Psykoterapia (2006), 25(2), 83—97

Gustav Schulman

Aiheutuvatko psykoosit sittenkin useammin lapsuuden traumoista kuin geeneistä?

Psykiatrian ydinparadigma psykoosien perinnöllisyydestä on pääsääntöisesti väärä. Psykodynaaminen vuorovaikutuskokemusten sisäistämiseen perustuva ja neurokehityksellinen adaptiivinen malli aivojen kehityksestä saavat tukea.Vuosikymmeniä virallinen psykiatria on etsinyt turhaan psykoosien syitä aivosairauksista ja geeneistä. Professori Read työryhmineen esittää Acta Psychiatrica Scandinavica’ssa (2005) mullistavan katsauksen, jonka mukaan peräti kaksi kolmasosaa skitsofrenioista saattaa aiheutua lapsuuden väkivaltakokemuksista ja kaltoinkohtelusta. Lapsuuden traumat synnyttävät stressi-, trauma ja psykoosiherkkyyden. Lapsuuden seksuaalinen väkivaltakokemus (LSV) aiheuttaa spesifisti käskevien, moittivien ja kommentoivien ääniharhojen ilmaantumisen aikuisuudessa. Traumakokemuksen tunkeutuvuuden, keston ja vakavuuden sekä oireiden välillä vallitsee syy—seuraus-suhde. Traumakokemus aikuisuudessa näyttää toimivan välittävänä laukaisevana tekijänä. Tulokset auttavat osaltaan integroimaan neurofysiologiset, psykodynaamiset ja sosiaalipsykologiset psykoosien kehitysmallit raskaaseen psykiatriaan. Löydösten pitäessä paikkansa psykiatrian perusparadigmaa on muutettava geneettisestä yksilökeskeisestä mallista perheen varhaisten vuorovaikutussuhteiden kehitystä muovaavien tekijöiden huomioimiseen. Hoidoissa olisi panostettava traumaperäisten oireiden selvittämiseen ja lääkehoitoja vähennettävä minimiin. Tutkimustoiminnan painotusta on siirrettävä lapsuuden traumojen ennaltaehkäisyyn ja traumaperäisten oireiden pikaiseen purkamiseen. Löydökset tulisi huomioida myös sosiaali- ja kriminaalipolitiikassa.

Aluksi esittelen Readin työryhmän keskeiset löydökset, minkä jälkeen pyrin integroimaan niitä traumatieteen, kognitiivisen psykologian, neurotieteiden ja modernin vuorovaikutuksellisen psykoanalyysin keskeisiin teorioihin trauman suhteesta psykooseihin ja väkivaltaan. Lopussa pohdin johtopäätöksiä.

Tutkijat pyrkivät selvittämään, aiheuttavatko traumat, erityisesti lapsuuden traumat, psykooseja. He keräsivät asiaa käsittelevät julkaisut vuodesta 1872 marraskuuhun 2004 (PsycINFO) ja löysivät 13 946 artikkelia, jotka käsittelivät lapsuuden kaltoinkohtelua (Child Abuse), ja 42 048, jotka käsittelivät skitsofreniaa. Vain 23 käsitteli molempia. Kun haku koski yksistään psykoosia, osumia oli yleensä 53 971, mutta psykoosia ja lapsuuden kaltoinkohtelua yhdessä haettaessa osumia saatiin 52. Hieman yli puolet julkaisuista oli tutkimusartikkeleita. Kaltoinkohtelua ja väkivaltaa koskevan itse raportoinnin todettiin olevan yllättävän luotettavaa, myös psykoottisten kohdalla. Eräät tutkimukset osoittavat, että psykiatriset potilaat aliraportoivat mieluummin kuin yliraportoivat lapsuuden seksuaalisista tai fyysisistä väkivaltakokemuksista.

Traumakokemukset ja lapsuuden traumat psykoosien taustalla

Kauan on tiedetty että sotaveteraanien traumaperäisen oireyhtymän ja skitsofreniaoireiden välillä oli huomattava samankaltaisuus ja päällekkäisyys, erityisesti paranoian ja hallusinaatioiden suhteen. Löydös koski myös negatiivisia oireita. Pahimpia traumoja kokeneet sotavangit kärsivät myös useammin skitsofreniaoireista. Seksuaalisen ja muun väkivallan suhde aikuisuuden psyykkiseen sairastamiseen on huomattava.

Kaikista psykiatrisista aikuispotilaista suurin osa oli kokenut fyysistä väkivaltaa. Noin kolmasosa oli raiskattu, ja eräässä tutkimuksessa 63 % oli partnerinsa pahoinpitelemä ja 46 % kotona asuvista oli joutunut perheen jäsenen väkivallan kohteeksi. Noin 1/3 naisista oli raiskattu ja 1/4 miehistä oli joutunut seksuaalisen väkivallan kohteeksi. Tutkimusten toistettavuus osoittautui korkeaksi. Lapsuuden kaltoinkohtelun ja kliinisen diagnoosin välillä on selvä korrelaatio. Eräässä neuvola-aineistossa tutkittiin 500 lasta; 35 % niistä, jotka saivat skitsofreniadiagnoosin aikuisina, oli vanhempien laiminlyöntien johdosta otettu huostaan. Tämä oli kaksinkertainen luku kaikkiin muihin diagnooseihin verrattuna. Toisessa tutkimuksessa todettiin, että psykoottisiksi diagnostisoiduista osastohoidossa olevista lapsista 77 % oli kokenut seksuaalista väkivaltaa, kun taas muun diagnoosin saaneista vain 10 %. Eräässä polikliinisessa aineistossa niistä, jotka olivat aikuisina diagnostisoitu skitsofreenikoiksi, 85 % oli lapsena joutunut väkivallan tai laiminlyönnin uhriksi ja 50 % oli kärsinyt seksuaalista väkivaltaa. Toisessa tuhat henkilöä käsittäneessä tutkimuksessa ne lapset, joiden äidit kovistelivat heitä kolmen vuoden iässä tai eivät tarjonneet lapselle apua hänen sitä tarvitessa, saivat merkityksellisesti useammin diagnoosin skitsofreniatyyppinen häiriö.

Sekä lapsuuden seksuaalinen väkivalta (LSV) että lapsuuden fyysinen väkivalta (LFV) liittyi skitsofreniaoireisiin. Skitsofrenian osoittautuessa epämääräiseksi oireyhtymäksi, eikä yhtenäiseksi sairaudeksi, tutkijat ovat alkaneet kohdentaa huomionsa pelkästään psykoottisten oireiden esiintyvyyteen. Tulokset osoittavat, että aikuisuuden kriittiset määräilevät ääniharhat liittyvät erityisesti LSV:n, LFV:n, mutta myös yleensä kaltoinkohteluun. Tulokset ovat yhteneväiset eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa. Muita oireita olivat: vaikutuselämykset, tunkeutuvat ajatukset, paranoidinen ideointi, toisten mielen sisältöjen lukuelämys ja visuaaliset hallusinaatiot. Yhteys hallusinaatioihin oli erityisen voimakas: LSV:ssa 53 %, LFV:ssa 58 %, ja jos oli joutunut kokemaan molempia, hallusinaatioita esiintyi 71 prosentilla. Yhteys väkivaltakokemuksen ja hallusinaatioiden välillä esiintyi yli diagnostisten kategorioiden. Kytkentä oli merkitsevä myös bipolaarihäiriössä, missä kuuloharhoja esiintyi kaksinkertaisesti ja kommentoivia ääniharhoja kuusinkertaisesti, kun taas visuaalisia harhoja ei esiintynyt tavallista enempää. Ne naiset, joilla LSV käsitti myös yhdyntöjä, joutuivat 12 kertaa useammin psykiatriseen osastohoitoon ja olivat yrittäneet itsemurhaa 26 kertaa todennäköisemmin. Hallusinaatioiden ja lapsuuden kaltoinkohtelun välillä oli erityisen selvä ja kasvava kausaalinen yhteys.

Valtaosa tutkimuksista osoitti, että n. 69 % vakavasti häiriintyneistä naispotilaista oli kokenut LSV:aa, ja 48 % LFV:aa. Vastaavat luvut miehillä olivat LSV 28 % ja LFV 50 %. Aliraportointi on yleistä erityisesti miesten kohdalla. Tämä siitä huolimatta, että traumojen suhteen vallitsee usein amnesia ja toisaalta ennen 2 vuoden ikää sattuneita traumoja koskee lapsuuden amnesia. Eräässä viimeaikaisimmista ja parhaiten toteutetuista tutkimuksista todettiin, että vakavasti häiriintyneistä miehistä 85 prosentilla ja naisista jopa 100 prosentilla oli ollut lapsuuden seksuaalisen tai fyysisen väkivallan kokemuksia.

