Psykoterapia (2006), 25(1), 3—32

Riitta Hyrck

Ohut- ja paksunahkainen narsisti

Objektisuhdeteoreettinen näkökulma narsismin erilaisiin ilmenemismuotoihin

Kuvailen tässä artikkelissa aluksi pienen vauvan varhaista kannatelluksi tulemisen kokemusta ja ihon merkitystä tunteiden välittäjänä lapsen ja hoitajan välillä. Lapsi kokee ihon myös ensimmäisenä rajapintana, kun hän alkaa aistia erillisyyttä itsensä ja hoitajan välillä. Mikäli erillistyminen tuntuu lapsesta jostain syystä sietämättömältä, hän tulee turvattomaksi ja luo jäykät suojamekanismit selviytyäkseen tilanteesta. Ohut- ja paksunahkaiset narsistit ovat jo lähtökohdissaan persoonallisuuden rakenteeltaan erilaisia, ja siksi he käyttävät toisistaan poikkeavia puolustuskeinoja. Myös kasvuympäristö tukee joko ohut- tai paksunahkaiseksi kehittymistä. Pyrin myös selvittelemään, millä tavoin ohut- ja paksunahkainen narsisti asettuu hoitosuhteeseen, sekä näiden potilaiden kanssa herääviä vastatunteita analyytikossa.

Johdattelua aiheen pohdintaan

Opiskellessani psykoanalyytikoksi 80-luvun alkupuolella Therapeia-säätiön koulutuskeskuksessa, tutustuimme myös tunnetuimpiin narsismia tutkineisiin teoreetikoihin. Muistan hämmentyneeni aika tavalla, kun Otto Kernbergin jälkeen siirryimme Heinz Kohutin teksteihin. En pystynyt yhdistämään mielessäni heidän käsityksiään narsistisista potilaista toisiinsa. Minusta tuntui pikemminkin siltä, että heidän kuvaamansa potilaat olivat aivan erilaisia. Jäin pitkäksi aikaa pohtimaan, millaisia narsistiset potilaat oikein ovat ja olisiko mahdollista, että narsistinen häiriö voisi ilmetä eri tavalla eri ihmisissä?

Löysin joitain omaa pohdintaani vahvistavia artikkeleita, joissa ilmeni ainakin kahdenlaista narsismia. Alice Miller (1981) kuvasi henkilöitä, jotka olivat joutuneet lapsuudenkodissaan ottamaan huomioon pääasiassa muiden tarpeita ja sivuuttamaan itsensä. Tällaisista henkilöistä tuli vanhempiensa jatkeita, heidän itsetuntonsa tukijoita ja he ajattelivat olevansa olemassa vanhempiaan varten. He olivat joko ns. kilttejä ihmisiä, jotka tuntosarvet herkillä koettivat koko ajan kuulostella, mitä heiltä odotettiin tai sitten vanhemmat olivat sijoittaneet lapsiinsa omat toteutumattomat narsistiset toiveensa ja pitivät heitä jollain tavalla ihmeellisinä. Erikoisina pidetyistä lapsista tuli maailman napoja, ja he koettivat saada elämän pyörimään ympärillään oman tahtonsa mukaisesti. Yhteistä erilaisten narsististen ongelmien kanssa kamppaileville oli se, että he kärsivät sisäisestä tyhjyyden tunteesta. Millerin mielestä tyhjyys saattoi ilmetä joko masentuneisuutena tai erityisenä huomion tarpeena.

Edith Jacobson (1971) on tarkastellut depressiota käsittelevässä kirjassaan rajatilaisten tai psykoottisten potilaiden ihmissuhteita. Heidän narsistinen häiriönsä tuli esiin muiden ihannointina. Eräs Jacobsonin kuvaama potilas heittäytyi parisuhteeseen vahvalla intensiteetillä ja oli valmis uhraamaan kaikkensa toivoen saavansa vastalahjaksi kumppaniltaan ihailua ja rakkautta. Tällainen antaumus johti väistämättä siihen, että kumppani otti yhä enemmän etuja itselleen potilaan masokistisen asenteen kustannuksella. Kumppani oli potilaalle elämän keskus, jonka kautta hän etsi arvonantoa itselleen ja hänen itsetuntonsa pysyi näin tasapainossa. Tässä parisuhteessa toteutuivat molempien varhaiset tarpeet. Kumppani nautti ihailtuna olosta ja potilas oli valmis tätä ihailua antamaan.

Vuonna 1990 tutustuin Herbert Rosenfeldin kirjaan Impasse and Interpretation (1987). Hän kirjoitti vaikeasti hoidettavista potilaista, joiden psykoanalyysi johti usein umpikujaan. Kirjansa loppupuolella Rosenfeld totesi havainneensa potilaissaan ainakin kahdella tavalla ilmenevää narsismia, ohut- ja paksunahkaista. Hänen mielestään näitä erilaisia potilaita tuli hoitaa eri tavoin. Tämä Rosenfeldin löytö jäi askarruttamaan mieltäni ja hänen käyttämänsä käsitepari kuvasi hyvin omassa työssäni kohtaamiani potilaita. Pyrin nyt tässä artikkelissa selvittämään tarkemmin, millä tavalla mielestäni ohut- ja paksunahkaiset narsistiset potilaat eroavat toisistaan ja miten heidän erilaisuutensa tulisi ottaa huomioon psykoanalyysissa ja psykoterapiassa. Tässä pohdinnassa tukeudun aiheesta kirjoittaneisiin teoreetikoihin sekä omaan kokemukseeni potilastyössä.

Rosenfeldin mielestä monien narsististen potilaiden persoonallisuuden rakennetta kuvaa hyvin nimitys ”paksunahkainen”. Tällaiset henkilöt eivät tunnista omia syvällisiä tunteitaan, eivätkä ole kiinnostuneita yleensäkään tunteisiin liittyvistä asioista. Heillä on vahvat suojakeinot tukemassa itsetuntoa, eikä heitä siksi kosketa juuri mikään heidän persoonaansa liittyvä negatiivinen palaute. Paksunahkaisten narsististen potilaiden lisäksi on myös ohutnahkaisia. He ovat yliherkkiä ja haavoittuvaisia jokapäiväisessä elämässä ja myös psykoanalyysissa, koska heidän suojakeinonsa eivät ole riittäviä. Rosenfeldin havaintojen mukaan ohutnahkaisten narsististen potilaiden itsetunto on vakavasti vaurioitunut lapsuuden aikana. He ajattelevat olevansa jollain epämääräisellä tavalla huonompia kuin muut, he häpeävät herkästi itseään ja kuvittelevat muiden torjuvan heitä.

Miten sitten narsistinen häiriö syntyy? Kenestä tulee ohutnahkainen ja kuka suojautuu paksulla nahalla? Joidenkin äitien on vaikeaa löytää tunnetasolla yhteyttä vastasyntyneeseen lapseensa. He eivät siksi osaa olla luontevasti lasta lähellä. Lapsi tarvitsee äidin fyysistä kannattelua löytääkseen ihokosketuksen kautta minuutensa rajat. Sen lisäksi hän pystyy sietämään hyviä ja pahoja olojaan, jos äiti kykenee eläytymään niihin ja auttaa lasta tunteiden tunnistamisessa. Narsistiseksi kehittyvä lapsi on pettynyt varhaisessa vuorovaikutuksessa äitinsä kanssa, koska ei syystä tai toisesta ole löytänyt äidistä persoonansa kasvua tukevaa kannattelua. Siksi hän suojautuu vetäytymällä omaan maailmaansa. Ohutnahkaisella narsistilla on erilainen sisäinen maailma kuin paksunahkaisella. On hyvin mahdollista, että heillä on ollut jo syntymästä lähtien toisistaan poikkeavat geneettiset lähtökohdat. Sen lisäksi vanhempien heistä luoma mielikuva on vaikuttanut vanhempien suhtautumistapaan heihin. Ohut- ja paksunahkaisten narsistien sisäiset objektit ovat siksi muotoutuneet erilaisiksi ja ne vaikuttavat heidän käsitykseensä itsestään sekä antavat leimansa heidän ihmissuhteilleen.

Sekä ohut- että paksunahkaisten narsististen potilaiden persoonallisuuden integraatio on jäänyt puutteelliseksi. Heidän maailmansa on tästä syystä jossain määrin mustavalkoinen. He pitävät hyvän ja pahan erillään toisistaan ja sijoittavat ihmissuhteissaan projektion ja projektiivisen identifikaation avulla itselleen vaikeita ominaisuuksia ja tunnetiloja itsensä ulkopuolelle. Narsistisen potilaan on myös vaikeaa tunnistaa rajoja itsensä ja muiden välillä, siksi hän kohtelee läheisiään itsensä jatkeina. Pyrin nyt tässä artikkelissani tutkimaan tarkemmin sekä ohut- että paksunahkaisen sisäisen maailman kehitystä, kokemusta itsestä sekä puolustuskeinoja. Toivoisin tämän kuvauksen auttavan lukijaa ymmärtämään narsistista potilasta psykoanalyysissa tai psykoterapiassa. Näiden potilaiden hoitaminen on varsin haastavaa ja psykoanalyytikko tai psykoterapeutti joutuu heidän kanssaan hankalien tunnelmien valtaan. Siksi hän joutuu tutkimaan keskimääräistä enemmän hoitosuhteessa heränneitä vastatunteitaan.

Kokemus ihon antamasta rajapinnasta varhaisissa vuorovaikutussuhteissa

Esther Bick (1967) korostaa ihokosketuksen keskeistä merkitystä vauvan ja äidin keskinäisessä vuorovaikutuksessa. Lapsi alkaa koota kokemuksia subjektiivisesta olemassaolosta ihotuntemusten antaman rajapinnan sisään. Hyvin pienellä vauvalla mikään sisäinen voima ei vielä yhdistä minuuden eri puolia keskenään. Siksi ihosta tulee rajoja ylläpitävä alkeellinen minuuden suoja. Ihoon liittyvien tuntemusten kautta lapsi myös huomaa erillisyyden itsensä ja ulkomaailman välillä. Jotta lapsen persoonallisuuden eri puolet löytäisivät keskinäisen yhteyden rajapinnan sisällä, hänen tulisi sisäistää sellainen ulkoinen objekti, joka kykenee liittämään osat toisiinsa. Kun lapsi samastuu tähän objektin tehtävään, saa persoonallisuuden integraatio alkunsa. Samalla alkaa hahmottua mielikuva sisäisen ja ulkoisen tilan erillään olosta.

Tässä varhaisessa persoonallisuuden integraatiota tavoittelevassa vaiheessa lapsi halkoo ensin hyvän ja pahan erilleen toisistaan sekä sisäisessä että ulkoisessa maailmassa. Pahan hän projisoi mahdollisimman kauas hyvästä. Hyvä on pienelle lapselle samaa kuin täydellisyys. Hän suhtautuu ihannoiden hyvään objektiin ja myös oman selfinsä hyvään puoleen. Lapsi, jota hoidetaan riittävän hyvin, tuntee tutuksi tulleiden, suojelevien käsien kannattelevan itseään. Tämä turvallinen kokemus siirtyy sisäiseen maailmaan ja sinne muotoutuu tilan tunne, jossa lapsi voi alkaa vähitellen käsitellä ja jäsentää mielessään herääviä tunnetiloja. Mikäli tällainen hyvän tilan sisäistäminen ei onnistu, lapsen on vaikea löytää luontevaa suhtautumistapaa läheisiinsä. Jos hän ei luota itseensä, hän ei pysty erillistymään varhaisesta objektista, vaan jää tähän takertuvan riippuvaisella tavalla kiinni. Toisaalta lapsella, joka on joutunut jo pienestä pitäen olemaan paljon itsensä varassa, vahvistuvat omnipotentit tunteet ja hän vakuuttaa itselleen ja muille olevansa muista riippumaton, itseriittoinen.

