vis­ta­mis­ta sekä laa­jem­man pers­pek­tii­vin otta­mis­ta omiin aja­tuk­siin ja ajan­koh­tai­seen koke­muk­seen. 

Esi­merk­ki käyn­nil­tä 25: Tera­peut­ti ottaa esiin pape­rin ja kir­joit­taa sil­le kol­meen ryp­pää­seen aiem­min käsi­tel­ty­jä eril­li­siin minä­ti­loi­hin liit­ty­viä aja­tuk­sia: nega­tii­vi­seen ja itseä inhoa­vaan minä­ti­laan liit­ty­viä (esim. ”Tun­teet vaih­te­lee, joten olen hul­lu epä­va­kaa, ei toi­voa”), posi­tii­vi­sem­pia ja itseä rau­hoit­ta­via (esim. ”Kaik­ki ei ole huo­nos­ti” tai ”Mie­lia­lat voi vaih­del­la nor­maa­lis­ti­kin”) ja suo­jau­tu­vaan minä­ti­laan liit­ty­viä (esim. ”Mil­lään ei ole mitään väliä”)

T: Jos tää on nii­tä itsein­hon aja­tuk­sia ja se on se yks tila mihin sä meet, tää on sit­te täm­mö­nen yks tila joka ajat­te­lee eri­lail­la, ja tää on vie­lä yks. Sii­nä tilan­tees­sa ku sä oot tääl­lä, sä poi­mit vaan näi­tä aja­tuk­sia. Miten sit­ten pää­sis vähän niin­ku ulko­puo­lel­le ja näkis että tää on myös näi­tä mui­ta… Elik­kä sil­lon ku sä siir­ryt tän­ne niin se kapeu­tuu tän­ne näin. Niin että pitäs pys­tyy rau­hot­tuun sen ver­ran että saa vähä laa­jen­net­tua että saa tääl­tä poi­mit­tua jon­ku toi­sen­ki aja­tuk­sen mukaan… Emmä tie­dä, kuu­los­taaks tuo tom­mo­se­na aja­tuk­se­na jär­ke­väl­tä?

P: No siis joo, mut vaan tun­tuu että se ei oo mah­dol­lis­ta.

T: Se on yhtäk­kiä tosi vai­kee­ta. 

P: Mmm.

T: Sen takia mä läh­din tätä piir­tään et mul­le tuli sel­la­nen aja­tus että mitä useem­mal­la taval­la sä saat sen mie­lees sen asian, niin sitä isom­pi toden­nä­köi­syys on sii­hen että sit kun tulee se tilan­ne, niin vois jol­la­kin lail­la päl­käh­tää mie­leen se, vaik­ka tää tilan­ne mis­sä me ollaan piir­ret­ty näi­tä tähän, ja jol­la­kin lail­la tul­la mie­leen sel­la­sia vih­jei­tä jot­ka vois aut­taa sua muis­ta­maan että on niin­ku muu­ta­kin.

P: Niin­pä.

T: Sitä pää­sis niin­ku näin (piir­tää yhteyk­siä aja­tus­ryp­päi­den välil­le), sais yhteyt­tä niil­le, ettei ne olis­kaan ihan eril­li­set. Mut ei sii­tä pidä itteen­sä kau­hees­ti hauk­kua ja syyt­tää jos ei sii­hen yhtäk­kiä joka tilan­tees­sa pys­ty, se on aika vai­kee­ta… Ihan kenel­le tahan­sa.

Myö­hem­min tera­pian aika­na eri­lai­sis­sa tilan­teis­sa voi­daan viri­tel­lä dia­lo­gia eri minä­ti­lo­jen välil­le; esi­mer­kik­si poh­tia, mil­lai­sia neu­vo­ja reflek­toi­va minä­ti­la antai­si itse­ään inhoa­val­le minän osal­le ja mitä se ehkä vas­tai­si.

Aja­tus­lei­kit ja aja­tus­ko­keet 

Eri­tyi­ses­ti hyväk­sy­mis- ja omis­tau­tu­mis­te­ra­pial­le (Hayes, Stro­sahl & Wil­son 1999) tyy­pil­li­siä ovat koke­muk­sel­li­set inter­ven­tiot, jois­sa pyri­tään lisää­mään psy­ko­lo­gis­ta jous­ta­vuut­ta tai toi­sin sanoen tuke­maan meta­kog­ni­tii­vis­ta dif­fe­ren­ti­aa­tio­ta ja aja­tus­ten repre­sen­taa­tio­luon­teen ja sat­tu­man­va­rai­suu­den ymmär­tä­mis­tä. Esi­merk­ki­nä inter­ven­tio, jos­sa pyy­de­tään poti­las­ta ajat­te­le­maan jotain pelot­ta­vaa asi­aa ja tar­kas­tel­laan aja­tuk­sen vai­ku­tus­ta omaan koke­muk­seen.

Esi­merk­ki käyn­nil­tä 105: Poti­las ker­too jois­tain ahdis­tus­ta herät­tä­vis­tä aja­tuk­sis­ta ja ker­too mureh­ti­van­sa nii­tä sekä koke­van­sa mureh­ti­mis­ti­lan­tees­sa, että aja­tuk­set ovat tot­ta ja vaa­ti­vat rea­goin­tia mut­ta toi­saal­ta ajat­te­le­van­sa, että mureh­ti­mal­la voi val­mis­tau­tua pahim­paan ja että se on hyö­dyl­lis­tä. Tera­peut­ti val­mis­te­lee inter­ven­tion ehdot­ta­mal­la, että kokeil­laan aja­tus­har­joi­tus­ta, ja kes­kus­te­le­mal­la sii­tä, mitä poti­las saat­tai­si pelä­tä.

T: Voiks sä luo­da nyt itel­les mie­leen aja­tuk­sen… Sun vie­res­sä on tol­la­nen tyy­ny­ka­sa. Luo vaik­ka itel­les aja­tus että sen tyy­ny­ka­san alla on käär­me, sel­la­nen myr­kyl­li­nen. Tuleeks sii­tä jon­kin­lai­nen olo?

P: No ehkä sel­la­nen että pitäi­si läh­teä täs­tä huo­nees­ta pois.

T: Että se saa sus­sa jon­kin­lai­sen reak­tion aikaan?

P: No joo.

T: Jol­lain lail­la epä­miel­lyt­tä­vän… Se oli nyt sel­la­nen aja­tus min­kä sun mie­li pys­ty sul­le tuot­taan ja se sai sul­la aikaan reak­tion, mut se ei kui­ten­kaan oo sel­la­nen jär­ke­vä aja­tus mitä olis syy­tä aja­tel­la joten­kin pal­jo tai lop­puun asti tai mitään. Osa sun kai­kis­ta muis­ta­kin aja­tuk­sis­ta on ehkä saman­lai­sia, ei ne kaik­ki suin­kaan oo sel­la­sii että ne on tot­ta tai tär­kei­tä, osa on sel­la­sii mitä sun mie­li vaan tuot­taa.