Lukuisat tutkimukset osoittivat selvän yhteyden psykoottisten oireiden sisällön ja traumakokemusten välillä. Psykoottiset oireet voitiin usein ymmärtää traumakokemusten ja trauma-aistimusten takautumiksi tai että niiden sisältö viittasi suoraan tai symbolisesti väkivaltakokemuksiin. Harhat eivät olleet sairaan mielen merkityksettömiä tuotteita. Myös tuore Suomessa tehty tutkimus osoitti, että lapsuuden traumaattiset kokemukset yhdistyivät tilastollisesti merkitsevästi depressiiviseen, maaniseen ja psykoottiseen oireiluun (Salokangas, Luutonen, von Reventlow ja muut 2006).

Mitä useammin, mitä traumaattisempia, tunkeutuvampia ja pitkäaikaisempia kokemukset olivat olleet, sen voimakkaammat ja laajemmat olivat oireet. Yhteys psykoottisiin oireisiin oli lineaarisesti kasvava. Annos—seuraus-suhde ylitti myös diagnostiset rajat. Tämä viittaa selkeästi syy—seuraus-suhteen olemassaoloon eikä pelkkään korrelaatioon. Erityisen ansiokkaana tutkijat pitävät Janssen et al. Hollannissa tekemää prospektiivista 4 045 tapausta käsittänyttä monen muuttujan suhteen vakioitua tutkimusta, jossa todettiin, että mitä useammin tai vakavammin väkivaltakokemuksia oli ollut (ennen 16. ikävuotta), sen massiivisemmat psykoottiset oireet. Samat tutkijat totesivat, että niillä, jotka kokivat lapsena harvoin ja vain lievää traumatisoitumista, esiintyi 2 kertaa enemmän patologisia psykoottisia oireita verrattuna niihin, jotka eivät olleet ollenkaan kokeneet väkivaltaa lapsuudessa. Keskivaikeaa väkivaltaa kokeneilla, luku oli 11-kertainen ja raskainta väkivaltaa kokeneilla luku oli 48-kertainen. Eräässä kalifornialaisessa 17 337 miestä ja naista käsittävässä retrospektiivisessä, monen muuttujan suhteen vakioidussa tutkimuksessa todettiin, että niillä, joita oli kohdeltu lapsuudessa eniten kaltoin, esiintyi 5 kertaa useammin hallusinaatioita. Mitä vaikeammat kokemukset, sen enemmän harhoja ja sen vaikeampia ne olivat.

Toistuvasti on todettu, että skitsofrenian ja dissosiatiivisen häiriön sekä toisaalta traumaperäisen stressioireyhtymän välillä esiintyy merkittävää päällekkäisyyttä. Diagnostiikassa onkin siirrytty käyttämään käsitettä skitsofreniaryhmän sairaudet, koska tarkkarajaista skitsofreniasairautta ei katsota olevan olemassa. DSM-kriteereissä 1 traumatakaumiksi luokitellaan myös traumaan liittyneet aistimustakaumat eli hallusinaatiot. Erään tutkimuksen mukaan dissosiatiivisen häiriön diagnoosin saaneilla osastopotilailla esiintyi nelinkertaisesti skitsofreniaoireita muihin osastopotilaihin verrattuna. Akuuttia psykoosia sairastavista 46—67 prosentilla oli myös traumaperäinen stressioireyhtymä. Tutkijat kyseenalaistavat tarpeen diagnostisoida erikseen yllä mainittuja kategorioita ja vaikeita rajatilahäiriöitä.

Uudet sosiologiset tutkimukset ovat osoittaneet, että skitsofreniaryhmän oireet eivät olekaan tasaisesti jakautuneet eri väestöryhmien kesken. Esimerkiksi Länsi-Intian saarilta Britanniaan emigrantteina tulleiden joukossa skitsofreniaa esiintyy 12-kertainen määrä. Köyhemmissä väestönosissa esiintyvyys voi olla myös moninkertainen. Maailman eri väestöjen välillä voi olla jopa 16-kertaisia eroja skitsofrenian esiintyvyydessä. Nämäkin havainnot viittaavat ympäristövaikutuksiin mieluummin kuin geneettisen etiologian ensisijaisuuteen (Oliver 2005).

Readin katsaus mainitsee yhdeksi parhaimmista skitsofrenian genetiikkaa käsitteleväksi tutkimukseksi Tienarin (2004) työryhmän työn, missä geneettistä skitsofreniariskitekijöitä kantavilla lapsilla, jotka oli adoptoitu huonosti toimiviin perheisiin, ilmeni pitkässä seurannassa tavallista enemmän skitsofreniaa. Kun taas ne, jotka oli adoptoitu terveisiin hyvin toimiviin perheisiin, eivät sairastuneet yleisväestöä useammin. Skitsofreniatekijöitä kantavat adoptoidut lapset olivat merkittävästi verrokkeja herkempiä reagoimaan perheen sekä kielteisiin että myös myönteisiin asenteisiin. Hyvät kasvuolosuhteet saattoivat kokonaan kompensoida geneettiset riskitekijät, mikä osaltaan tukee kehityksellistä adaptiivista mallia.

Traumaperäisten oireiden neurokehityksellinen adaptiivinen malli

Neurotutkijat eivät enää keskustele siitä, vaikuttavatko varhaiset kokemukset aivotoimintaan, vaan he erittelevät sitä, mihin, kuinka laajasti tai miten pitkäkestoisia vaikutukset ovat (Stien & Kendal 2004). Toiset ovat osoittaneet, että trauma muuttaa pysyvästi aivorakenteita ja häiritsee hermoston kehittymistä (Panksepp 2001). Krooninen fyysinen kiputila jättää aivoihin pysyvät jäljet (Hukkanen 2002). Fyysisen ja psyykkisen kipuaistimuksen välillä ei ole periaatteellista eroa. Lapset, joilla oli kahden tai useamman tyyppisiä traumaattisia kokemuksia menneisyydessään, kärsivät merkittävästi enemmän käytös- ja tunne-elämän häiriöistä (Hukkanen 2002). Tuoreimmissa aivojen ja hermoverkkojen kehitystä ja toimintaa käsittelevissä tutkimuksissa lapsuuden stressin ja traumojen todettiin muuttavan erityisesti limbinen järjestelmä-hypotalamus-aivolisäke-lisämunuainen-akselin toimintaa siten, että se herkistyy nimenomaan trauma- ja stressikokemusten, mutta myös masennus- ja ahdistustilojen suhteen (Kilcommons 2005; Gillespie & Nemeroff 2005). Vaikutus kohdistuu stressihormonien kortikotropiinin eritystä lisäävään tekijään, ja myös dopamiinin ja katekoliamiinien vasopressin-oxytosiini aineenvaihduntaan. Vaikutus lamauttaa hippokampuksen kognitioita tukevaa toimintaa ja kytkee affektiivisen osatekijän irti (dissosiaatio) kognitiivisista tekijöistä. Vastaavanlaisten muutosten on toistuvasti eri tutkimuksissa todettu liittyvän myös skitsofreniaoireista kärsiviin. Tuore keskeinen työ osoitti, että lapsuuden traumakokemusten aiheuttamat neurofysiologiset ja kemialliset muutokset voivat säilyä aikuisuuteen (Heim, Newport, Graham et al. 2000). Lisäksi on saatu näyttöä siitä, että äidin raskauden aikainen stressi vaikuttaa sikiön aivojen kehittymiseen, antaen viitteitä siitä, että välittömästi synnytyksen jälkeinen aivovaurio ei välttämättä senkään tarvitse olla geneettinen (Huizinck, Mulder, Buitelaar 2004). Myös ADHD-syndrooman ja siihen liittyvien kognitiivisten puutosten on todettu liittyvän vahvasti traumakokemuksiin (Stien & Kendal 2004).

Neurotutkija Fred M. Levinin (2005) suomenkielinen katsaus viimeaikaisimmista neurofysiologisista tutkimustuloksista tukee Readin työryhmän esiin tuomaa näyttöä. Geenien toiminta itsessään ei myöskään ole ympäristöstä riippumatonta, vaan olosuhteet ja kokemukset muuttavat geeniekspressiota ja sitä kautta aivojen kehitystä (Phillips 2005). Traumaattinen kokemus ja erityisesti kroonisesti traumatisoiva ympäristö on mitä todennäköisimmin tällainen. On arvioitu, että aivomme muodostavat läpi elämämme joka sekunti miljoona uutta kytkentää (Phillips 2005). Nämä kytkennät ja niistä syntyvät verkostot tallentavat mm. aisti-informaation, joka siten muokkaa aivojemme toimintojen lisäksi myös niiden biologiaa. Traumaattiset tapahtuvat rekisteröityvät ja tallentuvat jo syntymästä saakka tuskallisiksi ja kielteisiksi ruumiin-, tunne- ja kokemusmuistoiksi. Lapselle, joka on oppinut ymmärtämään puhetta, tallentuu ruumiin- ja tunnemuistojen ohella eksplisiittisiä asiamuistoja traumatapahtumista, jotka kuitenkin useimmiten dissosioituvat kuten traumakokemukset yleensä (van der Kolk 1996; Schulman 2002a).