Esther Bick on ensimmäisenä aloittanut systemaattisesti vauvojen havainnoinnin ja kehitteli teoriaansa varhaisesta vuorovaikutuksesta näiden havaintojen pohjalta. Hänen mielestään pienen vauvan minuus oli kahdella tavalla integroitumaton. Se oli joko passiivisessa, täydellisen avuttomuuden tilassa (unintegration) tai lapsen normaaliin kehitykseen kuuluvassa aktiivisessa halkomisoperaatiossa (disintegration). Pienen vauvan tunnetilat vaihtelevat näin kaaosmaisesta, sietämättömästä ahdistuksesta jäsentyneempään vainoahdistuksen tai depression tunteeseen. Silloin kun lapsi on integroitumattomassa (unintegration) avuttomuuden tilassa, hänessä heränneet kauhut saavat hänet suunniltaan ja hän etsii niissä tunnelmissa itselleen objektia, joka pystyisi tyynnyttämään hänen sietämätöntä oloaan.

Mikäli lapsen lähellä ei ole häntä rauhoittamaan kykenevää henkilöä, hän voi hakea turvaa paremman puutteessa myös muilta havaitsemiltaan ulkoisilta kohteilta. Tällaisia hoitajia korvaavia kannattelijoita voivat olla jotkin vauvalle jo ennestään tutut aistihavainnot. Hän voi jäädä tuijottamaan vaikkapa katossa palavaa lamppua, kuuntelemaan jotain ulkoista ääntä, tai haistelemaan tuttua tuoksua. Nämä aistihavainnot kiinnittävät vauvan huomion ja vauva kokee ainakin pienen hetken niiden edustaman jatkuvuuden ja tuttuuden kautta persoonallisuutensa palasten olevan koossa ja hänen sietämätön olonsa helpottuu. Jos lapsi ei ole löytänyt ihon kautta syntynyttä persoonallisuutta koostavaa rajallisuuden tunnetta, hän kehittää ns. ”toisen ihon” (second skin). Tällöin hän korvaa normaalin riippuvuudentunteensa kannattelevasta hoitajasta jollain minuuttaan koossa pitävällä korvikkeella (Bick 1967). Vauvan minuus pysyy kuitenkin parhaiten koossa silloin, kun vauva lepää tutulta tuoksuvan äidin sylissä, imee rintaa, katsoo herkeämättä äitiä silmiin ja kuuntelee äidin jutustelua vauvalle.

Vauva kokee siis itseään kannattelevan objektin ihona ympärillään. Tämä varhainen ihofunktio voi häiriintyä, ellei hoitava henkilö pysty toimimaan kannattelutehtävässä riittävän hyvin. Lapsi voi myös itse hyökätä tätä kannatteluprosessia vastaan, mikäli hän kokee hoitavan henkilön pahantahtoisena. Tällainen vihaisuus hoitajaa kohtaan vaikeuttaa väistämättä hyvän objektin sisäistämistä. Bick havaitsi potilastyössä, että niillä henkilöillä, joiden varhainen ”ihonmuodostus” ei ollut onnistunut, oli ollut vaikeuksia imetysvaiheessa. Heidän persoonallisuutensa oli puutteellisesti rakentunut ja he olivat hajanaisia. He eivät olleet regressiossa, vaan heidän oli ollut alun perin vaikeaa ottaa omaa ruumistaan omakseen. He liikkuivat kömpelösti ja myös heidän mielensä alueella esiintyi takkuisuutta. Heidän oli erityisen vaikeaa ilmaista itseään puhumalla.

Autistinen mielentila ja vetäytyminen suojakeinona

Myös Thomas Ogden (1992) kuvaa vauvan varhaisimpia tuntoja heti syntymän jälkeen. Hänen mielestään Kleinin skitsoparanoidista ja depressiivistä positiota edeltää ”autistic – contiguous position” (contiguous = koskettavat pinnat). Tämä varhaisin positio on hyvin primitiivinen, esisymbolinen ja aistien hallitsema. Ogdenin mielestä vauvan minuuden ydin alkaa rakentua aistien välittämien viestien kautta. Hänenkin mielestään erityisen tärkeä kanava on ihokontakti. Lapsi aistii ihon kautta kosketuksen, paineen tunteet, kivun, lämmön ja kylmyyden. Kaija Mankinen (2000) on todennut, että varhaisin olemassaolon valtakunta on kosketusten valtakunta ja se syntyy pideltynä olemisen aistimuksista.

Alkeellinen minuus alkaa muotoutua, kun aistien välittämissä kokemuksissa on rytmisyyttä, toistumista ja jaksottaisuutta. Kun äiti heijaa lasta sylissään, lapsi suuntautuu äitiä kohti ja tuntee näin olevansa jonkin sisällä. Heijaamisen rytmin kautta hän löytää rajansa. Vauvalle syntyy yhteyden kokemus, kun se tunnistaa ihonsa koskettavan ulkoista pintaa. Lapsi myös ottaa sisäänsä ja säilöö objektin ominaisuuksia samastumalla äitiin (Ogden 1992). Näitä varhaisia kokemuksia on vaikea selittää sanoin. Aikaisemmin ajateltiin äidin ja lapsen olevan ensin hyvin kiinteässä keskinäisessä suhteessa ikään kuin he olisivat yhtä samaa persoonaa. Nykyisin on kuitenkin päätelty vauvoja ja äitejä havainnoimalla, että heidän välillään on alusta lähtien jonkinlainen erillisyyden kokemus. Lapsi havaitsee ihokosketuksen kautta, että äidillä on lapsesta irrallinen olemassaolo. Hän joutuu myös hyväksymään sen, että äiti toimii lapsen tahdosta riippumatta omalakisesti, eikä lapsi pysty häntä kontrolloimaan. Äitiä havainnoimalla lapsi löytää oman tapansa olla suhteessa häneen ja muuhun ulkoiseen maailmaan (Ogden (1992).

Aikuisen on vaikeaa enää eläytyä näihin lapsen varhaisimpiin aistituntemuksiin. Jonkinlaisen kosketuksen ihokontaktin merkitykseen voi lukija saada havainnoimalla esimerkiksi, miltä tuolilla istuminen tuntuu tuolin pinnan ja ihon kosketuskohdissa. Tustinin mielestä aistivaikutelmat voivat tuntua vauvasta joko pehmeiltä tai kovilta. Hän nimesi pehmeät tuntemukset autistisiksi hahmoiksi (shape) ja kovat autistisiksi objekteiksi. Pehmeät tuntemukset liitämme myöhemmin turvallisuuteen, rentoutumiseen, lämpöön ja rauhoittumiseen. Edellisen vastakohtana ovat kovat ja särmikkäät ihotuntemukset. Nekin saatetaan kokea turvaa antavan, suojaavan kuoren kaltaisena. Lapsi voi tarrautua tällaiseen ”ihopanssariin” ollessaan hyvin eriytymättömän pelon vallassa. Hän tuntee silloin itsensä vahvaksi ja turvalliseksi autististen tunneobjektien luomassa suojassa ja rauhoittuu (Ogden 1992).

”Panssariin” turvautuminen jättää kuitenkin jälkensä lapsen kehitykseen. Koska hän on kiinnittynyt johonkin ulkoiseen elottomaan kohteeseen, hänen suhteensa muihin ihmisiin lukkiutuu, eikä hän luota heihin. Ihmissuhteissaan pettynyt lapsi käyttää erilaisia autistisia objekteja hoitajan korvikkeena. Hän pyrkii rauhoittamaan itseään eräänlaisen itsehypnoosin vallassa. ”Panssarin” suojaan vetäytyminen saa lapsen kuitenkin tuntemaan itsensä todella yksinäiseksi ja vieraannuttaa hänet muista ihmisistä. Hän suorastaan leikkaa itsensä irti ulkoisesta todellisuudesta. Tällaisen kuoren sisään voivat jotkut jäädä pysyvästi. Aikuiset potilaat eivät välttämättä ole tästä suojakeinostaan itse tietoisia. He ovat yleensä valmiita luopumaan kuorestaan vasta sen jälkeen, kun heidän perusturvallisuutensa ihmissuhteissa paranee (Ogden 1992).

Paksun kuoren suojakseen ottaneen on vaikeaa luottaa ihmisiin ja hän näkee itsensä varsin kaikkivoipaisena ja itseriittoisena. Hän uskoo selvinneensä elämässä omassa varassaan. Tällaiset itseriittoiset fantasiat voivat vaikuttaa jopa ruumiin toimintoihin. Lapsia havainnoitaessa on todettu, että joku voi kehittää ns. märehtimistaipumuksen (ruminaatio). Tällaisen lapsen nielu tekee monimutkaisia lihasliikkeitä ja pystyy näin palauttamaan jo kerran syödyn maidon vatsalaukusta takaisin suuhunsa. Todennäköisesti hän kuvittelee pystyvänsä näin itse ruokkimaan itseään. Lapsi vakuuttuu siitä, ettei hän enää tarvitse muuta ruokkijaa. Itse luotu autistinen toiminta korvaa lapsen mielessä äidin ja hän joutuu epärealistiseen itseriittoisuuden tilaan (Ogden 1992). Potilastyössä saamani kokemuksen mukaan olen havainnut, että paksunahkainen narsisti kätkee tunnekokemuksensa kuoren alle ja korostaa itseriittoisuuttaan. Hän vetäytyy ihmissuhteista eikä myönnä tarvitsevansa keneltäkään mitään. Siksi hänen on vaikea olla turvallisesti tasavertaisissa suhteissa. Kun hänen suojakeinonsa pettävät, hän joutuu yleensä paniikin valtaan. Silloin hän pelkää putoavansa mustaan aukkoon, koska hän ei ole osannut turvautua kehenkään sietämättömien tunteiden yllättäessä. Tyhjyyden äärellä heräävä kauhu voi ilmetä psykosomaattisina oireina tai fobioina. Potilaan on vaikea löytää sanoja varhain syntyneille ahdistaville tunnetiloilleen ja siksi hän ilmaisee itseään pikemminkin toiminnan kuin sanojen kautta.

Meltzer on havainnut, että joku voi käyttää ”toisena ihonaan” ulkoisen elottoman kohteen sijasta myös toista henkilöä. Hän on itsessään niin turvaton, että asettuu ikään kuin toisen ihon alle ja jäljittelee häntä. Hän takertuu sellaisiin turvallisilta tuntuviin henkilöihin, joiden uskoo voivan pitää minuutensa palaset koossa. Bick määrittelee myös ihottuman erääksi ”toisen ihon” muodoksi. Mielestäni ohutnahkaisen suojattomuus saattaa ilmetä haavoilla olevana rajapintana. Itseään raapiva lapsi tunnistelee rajojaan ja etsii kannattelevia käsiä, jottei putoaisi rajattomaan, nimettömään kauhuun. Ohutnahkaiset narsistit tuntevat itsensä usein suojattomiksi ja puolustuskyvyttömiksi. He tarvitsevat lähelleen idealisoidun objektin, johon ovat sijoittaneet myös itsestään kaiken mahdollisen hyvän. Siksi he haluavat pitää tiukasti kiinni tästä objektista.