Epä­jat­ku­vuu­den ja koke­muk­sen muu­tos­ten näky­väk­si teke­mi­nen ja ihmet­te­ly 

Kysees­sä on eri­tyi­ses­ti Dimag­gion ym. (2007) kog­ni­tii­vi­ses­sa lähes­ty­mis­ta­vas­sa kuvat­tu inter­ven­tio. Poti­laan käyt­täy­ty­mi­nen ja nar­ra­tii­vi on epä­jat­ku­vaa eli meta­kog­ni­tii­vi­ses­sa inte­graa­tios­sa on puut­tei­ta. Inter­ven­tios­sa pyri­tään ihmet­te­le­mäl­lä nopei­ta muu­tok­sia ja epä­jat­ku­vuut­ta nos­ta­maan tätä näky­väk­si ja teke­mään poti­las­ta tie­toi­sem­mak­si koke­muk­sen epä­jat­ku­vuu­des­ta.

Esi­merk­ki käyn­nil­tä 23:

T: Mites koto­na nyt… van­hem­pien kans­sa?

P: No siel­lä on aika­lail­la niin­kun tosi hyvin kaik­ki. Tai siis täl­leen.

T: Täl­lä het­kel­lä on taas hyvin?

P: Täs­sä muu­ta­man päi­vän tai siis kaks päi­vää, ei oo ollu mitään ihmeem­piä.

T: Mä joten­ki kiin­ni­tän täs huo­mio­ta sii­hen, että tapah­tuu kau­heen sel­la­sii nopei­ta muu­tok­sia.

P: Joo.

T: Että joten­ki, jos me näh­dään kaks ker­taa vii­kos­sa, niin saat­taa olla toi­sel­la ker­ral­la on koto­na ihan hir­vee­tä, kaoot­ti­nen tilan­ne, ja sit­te saat­taa muu­ta­man päi­vän pääs­tä olla että kaik­ki on tosi hyvin.

Trans­fe­rens­si­tul­kin­ta, tera­peu­tis­sa herää­vien tun­tei­den esiin nos­ta­mi­nen

Kysees­sä on inter­ven­tio, jos­sa tera­peut­ti nos­taa esiin tilan­tees­sa itsel­lään herää­vää tun­ne­ti­laa ja jos­sa voi­daan yhdes­sä poh­tia, mis­tä sii­nä on mah­dol­li­ses­ti kysy­mys. Voi­daan myös kes­kus­tel­la poti­laas­sa herää­vis­tä tun­teis­ta, tera­peu­tin ja poti­laan vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­ta ja sii­tä, mikä osa vuo­ro­vai­ku­tuk­ses­ta ja sii­nä herää­vis­tä tun­teis­ta saat­tai­si olla peräi­sin muu­al­ta kuin itse välit­tö­mäs­sä tera­pia­ti­lan­tees­sa tapah­tu­vis­ta asiois­ta. Inter­ven­tion tar­koi­tuk­se­na on kor­ja­ta men­ta­li­saa­tio­vää­ris­ty­miä ja saa­da poti­las­ta tie­toi­sem­mak­si omien mah­dol­li­ses­ti koke­mus­pe­räis­ten aja­tus­ten ja tul­kin­to­jen vai­ku­tuk­ses­ta tilan­tees­sa herää­viin tun­tei­siin eli toi­sin sanoen vah­vis­taa meta­kog­ni­tii­vis­ta desent­raa­tio­ta ja dif­fe­ren­ti­aa­tio­ta.

Esi­merk­ki käyn­nil­tä 78: Poti­las ker­too, että hänel­lä on ilta­päi­väl­lä sosi­aa­li­työn pala­ve­ri ja hän on huo­lis­saan, kyke­nee­kö otta­maan esiin halua­mi­aan asioi­ta siel­lä. Tera­peut­ti huo­maa, että aika­tau­lu­jen puit­teis­sa kyke­ni­si osal­lis­tu­maan pala­ve­riin. Hän huo­les­tuu sii­tä, saa­ko poti­las asioi­taan hoi­det­tua ja hänen mie­len­sä teki­si ehdot­taa, että tulee mukaan aut­ta­maan poti­las­ta pala­ve­ris­sa.

T: Mä katon että mä pää­si­sin sin­ne pala­ve­riin, ja huo­maan että mun tekis mie­li ehdot­taa että tuli­sin sin­ne mukaan. Mut sit­ten samaan aikaan mä huo­maan että mä mie­tin että oon­ko mäkin täs­sä tulos­sa teke­mään asioi­ta sun puo­les­ta, vähän niin­ku sun äiti tekee. Mitä sä ajat­te­let täs­tä?

Tämän jäl­keen poti­las kyke­nee sano­maan, että hänes­tä oli­si paras­ta, että hän kyke­ni­si itse hoi­ta­maan asian­sa pala­ve­ris­sa, ja käy­te­tään aikaa sii­hen, että mie­ti­tään tar­kem­min, mitä hän halu­aa sanoa, miten hänen kan­nat­taa sanoa asian­sa ja mikä voi­si men­nä pie­leen. Käy­dään myös enna­koi­mis­mie­les­sä dia­lo­gia aiem­min mää­ri­tel­ty­jen minä­ti­lo­jen välil­lä, jot­ta poti­las kyke­ni­si kuor­mit­ta­vas­sa tilan­tees­sa otta­maan sopi­vas­ti etäi­syyt­tä koke­muk­seen­sa, jos hän menee lii­ak­si suo­jau­tu­vaan minä­ti­laan.

Omien aja­tus­ten ja tul­kin­to­jen kriit­ti­nen tar­kas­te­lu

Kysees­sä on eri­tyi­ses­ti skee­ma­te­ra­pias­sa käy­tet­tä­vä inter­ven­tio, jos­sa tar­kas­tel­laan omien skee­mo­jen vai­ku­tus­ta tul­kin­toi­hin vuo­ro­vai­ku­tus­ti­lan­teis­ta. Meta­kog­ni­tii­vi­sen mal­lin näkö­kul­mas­ta tavoit­tee­na on meta­kog­ni­tii­vi­sen dif­fe­ren­ti­aa­tion vah­vis­ta­mi­nen.