Voidaan sanoa, että Readin työryhmän löydökset viittaavat vakavien mielenhäiriöiden osalta vahvasti traumaperäiseen neurokehitykselliseen adaptiiviseen malliin ainakin kahdessa kolmasosassa tapauksista.

Traumatutkimus ja psykoanalyyttinen mielen kehitysmalli

Klassinen psykoanalyyttinen malli

Uransa alussa Freud ajatteli, että neurootikot kärsivät traumamuistumista. Esittäessään teoriansa kollegoilleen hänen teoriansa kohtasi voimakasta vastustusta ja hänen uransa oli vaarassa. Pian hän kuitenkin huomasi, että fantasiat vaikuttavat kaikkiin kokemuksiin ja muokkaavat niitä. Hän innostui tästä havainnosta niin, että vaikka ei koskaan hylännyt traumateoriaansa kokonaan, hän jatkossa keskittyi pääasiassa fantasioiden vaikutuksen selvittelyyn, ja toisaalta viettien merkitykseen. Freud oli oikeassa, että fantasialla on oleellinen ja merkitys oiremuodostuksessa. Hän ymmärsi vasta aivan elämänsä lopulla, että psyykkinen traumakokemus aiheuttaa dissosiaation egossa (Freud 1940) 2.

Hän piti myös itsestään selvänä, että jokainen kykenee symboloimaan, eikä ymmärtänyt, kuinka dissosiaatio salpaa symbolimuodostuksen estäen kokemuksen työstämisen mahdollisuuden. Freudilla ei ollut käytössään modernia käsitteistöä symbolisaatio-reflektiokyvystä ja sen keskeisestä merkityksestä psyyken ja tunteiden säätelytaitojen kehittymiselle. Freudilla ei siitä syystä ollut myöskään käsitteistöä käsitejärjestelmän kehittymisen tai sen esteiden psykodynamiikan selvittelyyn. Objektisuhdesuuntausta edustavat analyytikot, Klein seuraajineen, huomasivat psykoottisista oireista kärsiviä lapsia ja aikuisia hoitaessaan, että symbolisaatiokyky ei syntynyt itsestään, vaan että subjekti tarvitsee objektia, jolta hän voi omaksua sanasymbolit (jotka ovat sopimuksenvaraisia) ja yleensä kyvyn symbolisoida. Erityisesti Segal ja Bion kehittivät uutta käsitteistöä tällä alueella.

Freudin yritykset luoda toimivaa käsitteistöä psykoottisien ilmiöiden ja oireiden ymmärtämiseksi eivät johtaneet toimivaan teoriaan. Päinvastoin, hänen käsityksensä narsismista johtivat hänet uskomaan, ettei psykoottisista oireista (eli konkreettisesti koettuja trauma-aistimuksia tai -kokemuksia) kärsiviä voi hoitaa psykoanalyysilla, sillä he eivät kykene luomaan riittävää transferenssisuhdetta. Psykoanalyyttisen objektisuhdeteorian pohjalta Rosenfeldin havainnot narsismin kielteisestä objektisuhdeluonteesta avasivat tien psykoottisten oireiden ymmärtämiselle (Rosenfeld 1940).

Klassinenkin malli hyödyntää transrerenssi-ilmiötä hoidossa, mutta vajaaksi jääneen dissosiaatioteorian ja lähes puuttuvan symbolisaatioteorian johdosta analyytikko jää pääsääntöisesti odottamaan, että potilas itsehavainnoinnin avulla tuottaisi lähes tietoisesti transferenssiainesta. Juuri siihen traumatisoitunut (myös neuroottinen), rajatila tai psykoosioireinen ei kykene mm. primaarista käsitteettömyydestä, dissosiaatioista, massiivisesta torjunnasta ja konkreettisesta ajattelusta johtuen. Tästä syystä potilas jää hoitotilanteessa suhteellisen yksin analyytikon ollessa odottavalla kannalla ja passiivinen luottaen mielestäni liiaksi potilaan itsereflektiokykyyn. Potilas ei saa sitä apua, jota hän tarvitsisi tiedostaakseen, mitkä hänen syvemmät motiivinsa ja vaikuttimensa ovat. Toimivan symbolisaatioteorian puuttuessa traumatakautumien ja psykoottisten oireiden muuntaminen neuroottisiksi ja symbolisiksi rakenteiksi on vaikea systemaattisesti hahmottaa klassisen teorian puitteissa. Klassisen ns. viettianalyysin piirissä mielen kehitys jäsennetään pääsääntöisesti viettien ja ristiriitaisten tarpeiden ja toisaalta defenssien kautta; se ei ota riittävästi huomioon objektin eli toisen (hoitotilanteessa analyytikon/terapeutin) tärkeää roolia puuttuvien funktioiden ja rakenteiden, mm. käsitteellistämis- ja sietämisfunktion (container) tilapäisenä tarjoajana. Tähkän teoria funktionaalisena objektina toimimisesta ottaa tämän asian kuitenkin mielestäni huomioon eikä ole ristiriidassa objektisuhdeteoreettisen näkemyksen kanssa. Hänen ajattelunsa onkin siirtynyt huomattavan paljon objektisuhdeteorian suuntaan (Tähkä 2001). Käytännössä olen kuitenkin todennut, että monet klassisen koulutuksen saaneet kollegani toimivat kliinisessä tilanteessa intuitiivisesti aktiivisemmin ja tarjoavat puuttuvia funktioita ja saavuttavat myös tuloksia.

Moderni psykoanalyyttinen objektisuhdemalli

Freudilla oli viettiteoriansa ohessa rinnakkainen objektisuhdeteoria mielen toiminnoista ilmeisesti ilman, että hän sitä itse selkeästi tiedosti. Freudin ajatus egon jakautumisesta egoksi ja superegoksi, joista jälkimmäinen muodostui osittain vanhempien antaman mallin mukaiseksi, sekä hänen teoriansa kantanäystä ja oidipuskompleksin kolmiosuhteista edustivat sisäisiä objektisuhteita. Hänen mallissaan ne sisäistyivät lapsuudessa suhteessaolokokemuksien pohjalta ja vaikuttivat sen jälkeen kaikkiin ja kaikissa uusissa ihmissuhteissa. Kolmiosuhdekonstellaatio mustasukkaisuuksineen, kateuksineen, kilpailuineen ja oidipaalisine murhanhimoineen ovat hyviä esimerkkejä lapsuudessa sisäistyneistä suhteessaolon eri asetelmista (objektisuhteista). Eri puolilla maailmaa lukuisat psykoanalyyttiset kirjoittajat ja kokonaiset yhdistykset ovat siirtyneet tämän mallin kannattajiksi tai vuorovaikutuskokemusten merkitystä painottavampaan suuntaan viettien ja tarpeiden merkityksen sijaan. Englannista lähtöisin oleva objektisuhdesuuntaus (pelkistetysti kleinilaiset ja hänen jälkeensä tulleet post-kleinilaiset tai post-bionilaiset) on levinnyt maailmanlaajuisesti mutta erityisesti Euroopassa, Australiassa ja Etelä-Amerikassa. Yhdysvalloissa laajaa kannatusta on lyhyessä ajassa saanut vuorovaikutuksellinen tai interaktiivinen psykoanalyysi (relational psychoanalysis), joka toimii New Yorkin yliopistossa ja jonka tärkeä keulahahmo on Aron Lewis. Keskityn alla pelkästään objektisuhdemalliin, joka on vakiintunein.