Myös psykoottiset potilaat voivat joskus olla rajattoman kauhun tunnelmassa. Silloin voivat lepositeet tarjota välttämättömän kokemuksen koossa pysymisestä. Sen lisäksi olisi tietenkin tärkeää, että paikalla olisi potilaan pahaa oloa ymmärtävä hoitaja luomassa rauhoittavaa tunnelmaa. Joillekin potilaille on välttämätöntä olla jatkuvassa katsekontaktissa psykoterapiassa. He tuntevat pysyvänsä koossa vain toisen katseen kautta. (Ogden 1992)

Erillistymisestä voi tulla sietämätöntä

Erityisen turvattoman lapsen on luotava jäykät suojamekanismit selviytyäkseen erotilanteista. Etäisyyttä ottava äiti saattaa herättää tällaisessa lapsessa sietämättömän olon. Koska hän ei koe itseään erilliseksi, hänestä tuntuu kuin hän kadottaisi äidin mukana osan ruumiistaan. Tustin (1991) kuvaa artikkelissaan potilaita, jotka olivat eläneet äitinsä kanssa hyvin tiiviissä yhteensulautumisen tunnelmassa. Hänen mielestään näillä potilailla on ollut geneettinen taipumus imeytyä saumattomasti toisen lähelle. On myös mahdollista, että jotkut ulkoiset olosuhteet ovat vaikuttaneet heidän keskinäiseen kiinteään tunnelmaansa. Esimerkiksi joidenkin äitien on omista syistään vaikeaa päästää lasta irti itsestään. McDougallin mielestä äiti voi joskus takertua lapseen, ettei tuntisi tyhjyydentunnetta ja yksinäisyyttä. Äiti on tällöin epävarma ja/tai hämmennyksissä ja /tai deprivoitunut ja /tai masentunut. Hän on voinut myös järkyttyä jostain tapahtumasta lapsen syntymän aikoihin ja on hakenut itselleen turvaa suhteesta lapseen. Näin voi käydä esim. silloin, jos hän on hiljattain menettänyt jonkun itselleen tärkeän henkilön. Joillekin äideille lapsen syntymä sinänsä voi olla traumaattinen erokokemus, koska he eivät halua luopua raskauteen liittyvästä vahvasta yhteydenkokemuksesta.

Lapsi, jonka mielestä äidistä irrottautuminen on sietämättömän ahdistavaa, suojautuu erotilanteissa vetäytymällä omaan maailmaansa ja etsii siellä äitiä korvaavia tukirakenteita pitääkseen minuutensa koossa. Tustin (1991) käyttää Bionin termiä esimentaalinen tila kuvatessaan kyseistä suojakeinoa. Lapsi kykenee hänen mielestään käyttämään automaattisesti syntyvää, psykokemiallista vetäytymisreaktiota traumaattisen stressin herätessä. Rajatilaisilla, neuroottisilla ja myös lähes normaaleilla lapsilla voi olla kehityksen varhaisvaiheissa syntyneitä ”autistisia taskuja”. Autistisessa mielentilassa oleva lapsi ei koe vielä olevansa erillinen. Hänen napanuoransa on kiinni äidissä ja hän tuntee olevansa edelleen osa äidin ruumista. Häntä pelottaa valtavasti erillään olo, koska hän ei ole sisäistänyt kannatelluksi tulemisen kokemusta. Hän pelkää putoavansa tyhjyyteen jäädessään omilleen vailla riittävää turvallisuuden tunnetta, eikä hän usko selviytyvänsä itsenäisesti. Kun lapsi suojautuu tältä kauhulta menemällä autistiseen tilaan, hän välttyy tuntemasta irrottautumiseen liittyvää kipua. Autistisessa tilassa hän ei tiedosta myöskään todellista avuttomuuttaan tai tarvitsevuuttaan. Hän siirtyy äitinsä kanssa syntyneestä fuusiosta vetäytymisen tilaan, koska itsenäistyminen tuntuu hänestä yhtä pelottavalta kuin kuolema.

Yleensä äidit ja lapset löytävät sellaisia itseään hoitavia kokemuksia, jotka auttavat heitä sietämään erillään oloa. Aina tämä ei kuitenkaan onnistu ja erillistymisen pelottavaksi tunteva lapsi suojautuu luomalla suhteensa hoitajaansa autistiseksi Hän vastaanottaa tältä valikoiden aistivaikutteita ja vastaa hoitajan välittämiin viesteihin suojamekanismiensa sallimalla tavalla. Patologisessa autistisessa mielentilassa lapsi pyrkii saamaan suhteessa olon omaan hallintaansa eliminoimalla elämästään täydellisesti kaiken tuntemattoman ja ennustamattoman. Hänen mielessään autistiset hahmot ja objektit ovat muuttumattomia. Ne rauhoittavat häntä, koska ne ovat täydellisempiä ja pysyvämpiä kuin inhimillinen ihminen voi koskaan olla, eikä mikään todellinen ulkoinen objekti voi korvata niitä hänelle. Näin lapsi hallitsee autistisen toimintansa avulla elämäänsä, mutta jää samalla varsin jäykän suojamekanismin varaan.

Tustinin (1991) mukaan lapsi, joka on kokenut fyysisen eron äidistä traumaattisena, kuvittelee ylipääsemättömän kuilun repeytyneen heidän välilleen. Hänen mielikuvissaan tämä kuilu on täynnä muita imeväisiä, jotka kilpailevat hänen kanssaan äidin huomiosta. He uhkaavat hänen asemaansa ja työntävät hänet pois äidin luota tyhjyyteen saadakseen itse paikan äidin sylissä. Isälle ei ole tilaa erillistymisestä kärsivän lapsen mielessä, hän kaipaa vain äitiä. Jos hän kuitenkin tunnistaa isän läsnäolon, hän saattaa kokea isän hyvin vaarallisena kilpailijana, joka haluaisi viedä häneltä äidin huomion. Äitiin kiinni jäänyt lapsi ei ole koskaan mielessään jakanut äitiä isän eikä sisarusten kanssa. Hän ei ole myöskään saanut isältä tukea päästäkseen irrottautumaan varhaisesta äitisuhteesta. Siksi hän on varsin avuton sietämättömien tunteidensa kanssa. Hänelle olemassaolo on taistelua elämästä ja kuolemasta.

Emanuel (2001) viittaa Bionin luomaan sisällyttäjä/sisällytetty (container – contained) käsitteeseen ja pitää äidin kykyä toimia sisällyttäjänä oleellisen tärkeänä lapsen ja äidin välisen myönteisen suhteen kehittymiselle. Hän on samaa mieltä Bionin kanssa siitä, että lapsi oppii sietämään irrottautumiseen liittyvää kipua ja ahdistusta, mikäli hän on sisäistänyt vaikeita tunteita käsittelemään pystyvän sisällyttäjän. Näin käy, jos äiti ottaa toistuvasti mielessään vastaan lapsen ahdistukset, sietää niitä ja kykenee rauhoittamaan hänet. Tämä äidin kyky siirtyy lapsen sisäiseksi objektiksi. Sen jälkeen lapsi pystyy olemaan yhdessä äidin kanssa ja hän antaa tälle yksityisyyden ja vapauden pyrkimättä kontrolloimaan häntä. Emanuelin mielestä lapsi tarvitsee lisäksi ”uskoa”, jotta se uskaltaisi antautua hoitavien henkilöiden varaan ja luottaisi siihen, että nämä ovat hyväntahtoisia. Tämä ”usko” syntyy Emanuelin mukaan ihokosketuksen välittämästä turvan tunteesta ja hän viittaa Bickin teoriaan. Sisällyttäjä/sisällytetty (container/contained) käsitteiden kautta saatu kokemus peittää persoonallisuuden kuin iho ja pitää sen sisällä olevat palaset koossa. Samalla se käsittelee lapsessa syntynyttä ahdistusta niin että se muuntuu kasvuvoimaksi. Lapsi kehittyy, mikäli hän uskaltaa heittäytyä kosketuksiin tyhjyydentunteen kanssa ja sietää sen aiheuttaman tuskan luottaen kannattelevan objektin antamaan tukeen.

Ihmiset joutuvat kaikissa lähisuhteissa kamppailemaan erillisyyden tarpeensa ja sulautumisen halunsa kanssa. Tämä on paradoksi, joka ei ratkea koskaan lopullisesti. Niille, joiden erillistymisvaihe on jäänyt keskeneräiseksi voi kuitenkin olla muita vaikeampaa löytää tasapainoa erillisyyden ja yhteyden kokemuksen välille. Ohutnahkaiselle, joka kaipaa heittäytymistä vahvaan riippuvuussuhteeseen, erillisyys merkitsee sisäistä tyhjyyttä ja minuuden kuolemaa. Tunnetason läheisyyttä pelkäävä paksunahkainen narsisti kammoaa sulautumista, koska sen vallassa hänessä heräisivät riippuvuuden tunteet ja niiden tunnistaminen murskaisi hänen itseriittoisuuteen perustuvan identiteettinsä. Paksunahkaiset narsistit tarvitsevat vainoavia objekteja, joihin he projisoivat joitain omia ominaisuuksiaan. Tämä helpottaa yksinäisyyden kokemusta. Ohutnahkaiset narsistit pakenevat yksinäisyyttä etsimällä idealisoituja objekteja, joihin sulautua.

Sisäisen maailman henkilögalleria

Kleinin ja hänen seuraajiensa mielestä jo vastasyntyneellä lapsella on varhaista, primitiivistä mielen toimintaa ja tiedostamattomia fantasioita, jotka liittyvät suhteessa oloon. Vauva tarkkailee alussa erilaisia ruumiinsa tuntemuksia ja hänessä herää fantasioita ulkoisten objektien suhteesta häneen. Kylläisenä ja tyytyväisenä vauvalla on hyvä käsitys suhteessa olosta, nälkäisenä tai kivun vallassa se tuntee olevansa pahojen objektien käsissä. Varhaiset mielleyhtymät jäävät vaikuttamaan sisäiseen maailmaan ja sisäiset sekä ulkoiset objektisuhteet rakentuvat näiden fantasioiden varaan. Suhteessa olon mielikuvat ovat syvällä tiedostamattomassa, mutta niihin on kuitenkin mahdollista saada yhteys myöhemmin elämässä vaikkapa unia tutkimalla. Vauva on siis kosketuksissa ympäristöönsä tunnetasolla alusta lähtien. Se reagoi tunteiden herättämiin mielentiloihin esim. huutamalla, potkimalla, nauramalla tai jokeltelemalla. Aikuinen on kuitenkin jo niin etäällä lapsen kokemuksista, ettei hänen ole aina helppoa tulkita ja sanoittaa vauvan ilmaisua. (Hinshelwood 1994.) Lapsen sisäisen maailman fantasiat ovat lisäksi varsin yksilöllisiä.

Susan Isaacs (1948) on määritellyt fantasiat vietin representaatioksi. Hänen käsityksensä mukaan somaattiset ärsykkeet aktivoivat viettejä. Ne muuntuvat psyykkisellä tasolla tiedostamattomiksi fantasioiksi. Tiedostamattomat fantasiat ovat ensin ruumiin tuntemuksia. Myöhemmin ulkoisesta objektista sisäistetyt persoonallisuudenpiirteet muuntavat jossain määrin näitä mielikuvia. Mikäli ne tiedostetaan, niitä voidaan kuvailla myös sanoilla.