Esi­merk­ki käyn­nil­tä 98: Poti­las ker­too koke­neen­sa ja aja­tel­leen­sa edel­li­se­nä ilta­na vah­vas­ti mones­sa tilan­tees­sa, että kukaan ei jak­sa hän­tä ja että kaik­ki vihaa­vat hän­tä. Käy­dään läpi tark­kaan het­ki het­kel­tä yksi vuo­ro­vai­ku­tus­ti­lan­ne poi­kays­tä­vän ja yksi tilan­ne äidin kans­sa, jois­sa molem­mis­sa täl­lai­set koke­muk­set olleet läs­nä. Tera­peut­ti pyr­kii eri­tyi­ses­ti ohjaa­maan poti­las­ta muis­te­le­maan omia aja­tuk­si­aan ja koke­muk­si­aan ja pyy­tää pei­laa­maan nii­tä sii­hen, mitä tämä täl­lä het­kel­lä ajat­te­lee näis­tä aja­tuk­sis­taan. Poti­las ker­too, että ei nyt löy­dä tilan­teis­ta mitään sel­lais­ta, jon­ka näki­si oikeut­ta­van täl­lai­set tul­kin­nat.

T: Mikä­kö­hän sai sut ajat­te­le­maan niin?

P: Ei sii­nä tapah­tu­nu mitään, se vaan tuli sil­leen.

T: Sii­nä tilan­tees­sa ei ollut mitään mikä sen ois lau­kais­sut, se vaan joten­kin tuli sus­ta itses­täs?

P: Mmmm.

Kes­kus­tel­laan välil­lä het­ki sii­tä, että poti­las on huo­lis­saan sii­tä, että pit­käs­tä aikaa menee tilaan, jos­sa tekee täl­lai­sia tul­kin­to­ja ja kokee näin.

T: Mei­dän täy­tyy muis­taa se että sul­la on siel­lä taus­tal­la se aja­tus­mal­li ole­mas­sa kui­ten­kin että sä tun­net itteks tosi huo­nok­si.

P: Mmm.

T: Sit­te se jois­sain tilan­teis­sa tulee esil­le. Var­maan nii­tä tulee tule­vai­suu­des­sa­kin sel­la­sia tilan­tei­ta. Jos sä ajat­te­let sii­tä eili­ses­tä, niin kuin­ka voi­mak­kaas­ti sä jou­duit sen tun­teen val­taan? Oliks sä ihan toi­min­ta­ky­vy­tön, tai oliks sä ihan kyvy­tön ajat­te­le­maan että ehkä sun äiti ei ihan oikees­ti vihaa sua?

P: En mä kyl­lä sii­nä koh­taa sil­leen tul­lu aja­tel­leek­si. Aina ku tulee tol­la­sia, niin tun­tuu että mä vaan teen sel­la­sia huo­mioi­ta ulko­maa­il­mas­ta jot­ka on täy­sin rea­lis­ti­sia, mut­ta sit­ten ne ei ook­kaan. Et mä olin vaan sil­leen et äiti vihaa mua ja tulin surul­li­sek­si. Et vaik­ka mä tie­dän että mul­la on tai­pu­mus­ta suu­ren­nel­la ja kek­siä ite tom­mo­sia et mitä ne mus­ta ajat­te­lee, niin joten­ki sitä ei muis­ta sil­leen.

T: Miten sitä olis voi­nu muis­tut­taa?

P: En mä tiä.

T: Tää oli sul­le­kin ehkä aika­moi­nen yllä­tys, ei oo pit­kään aikaan ollut tol­las­ta noin voi­mak­kaas­ti. Mitä sä nyt ajat­te­let niis­tä sun huo­miois­ta?

P: No että vähän ihmeel­li­siä. Ku just se oli äitin idea että se tulee käy­mään siel­lä mun luo­na, ja sit mä vaan ajat­te­lin ettei se var­maan halua. Ku ei sen vaan ois ollu pak­ko, ei vaan ois ehdot­ta­nu. Ja sit se oli ihan ymmär­ret­tä­vää et sen piti men­nä kotiin.

T: Et nyt sä et pidä nii­tä niin hyvi­nä huo­mioi­na, vaan enem­män­kin niin että ne oli vähän vinou­tu­nei­ta.

P: Mmm. Kyl se on mus­ta ihan hyvä että aina­kin jäl­ki­kä­teen pys­tyy kysee­na­lais­taan.

Meta­kog­ni­tion arvioin­ti

Kuva 1 näyt­tää MAS-R-astei­kol­la arvioi­dun koko­nais­pis­te­mää­rän kes­kiar­von käyn­neit­täin (vasem­mal­ta oikeal­le käyn­ti 6, käyn­ti 21, käyn­ti 76 ja käyn­ti 112). Kuvas­ta näh­dään, että MAS-R-koko­nais­pis­teet ovat kor­keim­mil­laan tera­pian lop­pu­vai­hees­sa. Mata­lim­mil­laan pis­teet ovat ensim­mäi­sen tera­pia­vuo­den jäl­keen arvioi­ta­vak­si vali­tul­la käyn­nil­lä, ja tera­pian alku­vai­hees­ta ana­ly­soi­ta­vak­si vali­tut käyn­nit mene­vät näi­den väliin.

Kuva1. MAS-R-kes­kiar­vot käyn­neit­täin.

Kuva 2 näyt­tää MAS-R-astei­kol­la arvioi­dut kes­kiar­vot käyn­neit­täin ja meta­kog­ni­tion osa-alueit­tain. Kuvas­ta näh­dään, että käyn­nin 76 mata­laa koko­nais­pis­te­mää­rää selit­tää eni­ten meta­kog­ni­tii­vi­sen desent­raa­tion hyvin mata­la taso täl­lä käyn­nil­lä. Myös meta­kog­ni­tii­vi­nen dif­fe­ren­ti­aa­tio on tera­pian kes­ki­vai­heil­ta vali­tul­la käyn­nil­lä alhai­sem­mal­la tasol­la kuin aiem­mil­la käyn­neil­lä. Tera­pian alku­vai­hees­ta ana­ly­soi­duil­la käyn­neil­lä dif­fe­ren­ti­aa­tio ja desent­raa­tio ovat hie­man kor­keam­mal­la tasol­la kuin oman ja toi­sen mie­len moni­to­roin­ti ja inte­graa­tio. Vii­mei­sel­lä arvioi­dul­la käyn­nil­lä (käyn­ti 112) kaik­ki meta­kog­ni­tion osa-alu­eet ovat sel­väs­ti kor­keam­mal­la tasol­la kuin muil­la käy­neil­lä. Meta­kog­ni­tii­vi­nen hal­lin­ta on mata­lal­la tasol­la kai­kil­la tera­pian alku­vai­heen ja kes­ki­vai­heen käyn­neil­lä, ja tera­pian lop­pu­vai­heen käyn­nil­lä sen saa­ma pis­te­mää­rä on sel­väs­ti kor­keam­pi.

Kuva 2. MAS‑R kes­kiar­vot käyn­neit­täin alas­kaa­loit­tain ryh­mi­tel­ty­nä.

