Olavi Lindfors: Psykoterapioiden yhteiset ja erityiset tekijät

Pää­kir­joi­tus

Yksi psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­muk­sen pio­nee­reis­ta, Les­ter Lubors­ky esit­ti kol­le­goi­neen jo 1975 sii­he­nas­tis­ten vai­kut­ta­vuus­tut­ki­mus­ten poh­jal­ta näke­myk­sen, ettei mitään psy­ko­te­ra­pi­aa voi­da joh­don­mu­kai­ses­ti osoit­taa toi­sia mene­tel­miä tehok­kaam­mak­si. Se pitää edel­leen paik­kan­sa: kes­ki­mää­rin saman­suu­rui­seen annok­seen perus­tu­vien tera­pioi­den vai­kut­ta­vuus ei mer­kit­tä­väs­ti eroa toi­sis­taan. Jos ero­ja havai­taan, ne ovat yleen­sä pie­niä ja klii­ni­ses­ti mer­ki­tyk­set­tö­miä. Tämä laa­jaan aineis­toon ja saman­suun­tai­siin löy­dök­siin perus­tu­va joh­to­pää­tös on hyvä ottaa huo­mioon sii­nä, miten suh­tau­dum­me omaan tai omik­si koke­miim­me tera­pia­me­ne­tel­miin ja mui­hin psy­ko­te­ra­pioi­hin. Toi­saal­ta lisään­ty­vää näyt­töä on sii­tä, että hoi­don kes­tol­la on väliä ja että yksi­lö­ta­sol­la eri­lai­sil­la lähes­ty­mis­ta­voil­la on mer­ki­tys­tä. Tie­tom­me ovat vähäi­set sii­tä, kuin­ka arvioi­da tera­pian pituu­den ja inten­si­tee­tin tar­vet­ta, hoi­to­pro­ses­sien laa­tua ja sitä mikä mer­ki­tys on eri­tyi­sil­lä tek­nii­koil­la.

Selit­tä­vä­nä teki­jä­nä sil­le, ettei saman­pi­tuis­ten mut­ta hyvin­kin eri­lais­ten tera­pioi­den vai­kut­ta­vuus mer­kit­tä­väs­ti eroa, on arvioi­tu ole­van sen, että eri­lai­sia suun­tauk­sia edus­ta­vat psy­ko­te­ra­peu­tit pys­ty­vät mui­ta suun­tauk­sia edus­ta­vien kans­sa kes­ki­mää­rin yhtä hyvin luo­maan toi­mi­van yhteis­työ­suh­teen ja huo­mioi­maan poti­laan tar­peet. Erot yksit­täis­ten tera­peut­tien välil­lä ovat suu­rem­mat kuin suun­taus­ten välil­lä. Vas­ta­voi­ma­na näyt­töön perus­tu­van lää­ke­tie­teen eri tera­pia­me­ne­tel­mien vai­kut­ta­vuut­ta ver­tai­le­vil­le tut­ki­muk­sil­le ja suo­si­tuk­sil­le Yhdys­val­tain psy­ko­lo­giyh­dis­tyk­sen (APA) psy­ko­te­ra­pia­jaos­to perus­ti 1999 työ­ryh­män, jon­ka sai teh­tä­väk­seen tut­ki­mus­tie­toon ja asian­tun­ti­joi­den kon­sen­susar­vioi­hin perus­tuen sel­vit­tää, mit­kä tera­pia­suh­tee­seen liit­ty­vät teki­jät ovat mer­ki­tyk­sel­li­siä tulok­sel­li­suu­del­le. Nyt 2019 APA:n laa­jen­net­tu työ­ryh­mä jul­kai­see alu­een tut­ki­mus­tie­don meta-ana­lyy­sei­hin perus­tu­van päi­vi­tyk­sen psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vak­si osoi­te­tuis­ta suh­de­te­ki­jöis­tä. Kir­jaan perus­tu­vas­sa artik­ke­lis­saan ”Psyc­hot­he­ra­py rela­tions­hips that work III” (Psyc­hot­he­ra­py 2018, 55, 4) sen toi­mit­ta­neet John Noc­ross ja Mic­hael Lam­bert koros­ta­vat, että eri­tyi­set tera­peut­ti­set tek­nii­kat ja tera­pia­suh­de eivät ole toi­sis­taan eril­li­siä, vaan väis­tä­mät­tä kie­tou­tu­vat toi­siin­sa. Se miten tera­peut­ti sovel­taa omak­su­maan­sa mene­tel­mää, on kui­ten­kin osoi­tet­tu mer­ki­tyk­sel­li­sem­mäk­si kuin se mitä tek­niik­kaa tai inter­ven­tioi­ta hän työs­sään käyt­tää.