Vastasyntyneellä on sisäsyntyinen imemisrefleksi. Kun lapsen ihoa kosketetaan, se kääntää päänsä ärsykettä kohti ja huulet aloittavat imemisliikkeen. Kun lapsi hamuaa rintaa, siinä syntyy ilmeisesti hyvin alkukantainen fantasia tästä objektista. Imiessään rintaa lapsi samalla ”imee”, eli sisäistää (introjektio) sen objektin, johon on suhteessa. Näitä sisäistettyjä objekteja on sisäisessä maailmassa monenlaisia (Hinshelwood 1994).

Ferenczi, joka käytti 1909 ensimmäisenä introjektion käsitettä, yhdisti oraaliset impulssit introjektioon ja anaaliset impulssit projektioon. Abraham määritteli introjektion objektiksi egon sisällä. Samalla kun objekti otetaan sisäiseen maailmaan, myös egon rakenne muuttuu, kun se on suhteessa tähän objektiin. Prosessin tekee ymmärrettäväksi hyvin monelle tuttu rakastumisen kokemusta. Rakastetun objektin sisäistäminen on varsin tavallista. Kannamme rakkaitamme sydämessämme ja käymme mielessämme heidän kanssaan sisäistä keskustelua (Hinshelwood 1989). Syvästi sisintämme koskettanut henkilö jättää myös väistämättä meihin jälkensä.

Lapsen ainutlaatuisesta persoonallisuuden ytimestä, egosta syntyy sisäiseen maailmaan tätä ydintä edustava vaikuttaja, subjekti, joka on suhteessa sisäisiin objekteihin. Minuuden syntymisen jälkeen on vaikeaa enää määritellä, missä määrin sisäiset subjektit ja objektit ovat viettien luomusta ja missä määrin sisäistettyjen objektien representaatioita. Sisäiset subjektit ja sisäiset objektit ovat tiedostamattomia fantasioita. Itse kunkin identiteetti kuitenkin koostuu näistä viettien ja sisäistysten kautta syntyneistä sisäisistä vaikuttajista ja niiden keskinäisestä tavasta olla suhteessa. Ulkoisten objektien sisäistäminen on jatkuva psyykkinen prosessi koko elämän ajan. Otamme jatkuvasti jotain sisäämme erilaisista elämän kokemuksista tiedostamattomalla tasolla.

Vahvimmillaan sisäistäminen on kuitenkin vauvalla imemisvaiheessa. Sisäiseen maailmaan syntyy erilainen tunnelma riippuen siitä, samastuuko vauva pääasiassa hyviin vai pahoihin sisäistettyihin objekteihin, siis, onko tunnelma identifikaation hetkellä vihan vai rakkauden sävyttämä. Kun vauva pystyy kokemaan hoitajan rakastavana, hänen sisäinen maailmansa voi hyvin ja hänen itseluottamuksensa vahvistuu. Kun vauva tuntee vihaa ulkoista objektia kohtaan, myös mielen sisään rakentuu vihamielisiä suhteessa olon kokemuksia. Lapsi voi saada vakavia persoonallisuushäiriöitä samastumalla tähän vihamieliseen objektiin. Jotkut ihmiset samastuvat vihamieliseen objektiin vain osalla persoonallisuuttaan. Sitten he eristävät ja torjuvat tämän osan tietoisuudestaan. Tietoinen persoonallisuuden puoli ei hyväksy tätä vihamielistä osaa ja se jää itselle vieraaksi. Tiedostamaton puoli vaikuttaa kuitenkin sisäisessä maailmassa ja hajottaa persoonallisuutta pitämällä yllä jatkuvaa ristiriitaa sisäisten objektien välillä. (Hinshelwood 1994).

Fairbairn (1944) kuvaa teoriassaan sisäisiä objekteja, jotka ovat dynaamisella tavalla suhteessa egon rakenteisiin. Hänen mielestään persoonallisuus eli self yrittää integroida ja tasapainottaa erilaisia ja usein keskenään ristiriidassa olevia egostruktuureja. Fairbairnin mukaan ego on jakautunut kolmeen osaan: keskusegoksi, yhteyttä tavoittelevaksi libidinaariseksi egoksi, sekä aggressiivisuutta ja riippumattomuutta edustavaksi sisäiseksi sabotoijaksi (anti-libidinaariseksi egoksi). Jokainen kolmesta egosta on suhteessa tietynlaisen sisäisen objektin kanssa. Libidinaarinen ego etsii yhteyttä Fairbairnin nimeämään kiihottavaan objektiin. Sisäisellä sabotoijalla on käytössään aggression voima ja se taistelee sekä libidinaarista egoa että kiihottavaa objektia vastaan. Sisäinen sabotoija on lisäksi suhteessa sisäiseen objektiin, jota Fairbairn kutsuu torjuvaksi objektiksi. Keskusego pyrkii saamaan jonkinlaisen tasapainon ristiriitaisten tunnelmien välille sisäisessä maailmassa ja siksi se torjuu aggression voimalla libidinaarisen egon ja sisäisen sabotoijan tiedostamattomaan. Samoin se torjuu kiihottavan ja torjuvan objektin. Sen jälkeen torjuttuja fantasioita on enää vaikea tiedostaa.

Vauva käyttää sisäistämistä myös suojakeinona, silloin kun sen ahdistus objektin seurassa muuttuu liian sietämättömäksi. Jos lapsen tarpeet eivät tyydyty, se tulee yleensä vihaiseksi. Pienestä lapsesta tuntuu käsittämättömältä, että hyvä objekti voisi olla yhtä aikaa myös paha. Siksi lapsi ratkaisee ristiriitaiset tunteensa hoitajaa kohtaan jakamalla hänet sekä hyväksi että pahaksi objektiksi. Jostain lapsesta on pelottavaa olla sellaisen pahan objektin vallassa, jota se ei pysty kontrolloimaan. Siksi vauva sisäistääkin pahan objektin suojellakseen itseään, koska uskoo pahan olevan omassa hallinnassa sisäisessä maailmassa. Ulkoinen objekti näyttää tällöin vain hyvältä. Pahasta lapsi ei kuitenkaan pääse irti tällä menetelmällä, sillä objekti on edelleen paha sisäistyksen jälkeenkin ja saa hänen sisäisen maailmansa sekavaan, ristiriitaiseen tilaan (Fairbairn 1944).

Kleinin mukaan lapsi käyttää introjektiota suojakeinona myös silloin, kun hänen sisäinen maailmansa on tullut liian pelottavaksi. Kun lapsen mielessä on hyvin pahoja tai vainoavia objekteja uhkaamassa sisäisiä subjekteja, hän voi yrittää pelastaa itsensä sisäistämällä lisäksi hyvän ulkoisen objektin. Esimerkiksi nälän vallassa (sisäisen vainoajan vallassa) oleva lapsi voi kokea maidon imemisen hyvän objektin sisäistyksenä. Vatsan täyttymistä seuraa hyvä olo ja se sivuuttaa silloin pahan. Hyvän sisäistämistä voidaan myös pelätä, koska pahassa sisäisessä maailmassa hyvä voi jäädä häviölle (Hinshelwood 1989).

Hyvän sisäisen objektin sisäistäminen liittyy erillistymisprosessiin. Lapsi uskaltaa irrottautua äidistä, jos hän luottaa siihen, että hänessä itsessään on hyviä, elämää kannattelevia voimia. Äidistä irrottautuminen auttaa lasta siirtymään skitsoparanoidisesta depressiiviseen positioon. Se on lapsen kehityksen kannalta oleellinen psykologinen muutos. Brittonin (1989) mukaan lapsi siirtyy samaan aikaan oidipaalivaiheeseen ja ymmärtää, että äidillä on tärkeä suhde myös isän kanssa. Erillisyyttä sietävän lapsen on helpompaa hyväksyä vanhempien välinen keskinäinen suhde, vaikka hän jääkin välillä siitä ulkopuolelle. Silloin, kun lapsen täytyy suojella itseään sulkemalla silmänsä vanhempien väliseltä suhteelta, hän ei uskalla havaita muitakaan elämään kuuluvia tosiasioita.

Ronald Britton on pohtinut, miksi joidenkin potilaiden on ollut vaikea siirtyä oidipaalivaiheeseen. Hän on havainnut heidän elättelevän mielessään fantasiaa, jossa vanhemmat ovat vihamielisessä suhteessa toisiinsa. Jos potilas päästäisi omassa mielessään isän ja äidin toistensa lähelle, hän joutuisi sisäiseen katastrofitilaan. Brittonin mielestä lapsi jää sisäisesti turvattomaksi, mikäli hänen äitinsä ei kykene toimimaan vaikeiden tunteiden sisällyttäjänä. Lapsi voi tällaisessa tilanteessa pitää äitiä hyvänä vain siten, että irrottaa äidin pettymystä tuottaneen puolen tyydytystä tuottaneesta ja projisoi sen ulkopuolelle kolmanteen osapuoleen, yleensä isään. Hän suojelee näin itseään, koska on hyvin riippuvainen äidin hoivasta. Jos lapsen mielessä äiti olisi suhteessa pettymystä tuottaneeseen isään, hän pelkäisi äidille tapahtuvan jotain kauheaa. (Britton 1989). Lapsi ei kuitenkaan pääse psyykkisessä kehityksessä eteenpäin, ellei hän pysty liittämään vanhempia toisiinsa mielikuvissaan hyvällä, luovalla tavalla. Silloin kun näin tapahtuu, hän pystyy luomaan integroituneen maailman, siis pystyy yhdistämään mielessään myös muita asioita. Kun lapsi sietää vanhempien vahvan keskinäisen suhteen, tämä auttaa myös häntä erillistymään äidistä. Näin hän etenee oidipaalivaiheeseen, jossa hän on vanhempien suhteen tarkkailija, ei siihen osallistuja. Hän kestää myös sen, että häntä tarkkaillaan, hän jopa tarkkailee itse itseään. Britton kutsuu tässä prosessista syntyvää väljyyttä triangulaariseksi tilaksi (Britton 1998).

Narsistisen potilaan varhaisesta kehityksestä

Narsistisen potilaan kehitys on häiriintynyt varhain. Tämän häiriintymisen voi aiheuttaa joko lapsen geneettiset tekijät tai hänen äitinsä tapa olla vuorovaikutuksessa hänen kanssaan tai molemmat yhdessä. Mikäli äiti sivuuttaa toistuvasti syystä tai toisesta lapsen tarpeet, lapsi turhautuu ja menettää luottamuksensa häneen. Jos äiti on taas epävarma äitiydestään, hän pelästyy lapsen kiukuntunteita ja välttelee niitä vastaamalla lapsen jokaiseen inahdukseen. Tällä tavoin hoidettu lapsi uskoo myöhemminkin elämässä muiden olevan olemassa vain itseään varten. Kun äiti ei aseta rajoja lapsen vaativuudelle, tämän tarvitsevuus vain kasvaa. Sekä tyhjäksi jäänyt että myös liikaa tyydytetty lapsi jää ahdistavalla tavalla kiinni varhaiseen äitisuhteeseen. Heille äiti on elämän keskus ja he olettavat saavansa kaiken hyvän muilta ihmisiltä. Kuten olen todennut, lapsi pystyy sisäistämään itseensä hyvän objektin vasta sen jälkeen, kun hän on irrottautunut äidistä. Hyvän sisäistyksen jälkeen hän pystyy paremmin odottamaan ja sietämään kipua. Nämä kyvyt ovat keskeisiä lapsen psyykkisen kehityksen etenemiselle. Mikäli lapsi ei ole sisäistänyt hyvää objektia, hän tuntee jatkuvasti olevansa jotain vailla, sisäisesti tyhjä. Joskus äitiin pettynyt lapsi alkaa toivoa, että isä olisi äitiä parempi hoitaja. Hän siirtää hyvän hoidon odotukset ilman erillistymisprosessia suoraan äidistä isään. Isä voikin ymmärtää lasta äitiä paremmin joissain tapauksissa. Yleensä isä on jäänyt narsistiseksi kehittyvälle lapselle kuitenkin etäiseksi.