Poh­din­ta

Tämän tut­ki­muk­sen tar­koi­tuk­se­na oli kuva­ta tun­ne-elä­mäl­tään epä­va­kaan per­soo­nal­li­suu­den piir­tei­tä omaa­van nuo­ren meta­kog­ni­tii­vi­sia tai­to­ja tera­pian alku­vai­hees­sa ja tar­kas­tel­la nii­den muu­tos­ta onnis­tu­neen psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin aika­na. Lisäk­si tar­koi­tuk­se­na oli arvioi­da ja kuva­ta tera­peu­tin käyt­tä­miä, meta­kog­ni­tio­ta ja men­ta­li­saa­tio­ta vah­vis­ta­maan tar­koi­tet­tu­ja inter­ven­tioi­ta.

Meta­kog­ni­tion arvioin­ti

Vas­toin odo­tuk­sia tera­pian alku­vai­hees­ta ana­ly­soi­duil­la käyn­neil­lä poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­nen inte­graa­tio, dif­fe­ren­ti­aa­tio ja desent­raa­tio eivät olleet mata­lam­mal­la tasol­la kuin oman ja toi­sen mie­len moni­to­roin­ti. Tämä on ris­ti­rii­das­sa aiem­min aikui­sil­la per­soo­nal­li­suus­häi­riöis­tä kär­si­vil­lä poti­lail­la kuvat­tu­jen MAS-astei­kol­la mitat­tu­jen meta­kog­ni­tii­vis­ten pro­fii­lien kans­sa (Dimag­gio ym. 2010, Seme­ra­ri ym. 2005). Tähän yhte­nä seli­tyk­se­nä voi olla se, että täs­sä tut­ki­muk­ses­sa käy­tet­ty meta­kog­ni­tii­vi­sen mit­ta­rin uudis­tet­tu ver­sio, MAS‑R (Carcio­ne ym. 2009) ero­aa jos­sain mää­rin aiem­mis­sa tut­ki­muk­sis­sa käy­te­tys­tä MAS-mit­ta­ris­ta (Seme­ra­ri ym. 2003). 

On myös mah­dol­lis­ta, että tut­ki­muk­sen nuo­ri tera­pia­po­ti­las ero­aa meta­kog­ni­tii­vi­sel­ta pro­fii­lil­taan aikui­ses­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­väs­tä niin, että hänen meta­kog­ni­tii­vi­nen pro­ses­soin­tin­sa ei oli­si häi­riin­ty­nyt yhtä vaka­val­la taval­la. On esi­tet­ty, että nuo­ril­la epä­va­kaa per­soo­nal­li­suus­häi­riö oli­si syy­tä käsit­teel­lis­tää dimen­sio­naa­li­sek­si häi­riök­si kehi­tyk­sel­li­syy­den ja popu­laa­tion hete­ro­gee­ni­syy­den vuok­si (Mil­ler ym. 2009). Toi­sin sanoen voi­si olla niin, että nuo­ruusi­käi­sel­lä poti­laal­la meta­kog­ni­tion vähem­män vaka­va häi­riin­ty­mi­nen saat­tai­si saa­da kehi­tyk­sel­li­sis­tä syis­tä aikaan ulos­päin vaka­vam­mal­ta vai­kut­ta­vaa oirei­lua, ja oirei­lu ei vält­tä­mät­tä aikui­siäs­sä enää näyt­täy­tyi­si sel­lai­se­na, joka täyt­tää epä­va­kaan per­soo­nal­li­suus­häi­riön kri­tee­rit. On myös mah­dol­lis­ta, että mikä­li tämän poti­laan kehi­tys oli­si eden­nyt ilman hoi­toa epä­suo­tui­sas­ti per­soo­nal­li­suus­häi­riö­ke­hi­tyk­sen suun­taan, voi­si pit­kit­ty­nyt epä­va­kaa käyt­täy­ty­mi­nen ja sii­hen liit­ty­vä sosi­aa­lis­ten suh­tei­den muo­tou­tu­mi­nen epä­va­kaik­si ja epä­jat­ku­vik­si vai­kut­taa poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­sen pro­ses­soin­nin kehi­tyk­seen niin, että se alkai­si enem­män muis­tut­taa aiem­min kuvat­tua aikui­sen epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vän meta­kog­ni­tii­vis­ta pro­fii­lia.

Tulos­ten perus­teel­la poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­set tai­dot oli­vat tera­pian lop­pu­vai­hees­sa sel­väs­ti alku- ja kes­ki­vai­het­ta kor­keam­mal­la tasol­la. Tämä vas­taa aiem­min rapor­toi­tu­ja tut­ki­mus­tu­lok­sia (Fischer-Kern ym. 2015; Levy ym. 2006; Per­rel­la ym. 2013). Vas­toin odo­tuk­sia meta­kog­ni­tio kui­ten­kin oli hoi­don kes­ki­vai­heil­la, jol­loin vaka­vin oirei­lu oli jo tasoit­tu­nut, mata­lam­mal­la tasol­la kuin hoi­don aluk­si. Tämä on jos­sain mää­rin ris­ti­rii­das­sa sen ole­tuk­sen kans­sa, että meta­kog­ni­tion vah­vis­tu­mi­nen oli­si hyvä tera­pian tulok­sel­li­suu­den mark­ke­ri (ks. Dimag­gio ym. 2011) ja että ongel­mat meta­kog­ni­tios­sa tai men­ta­li­saa­tios­sa aiheut­tai­si­vat epä­va­kaal­le per­soo­nal­li­suus­häi­riöl­le tyy­pil­li­siä oirei­ta (ks. Allen ym. 2008; Dimag­gio ym. 2007, Dimag­gio ym. 2015). Toi­saal­ta on todet­tu, että epä­va­kaas­sa per­soo­nal­li­suus­häi­riös­sä meta­kog­ni­tio ja men­ta­li­saa­tio on epä­va­kaa­ta ja vaih­te­le­vaa (Seme­ra­ri ym. 2005) eli on mah­dol­lis­ta, että kes­ki­vai­heil­ta vali­tul­la käyn­nil­lä MAS‑R pis­te­mää­rä jäi vaih­te­lun vuok­si alhai­sem­mak­si kuin muil­la tera­pian kes­ki­vai­heen käyn­neil­lä oli­si jää­nyt. 