Klein ja post-kleinilaiset psykoanalyytikot keskittyivät nimenomaan Freudin objektisuhteita koskevan teorian jatkokehittämiseen. Klein havaitsi pian dissosiaation (lohkominen) tärkeyden ylivoimaisissa kokemuksissa, jatkaen siten Freudin viimeisenä elinvuotenaan kuvaaman dissosiaatioilmiön merkityksen selvittelyä (Freud 1940). Klein huomasi, että dissosiaatio (split) liittyi oleellisesti lapsen varhaiseen psykologiseen kehitykseen, jolloin lapsen psyyke on heikko ja hauras. Lapsella ahdistus ylitti sietokynnyksen suhteellisen helposti, jolloin dissosiaatiomekanismi tuli käyttöön. Lapsuuden vainotilat ja toisaalta idealisoidut kaikkivoipaisuusilluusiot muistuttivat hyvin paljon aikuisten skitsofreenisia oireita, ja Klein antoi tilalle nimen paranoidis—skitsoidinen positio. Hän huomasi, että dissosioinnin vähetessä lapsi tai aikuinen joutui väistämättä kokemaan depressiivisiä ahdistuksia ja samalla hän yritti usein suojautua niitä vastaan maanisin keinoin. Tälle tilalle hän antoi nimen depressiivinen positio. Siinä syvään masennukseen ja toisaalta maanisuuteen viittaavat kiihkeät tilat vaihtelivat keskenään. Vähitellen tämä teoria tarkentui, ja sen kautta tuli mahdolliseksi jäsentää, ymmärtää ja myös hoitaa psykoottisia sekä skitsofreniaryhmän että vakavasti masentuneita ja maanisia potilaita. 1950-luvulla ilmestyivät ensimmäiset objektisuhdeteorian pohjalta psykoanalyysia tekevien analyytikkojen julkaisut skitsofreniapotilaiden onnistuneista hoidoista (Bion 1956; 1957; 1962, 33; Rosenfeld 1950; 1964, 28; Segal 1950). Rosenfeld (1964) piti onnistuneen hoidon edellytyksenä, että potilaan sekavuustila (missä hän ei kykene erottamaan takaumiaan ulkoisesta todellisuudesta) eli psykoottisuus transferoitui hoitosuhteeseen. Hän loi käsitteen transferenssipsykoosi, joka voitiin ja tuli analysoida tässä ja nyt hoidon onnistumiseksi. Potilas tarvitsi analyytikon aktiivista kuvailevaa ja tulkitsevaa apua transferenssitoistojensa ja traumatakautumiensa eli harhojen ymmärtämiseksi ja niiden erottamiseksi objektiivisesta todellisuudesta. Itsestään potilas ei voinut oppia ja omaksua tätä kykyä pääasiallisesti siksi, että dissosiaatio ja torjunta estivät itsehavainnoinnin. Vaikka tässäkin teoriassa vieteillä on sijansa, teoria olettaa, että niiden merkitys todentuu kuitenkin aina vuorovaikutuksessa ja on analysoitava suhteessaolokokemusten kautta. Asia ei olisi onnistunut ilman tärkeiden käsitteellisten työkalujen kehittämistä: dissosiaation psykodynamiikkaa kuvaavaa projektiivista identifikaatiota koskevaa käsitteistöä (Klein 1946; Bell 2001) ja sitä täydentävää sisällyttäjä/sisällytetty-teoriaa (Bion 1962a; Riesenberg-Malcolm 2001).

Kleinilainen ja post-kleinilainen psykoanalyysi on 1950-luvulta saakka pitänyt todellisia traumaattisia kokemuksia ja niihin väistämättä liittyviä dissosiaatioita psykoottisia oireita ja psykoottista ajattelua synnyttävinä tekijöinä (Klein 1959; Rosenfeld 1964; 1987; Bion 1956; 1957; 1962; 1970). Hoidossa pelkkä tiedostaminen ei riitä, kuten klassisessa Freudilaisessa teoriassa, vaikka se on objektisuhdesuuntauksenkin kannalta tärkeä välivaihe, vaan patologiaa muovaavana ja korjaavana tekijänä ovat tässä ja nyt tapahtuvat uudet aktuaaliset kokemukset, joita sanoittamalla puretaan dissosiaatioita ja samalla autetaan potilasta elvyttämään lamautuneena oleva symbolisaatio—mentalisaatio-kykynsä. Traumatakautumien ja psykoottisten oireiden uudelleen aktualisoituminen ymmärtävän, sietämätöntä traumakauhua sietävän empatiakykyisen toisen (terapeutti) läsnäollessa antaa traumatisoidulle mahdollisuuden omaksua puuttuvia tunteiden sieto- ja säätelykykyjä ja toipua sietämättömien oireidensa otteesta (Segal 1950; Rosenfeld 1994; 1987; Schulman 2002a). Kliinisesti alettiin saada tuloksia myös psykoottisesti oireilevien hoidoissa.

Moderneilla aivojen kuvantamismenetelmillä on nyt voitu toistuvasti dokumentoida, että kokemukset ja psykoterapia muuttavat aivojen toimintoja ja rakenteitakin merkittävästi (Fuchs 2004; Stien & Kendal 2004). Readin ryhmän katsauksen tulokset sopivat erinomaisesti objektisuhdemalliin. Itse asiassa objektisuhdemallissa on päädytty samaan tulokseen vuosikymmeniä aiemmin: että suuri osa psykoottisista oireista, sekä skitsoidisista että affektiivisista ja depressiivisistä, voidaan ymmärtää, kuvata ja hoitaa tämän teorian antamien työkalujen avulla. Kleinilaisen ja post-kleinilaisen suuntauksen käsitteelliset työkalut ovat mahdollistaneet myös traumalle keskeisen dissosiaatiomekanismin psykodynamiikan ymmärtämisen ja analysoimisen. Dissosiaatioiden eri muodot ja vuorovaikutukselliset ilmentymät hahmotetaan projektiivinen identifikaatio ja sisällyttäjä/sisällytetty-käsitteiden avulla. Jatkuvasti ilmestyy uusia julkaisuja, jotka perustuvat näiden käsitteiden avulla saavutettuun ymmärrykseen.

Post-kleinilaiset analyytikot Rosenfeld (1964; 1987) ja Bion (1956; 1957; 1970) kuvasivat, kuinka psykoottisen ja narsistisen persoonallisuuden syntyyn näyttivät vaikuttavan pääasiallisesti potilaan traumaattiset ja sietämättömät lapsuuden kokemukset. Bion piti traumaattisena sellaista äiti—lapsi-suhdetta, missä äidillä ei ollut sisällyttämis- ja empatiakykyä (container) lapsen tunnekokemuksille. Jäädessään yksin ilman äidin suojaavaa tunnekannattelua lapsen tunneryöpyt muodostuivat helposti traumaattisiksi. Lapsi ei myöskään voinut oppia ymmärtämään omia eikä muiden tunteita tai tarkoitusperiä. Hänen sosiaaliset taitonsa jäivät vajaiksi eikä hänelle kehittynyt omien affektien ja tunteiden kannattelukykyä. Näiden jäätyä vajaiksi suhteellisen pieni frustraatio saattoi jatkossa muodostua traumaattiseksi.

Bion kuvasi, kuinka ilman riittävää kannattelua jääneessä subjektissa saattaa tapahtua lukuisia lohkoutumia (dissosiaatioita) jopa niin, että tämä pirstoutuu. Neljäkymmentä vuotta Bionin jälkeen traumatutkimus on vahvistanut, että traumakokemukset mahdollisesti juuri dissosiaatiomekanismista johtuen estävät muisti- ja kognitiotoimintaa mm. siten, että traumakokemuksista ei muodostu yhtenäisiä jäsentyneitä tapahtumamuistoja, vaan tapahtumat rekisteröityvät pirstaleisina etupäässä affektiivisiksi ja kokemuksellisiksi, toisistaan irrallisiksi (dissosiaatio) affektiivisiksi fragmenteiksi (Stien & Kendal 2004; van der Kolk et al 1996). Traumatisoidun joutuessa myöhemmin tilanteeseen, jossa hän kohtaa uhkaa tai kokee samantyyppisen minivastoinkäymisen, nämä muistuttavat häntä alkuperäisestä traumasta, jolloin siihen liittyneet affekti- ja tunnemuistot eli traumatakautumat aktivoituvat ja tunkeutuvat tahdosta riippumatta subjektin tietoiseen kokemustodellisuuteen. Useimmiten potilas kokee nämä traumaperäiset oireet ikään kuin ne tulisivat kokonaan ulkoa käsin, vaikka ne ovat hänen oman mielensä tuotteita. Psykoottinen potilas kokee harhansa subjektiivisesti siten, että häneen vaikutetaan tai ääni käskee häntä ulkoa käsin. Ulkopuolinen tarkkailija voi havaita, että ne ovat potilaan oman mielen tuotteita. Potilaan mielen ollessa dissosioitunut lukuisiin osiin sellaiset tapahtumamuistumat, jotka ovat tallentuneet keskusminän ulkopuolelle lohkottuihin osiin ja aktivoituvat siellä, tuntuvat subjektiivisesti potilaalle ikään kuin ne tunkeutuisivat pakkosyötöllä hänen persoonansa keskusminään. Koska osa omista tapahtuma- ym. tallenteista tulee ikään kuin ulkoa käsin tietoisuuteen, subjekti ei enää kykenekään erottamaan, mikä tulee ulkoa objektiivisesta todellisuudesta ja mikä kumpuaa omista erilleen lohkotusta aistimus- tai kokemusmuistista (Schulman 2002a; 2004a).

Lasten psykoosit

Lapsipsykoterapeuttien ja analyytikkojen tapauskuvaukset ja kliiniset kokemukset viittaavat myös vahvasti siihen, että merkittävä osa lasten psykoottisista oireista johtuu siitä, että lapsi on joutunut kokemaan liian usein ja liian paljon sietämättömiä ylivoimaisia tunnekokemuksia, jotka muodostuvat hänelle traumaattisiksi. Autistisista lapsista tiedetään, että he reagoivat affektiivisesti erityisen herkästi. Toimivan tunne- ja kiintymyssuhteen onnistumiseksi äidin olisi kyettävä virittäytymään lapsensa myötäsyntyisiin ominaisuuksiin, herkkyyksiin ja epäherkkyyksiin, kyetäkseen toisaalta suojelemaan lasta ylivoimaisen voimakkailta ärsykkeiltä ja toisaalta herätelläkseen lasta huomaamaan ja reagoimaan tärkeisiin ärsykkeisiin, jotka lapsi muutoin ohittaisi. Virittäytymisen ja samalla empatian epäonnistuessa äidin ja vauvan välillä vauva jää ilman tarvitsemaansa tunnesuojaa ja traumatisoituu tavallista vähäisemmistä turhautumisista ja tapahtumista (Rustin M. ja muut 1997).