Koska narsistinen henkilö ei ole riittävästi irrottautunut äidistään, hänen suhteensa muihin ihmisiin on osa-objektitasoista. Hän ei tunnista rajaa itsensä ja muiden välillä ja kohtelee siksi muita kuin nämä olisivat hänen jatkeitaan. Hän käyttää varhaisia puolustuskeinoja suojellakseen minuutensa puutteellisia rakenteita. Eräs näistä on objektin halkominen hyväksi ja pahaksi. Hän yrittää tällä tavoin pitää hyvän erillään pahasta, koska pelkää pahan tuhoavan hyvyyden. Hän halkoo myös oman egonsa samalla tavalla kuin objektitkin ja pitää pahan egon osan mahdollisimman kaukana hyvästä osasta. Mielikuvissa hyvä egon osa on suhteessa hyviin objekteihin ja paha pahoihin objekteihin. Silloin kun hän ei luota omaan kykyynsä hallita itsessään olevaa tuhoisuutta, hän joko torjuu sen tietoisuudestaan tai projisoi sen itsensä ulkopuolelle, ulkoiseen objektiin. Tällainen projisointi helpottaa häntä vain hetkeksi, koska hän ei pysty kuitenkaan täysin unohtamaan pahuuden olemassaoloa.

Projektiota käyttävä tajuaa yleensä jollain tasolla kohtelevansa objektia epäoikeudenmukaisesti. Siksi hän pelkää pahan palaavan häneen takaisin objektista ja kostavan. Tämän vuoksi hän joutuu elämään lähes jatkuvan vainoahdistuksen vallassa. Yhtä lailla kuin pahaa, voidaan projisoida myös hyvää. Silloin objektit nähdään virheettöminä ja idealisoituina. Kun projisoija on täydellisen hyvien objektien seurassa, hän alkaa tuntea itsensä kuitenkin riittämättömäksi. Kun hyvä on muissa ihmisissä, kaikki paha jää itsen kannettavaksi. Narsistinen henkilö käyttää suojanaan myös projektiivista identifikaatiota. Sen avulla hän imee itseensä objektien joko hyviä tai pahoja ominaisuuksia ja projisoi omia ominaisuuksiaan objekteihin. Tällä tavoin henkilöiden väliset rajat ihmissuhteissa hämärtyvät.

Hyvän ja pahan erottamisvaihe, projektio ja projektiivinen identifikaatio kuuluvat pienen lapsen normaaliin kehitykseen. Narsistiseksi kehittyvä henkilö juuttuu tähän vaiheeseen, koska hän ei ole saanut riittävästi apua vaikeiden tunteiden sisällyttämisessä. Lapsen perusturvallisuuden kannalta on jo vauvavaiheessa oleellista, saavatko hänessä elämän- vai tuhon voimat määräävän aseman. Syvän ahdistuksen, vihan, häpeän tai kateuden valtaan jäänyt lapsi ei pysty sisäistämään rakastavaa, lapsestaan huolehtivaa äitiä persoonallisuutensa integraatiota tukevaksi sisäiseksi objektiksi. Pahan olon vallassa lapseen on sisäistynyt mielikuva suhteessa olosta epävarmaan tai torjuvaan objektiin.

Hoitaja, joka ei pysty eläytymään lapsen tilanteeseen, eikä ilmaisemaan hänelle lämpöä, herättää lapsessa vaille jäämisen tunteen. Lapsi kuvittelee hoitajalla olevan paljon kaikenlaista hyvää, jota tämä ei syystä tai toisesta halua antaa lapselle. Lapsen tarpeet torjuva hoitaja saa tämän kadehtimaan itseään. Lapsi voi yrittää päästä kateuden tunteesta eroon eri tavoin. Joku lapsi raivostuu ja yrittää pakottaa äidin antamaan itselleen lämpöä ja huolenpitoa. Tällainen lapsi uskoo myöhemminkin, että hän voi saada hyvää muilta vain vaatimalla ja painostamalla, koska muut ihmiset ovat pahoja ja itsekkäitä. Tämä näkemys oikeuttaa hänet omasta mielestään kohtelemaan heitä julmalla tavalla. Fairbairnin (1940) käsitteitä käyttäen, tällaisen lapsen sisäisessä maailmassa sabotoija hyökkää kiihottavan objektin kimppuun ryöstääkseen tältä hyvän itselleen. Yleensä lapsi alkaa tuntea vastenmielisyyttä sellaista äitiä kohtaan, joka houkuttelee esiin lapsen tarpeita, eikä niitä sitten kuitenkaan tyydytä. Lapsesta on nöyryyttävää olla tarvitsevana kitsaan hoitajan käsissä ja hän yrittää löytää itseään kunnioittavan ratkaisun tilanteeseen. Siksi hän alkaa vahvistaa itsessään olevaa itseriittoista (sisäinen subjekti) puolta riippuvaisen puolen kustannuksella. Hän alkaa uskoa, ettei hän tarvitsekaan muita, vaan selviää omillaan. Edellä kuvattu ratkaisu johtaa paksunahkaisen narsistin sisäiseen rakenteeseen.

Toisenlaisen persoonallisuuden rakenteen omaava, torjutuksi tullut lapsi, on taipuvainen pahan sisäistämiseen. Hän pelästyy omia tarpeitaan ja alkaa hävetä niitä. Hän ajattelee olevansa liian ahne ja pelkää, että on juuri omalla vaativuudellaan imenyt hoitajansa tyhjiin ja vahingoittanut häntä. Tällaiseen päätelmään itsestään ajautuu ohutnahkaiseksi kehittyvä narsisti. Kun äiti ei kuule hänen tarpeitaan, hän ajattelee olevansa vääränlainen. Sen tähden hän ei kelpaa, eikä äiti rakasta eikä arvosta häntä, eikä ota vastaan hänen rakkauttaan. Fairbairnin (1940) mukaan lapsen tarvitsevuus on hänen ensimmäinen tapansa osoittaa rakkautta häntä hoitavalle henkilölle ja myös hänen ensimmäinen tapansa olla sosiaalisessa suhteessa. Myöhemmin syntyvien ihmissuhteiden kannalta on merkittävää, millaiseksi tämä lapsen ja hoitajan välinen varhainen suhde kehittyy, koska se luo perustan rakkaussuhteille ja sosiaalisen vuorovaikutuksen tavoille.

Varhaisessa vuorovaikutussuhteessa pettyneet lapset voivat siis päätyä erilaisiin ratkaisuyrityksiin. Fairbairn (1941) on sitä mieltä, että perintötekijöillä on ilmeinen vaikutus siihen, onko lapsi taipuvaisempi imemään vai puremaan. Paksunahkaiseksi kehittyvä lapsi tulee vihaiseksi ja suuntaa aggressionsa ulospäin. Hän rupeaa pitämään äitiä pahana objektina, koska kokee, ettei tämä rakasta häntä. Hän suojautuu kipua aiheuttavalta pettymykseltä menemällä vielä pidemmälle. Koska hän ei saa rakkautta, hän kieltää sen merkityksen ja päättää sen sijaan ottaa vihasta irti kaiken sen antaman tyydytyksen. Hän alkaa pitää vihaa elämän keskeisenä voimana. Koska hänen yrityksensä rakastaa torjuvaa tai kiihottavaa objektia on ollut tuhoon tuomittua, hän päättelee, että on parempi tuhota vihalla kuin rakkaudella. Siksi hän kätkee rakkaudentunteet syvälle sisimpäänsä monen kuoren alle.

Ohutnahkaiseksi kehittyvä lapsi puolestaan kääntää vihansa itseensä ja rupeaa häpeämään oman rakkautensa ilmauksia. Hän kuvittelee tuhonneensa äidin kiintymyksen ilmaisemalla vääränlaisia tunteita. Vähän pitemmälle kehityksessään päässyt ohutnahkainen pystyy tuntemaan äitiä kohtaan sekä vihaa että rakkautta. Tällainen henkilö uskoo, että nimenomaan hänen vihansa on etäännyttänyt hänet äidistä. Siksi hänen vihastaan tulee hänen mielessään hyvin pelottava tunne. Rakkaus säilyy silloin hänen silmissään hyvänä. Hänestä on kuitenkin tuntunut, ettei edes hänen rakkautensa kelpaa äidille, siksi hän vaalii sitä sisimmässään kätkössä kuin aarretta. (Fairbairn 1940.)

Kuten olen jo todennut, lapsen sisäiseen maailmaan syntyy sisäisiä subjekteja ja objekteja. Näiden lähtökohta on viettipohjainen, mutta ne muuntuvat, kun lapsi projisoi suhteessa ollessaan jatkuvasti joitain persoonallisuutensa puolia ulkoiseen objektiin ja sen jälkeen taas sisäistää nämä. Projektiot muuntuvat sisäistämisvaiheessa ulkoisen objektin suhtautumistavan seurauksena. Lapsi projisoi äitiin hyviä ja pahoja tunnelmia. Sen jälkeen hän sisäistää näitä uudelleen tyydyttävissä ja pettymystä tuottaneissa tilanteissa. Fairbairnin (1944) mukaan lapsi ottaa sisäänsä ei-tyydyttävät (Fairbairnin termi pahasta objektista) objektit, jotta hän voisi hallita niitä paremmin. Ei-tyydyttävät objektit voivat olla joko kiihottavia tai torjuvia. Lapsi eristää sisäistyksen jälkeen nämä pahat objektit tietoisuudestaan, mutta ne vaikuttavat torjuttuinakin sisäisessä maailmassa. Hän sisäistää myös tyydyttävät kokemukset, mutta pyrkii sulattamaan ne osaksi minuutensa rakennetta. Tyydyttävien kokemusten myötä syntynyt hyvä, sisäinen objekti auttaa lasta sietämään ulkoisen hoitajan rajoittuneisuutta. Kun lapsi on normaalissa, turvallisessa varhaisessa vuorovaikutuksessa, hän voi vähitellen sulattaa alun perin idealisoidun objektin selfinsä osaksi ja siitä tulee itsetuntoa vahvistava voiman lähde.