On myös huo­mioi­ta­va, että MAS-R-pis­te­mää­rät poh­jau­tu­vat poti­laan ver­ba­li­saa­tioi­hin, ja poti­laan mie­len sisäl­tö­jen sanal­li­set kuvauk­set voi­vat jää­dä joil­lain käyn­neil­lä ohuik­si myös muis­ta syis­tä kuin sii­tä, että poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­sis­sa pro­ses­seis­sa oli­si todel­li­sia han­ka­luuk­sia. Toi­sin sanoen meta­kog­ni­tion mit­taa­mi­nen on var­sin haas­teel­lis­ta, ja MAS‑R ei väis­tä­mät­tä­kään tavoi­ta ilmiön moniu­lot­tei­suu­des­ta kuin osan. Ver­ba­li­saa­tioi­hin perus­tu­van mit­ta­rin vali­di­teet­ti jää jos­sain mää­rin epä­sel­väk­si eli voi olla myös mah­dol­lis­ta, että mit­ta­ri mit­taa aina­kin joil­lain poti­lail­la ja jois­sain tilan­teis­sa jotain muu­ta kuin meta­kog­ni­tio­ta. Esi­mer­kik­si kat­kos tera­pia­suh­tees­sa voi­si näyt­täy­tyä mata­lam­pi­na MAS‑R pis­tei­nä, jos se joh­tai­si sii­hen, että poti­las ei haluai­si tuo­da tera­pia­ti­lan­tees­sa esiin mie­les­sään ole­via asioi­ta. Tämä voi­si koros­tua eri­tyi­ses­ti nuor­ten psy­ko­te­ra­pias­sa, jos­sa tera­pia­suh­teen muo­dos­ta­mi­nen ja sii­hen liit­ty­vät teki­jät ovat komplek­si­sem­pia ja vähem­män suo­ra­vii­vai­sia kuin aikuis­ten tera­pias­sa (Shrik, Kaver & Brown 2011). 

Mie­len­kiin­toi­nen yksi­tyis­koh­ta on se, että poti­laal­le oli ennen hoi­don alkua ase­tet­tu Asper­ge­rin oireyh­ty­mä ‑diag­noo­si ADOS-vuo­ro­vai­ku­tus­tut­ki­muk­sen perus­teel­la, mut­ta hoi­don lopus­sa tois­te­tus­sa ADOS-tut­ki­muk­ses­sa pis­teet jäi­vät niin alhai­sek­si, että diag­noo­si pää­dyt­tiin pur­ka­maan. Myös autis­mi­kir­jon häi­riöi­tä on käsit­teel­lis­tet­ty men­ta­li­saa­tion häi­riöi­nä niin, että jos epä­va­kaas­sa per­soo­nal­li­suus­häi­riös­sä on tyy­pil­lis­tä, että men­ta­li­saa­tio on hau­ras­ta ja vaih­te­le­vaa, autis­mi­kir­jon häi­riöis­sä men­ta­li­saa­tion vai­keus on jat­ku­va (Allen ym. 2008). Eri­tyi­sen pal­jon poti­laan ADOS-pis­teet oli­vat las­ke­neet omien emoo­tioi­den kuvai­luun liit­ty­vis­sä osiois­sa. Tämän voi osal­taan aja­tel­la vah­vis­ta­van tämän tut­ki­muk­sen tulok­sia, ja viit­taa­vaan samaan kuin kohon­neet MAS-R-pis­teet eli sii­hen, että poti­laan meta­kog­ni­tii­vi­set val­miu­det ja kyky ver­ba­li­soi­da omia ja toi­sen mie­len sisäl­tö­jä oli­vat vah­vis­tu­neet tera­pian aika­na.

Tämän tapaus­tut­ki­muk­sen tulok­set ovat yhte­ne­viä aikai­sem­pien tut­ki­mus­ten kans­sa, jois­sa onnis­tu­neen psy­ko­te­ra­pian on todet­tu vai­kut­ta­van vah­vis­ta­vas­ti reflek­tii­vi­seen funk­tioon tai meta­kog­ni­tioon epä­va­kaas­ta per­soo­nal­li­suus­häi­riös­tä kär­si­vil­lä poti­lail­la (Fischer-Kern ym. 2015; Levy ym. 2006; Per­rel­la ym. 2013). Jat­kos­sa tar­vit­tai­siin kui­ten­kin tar­kem­paa ja yleis­tet­tä­väm­pää tera­peut­ti­sen pro­ses­sin ja meta­kog­ni­tion tai reflek­tii­vi­sen funk­tion muu­tos­ten tut­ki­mus­ta meta­kog­ni­tii­vis­ten val­miuk­sien tai men­ta­li­saa­tion näkö­kul­mas­ta sen mää­rit­tä­mi­sek­si, mis­sä mää­rin tätä voi­daan pitää hoi­to­tu­los­ta ja oirei­lun vähe­ne­mis­tä välit­tä­vä­nä teki­jä­nä. On myös mah­dol­lis­ta, että oirei­lun hel­pot­tu­mi­nen voi­si vai­kut­taa meta­kog­ni­tio­ta vah­vis­ta­vas­ti tai että meta­kog­ni­tion vah­vis­tu­mi­nen oli­si oirei­lus­ta ja hoi­to­tu­lok­ses­ta riip­pu­ma­ton eril­li­nen teki­jä.

Meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen vah­vis­ta­mi­seen pyr­ki­vät inter­ven­tiot

Tulok­set meta­kog­ni­tii­vis­ten tai­to­jen vah­vis­ta­mi­seen täh­tää­vien inter­ven­tioi­den osal­ta viit­taa­vat sii­hen, että eri tera­pia­suun­tauk­sis­ta peräi­sin ole­via inter­ven­tioi­ta on mah­dol­lis­ta integroi­da jous­ta­vas­ti nuo­ren epä­va­kaal­le per­soo­nal­li­suus­häi­riöl­le tyy­pil­li­siä käyt­täy­ty­mis­piir­tei­tä omaa­van poti­laan psy­ko­te­ra­pi­aan. Lisäk­si vai­kut­taa sil­tä, että käy­tän­nös­sä var­sin saman­lai­sia inter­ven­tioi­ta on mah­dol­lis­ta käsit­teel­lis­tää teo­reet­ti­ses­ti eri näkö­kul­mas­ta.