Vai­kut­ta­vien tera­pia­suh­teen ele­ment­tien mer­ki­tyk­sel­li­syyt­tä on voi­tu nyt arvioi­da 17 teki­jän osal­ta, jois­ta on ollut saa­ta­vis­sa riit­tä­väs­ti tut­ki­mus­tie­toa. Monia mah­dol­li­ses­ti kes­kei­siä teki­jöi­tä on edel­leen tut­ki­mat­ta. Eni­ten tie­toa (306 tut­ki­mus­ta, yli 30 000 poti­las­ta) on ker­ty­nyt yhteis­työ­suh­teen, tera­peut­ti­sen allians­sin, mer­ki­tyk­ses­tä aikuis­ten yksi­löp­sy­ko­te­ra­pias­sa. Niu­kim­mal­la tut­ki­mus­näy­töl­lä ovat nyt pääs­seet mukaan tera­peu­tin vas­tat­rans­fe­rens­sin käsit­te­lyä kos­ke­vat yhdek­sän tut­ki­mus­ta, jois­sa tera­peut­te­ja oli muka­na hie­man alle 400. Vas­tat­rans­fe­rens­sin käsit­te­ly näh­dään nyky­ään siis myös eri tera­pia­me­ne­tel­mil­le yhtei­se­nä tera­pia­suh­de­te­ki­jä­nä! Sekä aikuis­ten, las­ten ja nuor­ten yksi­lö­te­ra­pias­sa, pari- ja per­he­te­ra­pias­sa että ryh­mäp­sy­ko­te­ra­pias­sa allians­si on vai­kut­ta­vak­si osoi­tet­tu teki­jä, jon­ka yhteys tulok­sel­li­suu­teen on kes­ki­suu­ri. Mie­len­kiin­tois­ta on, että yhteys on voi­tu osoit­taa myös net­ti­te­ra­piois­sa, jois­sa etä­kon­tak­ti tera­peut­tiin on hyvin niuk­ka. Mui­ta vai­kut­ta­vak­si osoi­tet­tu­ja suh­de­te­ki­jöi­tä ovat poti­laan ja tera­peu­tin yhtei­nen käsi­tys tera­pian tavoit­teis­ta, tera­peu­tin empa­tia­ky­ky, poti­laan varauk­se­ton arvos­tus, palaut­teen keruu ja sen hyö­dyn­tä­mi­nen tera­pias­sa. Niu­kem­man tut­ki­mus­näy­tön poh­jal­ta luul­ta­vas­ti vai­kut­ta­vak­si on tun­nis­tet­tu tera­peu­tin koet­tu aitous, tera­peut­ti ihmi­se­nä (the real rela­tions­hip), tun­tei­den ilmai­sun mah­dol­lis­tu­mi­nen, myön­teis­ten odo­tus­ten vah­vis­ta­mi­nen, vas­tat­rans­fe­rens­sin käsit­te­ly, allians­si­kat­kos­ten kor­jaa­mi­nen ja tera­peu­tin kyky välit­tää poti­laal­le kuva tera­pias­ta uskot­ta­va­na toi­min­ta­na. – Edel­lis­ten poh­jal­ta kir­joit­ta­jat suo­sit­ta­vat mm. psy­ko­te­ra­pia­käy­tän­tö­jen ja psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tuk­sen pain­opis­tei­den tar­ken­ta­mis­ta, pää­osin lin­jas­sa sen kans­sa, mitä pide­tään mer­ki­tyk­sel­li­se­nä psy­ko­dy­naa­mi­sis­sa tera­piois­sa: diag­noo­si­kes­kei­sen ajat­te­lun sijas­ta huo­mion tuli­si olla yksi­löl­li­ses­sä koh­taa­mi­ses­sa, niin että hoi­dol­li­nen lähes­ty­mi­nen rää­tä­löi­dään poti­laan omi­nai­suuk­sien (mm. tar­pei­den, haa­voit­tu­vuuk­sien, val­miuk­sien, kult­tuu­ri­taus­tan ja odo­tus­ten) mukaan sel­lai­sek­si, mikä mah­dol­lis­taa yhteis­ten tavoit­tei­den suun­tai­sen, toi­mi­van tera­pia­suh­teen. Vaa­ti­va tavoi­te, johon ei ole yksin­ker­tai­sia toi­min­ta­mal­le­ja. Onkin hyvä arvioi­da, sisäl­tyy­kö psy­ko­te­ra­peut­ti­kou­lu­tuk­siin riit­tä­väs­ti tie­dol­lis­ta ope­tus­ta ja käy­tän­nön har­jaan­tu­mis­ta poti­laan yksi­löl­lis­ten tar­pei­den tun­nis­ta­mi­seen ja tera­pia­suh­de­tai­dois­sa kehit­ty­mi­seen koke­muk­sel­li­sen oppi­mi­sen kaut­ta.