Narsismista kärsivillä henkilöillä idealisoidut sisäiset objektit jäävät kuitenkin pysyviksi suojarakenteiksi vastapainona pahoille sisäisille objekteille. Hyvät ja pahat objektit eivät integroidu keskenään. Koska narsistinen henkilö pelkää, että hänessä oleva tuhon voima saisi vallan sisäisessä maailmassa, hän ei päästä pahaa hyvän lähelle. Siksi hän yrittää pitää idealisoidun sisäisen objektin pakonomaisesti täydellisen hyvänä ja virheettömänä. Persoonallisuuden kehityksen kannalta olisi kuitenkin tärkeää, että idealisoidut ja pahat objektit kohtaisivat toisensa sisäisessä maailmassa. Näistä muodostuisi yhdistyneitä objekteja, joissa idealisoidut ja pahat puolet hioisivat toisiaan (Igra 1984). Ohutnahkaisella idealisoitu sisäisten objektien struktuuri on irrallaan sisäisistä subjekteista. Subjektit (minuuden ydin) eivät ole samastuneet hyvään objektiin, vaan se elää omaa elämäänsä sisäisessä maailmassa. Siksi ohutnahkaisen on vaikea luottaa siihen, että hänen sisällään vahvasti vaikuttava idealisoitu objekti hyväksyisi hänet. Koska idealisoitu, integroitumaton objekti on varhaisen mielikuvamaailman luomus, se vaatii subjektilta täydellisyyttä ja toimii varhaisen yliminän tavoin. Ohutnahkaisten subjektit ovat siksi täydellisyyttä vaativan ja tuomitsevan sisäisen objektin jatkuvan tarkkailun alla. Ohutnahkaisessa narsistissa herää syviä syyllisyyden tunteita pienimmissäkin virhetilanteissa. Ohutnahkainen projisoi lisäksi idealisoidun objektin usein toiseen ihmiseen. Hän jää tähän hyvään objektiin takertuvalla tavalla kiinni tai tästä tulee hänen olemuksensa ulkoinen ankara arvostelija. Paksunahkaisen sisäinen rakenne on erilainen. Hänen sisäiset subjektinsa ovat samastuneet idealisoituun objektiin. Siksi hän pitää itseään täydellisen hyvänä, eikä ulkopuolinen arvostelu tavoita häntä.

Sekä ohut- että paksunahkainen narsisti ovat siinä mielessä samankaltaisia, ettei kumpikaan ole siirtynyt depressiiviseen positioon. He ovat jääneet kiinni vähän eri tavoin varhaisen, omnipotentin äidin maailmaan. Ratkaisut ovat erilaisia siksi, että paksunahkainen narsisti käyttää suojanaan pahan projisointia, ohutnahkainen taas introjisoi sen itseensä suojellakseen hyvänä pitämäänsä objektia. Koska he suojautuvat ihmissuhteissa eri tavoin, heidän vuorovaikutuksensakin on erilaista. Narsististen henkilöiden on yleensä vaikeaa tulla toimeen toisten ihmisten kanssa. Koska heidän persoonallisuutensa rajat ovat hämärtyneet, he pelkäävät pohjimmiltaan liukenevansa toisen ihon alle ja pysyvät siksi matkan päässä muista. Tältä kokemukselta paksunahkainen suojautuu asettumalla ihmissuhteissa aina niskan päälle. Ohutnahkainen tuntee herkästi menettävänsä kosketuksen minuuteensa, tukehtuvansa ja hän suojautuu tältä tunteelta vetäytymällä etäämmälle.

Narsistinen problematiikka voi kattaa suuren osan potilaan persoonallisuutta tai sitä voi ilmetä rajoittuneesti vain osassa minuutta. Uskoisin meistä jokaisen kipuilevan jossain määrin itsetuntoon liittyvän epävarmuuden kanssa. Psykoottisilla ja rajatilaisilla narsistinen rakenne hallitsee koko persoonallisuutta. Heidän hauras minuutensa pysyy sen avulla koossa. Neuroottiset potilaat käyttävät projektiota ja muiden henkilöiden ominaisuuksien sisäistämistä yleensä stressin yhteydessä ja ovat silloinkin joustavampia näiden mekanismien käytössä kuin varhaisemmin häiriintyneet (Steiner 1993).

John Steiner (1993) sijoittaa narsistiset potilaat ns. kolmanteen positioon skitsoparanoidisen ja depressiivisen position väliin. Hän nimittää tätä positiota vetäytymisen tilaksi. Hänen käsityksensä mukaan jotkut potilaat kärsivät vetäytymisestä, toiset tuntevat voitonriemua pystyessään osoittamaan riippumattomuutensa. Olen havainnut potilastyössä, että ohutnahkaiset narsistit vetäytyvät, kun pettyvät idealisoidun objektin rajallisuuteen. He kärsivät itse etäällä olosta, koska tarvitsevat kipeästi suhdetta hyvään objektiin. Paksunahkaiset taas pelästyvät ja suojautuvat siinä vaiheessa, kun heissä oleva kasvua edistävä puoli voimistuu ja pyrkii lähempään tunnepitoiseen kontaktiin muiden kanssa. He eivät siedä sitä, että tulisivat riippuvaisiksi. Jokaisessa eloon jääneessä henkilössä on kuitenkin kasvuun ja erillistymiseen pyrkivä puoli, jonka varassa on mahdollista muuttua ja löytää yhteys toiseen ihmiseen tasavertaisella tavalla.

Minkälainen kasvuympäristö tukee ohut- tai paksunahkaiseksi kehittymistä?

Havaintojeni mukaan ohut- tai paksunahkaiseksi narsistiksi kehittyvän äiti, isä tai molemmat vanhemmat ovat myös olleet narsistisia. Narsistinen problematiikka siirtyy sukupolvelta toiselle, ellei sitä jollain tavalla katkaista. Paksunahkaisen narsistisen rakenteen omaavan henkilön äiti on todennäköisesti ollut itseään vähättelevä, mutta lastaan varauksetta ihaileva. Hän projisoi omat suuruushaaveensa lapseen ja kannustaa tätä näyttäviin suorituksiin ihailun kiilto silmissään. Äiti myös uskoo, että hänen lapsensa on muista poikkeava, erinomainen. Äiti jää usein lapseensa kiinni riippuvaisella tavalla, koska hänen itsetuntonsa lepää lapsen menestyksen varassa. Lapsi saa äidistä yliotteen ja kieputtaa tätä oman mielensä mukaan. Lapsi imee itseensä äidin ihailua, mutta samalla hän pitää äitiä heikkona ja halveksii hänen riippuvuuttaan itsestään. Paksunahkainen on siis tottunut saamaan osakseen ihailua ja hyväksyntää, mikäli hän on tuottanut kunniaa vanhemmilleen. Hänessä olevaa riippuvuutta, avuttomuutta, pelokkuutta tai kateellisuutta ei ole nähty tai hyväksytty. Siksi hän ei tiedä, miltä tuntuu olla rakastettu sellaisena kuin on. Vanhempien ihailua saanut onnistuu yleensä saamaan huomiota myös muilta ihmisiltä. Hän luottaa omiin kykyihinsä ja on tottunut luomaan ihailevan ”hovin” ympärilleen. Hän tulee kuitenkin niin riippuvaiseksi muiden huomiosta, ettei voi elää ilman sitä. Koska hän on tottunut siihen, että jommankumman vanhemman palvovat silmät ovat seuranneet häntä, hän ei tunne olevansa olemassa ilman niitä.

Huomiota kaipaava henkilö tavoittelee kyltymättömästi keskipisteenä oloa unohtaakseen tyhjyydentunteensa. Hän jää kuitenkin aina uudelleen jotain vaille, koska ihailun kohteena hän on pohjimmiltaan vanhempien itsetunnon tukija. Vanhemmat tarvitsevat lapsen erinomaisuutta heikon itsetuntonsa tähden, eivätkä pysty hyväksymään lasta, ellei hän täytä heidän toiveitaan. Mikäli lapsi tuottaa heille pettymyksen, he saattavat muuttua torjuviksi ja hylkiviksi tätä kohtaan. Terveen itsetunnon muodostumisen kannalta on tärkeää, että vanhemmat ihailevat, mutta myös oikovat lapsen käytöstä tämän ominaisuuksia vastaavalla realistisella tavalla (Miller 1981). Tällainen tervettä itsetuntemusta vahvistava palaute on ollut yksipuolista sekä paksu- että myös ohutnahkaisen kohdalla. Paksunahkainen on onnistunut tuottamaan vanhemmilleen tyydytystä saavutustensa kautta ja rakentanut itsetuntonsa sen varaan. Ohutnahkainen on epäonnistunut vanhempien narsististen toiveiden täyttämisessä, eikä häntä ole hyväksytty. Siksi hän tuntee olevansa vääränlainen.

Ohutnahkaisella narsistilla on ollut äiti, jonka ajatukset pyörivät oman itsen ympärillä. Hänen empatiakykynsä ei ole juurikaan kehittynyt, eikä hän pysty siksi eläytymään lapsen tunteisiin. Hänen itsetuntonsa on hauras ja hän tarvitsee siksi lastaan itsensä ihailijaksi. Tällainen äiti korostaa lapselle omaa erinomaisuuttaan lapsen itsetunnon kustannuksella, ja pitää itseään koossa tällä tavoin. Äiti myös projisoi lapseen ne puolet, joita ei hyväksy itsessään. Ohutnahkaisesta tuntuu, että kaikki hyvä on äidissä tai jossain muussa ihailtavassa henkilössä. Äiti käyttää lastaan tyydyttämään omia tarpeitaan, eikä kuuntele lapsen tarpeita. Ohutnahkainen narsistinen lapsi liimautuu tähän hyvänä pitämäänsä äitiin siinä toivossa, että joitain muruja äidin hyvyydestä tippuisi hänenkin osakseen. Hän kuvittelee, että äiti välittäisi hänestä, mikäli hän ei tarvitse itse mitään. Siksi hän yrittää olla mahdollisimman kiltti ja huomaamaton ja muita huomioiva. Hän on usein äidin huolien kuuntelija ja toivoo, että hän saisi näin itselleen sen rakkauden, jota vaille tuntee koko ajan jäävänsä.

Brittonin (1998) mielestä jokaisen paksunahkaisen narsistin sisällä on ohutnahkainen narsisti ja päinvastoin jokaisessa ohutnahkaisessa potilaassa paksunahkainen puoli. Mielestäni on niitä potilaita, joissa edellä mainitut puolet vaihtelevat, mutta olen havainnut myös potilaita, joissa korostuvat pääasiassa paksunahkaiset tai ohutnahkaiset piirteet. Ohutnahkainen narsistinen henkilö pystyy harvoin käyttämään paksunahkaiselle ominaisia suojakeinoja. Kuitenkin jokaisen paksunahkaisen sisällä elää hyvin hauras ja suojautumista edellyttävä haavoittuva puoli.

Ohutnahkainen narsisti

Ohutnahkaisilla narsistisilla potilailla on Rosenfeldin (1987) mukaan ollut usein traumaattinen tausta. He ovat tunteneet kasvuympäristössään häpeää ja heitä on nöyryytetty. Tästä syystä he uskovat olevansa muita huonompia ja tuntevat jäävänsä seurassa ulkopuolisiksi. Ohutnahkaiset ovat yleensä herkkätunteisia ja he loukkaantuvat herkästi ihmissuhteissaan, myös psykoanalyysissa. Heidän itsetuntonsakin on hauras ja murenee pienestä vastoinkäymisestä kokonaan. He tuntevat itsensä herkästi täysin mitättömiksi. Silloinkin kun he onnistuvat elämässään, he eivät osaa siitä nauttia, koska eivät tunne itseään mitenkään erikoisiksi. Onnistumiset kyllä lujittavat jossain määrin heidän itsetuntoaan, mutta he eivät tunne samanlaista voitonriemua saavutuksista kuin paksunahkaiset (Bateman 1998).