Clar­kin, Cain ja Lives­ley (2015) ovat toden­neet, että näyt­töön perus­tu­vien hoi­to­mal­lien suo­ra sovel­ta­mi­nen per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den hoi­toon sisäl­tää usei­ta ongel­mia. Per­soo­nal­li­suus­häi­riöi­den sisäl­lä on pal­jon hete­ro­gee­ni­syyt­tä myös tie­tyn diag­noo­sin sisäl­lä, ja poti­lai­den yksi­löl­li­syy­den vuok­si he esit­tä­vät, että tar­vi­taan sel­vem­min yksi­löl­li­ses­ti rää­tä­löi­ty­jä hoi­to­ja tiu­kas­ti sovel­let­tu­jen hoi­to­mal­lien suo­ran sovel­ta­mi­sen sijaan. He totea­vat myös, että DKT, MBT ja TFP ovat kaik­ki näyt­töön perus­tu­via hoi­to­ja epä­va­kaal­le per­soo­nal­li­suu­del­le, mut­ta että emme tie­dä, mikä ele­ment­ti min­kä­kin hoi­don taus­tal­la on vai­kut­ta­va. Lisäk­si jot­kut ihmi­set eivät hyö­dy tie­tys­tä hoi­to­mal­lis­ta lain­kaan, ja Clar­ki­nin ym. (2015) mukaan yksi­löl­li­sem­pi ja rää­tä­löi­dym­pi hoi­to voi­si täl­lai­ses­sa tapauk­ses­sa tuot­taa muu­tos­ta tehok­kaam­min. Täs­sä tut­ki­muk­ses­sa osoi­tet­tiin, että on mah­dol­lis­ta integroi­da rää­tä­löi­dys­ti ja tilan­tee­seen sopi­vas­ti eri­lai­sia inter­ven­tioi­ta näis­tä ja muis­ta­kin näyt­töön perus­tu­vis­ta hoi­to­mal­leis­ta ja samal­la tar­kas­tel­la näi­tä inter­ven­tioi­ta teo­reet­ti­ses­ti ehyes­tä vii­te­ke­hyk­ses­tä, joka täs­sä tapauk­ses­sa oli Seme­ra­rin ym. (2003) kehit­tä­mä ja Carcio­nen ym. (2009) eteen­päin kehit­te­le­mään meta­kog­ni­tii­vi­seen mal­liin perus­tu­va.

Tut­ki­muk­sis­sa on osoi­tet­tu, että eri psy­ko­te­ra­pia­suun­tauk­sia toteut­ta­vat tera­peu­tit saat­ta­vat kui­ten­kin käy­tän­nös­sä toi­mia var­sin samal­la taval­la (ks. esim. Ablon & Jones 1998, 2002), ja on todet­tu, että huo­li­mat­ta tera­pia­suun­taus­ten teo­reet­ti­sis­ta ole­tuk­sis­ta tera­pian vai­kut­ta­vis­ta teki­jöis­tä meil­lä ei ole täs­mäl­lis­tä tie­toa sii­tä, mit­kä eri tera­peut­tis­ten mene­tel­mien ja hoi­to­mal­lien vai­kut­ta­vat ja tera­peut­tis­ta muu­tos­ta välit­tä­vät teki­jät ovat (Kaz­din 2009). Täs­sä tut­ki­muk­ses­sa onkin pyrit­ty tar­kas­te­le­maan onnis­tu­neen vapaa­muo­toi­sen ja ei-manua­li­soi­dun inte­gra­tii­vi­sen psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sin sisäl­lä käy­tän­nös­sä käy­tet­ty­jä psy­ko­te­ra­pia­tek­nii­koi­ta. Good­ma­nin (2013) mukaan vai­kut­tai­si sil­tä, että kes­ke­nään hyvin eri­lais­ten epä­va­kaal­le per­soo­nal­li­suus­häi­riöl­le sopi­vien tera­pia­muo­to­jen DKT:n ja TFP:n impli­siit­ti­se­nä tavoit­tee­na oli­si men­ta­li­saa­tio­ky­vyn vah­vis­ta­mi­nen. Tämän tut­ki­muk­sen perus­teel­la vai­kut­tai­si sil­tä, että var­sin laa­ja kir­jo eri tera­pia­muo­dois­sa käy­tet­tä­viä kon­kreet­ti­sia tek­nii­koi­ta on mah­dol­lis­ta näh­dä meta­kog­ni­tion tai men­ta­li­saa­tio­ky­vyn vah­vis­ta­mi­seen pyr­ki­vi­nä.

Täs­sä tut­ki­muk­ses­sa kes­ki­tyt­tiin tera­pian tar­kas­te­luun meta­kog­ni­tii­vi­sen pro­ses­soin­nin ja men­ta­li­saa­tion näkö­kul­mas­ta, ja inter­ven­tioi­den käsit­te­ly rajat­tiin inter­ven­tioi­hin, joi­den voi­daan meta­kog­ni­tii­vi­sen mal­lin näkö­kul­mas­ta arvioi­da pyr­ki­vän meta­kog­ni­tion tai men­ta­li­saa­tion vah­vis­ta­mi­seen. Muut hoi­don ensiar­vioi­sen tär­keät osat, kuten esi­mer­kik­si tera­pia­suh­teen muo­dos­ta­mi­nen ja yllä­pi­tä­mi­nen, eivät olleet tämän tut­ki­muk­sen tar­kas­te­lun koh­tee­na. Tämä rajaus on toi­saal­ta myös ongel­mal­li­nen, kos­ka ei var­mas­ti­kaan ole yhden­te­ke­vää, mil­lä taval­la ja mil­lai­ses­sa tilan­tees­sa esi­tel­ty­jä inter­ven­tioi­ta käy­te­tään. Esi­mer­kik­si tut­ki­tus­sa tera­pia­pro­ses­sis­sa tehok­kaal­ta vai­kut­ta­va inter­ven­tio saat­tai­si toi­sen poti­laan kans­sa tai saman­kin poti­laan kans­sa toi­ses­sa tilan­tees­sa, esi­mer­kik­si tera­pia­suh­teen kat­kos­ti­lan­tees­sa toteu­tet­tu­na, näyt­tää eri­lai­sel­ta. Tämän tar­kas­te­lun perus­teel­la ei myös­kään ole mah­dol­lis­ta arvioi­da, oli­vat­ko käy­te­tyt teo­reet­ti­ses­ti perus­tel­lut inter­ven­tiot oikeas­ti tehok­kai­ta tai oli­ko jokin inter­ven­tio mui­ta tehok­kaam­pi. Tar­vit­tai­siin­kin lisää toi­saal­ta yksi­tyis­koh­tai­sem­paa, toi­saal­ta koko­nais­val­tai­sem­paa onnis­tu­neen epä­va­kai­ta käyt­täy­ty­mis­piir­tei­tä omaa­vien hen­ki­löi­den psy­ko­te­ra­pia­pro­ses­sien tut­ki­mis­ta ja kuvaa­mis­ta eri teo­reet­ti­sis­ta ja inte­gra­tii­vi­sis­ta näkö­kul­mis­ta.

Täl­lä tut­ki­muk­sel­la on joi­tain meto­do­lo­gi­sia rajoit­tei­ta.  Kysees­sä on tapaus­tut­ki­mus, jon­ka tulok­sia ei voi suo­raan yleis­tää kos­ke­maan mui­ta poti­lai­ta tai tera­pia­pro­ses­se­ja. MAS-R-pis­tey­tyk­set ovat saman hen­ki­lön arvioi­ta, joka myös on toi­mi­nut tar­kas­tel­lus­sa psy­ko­te­ra­pias­sa tera­peut­ti­na. Pis­tey­tys­ten relia­bi­li­teet­tia lisäi­si, jos ne oli­si teh­ty sok­ko­na tie­tä­mät­tä, mil­tä tera­piais­tun­nol­ta ne ovat. Lisäk­si luo­tet­ta­vuut­ta lisäi­si, jos arvioi­jia oli­si usei­ta ja arvioit­si­joi­den väli­nen relia­bi­li­teet­ti voi­tai­siin las­kea.