Jos tar­kas­tel­laan yhtä eri­tyis­tä psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian tek­niik­kaa, tul­kin­nal­lis­ta työs­ken­te­lyä (defens­si- ja trans­fe­rens­si­tul­kin­to­ja), tut­ki­mus­näyt­tö osoit­taa sil­lä ole­van koh­ta­lai­nen yhteys allians­sin laa­tuun – eri­tyi­sen tek­nii­kan käyt­tö lin­kit­tyy näin yhtei­siin tera­pia­suh­de­te­ki­jöi­hin. Osu­vien ja oikein ajoi­tet­tu­jen tul­kin­to­jen voi­daan rela­tio­naa­li­sen psy­koa­na­lyyt­ti­sen ajat­te­lu­ta­van mukaan näh­dä perus­tu­van poti­laan ja tera­peu­tin yhteis­toi­min­taan: kun sii­nä onnis­tu­taan, raken­ne­taan yhdes­sä allians­sia, ja jos tera­peut­ti ajaa enem­män omaa agen­daan­sa, käyt­tää ennen­ai­kai­sia, yhtey­teen huo­nos­ti sopi­via tul­kin­to­ja, yhteys kär­sii. On myös tut­ki­mus­tie­toa sii­tä, että eri­tyi­ses­ti per­soo­nal­li­suu­del­taan haa­voit­tu­vat poti­laat (joil­la objek­ti­suh­teet ovat ongel­mal­li­sem­pia) yleen­sä hyö­ty­vät trans­fe­rens­si­tul­kin­nois­ta, kun taas sil­loin kun ongel­mat eivät yhtä sel­keäs­ti näyt­täy­dy suh­tees­sa tera­peut­tiin, ei ole niin suur­ta mer­ki­tys­tä sil­lä hyö­dyn­ne­tään­kö tämän tyyp­pi­siä tul­kin­to­ja vai ei. Kaik­kiin tera­pioi­den yhtei­sik­si teki­jöik­si nimet­tyi­hin teki­jöi­hin liit­tyy potilas‑, tera­pia­tek­niik­ka- ja tera­peut­ti­te­ki­jöi­den ulot­tu­vuus. Nii­den suh­teel­li­sen mer­ki­tyk­sen tut­ki­mus on vas­ta alul­laan.

Psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian eri­tyi­nen koh­de ovat pit­kä­ai­kai­sis­ta ja monis­ta saman­ai­kai­sis­ta mie­len­ter­vey­den ja vuo­ro­vai­ku­tus­suh­tei­den ongel­mis­ta kär­si­vät ja itseym­mär­ryk­sen­sä syven­ty­mis­tä toi­vo­vat poti­laat. Koh­de­ryh­mä on kovin eri­lai­nen kuin vähäi­sen inten­si­tee­tin manua­li­soi­duis­sa lyhyt­te­ra­piois­sa. Vaik­ka tera­pian pituut­ta ei Norc­ros­sin ja Lam­ber­tin kat­sauk­ses­sa ole mää­ri­tel­ty yhtei­sek­si tera­pia­suh­de­te­ki­jäk­si, tie­de­tään muus­ta tut­ki­muk­ses­ta, että se on olen­nais­ta, vaik­ka tera­pian pituu­den lisään­ty­mi­sen suh­teel­li­nen mer­ki­tys yleen­sä vähe­nee käyn­ti­ker­to­jen lisään­tyes­sä. Entä onko psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian eri­tyi­sil­lä teki­jöil­lä mer­ki­tys­tä yli sen, mitä riit­tä­vän pit­kään jat­ku­nut, myön­tei­nen, yksi­löl­li­ses­ti huo­mioi­duk­si tule­mi­sen mah­dol­lis­ta­va suh­de tar­jo­aa? Sak­sa­lai­ses­sa pit­kän psy­ko­dy­naa­mi­sen psy­ko­te­ra­pian vai­kut­ta­vuus­tut­ki­muk­sen aineis­tos­sa sel­vi­tet­tiin tätä kysy­mys­tä (Huber ym., Clin Psyc­hol Psyc­hot­her 2015, 22). Tut­ki­jat havait­si­vat, että sekä tera­pian pituu­del­la että psy­ko­dy­naa­mi­sen tera­pian pro­to­tyyp­pis­tä toteu­tus­ta edus­ta­vil­la inter­ven­tioil­la oli myön­tei­nen yhteys hoi­don tulok­sel­li­suu­teen: pituus ennus­ti ihmis­suh­deon­gel­mien suu­rem­paa vähe­ne­mis­tä ja minä­ku­van para­ne­mis­ta ja psy­ko­dy­naa­mi­nen tek­niik­ka yhdes­sä pituu­den kans­sa masen­tu­nei­suu­den suu­rem­paa muu­tos­ta. Ei kui­ten­kaan tie­de­tä, poik­ke­aa­ko psy­ko­dy­naa­mi­sen tek­nii­kan vai­ku­tus mui­den mah­dol­lis­ten lähes­ty­mis­ta­po­jen vai­ku­tuk­ses­ta.

Mää­räl­lis­ten tut­ki­mus­ten rin­nal­la tar­vi­taan tera­pia­pro­ses­sien tapaus­tut­ki­muk­sia, jot­ka havain­nol­lis­ta­vat muu­tos­pro­ses­se­ja ja jois­sa voi­daan luo­da uusia teo­reet­ti­sia mal­le­ja muu­tos­pro­ses­seis­ta ja hypo­tee­se­ja edel­leen tut­kit­ta­vak­si. Psy­ko­te­ra­pia­tut­ki­mus eri muo­dois­saan aut­taa mei­tä tun­nis­ta­maan, mil­lä teki­jöil­lä on mer­ki­tys­tä ylei­ses­ti ja mil­lä eri­tyis­ta­pauk­sis­sa.

Ola­vi Lind­fors

toi­mi­tus­neu­vos­ton puheen­joh­ta­ja