Varhaisia vauva-aikana tapahtuneita traumoja ei saada näkyviin perinteisillä kyselykaavake- tai haastattelututkimuksilla mm. lapsuuden amnesiasta johtuen ja siksi, että lapsen lisäksi myös vanhemmat dissosioivat tahtomattaan traumakokemukset tietoisuutensa ulkopuolelle. Readin ja muiden tutkimuksissa esiin saama keskimääräinen tunnusluku traumojen ja psykoottisten oireiden välillä (2/3) saattaa tästä katsannosta osoittautua vieläkin korkeammaksi jos onnistutaan havainnoimaan myös elämän kahtena ensimmäisenä elinvuotena tapahtuneet traumaattiset kokemukset.

Trauma ja symbolimuodostus

Kuten totesin, Klein havaitsi jo varhain symbolimuodostuksen tärkeyden. Hän julkaisi ensimmäiset symbolimuodostusta koskevat havaintonsa vuonna 1930 (Klein 1930). Hänen oppilaansa jatkoivat symboli- ja käsitemuodostuksen tutkimista analysoidessaan psykoottisia potilaita, joilla oli harhoja ja konkreettista ajattelua; he tutkivat myös, miten symboli ja symbolisoitava sotkeutuvat keskenään. Segal kehitti mm. käsitteen symbolinen ekvaatio ja Bion taas teorian kognitiivisen järjestelmän ja symbolimuodostuksen epigeneettisestä kehittymisestä (Segal 1957; 1978; Bion 1957; 1962a; 1965; 1970). Näiden töiden tuoman ymmärryksen kautta psykoanalyysin objektisuhdeteoria on lähentynyt kognitiivista psykologiaa. Vaikuttaakin siltä, että nykyään kognitiivisanalyyttisen ja objektisuhdepsykoanalyysin käytännön hoitotyö ovat hyvin lähellä toisiaan. Fonagy ja Target (2002) ovat integroineet psykoanalyysia ja kiintymyssuhdeteoriaa ja luoneet käsitteen mentalisaatio kuvaamaan mielen kehittymistä. Heidän luonnehdintansa ovat periaatteessa hyvin lähellä Bionin kolme vuosikymmentä aikaisemmin luomaa kuuluisaa symbolisaation epigeneettistä kehitystä kuvaavaa taulukkoa ja hänen transformaatioteoriaansa (Bion 1962b; 1963; 1965; Fonagy & Target 1997; Fonagy, Gergely, Jurist et al. 2002).

Traumakokemuksen dissosioituessa kokemuksen työstäminen, itsereflektiivisyys, ”sulattaminen” tai ymmärtäminen ei onnistu ilman apua. Käsitteellistäminen (mentalisaatio) eli mielen kehittyminen salpautuu kyseisellä kokemisen osa-alueella (van der Kolk 1996; Schulman 2002a; 2004a; 2004b). Tämä estää trauman jälkeisiä hoitoyrityksiä. Onnistuneen hoidon edellytyksenä on terapeutin kyky ymmärtää dissosiaation psykodynamiikkaa ja auttaa potilasta kohtaamaan ja sietämään omia sietämättömiä trauma-affektejaan. Klein (1946) loi projektiivisen identifikaation käsitteen dissosiaatioiden psykodynamiikan kuvaamiseksi ja jatkoi siten Freudin (1940) havainnon pohjalta. Tarvittiin vielä Bionin sisällyttäjä/sisällytetty-teoria (container/contained) ja teoria siitä, miten konkreettisesti koetut ja mielletyt aistimukset ja kokemukset (beta-elementit) muuntuvat sanoiksi, symboleiksi ja käsitteiksi (Bion 1959; 1962a; 1962b; 1965; 1970). Näiden löydösten pohjalta on ollut mahdollista hoitaa psykoottisia potilaita ja psykoottisista oireista kärsiviä sekä vaikeasti traumatisoituneita potilaita.

Reflektio—symbolisaatio-kyvyn epigeneettinen kehitys osana yksilön mentalisaatiota ja tunnesäätelykykyjen kehittymistä on tullut uudestaan muidenkin kuin post-kleinilaisten tutkijoiden mielenkiinnon kohteeksi. Krystal (1997) kytki symbolimuodostuksen osaksi sooma—psyyke-akselia ja totesi, että persoonallisuuden kehityksessä voidaan nähdä eräänlainen desomatisaatiotapahtuma. Fonagy ja muut (1997; 2002) ovat liittäneet sen reflektiivisyyteen ja tunteiden säätelykyvyn kehittymiseen. Suomessa Keinänen (2000; 2001; 2005) on eritellyt asiaa mm. semiotiikan ja kielen kehittymisen kannalta yrittäen luoda perustaa sellaisten työkalujen kehittämiselle, joiden avulla voitaisiin objektiivisesti seurata psykoterapian edistymistä.

Objektisuhdeteoriaan perustuvan psykoanalyysin ottaessa huomioon yllä mainitut innovaatiot se on siirtynyt käytännön työssään vuorovaikutuksellisempaan ja aktiivisempaan suuntaan kuin mitä klassisessa psykoanalyysissa suositeltiin. Tämä ei tarkoita potilaan riippuvuustarpeisiin liittoutumista, vaan aktiivista tietoiseksi tekemistä ja funktionaalisena objektina toimimista. Ilman analyytikon aluksi tapahtuvaa kuvailevaa ja tunnekokomusta kannattelevaa toimintaa potilas ei voi sisäistää itselleen riittäviä tunteiden sietokykyjä pystyäkseen ajattelemaan sanoin ja käsittein kokemaansa. Vasta näiden avulla hän pystyy erottamaan sisäiset takautumansa ulkoisesta objektiivisesta todellisuudesta tekemistään havainnoista ja havahtumaan niiden eroille sekä vähitellen luopumaan dissosiaatiosta ja torjunnasta.

Kognitiivinen malli

Kognitiivisen m allin mukaan traumakokemuksen jälkeen ihminen kokee itsensä järkyttyneeksi, haavoittuvaksi, hauraaksi ja tulee varautuneeksi, epäluuloiseksi ja masentuneeksi. Maailma ihmisineen on muuttunut vaaralliseksi ja kuva itsestä kielteiseksi (van der Kolk 1996; Kilcommons & Morrison 2005; Salokangas et al. 2006).

Traumaperäinen vakava masennus- ja psykoottinen erityisesti paranoidien oireisto voidaan ymmärtää alan auktoriteettien mukaan kognitioteorian pohjalta. Tässä artikkelissa ei ole tilaa kognitioteorian yksityiskohtaisemmalle esittelylle.

Trauma, väkivalta ja persoonallisuushäiriö

Väkivaltakokemus merkitsee noin kolmasosalle ihmisistä myös psyykkistä traumaa. Haapasalo (2005) on tuoreessa katsausartikkelissaan todennut, että lapseen kohdistuva fyysinen, psykologinen tai seksuaalinen väkivalta ja laiminlyönti voi johtaa ylisukupolvisen väkivallan kierteeseen. Hän toteaa, ”että suurinta osaa nuorista ja aikuisista rikoksentekijöistä on lapsena kohdeltu väkivaltaisesti tai laiminlyöty”. Aikuisilla, jotka olivat kokeneet lapsena väkivaltaa (trauma), esiintyi psykoottisten oireiden ilmaantuessa 10-kertaisesti ahdistusta niihin verrattuna, jotka eivät olleet kokeneet lapsena väkivaltaa. Nämä löydökset sopivat paitsi kognitiiviseen myös psykoanalyyttiseen objektisuhdemalliin. Haapasalon tutkimuksissa ja myös ulkomaisissa tutkimuksissa on ilmennyt, että yli 80 % rikollisista ja väkivallantekijöistä on kokenut vakavia traumoja lapsuudessaan (Haapasalo 2005). Nämä tutkimustulokset ovat samansuuntaisia kuin Readin työryhmän tulokset.