Kir­jal­li­suus

Ablon, J. Stuart & Jones, Enrico E. (1998). How expert clicians’ pro­to­ty­pes of an ideal treat­ment cor­re­la­te with outco­me in psyc­ho­dy­na­mic and cog­ni­ti­ve-beha­vio­ral the­ra­py. Psyc­hot­he­ra­py Research, 8, 71–83.

Ablon, J. Stuart, & Jones, Enrico E. (2002). Vali­di­ty of cont­rol­led cli­nical trials of psyc­hot­he­ra­py: Fin­digs from the NIMH Treat­ment of Depres­sion Col­la­bo­ra­ti­ve Research Pro­gram. The Ame­rican Jour­nal of Psyc­hiat­ry, 159, 775–783.

Allen, Jon G.; Fona­gy, Peter & Bate­man, Ant­ho­ny W. (2008). Men­ta­lizing in cli­nical prac­tice. Arling­ton: Ame­rican Psyc­hiat­ric Publis­hing.

Bate­man, Ant­ho­ny W. & Fona­gy, Peter (2004). Men­ta­liza­tion-based treat­ment of BPD. Jour­nal of Per­so­na­li­ty Disor­ders, 18, 36–51.

Bate­man, Ant­ho­ny W.; Ryle, Ant­ho­ny; Fona­gy, Peter & Kerr, Ian B. (2007). Psyc­hot­he­ra­py for bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der: Men­ta­liza­tion based the­ra­py and cog­ni­ti­ve ana­ly­tic the­ra­py com­pa­red. Inter­na­tio­nal Review of Psyc­hiat­ry, 19, 51–62

Bec­ker, Daniel F.; Gri­lo, Car­los M.; Edell, Wil­liam S. & McGlas­han, Tho­mas H. (2002). Diag­nos­tic efficiency of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der cri­te­ria in hos­pi­ta­lized ado­lescents: Com­pa­ri­son with hos­pi­ta­lized adults. Ame­rican Jour­nal of Psyc­hiat­ry, 159, 2042–2047.

Carcio­ne, Anto­ni­no; Dimag­gio, Giancar­lo; Con­ti, Lau­ra; Fio­re, Dona­tel­la; Nicolò, Giusep­pe & Seme­ra­ri, Anto­nio (2009). Metacog­ni­tion Assess­ment Sca­le 2009‑R. Rome: Third Cen­ter of Cog­ni­ti­ve Psyc­hot­he­ra­py.

Cha­nen, Andrew M.; Jack­son, Hen­ry J.; McGor­ry, Pat­rick D.; Allot, Kel­ly A.; Clark­son, Veri­ty & Yuen, Hok Pan (2004). Two-year sta­bi­li­ty of per­so­na­li­ty disor­der in older ado­lescent out­pa­tients. Jour­nal of Per­so­na­li­ty Disor­ders, 18, 526–541.

Clar­kin, John F.; Cain, Nico­le & Lives­ley, John W. (2015). An inte­gra­ted approach to treat­ment of patients with per­so­na­li­ty disor­ders. Jour­nal of Psyc­hot­he­ra­py Inte­gra­tion, 25, 3–12.

Clar­kin, John F.; Yeo­mans, Frank, & Kern­berg, Otto F. (1999). Psyc­hot­he­ra­py of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty: Focusing on object rela­tions. New York: Wiley.

Dimag­gio, Giancar­lo; Carcio­ne, Anto­ni­no; Nicolò, Giusep­pe; Con­ti, Lau­ra; Fio­re, Dona­tel­la; Pedo­ne, Rober­to; …& Seme­ra­ri, Anto­nio (2009). Impai­red decent­ra­tion in per­so­na­li­ty disor­der: A series of single cases ana­ly­sed with the Metacog­ni­tion Assess­ment Sca­le. Cli­nical Psyc­ho­lo­gy and Psyc­hot­he­ra­py, 16, 450–462.

Dimag­gio, Giancar­lo; Carcio­ne, Anto­ni­no; Sal­va­to­re, Giam­pao­lo; Nicolò, Giusep­pe; Sis­to, Anto­nel­la & Seme­ra­ri, Anto­nio (2011). Progres­si­ve­ly pro­mo­ting metacog­ni­tion in a case of obses­si­ve-com­pul­si­ve per­so­na­li­ty disor­der trea­ted with metacog­ni­ti­ve inter­per­so­nal the­ra­py. Psyc­ho­lo­gy and Psyc­hot­he­ra­py: Theo­ry, Research and Prac­tice, 84, 70–83.

Dimag­gio, Giancar­lo; Mon­ta­no, Anto­nel­la; Popo­lo, Raf­fael­le & Sal­va­to­re, Giam­pa­lo­lo (2015). Metacog­ni­ti­ve inter­per­so­nal the­ra­py for per­so­na­li­ty disor­ders. New York: Rout­led­ge.

Dimag­gio, Giancar­lo; Seme­ra­ri, Anto­nio; Carcio­ne, Anto­ni­no; Nicolò, Giusep­pe & Procacci, Mic­he­le (2007). Psyc­hot­he­ra­py of per­so­na­li­ty disor­ders. New York: Rout­led­ge.

Fischer-Kern, Melit­ta; Doe­ring, Step­han; Taub­ner, Sven­ja; Hörz, Susan­ne; Zim­mer­mann, Johan­nes; Rent­rop, Mic­hael; … & Buch­heim, Peter (2015). Trans­fe­rence-focused psyc­hot­he­ra­py for bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der: Chan­ge in reflec­ti­ve func­tion. Bri­tish Jour­nal of Psyc­hiat­ry, 207, 173–174.

Fona­gy, Peter & Bate­man, Ant­ho­ny (2008). The deve­lop­ment of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disorder—A men­ta­lizing model. Jour­nal of Per­so­na­li­ty Disor­ders, 22(1), 4–21.

Fona­gy, Peter; Tar­get Mary; Stee­le, Howard & Stee­le, Miriam (1998). Reflec­ti­ve-func­tio­ning manual ver­sion 5.0, for applica­tion to adult attach­ment inter­views. Lon­don: Uni­ver­si­ty Col­le­ge.

Fos­sa­ti, Andrea (2014). Bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der in ado­lescence: Phe­no­me­no­lo­gy and con­struct vali­di­ty. Teok­ses­sa Sharp, Car­la & Tac­kett, Jen­ni­fer T. (toim.), Hand­book of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der in children and ado­lescents. New York: Sprin­ger.