He eivät usko itsestään löytyvän mitään arvokasta, vaan projisoivat hyvät ominaisuudet itsensä ulkopuolelle muihin ihmisiin. He alkavat helposti ihailla muita ja tulevat näistä henkilöistä hyvin riippuvaisiksi. He etsivät heidän hyväksyvää katsettaan pitääkseen itsetuntonsa koossa. Ihmissuhteissa itsensä vajavaiseksi tunteva ohutnahkainen kuuntelee yleensä herkin tuntosarvin arvostamansa ”täydellisen objektin” jokaista tarvetta. Hänen on pidettävä itsensä tiukasti kiinni tässä hyvässä objektissa, koska objektin menettäminen merkitsisi yhteyden katoamista hyvään. Ohutnahkainen pelkää erityisesti ”täydellisen objektin” vihan tunteita, koska hän uskoo pohjimmiltaan olevansa vihattava vikojensa vuoksi. Hän tarvitsee niin paljon lähelleen hyvää objektia, että hänessä vahvistuvat voimakkaat riippuvuuden tunteet tätä kohtaan ja eron mahdollisuus tuntuu hänestä joskus samalta kuin kuolema.

Ohutnahkainen narsisti haluaisi olla läheistensä kanssa hyvissä väleissä. Mikäli hänen ihmissuhteissaan syntyy ristiriitoja, hän tuntee heti olevansa vastuussa tapahtuneesta. Hän on niin tottunut näkemään viat itsessään, että pitää mieluummin itseään kuin toista osapuolta vikapäänä. Tämä asetelma on hänelle tuttua ja turvallista. Hän ei halua myöntää edes itselleen olevansa pahansuopaisen henkilön seurassa, vaan haluaa uskoa hyvien objektien olemassaoloon. Siksi hän ummistaa silmänsä huonolta kohtelulta ja pitää toista osapuolta virheettömänä. Ei ole kuitenkaan helppoa olla aina vain se suhteen paha osapuoli. Siksi ohutnahkaisen itsetunto horjuu, vaikka hän yrittäisi ajoittain torjua huonommuuden tunteet tietoisuudestaan.

Ohutnahkaiset eivät itse ymmärrä, miksi heitä kohdellaan huonosti, vaikka he tekevät kaikkensa mukautuakseen muiden toiveisiin. He uskovat, että heissä on jotain hyvin epämääräistä, kätkettyä vikaa, joka herättää muissa vastenmielisyyttä. Yleensä he tuntevat olevansa huonoja, mutta eivät pahoja. He eivät myöskään ymmärrä, mikseivät äidin ihailevat silmät ole heitä saatelleet, niin kuin ehkä jotain muuta sisarusta. Koska he eivät tiedä, mikä vika heissä on, he ovat hyvin epävarmoja itsestään. Heille ei myöskään ole kehittynyt riittävän paksua ihoa, jolla he suojautuisivat elämän antamia kolhuja vastaan. He tuntevat itsensä usein vielä aikuisinakin ulkopuolisiksi, torjutuiksi lapsiksi.

Monet ohutnahkaiset narsistit pystyvät kuitenkin viimeistään murrosiän jälkeen peittämään huonon itsetuntonsa lahjakkuutensa ansiosta. Koska he ovat mukautuvia, he onnistuvat elämässä yleensä kohtalaisen hyvin. Heidän itsetuntonsa pysyy tasapainossa, mikäli he pystyvät noudattamaan itselleen asettamiaan varsin tiukkoja vaatimuksia. Kun he onnistuvat esim. työssään, parisuhteessaan tai lastenkasvatuksessa, he ovat elämäänsä tyytyväisiä (Rosenfeld 1987). Heidän narsistisen persoonallisuutensa epävarma rakenne kuitenkin paljastuu takaiskujen sattuessa. Vaikka ohutnahkaiset narsistit esiintyvät yleensä vaatimattomasti eivätkä korosta itseään, hekin asettuvat muiden yläpuolelle joissain tilanteissa. Heille voi tulla tällainen hetkellinen ylimielisyyden puuska jonkin onnistumisen jälkeen. Silloin he vertaavat onnistumista aikaisempiin lapsuuden kokemuksiin, jolloin vanhemmat tai sisarukset ovat mitätöineet tai nöyryyttäneet heitä. He toivoisivat näiden olevan näkemässä, miten asiat ovat muuttuneet. He tuntevat itsensä tällöin vahvoiksi ja asettuvat muiden yläpuolelle.

Jotkut ohutnahkaiset narsistit voivat juuttua pahasti kokemiinsa epäoikeudenmukaisuuksiin tai huonoon kohteluun. He eivät pysty unohtamaan menneitä, vaan jäävät pyörittämään niitä mielessään. He myös tulkitsevat herkästi muiden asenteet itseään kohtaan huonon itsetuntonsa valossa ja arvioivat siksi usein väärin saamaansa kohtelua. Jos joku pysähtyy heitä kuuntelemaan, he toistavat tälle uudelleen ja uudelleen kokemiaan vääryyksiä. Heidän on kuitenkin hyvin vaikeata olla suoraan vihaisia kenellekään, koska pelkäävät vihaisuutensa olevan niin tuhoisaa, että ihmissuhteet katkeaisivat sen seurauksena. He vain toivoisivat jonkun asettuvan heidän rinnalleen tukemaan ja rohkaisemaan heitä (Emanuel 2001). He eivät ole oppineet itse pitämään puoliaan.

Ohutnahkaisen persoonallisuuden rakentuminen

Kuten olen jo aikaisemmin todennut, ohutnahkaisen narsistin persoonallisuuden rakenne alkaa kehittyä hyvin varhain. Mikäli vauva ei pysty kehittämään aistikokemustensa ja äidin kannattelun avulla riittävän suojaavaa ihoa ympärilleen, hänen pintansa jää seulan kaltaiseksi. Hän ei pysty suojautumaan ulkoa tulevilta vaikutteilta. Kaikki ärsykkeet tunkeutuvat ihon läpi. Toisaalta tällainen lapsi pelkää, että hänen minuutensa valuu ulos ihon kautta ja hän häviää äärettömyyteen. Bion on kuvannut tällaista kokemusta nimettömäksi kauhuksi. Ogdenin mielestä muodoton kauhu olisi osuvampi nimitys (Ogden 1992). Britton (1998) on pohtinut, onko mahdollista, että joillain lapsilla on syntymästä lähtien sellainen temperamentti, että äidin kannatteluyritykset eivät onnistu. Brittonin mielestä tällaisella lapsella voisi olla psyykkinen atopia, eli vaikeus sietää erilaisuutta.

Ohutnahkaiseksi kehittyvä introjisoi ulkoisen pahaksi kokemansa äidin sisäiseen maailmaansa sisäiseksi objektiksi. Lapsi kuitenkin kauhistuu pelkkää ajatusta, että hänessä olisi pahuutta, ja siksi hän torjuu tietoisuudestaan sisäistyksen. Tämä torjuttu ja muusta persoonallisuudesta irrallaan oleva puoli jää kuitenkin vaikuttamaan tiedostamattomasti ohutnahkaisen itsetuntoon. Hän tuntee epämääräisellä tavalla, että hänessä on jotain vialla, vaikkei ymmärräkään, mistä on kyse. (Fairbairn 1944.)

Ohutnahkainen narsisti on kuitenkin tiedostamattaan samastunut pahaan objektiin. Siksi hän haavoittuu erittäin herkästi, jos hänessä havaitaan jotain puutteita. Hän ei salli itselleen pienintäkään virheen mahdollisuutta. Hänen sisäisessä maailmassaan vaikuttaa pahan objektin lisäksi idealisoitu, täydellistä hyvyyttä edustava objekti. Hän uskoo tämän objektin hyväksyvän itsensä vain virheettömänä. Hänessä oleva ”hyvyys” suuntautuu ulospäin. Hän on inhimillinen ja ymmärtäväinen muita kohtaan, eikä hän vaadi heiltä ollenkaan samanlaista täydellisyyttä kuin itseltään. Hän toteaakin usein, että hänellä on erilaiset säännöt itseään varten, ne eivät päde muihin ihmisiin. Jos hän ei tunne olevansa täydellinen, hän muuttuu omissa silmissään täysin mitättömäksi, ja se on hänestä sietämätöntä. Tästä syystä hän tarkkailee itseään valppaasti ja pyrkii olemaan mahdollisimman kiltti. Hän hakeutuu mielellään hyviltä näyttävien ihmisten seuraan vahvistaakseen uskoaan omaan arvoonsa. Hän mukautuu herkästi muiden odotuksiin ja pyrkii kaikin keinoin olemaan heille mieliksi. Hän toivoo samalla hartaasti syvällä sisimmässään, että muutkin kohtelisivat häntä samalla tavoin, mutta joutuu usein hyväksi käytetyksi kiltteytensä tähden.

Ohutnahkaisella narsistilla on yleensä ollut myös hyviä kokemuksia varhaisessa vuorovaikutuksessa. Hänellä on ollut todennäköisesti joku hyvin kärsivällinen henkilö läheisyydessään ja hän on sisäistänyt tämän ominaisuuden itseensä. Ohutnahkainen sietääkin poikkeuksellisen hyvin huonoa kohtelua, vaikka se tuottaa hänelle kärsimystä. Hän ei välttämättä suutu ihmissuhteissaan, vaan elää siinä toivossa, että ne muuttuisivat jonain päivänä paremmiksi. Hän haluaa elämän voimien voittavan ja pyrkii itse omalta osaltaan korjaamaan olosuhteita ja muuttamaan itseään ristiriitaisten tilanteiden raukeamiseksi.

Jotkut ohutnahkaiset narsistit ovat jääneet kaikkivoipaisuuden tunteen valtaan. Se on kuitenkin heissä syvällä kätkössä mielen uumenissa. Tämä kaikkivoipaisuus voi ilmetä vaikka siten, että he tuntevat syyllisyyttä lähes kaikesta maailmassa vallitsevasta pahuudesta. He uskovat jollain tavalla vaikuttaneensa sen syntyyn, ja pyrkivät kaikin keinoin sitä sitten poistamaan. He ovat hyvin tarkkoja oikeudenmukaisuuden toteutumisesta ja moni löytääkin itselleen sopivan yhteiskunnan tarjoaman kanavan, jonka kautta asettuu taistelemaan paremman maailman puolesta. Jatkuva itsensä syyttely voi myös olla suojakeino, joka estää todellisen, sietämättömältä tuntuvan syyllisyyden kohtaamisen.

Koska ohutnahkaisella ei ole riittäviä suojakeinoja, hän on ollut elämässään jatkuvasti haavoilla ja hän on siksi joutunut kärsimään. Hän on toisaalta niin samastunut kärsimykseen, että suorastaan hakeutuu sellaisiin tilanteisiin, jossa voi sitä aina uudelleen tuntea. Kärsimyksen kanssa eläminen on hänen mielestään hänen kohtalonsa. Hänessä on kuitenkin eri tavalla kuin paksunahkaisessa jäljellä toivo sellaisen ihmissuhteen löytymisestä, joka poistaisi hänen pahan olonsa. Vaikka ohutnahkainen toivoo, että lopulta saisi hyvää kohtelua osakseen, hän kuitenkin yleensä asettuu sado-masokistiseen suhteeseen, jossa alistuu tuntemaan riippuvuutta ja kärsimystä toisenkin puolesta. Paksu- ja ohutnahkainen hakeutuvat usein parisuhteessa toistensa seuraan. He projisoivat toisiinsa niitä tunteita, joita eivät pysty itse tuntemaan. Esimerkiksi sopisi Maria Jotunin teos Huojuva talo.