Schulman (2002a; 2002b; 2004a; 2004b) on kuvannut niitä psykodynaamisia traumamekanismeja, joiden johdosta yksilölle kehittyy narsistinen luonnehäiriö, ja kuinka väkivaltatrauman kokenut käyttäytyy itse myöhemmin väkivaltaisesti ja synnyttää ylisukupolvisen väkivaltakierteen sekä miten tämä kierre voidaan katkaista vuorovaikutussuhdeteoriaan (objektisuhdeteoria) perustuvan hoidon avulla. Väkivaltainen käyttäytyminen saattaakin suurelta osin olla sopeutumista ja mielen adaptoitumista väkivaltaisiin ja traumaattisiin lapsuuden kasvuolosuhteisiin. Väkivaltainen kokemus on usein trauma ja toisaalta traumaattinen kokemus on aina subjektiivisesti hyvin väkivaltainen sillä se rikkoo tai uhkaa rikkoa yksilön henkisen olemassaolon jatkuvuuden tunteen.

Traumatakautumat ja transferenssi-ilmiö

Kuten on aiemmin todettu, traumakokemuksista johtuvat tunne- ja aistimustakautumat eli psykoanalyyttisessa kielenkäytössä menneisyyden kokemuksista nykyisyyteen siirtyvät (transferoituvat) aistimus-, tunne- ja vuorovaikutussuhdetoistot (transferenssitoistot) ovat niin todellisia ja konkreettisia, että traumatisoitu ei kykene erottamaan niitä sen hetkisestä ulkoisesta objektiivisesta nykytodellisuudesta tekemistään havainnoista, tunteista ja suhteiden merkityksestä. Sisäisen ja ulkoisen todellisuuden sotkeutuminen on yksi psykoosin tärkeimmistä tunnusmerkeistä. Sisäiset, mutta itsekokemuksen piiristä dissosioidut rekisteröinnit koetaan konkreettisena ulkoisena todellisuutena. Traumatakautuma koetaan siitä syystä ikään kuin se uhkaisi olemassaoloa minäkokemuksen ulkopuolelta eli ulkoa käsin. Koska trauma koetaan väkivaltaisella ja uhkaavalla tavalla, myös traumatakautuma tuntuu vainoavalta ja uhkaavalta. Muuttuminen konkreettiselta kokemisen tasolta symboliseksi, sanalliseksi ja käsitteelliseksi ajattelun tasolle (symbolisoituminen) edellyttää riittävän turvallista ja riittävän vuorovaikutuksellista suhdetta sisällyttämiskykyiseen (containing) toiseen (objektiin), missä toinen (objekti) virittäytyy subjektin tasolle ja kannattelee empaattisesti hänen kanssaan koettua ahdistusta. Objekti sanoittaa ja käsitteellistää empaattisten kuvauksien (Tähkä 2001) avulla tapahtumaa traumatisoidulle tai potilaalle hoidossa. Objekti antaa käsitteet ja symbolit subjektille, joiden avulla subjekti alkaa itse kyetä käsittämään ja erottelemaan todellisuuden eri osa-alueita. Vähitellen subjekti oppii käyttämään omaa mieltään reflektiivisesti erojen ja distinktioiden tekemiseen ja realiteettitestaukseen. Oleellista ja hoidon onnistumisen edellytys on objektin (hoidossa analyytikon tai terapeutin) kyky sietää omissa vastatunteissaan potilaan sietämättömät traumakokemukset. Hänen on kyettävä mahdollistamaan aktuaalisesti osoittamalla että hän kestää ja kykenee empaattisesti ymmärtämään ja käsitteellistämään potilaan aistimus- ja tunnetakautumat, hänen minäkokemuksensa ja hänen dissosioidut kokemuksensa. Tämä edellyttää hoitavalta henkilöltä mm. kykyä hallitusti eriyttää mielessään (vastatunteissaan) nämä erilliset osa-alueet.

Eri mallit psykoottisten oireiden etiologiasta alkavat sopia yhteen

Molekyyligeneettinen tutkimus on vahvistanut omalta osataan käsitystä, että skitsofrenia ja muut psykoosit, muutamia harvinaisia elimellisiin tauteihin liittyviä psykooseja lukuun ottamatta, ovat heterogeeninen ryhmä sairauksia, joille altistavia geenejä ja muita tekijöitä on runsaasti ja jotka vaikuttavat interaktiivisesti ympäristötekijöiden kanssa.

Readin työryhmän raportti osoittaa osaltaan, että geneettinen ja/tai yksinkertainen biologinen sairausmalli ei sovi valtaosalle skitsofreniaoireista kärsivistä etiologiseksi selitysmalliksi.

Sen sijaan havainnot tukevat vahvasti neuroadaptiivista ja psykoanalyysin objektisuhdemallia sekä kognitiivista haavoittuvuus—stressi-mallia mielen kehittymisestä. Freudin alkuperäinen traumamalli ei koskenut psykoottisia oireita, mutta hän esitti siinä pelkistetysti traumojen ja oireiden välisen syy—seuraus-suhteen. Olen yrittänyt osoittaa, että eri tieteenalojen luonnehdinnat näyttävät olevan suhteellisen lähellä toisiaan ja voidaan tärkeiltä osin integroida keskenään.

Ne geenit, jotka on liitetty skitsofreniataipumukseen, kuten esim. neureguliini 1, osallistuvat monella tavoin keskushermoston kehitykseen ja sopivat siten hyvin traumaperäiseen neurokehitykselliseen adaptiiviseen ja psykodynaamiseen kehitysmalliin. Vaikuttaakin mahdolliselta, että skitsofreniaryhmän oireyhtymiin liittyvät geneettiset osatekijät viittaisivat adaptoitumiskykyyn, joka johtaa oireiden ilmaantumiseen vaikeissa olosuhteissa, – hyvissä olosuhteissa siitä voi olla oleellista etua. Adaptoituminen ulkoisiin olosuhteisiin on perustavanlaatuisesti aivojen ja mielen normaalia toivottavaa ja edullista toimintaa, eikä sitä voida pitää sinänsä patologiana. Hyvä ja herkkä adaptoitumiskyky voidaan nähdä jopa eduksi olemassaolon kamppailussa. Mahdollisesti tästä syystä luonnonvalinta ei ole karsinut skitsofrenia- tai psykoosiherkkyystekijöitä pois. Luonnollisesti adaptaatiokyvyllä on geneettinen perusta, kuten kaikilla ihmisen toiminnoilla. Ilmeisesti viime kädessä ihmistä tutkittaessa löytyy aina geenejä, mutta oleellista on, miten ne toimivat yhteen eri olosuhteissa. Pitkään on tiedetty, että nimenomaan lapsuudessa aivot ovat hyvin mukautuvaiset (adaptaatio) ja oppivaiset, ja on ajateltu, että tämä on nimenomaan ihmisen adaptaatiokykyyn ja uuden omaksumiseen liittyvä erityisominaisuus. Tämä mahdollistaa mm. monimutkaisten kielen ja käsitejärjestelmän oppimisen sekä kasvukulttuurin sääntöjen ja normien omaksumisen. Aivot ja hermoverkot muokkautuvat nimenomaan ulkoisten olosuhteiden ja kokemusten antaman informaation mukaan (Stien & Kendal 2004; Lehtonen 2005).

Lisäksi adaptiiviseen malliin liittyvä sitä lisäävä tekijä voi olla lisääntynyt affektiivinen reagointi, joka merkitsee sitä, että yksilö traumatisoituu herkemmin koska hän joutuu muita herkemmin affektimyrskyn kouriin. Nykypsykiatria ei ole ollut kovin kiinnostunut psykoottisen potilaan harhaluulojen tai -aistimusten sisällöstä, sillä se on lähtökohtaisesti olettanut niiden olevan sairaan mielen lähes merkityksettömiä tuotteita. Harhojen hoidollista informaatioarvoa ei ole hyödynnetty riittävästi, vaan keskeisenä terapiana on pidetty lääkitystä. Potilaan traumakokemuksia ja varhaista kehityshistoriaa ei ole systemaattisesti pyritty selvittämään psykoosioireista kärsivien hoidoissa. Poikkeuksena maassamme ovat kuitenkin Alasen (1997) työryhmän linjaukset Turussa, joissa psykoosien tarpeenmukaisen hoidon periaatteisiin sisältyy myös traumojen hoitaminen (Aaltonen et al. 2000; 2002; Heinonen & Räkköläinen 2005).

Vaikuttaakin yhä selvemmältä, että psykoosit, luonnehäiriöt ja väkivaltainen käyttäytyminen ovat valtaosaltaan normaalin psyyken sopeutumista traumaattisiin, väkivaltaisiin tai puutteellisiin lapsuuden kasvuolosuhteisiin, eivätkä ensi kädessä geneettisiä tai elimellisiä sairauksia. Näyttääkin siltä, että lapsuuden ympäristö ja vuorovaikutussuhteet muokkaavat psyykeä vielä paljon enemmän ja dramaattisemmin kuin on osattu ajatella.