Good­man, Geoff (2013). Is men­ta­liza­tion a com­mon process in trans­fe­rence-focused psyc­hot­he­ra­py and dia­lec­tical beha­vior the­ra­py ses­sions? Jour­nal of Psyc­hot­he­ra­py Inte­gra­tion, 23, 179–192.

Gul­les­tad, Fri­da Rø & Wil­ber, The­re­sa (2011). Chan­ge in reflec­ti­ve func­tio­ning during psyc­hot­he­ra­py – A single-case stu­dy. Psyc­hot­he­ra­py Research, (21), 97–111.

Gum­ley, Andrew (2011). Metacog­ni­tion, affect regu­la­tion and symp­tom expres­sion: A trans­diag­nos­tic pers­pec­ti­ve. Psyc­hiat­ry Research, 190, 72–78.

Hayes, Ste­ven C.; Stro­sahl, Kirk D. & Wil­son, Kel­ly G. (1999). Accep­tance and com­mit­ment the­ra­py: An expe­rien­tial approach to beha­vior chan­ge. New York: Guil­ford Press.

Kaz­din Alan E. (2009). Unders­tan­ding how and why psyc­hot­he­ra­py leads to chan­ge. Psyc­hot­he­ra­py Research, 19(4–5), 418–428.

Kauf­man, Joan; Bir­ma­her, Boris; Brent, David; Rao, Uma; Flynn, Cynt­hia; Moreci, Pau­la; … & Ryan, Neal (1997). Sche­du­le for affec­ti­ve disor­ders and schizoph­re­nia for school-age children – pre­sent and life-time ver­sion (K‑SADS-PL): Ini­tial relia­bi­li­ty and vali­di­ty data. Jour­nal of the Ame­rican Aca­de­my of Child and Ado­lescent Psyc­hiat­ry, 36, 980–988.

Levy, Ken­neth N.; Clar­kin, John F.; Yeo­mans, Frank E.; Scott, Lori N.; Was­ser­man, Rac­hel & Kern­berg, Otto F. (2006). The mec­ha­nisms of chan­ge in the treat­ment of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der with trans­fe­rence focused psyc­hot­he­ra­py. Jour­nal of Cli­nical Psyc­ho­lo­gy, 62, 481–501.

Levy, Ken­neth N.; Mee­han, Kevin B.; Kel­ly, Kris­ten M.; Rey­no­so, Joseph S.; Clar­kin, John F. & Kern­berg, Otto F. (2006). Chan­ge in attach­ment pat­terns and reflec­ti­ve func­tion in a ran­do­mized cont­rol trial of trans­fe­rence-focused psyc­hot­he­ra­py for bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der. Jour­nal of Con­sul­ting and Cli­nical Psyc­ho­lo­gy, 74, 1027–1040. 

Lieb, Klaus; Zana­ri­ni, Mary C.; Sch­mahl, Chris­tian; Line­han, Mars­ha M. & Bohus, Mar­tin (2004). Bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der. Lancet, 364, 456–461.

Line­han, Mars­ha M. (1987). Dia­lec­tical beha­vior the­ra­py for bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der: Theo­ry and met­hod. Bul­le­tin of the Men­nin­ger Cli­nic, 51, 261–276.

Lord, Cat­he­ri­ne; Rut­ter, Mic­hael: DiLa­vo­re, Pame­la C. & Risi, Susan (1999). Autism Diag­nos­tic Obser­va­tion Sche­du­le. Los Ange­les: Wes­tern Psyc­hol­gical Ser­vices.

Mil­ler, Alec L.; Mueh­len­kamp, Jen­ni­fer J. & Jacob­son, Col­leen M. (2008). Fact or fic­tion: Diag­no­sing bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der in ado­lescents. Cli­nical Psyc­ho­lo­gy Review, 28, 969–981.

Per­rel­la, Raf­fael­la; Seme­ra­ri, Anto­nio & Caviglia, Gior­gio (2013). Metacog­ni­tion, bor­der­li­ne pat­ho­lo­gy and psyc­hot­he­ra­peu­tic chan­ge: A single-case stu­dy. Research in Psyc­hot­he­ra­py: Psyc­ho­pat­ho­lo­gy, Process and Outco­me, 16, 102–108.

Ryle, Ant­ho­ny; Poyn­ton, Aman­da M. & Brock­man, Bee J. (1990). Cog­ni­ti­ve-ana­ly­tic the­ra­py: Acti­ve par­tici­pa­tion in chan­ge: A new inte­gra­tion in brief psyc­hot­he­ra­py. Oxford: Wiley & Sons.

Seme­ra­ri, Anto­nio; Carcio­ne, Anto­ni­no; Dimag­gio, Giancar­lo; Falco­ne, Mau­rizio; Nicolò, Giusep­pe; Procacci, Mic­he­le & Alle­va, Gior­gio (2003). How to eva­lua­te metacog­ni­ti­ve func­tio­ning in psyc­hot­he­ra­py? The Metacog­ni­tion Assess­ment Sca­le and its applica­tions. Cli­nical Psyc­ho­lo­gy and Psyc­hot­he­ra­py, 10, 238–261.

Seme­ra­ri, Anto­nio; Carcio­ne, Anto­ni­no; Dimag­gio, Giancar­lo; Nicolò, Giusep­pe; Pedo­ne, Rober­to & Procacci, Mic­he­le (2005). Meta­repre­sen­ta­ti­ve func­tions in bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der. Jour­nal of Per­so­na­li­ty Disor­ders, 19, 690–710.

Sharp, Car­la & Fona­gy, Peter (2015). Prac­ti­tio­ner review: Bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der in ado­lescence: Recent concep­tua­liza­tion, inter­ven­tion, and implica­tions for cli­nical prac­tice. Jour­nal of Child Psyc­ho­lo­gy and Psyc­hiat­ry, 56(12), 1266–1288. 

Shrik, Step­hen R, Kaver, Marc S. & Brown, Renee (2011). The alliance in child and ado­lescent psyc­hot­he­ra­py. Psyc­hot­he­ra­py, 41, 17–24.

Swen­son, Char­les R. & Choi-Kain, Lois W. (2015). Men­ta­liza­tion and dia­lec­tical beha­vior the­ra­py. Ame­rican Jour­nal of Psyc­hot­he­ra­py, 69, 199–217.

Young, Jef­frey E.; Klos­ko, Janet S. & Weis­haar, Mar­jo­rie E. (2003). Sche­ma the­ra­py: A prac­ti­tio­ner’s gui­de. New York: Guil­ford Press.

Zana­ri­ni, Mary C. (2009). Psyc­hot­he­ra­py of bor­der­li­ne per­so­na­li­ty disor­der. Acta Psyc­hiat­rica Scan­di­na­vica, 120, 373–377.