Readin ryhmän katsauksen tulokset tukevat niitä johtopäätöksiä, joihin psykoottisia hoitaneet psykoanalyytikot ovat päätyneet sadoissa tapauskuvauksissaan 1950-luvulta lähtien. Virallinen psykiatria on jotakuinkin ohittanut nämä löydökset. On mahdollista, että lukemattomat psykiatrit ja psykologit ovat ympäri maailman äänestäneet jaloillaan ja siirtyneet pois virallisen psykiatrian geeni- ja lääkekeskeisistä, potilasta liiaksi esineellistävistä ja psykologisesti tyhjän päälle jättävistä hoitokäytännöistä viime kädessä epäeettisinä – ja siirtyneet psykoterapeuttisten hoitomenetelmien pariin yksityissektorille, missä niitä voidaan käyttää.

Vanhempien vastuu ja syyllisyyskysymys

Nämä tulokset voivat olla tuskallista luettavaa monille vanhemmille. Ne tulevat väistämättä nostamaan esiin perheen ja vanhempien, erityisesti äitien, syyllistämiskeskustelun. Äidithän viettävät enemmän aikaa pienten lastensa kanssa kuin isät. On mahdollista, että syyllistämiskeskustelu teki tiedemiehet haluttomiksi tutkimaan näitä kysymyksiä vuosikymmenien ajaksi sen jälkeen kun Laing nosti tämän hypoteesin näkyvästi esille 1960-luvulla (Laing 1961; 1965). Syyllistämisestä ei näissä tuloksissa ole kyse vaan yksinkertaisesti massiiviseksi paisuneen tieteellisen näytön esittelystä ja jäsentämisestä. On huomattava, että tutkimukset eivät selitä kaikkea, ne viittaavat vain kahden kolmasosan skitsofreniaoireista kärsivän taustaan. Tiedetään myös, että lapsiaan kaltoin kohtelevat vanhemmat ovat useimmiten itse lapsuudessaan traumatisoituja ja toistavat omaksumiaan traumakuvioita tahattomasti kykenemättä hallitsemaan käyttäytymistään tai tiedostamaan, mistä on kysymys. Lapset ovat myös eriasteisesti haavoittuvia mm. sairastaessaan tavallisia lastentauteja. Vastuu jakaantuu monelle eri taholle, missä molempien vanhempien perheiden vuorovaikutuksellinen ja kasvatuksellinen kulttuuri kantaa osavastuun. Lisäksi perheet joutuvat sattumien, sairastumisten ja yhteiskunnallisten mullistusten kouriin. Mm. sodat ovat merkinneet vakavia traumoja monelle perheelle. Nämä ovat siirtyneet sosiaalisen perimän kautta seuraaville sukupolville. Erittelytyö on vasta alullaan. Riskiperheitä tulee seurata, tukea ja auttaa erittelemään vaikeuksien syitä, joita sitten voidaan yhdessä hoitaa, välttää, poistaa tai minimoida. Ensi kädessä etsitään syitä eikä syyllisiä, joita pitäisi rangaista. Toisaalta lapsen pitää saada kaltoinkohtelun suhteen sama lain suoja kuin muidenkin ihmisten. Lapsi ei saa olla heikommassa asemassa vain sen vuoksi, että tekijänä on perheenjäsen tai vanhempi.

Syyllisyyden kokeminen kertoo siitä, että todella kantaa huolta ja vastuuta, mikä on hyvä lähtökohta vanhemmuudelle. Monelle äidille ja isälle itsesyytös on kuitenkin kohtuuton ja siksi sietämätön, jopa traumaattinen. Syyllisyys dissosioituu ja sijoittuu heidän sitä tiedostamatta tiedemiesten piikkiin, eli vanhemmat kokevatkin, että tiedemiehet syyttävät. Syntipukin löytäminen helpottaa tilapäisesti sisäistä painetta.

Perheissä syntyy ja tapahtuu traumaattisia tilanteita myös sattuman ja monitahoisten ulkoisten paineiden johdosta. Tiedetään toisaalta, että traumatisoiva käyttäytyminen siirtyy sosiaalisen omaksumisen kautta ylisukupolvisesti (Schulman 2002; 2004a; Haapasalo 2005). Olisihan myös äitien ja vanhempien merkityksen aliarvioimista väittää, ettei ole väliä sillä, kuinka lapsen kanssa ollaan.

Mielenkiintoinen ja haastavaa havainto on, että kaikki lapset eivät traumatisoidu eivätkä kehitä oireita vaikeissakaan traumatisoivissa kasvuolosuhteissa. Näiden lasten ja heidän ympäristönsä vahvuustekijöiden selvittäminen olisi tärkeää. On todennäköistä, että lääketeollisuutta ja vakuutusyhtiöitä edustavat tahot tulevat ohittamaan hiljaisesti tai kyseenalaistamaan Readin ryhmän katsauksessaan julkaisemat havainnot ja tulkinnat. Psykiatrisessa hoitojärjestelmässä työskentelevät saattavat kokea syyllisyyttä, koska resurssipulasta johtuen ei ole mahdollista paneutua kaikkeen, mihin pitäisi, eikä tavata potilasta niin tiheästi ja pitkään kuin olisi tarve. Psykiatria ei ole kuitenkaan kokonaan vastuussa siitä, että heille ei ole annettu tarvittavia ja kauan sitten suunniteltuja ja kirjattuja resursseja mm. avohoidon osalta.

Johtopäätökset

Traumataustan löytyminen kahdelta kolmasosalta skitsofreniaryhmän psykoosien syytekijänä on niin tärkeää, että sitä ei voi sivuuttaa. Vaikuttaa mahdolliselta, että panostamalla lasten traumatisoitumisen ennaltaehkäisyyn ja välittömään hoitamiseen voidaan saavuttaa pitkällä aikavälillä merkittäviä säästöjä sekä yksilöiden että perheiden kärsimyksissä että yhteiskunnallisella tasolla hoitokulujen osalta. Pikkulapsiperheistä huolta kantavien ja tukea tarjoavien tahojen, kuten neuvoloiden, lasten sairaanhoitoyksiköiden, psykiatristen yksiköiden, päiväkotien ja koulujen, seuranta- ja auttamismahdollisuuksia tulisi kehittää ja lisätä. Ulkomailta saatuja kokemuksia tulee systemaattisesti etsiä ja käyttää (Zolotor et al. 2005; Hagele 2005). Perheiden riskitilanteiden kartoittamiseen ja riskiperheiden tunnistamiseen tulisi kiinnittää huomiota. Riskien minimoiminen ja tapahtuneiden traumojen hoitaminen empaattisessa ilmapiirissä yhdessä perheen kanssa ja perheen luottamuksen säilyttäen tulisi tapahtua mieluiten välittömästi, jolloin lapsen pitkäkestoinen traumatisoituminen voitaisiin estää. Lasta kaltoin kohtelevat vanhemmat suhtautuvat lähtökohtaisesti paranoidisesti ja epäluottamuksella kaikkia auktoriteetti- ja valta-asemassa olevia kohtaan, koska he ovat itse yleensä myös traumatisoituneita ja kokevat syyllisyyttä, jota eivät kestä. Epäluuloisuus itsessään on tyypillinen traumatakaumakokemus, jonka ymmärtäminen voi mahdollistaa riittävän luottamuksen syntymisen.

Lasten oikeudet tulee myös ottaa huomioon niin, että he saisivat vähintään saman suojan väkivaltaa ja kaltoinkohtelua vastaan kuin aikuiset. Nyt tilanne on usein päinvastainen. Itse asiassa lapsen tulisi saada ihanteellisesti oikeutta oman spesifisen kehitystasonsa/haavoittuvuutensa huomioon ottaen. Pitkään kehitteillä olleet lasten oikeuspsykiatriset erikoisyksiköt tulisi saada pikaisesti toimimaan niin, että tuomioistuimiin olisi saatavissa erikoisosaamista lasten oikeuksia ja näkökulmaa valvomaan perheriitojen yhteydessä. Lapset eivät itse kykene ajamaan omaa etuaan. Aikuispsykiatriseen avohoitoon tulisi vihdon antaa ne resurssit, joita alun perin suunniteltiin. Varhaisen vuorovaikutuksen laatuun ja äitien auttamiseen on alettu panostaa kouluttamalla ammattihenkilökuntaa. Tähän toimintaan tulisi panostaa riittävästi.

Viitteet

1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association.

2. Julkaistu Freudin kuoleman jälkeen.

 

Kirjallisuus

Aaltonen, J., Koffert, T., Ahonen, J. & Lehtinen,V . (2000). Skitsofrenian tarpeenmukainen hoito on ryhmätyötä. Raportti Akuutin psykoosin integroitu hoito -projektin tuottamista hoitoperiaatteista. Stakes, Raportteja, 257. Helsinki: Stakes.

Aaltonen, J., Alanen, Y., Keinänen, M. & Räkköläinen, V . (2002). An advanced specialist-level training programme in psychodynamic individual psychotherapy of psychotic and borderline patients: the Finnish approach. Eur. J. of Psychotherapy, Counselling & Health, 5(1), 13—30.

Alanen, Y. O. (1997). Schizophrenia. Its Origins and Need-Adapted Treatment. London: Karnac Books.

Bell, D. (2001). Projective Identification. Teoksessa Fonagy, P. & Target, M. (toim.), Kleinian Theory. A Contemporary Perspective, 125—147. London: Whurr Publishers.

Bion, W. R. (1956). Development of Schizophrenic Thought. Int. J. Psycho‑Anal., 37, 344—346.

Bion, W. R. (1957). Differentiation of the psychotic from the non‑psychotic personalities Int. J. Psycho‑Anal., 38, 266—275.

Bion, W. R. (1959). Attacks on linking. Int. J. Psycho-Anal., 40, 308—315. Myös teoksessa Second Thoughts, 93—109. London: Heinemann, 1967.

Bion, W. R. (1962a). Learning from experience. London: Heinemann.

Bion, W. R. (1962b). A theory of Thinking. Int. J. Psycho-Anal., 43, 306—310. Myös teoksessa Second Thoughts, 110—119. London: Heinemann, 1967.

Bion, W. R. (1965). Transformations. London: Heinemann.

Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation: A Scientific Approach to Insight in Psycho-Analysis and Groups. London: Tavistock.

Fonagy, P. & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Development and Psychopatology, 9, 679—700.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, L. & Target, M. (2002).Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self. New York: Other Press.

Freud, S. (1940). Splitting of the ego in the process of defence. Teoksessa Stachey, J. (toim.), Standard Edition of the Complete Works of Sigmund Freud (vol. 23), 275—278. London: Hogarth Press.

Fuchs, T. (2004). Neurobiology and psychotherapy: an emerging dialogue. Curr. Opin. Psychiatry, 17, 479—485.

Gillespie, C. F. & Nemeroff, C. B. (2005). Early life stress and depression. Childhood trauma may lead to neurobiologically unique mood disorders. Current Psychiatry Online. Vol. 4, Nr. 10: Oct. 2005. www.currentpsychiatry.com/article_pages.asp?AID=2734&UID=

Haapasalo, J. (2005). Periytyykö väkivaltainen käyttäytyminen sosiaalisesti? Suom. Lääkäril., 45, 4611—4615.

Hagele, D. M. (2005). The Impact of Management on the Developing Child. NC Med. J., 66(5), 356—359.

Heim, C., Newport, D., Graham, Y. et al. (2000). Pituitary-adrenal and autonomic responses to stress in women after sexual and physical abuse in childhood. J. Am. Med. Assoc., 284, 592—597.

Heinonen, M.-L. & Räkköläinen, V. (2005). Implisiittisen ja eksplisiittisen muistiprosessien integroimisesta psykoanalyyttisen hoidon haasteellisissa käännekohdissa. Psykoterapia, 24(3), 171—178.

Huizinck, A., Mulder, E. & Buitelaar, J. (2004). Prenatal stress and risk for psychopathology. Psychol. Bull., 130, 115—142.

Hukkanen, R. (2002). Lastenkoteihin sijoitettujen lasten psykososiaaliset ongelmat. Suom. Lääkäril., 58(3), 322.

James, O. (2005). Think again. The Guardian 22.10.2005.

Janssen, I., Krabbendam, L. & Bak, M. (2004). Childhood abuse as a risk factor for psychotic experience. Acta Psych. Scand., 109, 38—45.

Klein, M. (1930). The Importance of Symbol-Formation in the Development of the Ego. Int. J. Psycho-Anal., 11, 24—38. Myös teoksessa The writings of Melanie Klein, Vol. I, 219—232. London: Hogarth Press, 1975.

Klein, M. (1946). Notes on some schizoid mechanisms. Int. J. Psycho-Anal., 27, 99—110.

Klein, M. (1959). Our Adult world and its Roots in Infancy. Teoksessa Envy and Gratitude and Other works 1946—1963 by Melanie Klein. London: Hogarth Press, 1975.

Keinänen, M. (2000). Internalization and symbolization in the process of psychodynamic psychotherapy. A case study. Nord. Journ. Psychotherapy, 54, 347—354.

Keinänen, M . (2001). On the symbolic function and its role in psychoanalytic psychotherapy. Psychoanalytical Psychotherapy, 15, 243—264.

Keinänen, M. (2005). Psychosemiosis as a Key to Body-Mind Continuum: The Reinforcement of symbolization-Reflectiveness in Psychotherapy. Novartis Publishers.

Kilcommons, A. & Morrison, A. P. (2005). Relationships between trauma and psychosis. Acta Psychiatr. Scand., 112, 351—359.

van der Kolk, B. et al. (toim.) (1996). Traumatic Stress. The Effects of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society. London: The Guildford Press.

Krystal, H. (1997). Desomatization and the Consequences of Infantile Trauma. Psychoanal. Inq., 17(2), 126—151.

Laing, R. (1961). Self and others. Pelican Books.

Laing, R. (1965). The Divided Self. An existentian study of sanity and madness. Penguin Books.

Lehtonen, J. (2005). Varhaisen vuorovaikutuksen ja äiti—lapsi-suhteen merkitys vauvan aivojen neurofysiologiselle kypsymiselle. Psykoterapia, 24(3), 168—170.

Levin, F. M. (2005). Neuropsykoanalyysi kliinisessä potilastyössä. Taustaa ja teknisiä tarkasteluja. Psykoterapia, 24(3), 154—167.

Panksepp, J. (2001). The Long-Term Psychobiological Consequences of Infant Emotions: Prescriptions for the Twenty-First Century. Neuro-Psychoanalysis, 3(2).

Phillips, H. (2005). How Brain Shapes the Brainscape. New Scientist, 26, 12—13.

Read, J., van Os, J., Morrison, A. P. & Ross, C. A. (2005). Childhood trauma, psychosis and schizophrenia: a literature review with theoretical and clinical implications. Acta Psychiatr. Scand., 112, 330—350.

Riesenberg-Malcolm, R. (2001). Bion’s Theory on Containment. Teoksessa Fonagy, P. & Target, M. (toim.), Kleinian Theory, A Contemporary Perspective, 165—180. New York: Whurr Publishers.

Rosenfeld, H. R . (1950). Notes on the psychopathology of confusional states in chronic schizophrenias. Int. J. Psyho-Anal., 31, 132—137.

Rosenfeld, H. R. (1964). Psychopathology of narcissism. Teoksessa Psychotic States: A Psycho-Analytical Approach. New York: International Universities Press.

Rosenfeld, H. R. (1987). Impasse and interpretation. London: Routledge.

Rustin, M., Rhode, M., Dubinsky, A. & Dubinsky H. (toim.) (1997). Psychotic States in Children. Tavistock Series. London: Duckworth.

Salokangas, R., Luutonen, S., von Reventlow et al. ( 2006). Lapsuuden traumaattiset kokemukset ennakoivat aikuisiän vakavaa psyykkistä oireilua. Suom. lääk. leht., 17, 1835—1842.

Schulman, G. (1998). Psykoottisen potilaan tuhoavuus ja sen integrointi hoidossa. Psykoterapia, 17(1), 2—16.

Schulman, G. (2002a). Sietämättömän kestämisestä eheytymiseen. Objektin sisällyttämiskyky ja trauman integrointi. Teoksessa Haaramo, S. & Palonen, K. (toim.), Trauman monet kasvot. Psyykkinen trauma sisäisenä kokemuksena. Helsinki: Therapeia-säätiö.

Schulman, G. (2002b). Narsistisesti vaikea potilas. Teoksessa Lindqvist, M. ym. (toim.), Näkemisestä näkemiseen. Pirkko Siltalan juhlakirja, 123—151. Helsinki: Therapeia-säätiö. Myös http://www.narsistienuhrientuki.info

Schulman, G. (2004a). Väkivalta ja sietämättömien tunteiden kierrätys. Suom. Lääkäril., 59(3), 149—155. Myös http://www.narsistienuhrientuki.info

Schulman, G. (2004b). Narsistisen häiriön hoito. Suom. Lääkäril., 59, 2013—2015. Myös http://www.narsistienuhrientuki.info

Segal, H. (1950). Some aspects of the Analysis of a Schizophrenic. Int. J. Psycho-Anal., 31, 268—278.

Segal, H. (1957). Notes on Symbol formation. Int. J. Psycho-Anal., 38, 391—397.

Segal, H. (1978). On Symbolism. Int. J. Psycho-Anal., 59, 315—319.

Stien, P. T. & Kendal, J. (2004). Psychological Trauma and the Developing Brain. Neurologically Based Interventions for Troubled Children. The Haworth Maltreatment and Trauma Press.

Tienari, P., Wynne, L., Sorri, A. et al . (2004). Genotype-environment interaction in schizophrenia-spectrum disorder: long term follow up study in Finnish adoptees. Br. J. Psychiatry, 27, 33—44.

Tähkä, V. (2001). Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Helsinki: WSOY.

Zolotor, A. J. et al. (2005). Building an Effective Child Maltreatment Surveillance System in North Carolina. NC Med. J., 66(5), 360—363.