Ohutnahkaisen suojakeinot

Ohutnahkaisen persoonallisuuden integraatio ei ole kaikilta osin toteutunut, vaan hänen sisäisessä maailmassaan hyvä on samaa kuin täydellisyys ja pahuus pelottavaa ja välteltävää. Hän etsii syvällä sisimmässään ”hyvää äitiä”, joka pyyhkisi pois kaikki hänen kokemansa kärsimykset. Hänen irrottautumisensa varhaisesta ”äidin maailmasta” on jäänyt keskeneräiseksi. Tästä syystä hänen minuutensa rajat eivät ole riittävän selkeät, ja hän käyttää projektiivista identifikaatiota ihmissuhteissaan projisoiden hyvät ominaisuudet itsensä ulkopuolelle. Samoin hän imee itseensä muiden häneen projisoiman huonouden tunteen. Hän ei halua tuottaa kenellekään pettymystä ja siksi mukautuu muiden seurassa täysin heidän toiveisiinsa ja uskoo kiltteydellään tulevansa hyväksytyksi. Hän on lähellä depressiivistä positiota siinä mielessä, että hän pyrkii noudattamaan yleisesti hyväksyttyjä käyttäytymisnormeja. Hän tuntee myös syvää syyllisyyttä satunnaisista erheistään ja pyrkii niitä korjaamaan kaikin keinoin. Pettyessään ihmissuhteissaan hän suojautuu vetäytymällä ja hoivailee haavojaan suojaavan kuoren sisällä.

Fairbairn (1943) on kuvannut ns. moraalista defenssiä, jota mielestäni ohutnahkainen narsisti käyttää. Lapsi, joka tunnistaa riippuvuutensa vanhemmista, tietää tarvitsevansa vanhempiaan selviytyäkseen elämässä. Ohutnahkainen narsisti ei kiellä tätä tosiasiaa itseriittoisen paksunahkaisen tavoin. Hän haluaakin suojella vanhempia ja suhdettaan heihin, koska hänestä tuntuisi turvattomalta olla pahansuopaisten vanhempien vallassa. Siksi hän pitää mieluummin itseään pahana. Vanhempiaan hän ei voi muuttaa, mutta voi yrittää itse olla mahdollisimman mukautuvainen selvitäkseen ihmissuhteissaan. Kun hän ottaa itseään suojellakseen objektien pahuuden itseensä, siirtyy turvattomuus ulkoisesta sisäiseen maailmaan. Jotta siellä säilyisi tasapaino, hänen on luotava uusia suojakeinoja. Siksi hän sisäistää myös hyvän objektin pahan vastavoimaksi. Tästä täydellisyyttä edustavasta ja ankaran vaativasta objektista kehittyy hänen sisäiseen maailmaansa varhainen yliminä.

Pahuuden olemassaolo itsessä tai ulkomaailmassa herättää ohutnahkaisessa suurta turvattomuutta, koska hän ei ole saanut tukea läheisiltään pahuuden käsittelyssä. Tästä syystä hän on torjunut pahan tietoisuudestaan. Tämä on vaikeuttanut hyvän ja pahan integroitumista. Siksi ohutnahkaisen yliminä jää ankaraksi ja täydellistä hyvyyttä vaativaksi. Se edustaa hänen sisimmässään moraalista lakihenkisyyttä ja siltä puuttuu inhimillisyys, jonka persoonallisuuden integraatio olisi saanut aikaan. Mikään ei tunnu olevan riittävää tälle yliminän varhaiselle muodolle. Ohutnahkainen tuntee jatkuvaa epämääräistä syyllisyyttä ja riittämättömyyttä. Hän suorastaan kieriskelee tunnontuskissaan pienimmänkin erheellisen teon tai sanomisen seurauksena. (Fairbairn 1943.) Koska hän ei aina edes tunnista, mistä kalvava syyllisyydentunne johtuu, hän pelkää omia impulsiivisia tunteitaan ja niiden ilmaisemista, koska ajattelee, että hänen sisäisessä maailmassaan on jotain hyvin tuhoisaa. Siksi hän on ihmissuhteissaan jatkuvassa jännitystilassa, epävarma ja avuton ja joutuu niissä helposti umpikujaan.

Ohutnahkainen ei pysty sisäisen rakenteensa vuoksi suojautumaan sijoittamalla huonoutta muiden harteille. Päinvastoin hän suorastaan imee muiden arvioinneista kuvittelemansa itseensä kohdistuneen kritiikin. Hän myötäilee ihmissuhteissa eikä tuo esiin omia tarpeitaan, koska pelkää tulevansa tarvitsevana torjutuksi. Näin usein käykin, koska ohutnahkainen on suhteessa henkilöihin, jotka käyttävät hänen hyväntahtoisuuttaan hyväkseen, eivätkä siedäkään häntä tarvitsevana. Mikäli ohutnahkainen tuottaa ihailemalleen henkilölle pettymyksen, hän tulee hyvin syylliseksi ja pyrkii heti sovittamaan tekonsa. Koska syyllisyyden tunne on hänen jatkuva seuralaisensa, hän joutuu usein kantamaan myös läheisten häneen projisoimaa syyllisyyttä heidän puolestaan.

Paksunahkainen narsisti

John Steiner (1993) on kirjoittanut narsististen henkilöiden persoonallisuuden rakenteeseen syntyvästä patologisesta organisaatiosta. Hän kuvaa Herbert Rosenfeldin tavoin toisella tavoin vaikeasti psykoanalyysissa hoidettavia potilaita. Hänen mielestään narsistisen henkilön sisäisen maailman on vallannut voimakas kuolemanvietti ja siitä johtuva destruktiivisuus. Patologinen organisaatio kehittyy suojelemaan pohjimmiltaan haurasta egoa hajoamiselta tuhon uhan alla. Organisaatio pitää sisäisiä rakenteita koossa varsin jäykällä, muutoksia vastustavalla tavalla. Steinerin teoria soveltuu mielestäni lähinnä paksunahkaisten narsistien ymmärtämiseen.

Paksunahkaiseksi narsistiksi kehittyvän henkilön äiti ei ole kyennyt todelliseen rakkauteen lastaan kohtaan. Hän on käyttänyt lastaan omien narsististen tarpeidensa tyydyttämiseen, eikä ole pystynyt kohtaamaan lapsessaan olevaa heikkoutta ja avuttomuutta. Lapsi on tästä syystä syvästi pettynyt. Vihan tunteisiin kosketuksen saava lapsi raivostuu ja hän haluaisi tuhota hoitajansa. Hän uskoo jääneensä jotain tärkeää vaille, sisäisesti tyhjäksi. Hänestä näyttää tällöin siltä, että kaikki hyvä on muilla ihmisillä. Tämä havainto tekee hänet sietämättömän kateelliseksi. Kateellisena ei ole helppoa olla ja siksi hän kieltää tämän tunteen itseltään. Hän koettaa poistaa kateuden itsestään väittämällä, ettei hän ole halunnutkaan koskaan mitään keneltäkään. Hän myös mitätöi mielessään kaiken hoitajan hallinnassa olevan hyvän merkityksen, ja alkaa pitää kitsasta hoitajaa arvottomana ja halveksittavana.

Lapselle ei jää tämän jälkeen muuta mahdollisuutta kuin vetäytyä itsensä varaan kehittelemään kaikkivoipaisia kuvitelmia. Hän alkaa uskoa, ettei tarvitsekaan hoitajaa, koska pystyy tyydyttämään itse tarpeensa. Hän imee projektiivisen identifikaation keinoin itseensä kaikki kuvittelemansa hoitajan hyvät ominaisuudet ja samastuu niihin. Sen jälkeen hän uskoo kaiken hyvyyden olevan itsellään, eikä hänen tarvitse enää tuntea kateutta ketään kohtaan. Hän projisoi itselle vaikeat tunteet, esim. juuri kateuden tai avuttomuuden muihin ulkopuolisiin. Sitten hän asettuu erinomaisuudessaan muiden yläpuolelle ja mitätöi ylhäisestä yksinäisyydestään näitä avuttomia ja heikkoja henkilöitä. Koska hän ei tunne tarvitsevansa muita, hänessä oleva itseriittoinen puoli saa sisäisessä maailmassa määräävän aseman. Hänestä on ollut aikoinaan nöyryyttävää olla riippuvuussuhteessa torjuvaan ja kitsaaseen hoitajaan. Siksi hän pyrkii varmistamaan, ettei olisi enää missään tilanteessa riippuvainen kenestäkään.

Väistääkseen riippuvuuden, hän pyrkii saamaan ihmissuhteissaan määräävän aseman. Hän pitää tärkeimpinä ominaisuuksinaan valtaa ja voimaa. Ne ovat hänelle tarpeen, koska hän ei pyydä keneltäkään mitään. Hän ei myöskään usko, että kukaan antaisi hänelle mitään vapaaehtoisesti. Siksi hän manipuloi, pakottaa tai pelottelee muut täyttämään toiveensa ja alistumaan tahtoonsa. Silloin, kun hän haluaa jotain toiselta, hän valitsee kohteekseen sellaisen henkilön, joka ihailee häntä ja alistuu hänen valtaansa ja jota hän voi käyttää tyydyttämään tarpeitaan. Tällainen vallan ja voiman onnistunut käyttö ja ihailun kohteena oleminen vahvistavat hänessä olevaa kaikkivoipaa, julmaa puolta. Paksunahkaisen hyväksymien arvojen mukaan hänen ei tarvitse tuntea häpeää eikä syyllisyyttä, eikä näiden tunteiden herättämää psyykkistä kipua. Koska paksunahkainen narsisti ei usko tarvitsevansa keltään mitään, hän ei myöskään pidä tarpeellisena asettua tasavertaiseen suhteeseen kenenkään kanssa (Steiner 1993).

Hän uskoo omiin mahdollisuuksiinsa, koska hän tuntee olevansa yhtä idealisoidun objektin kanssa. Siksi muiden arvostelu ei juuri pure häneen. Jos hän joutuu arvostelun kohteeksi, hän tulkitsee muiden olevan vain kateellisia hänen erinomaisuuttaan kohtaan ja purkavan sitä häneen. Hänestä valuu kritiikki kuin vesi hanhen selästä. Hänelle muut ihmiset ovat merkittäviä, mikäli he ihailevat häntä ja siten vahvistavat hänen itseihailun varaan rakentunutta suojakeinoaan. Hän etsiytyykin sellaisten henkilöiden seuraan, joiden seurassa hän saa olla keskipisteenä. Läheiset ihmiset eivät ole hänelle useinkaan tärkeitä henkilökohtaisella tasolla. Kun hän menettää jonkun läheisen, se saattaa herättää jonkinlaista kiihotuksen tunnetta, mutta ei menettämiseen liittyvää tuskaa.

Tämä johtuu siitä, että hänen on vaikeaa rakastaa ketään. Jos hän rakastaisi, hänen olisi myönnettävä rakastetun merkitys itselleen ja tunnistettava halunsa olla lähellä toista. Lisäksi rakkauden ilmaiseminen tekisi paksunahkaisen heti kateelliseksi rakastettua kohtaan. Hänestä olisi sietämätöntä ajatella, että mitään haluttavaa olisi hänen itsensä ulkopuolella. Pahinta olisi olla riippuvainen rakastetusta. Siksi hän pitää rakkautta heikkojen ja riippuvaisten ominaisuutena. Paksunahkaisen narsistin elämässä vallitsee paradoksi: hänen ihmissuhteensa ovat etäisiä ja kylmiä, toisaalta niissä vallitsee eriytymättömyys, muut ovat hänen jatkeitaan. Erilliset ihmiset ovat hänen suojarakenteilleen potentiaalisia uhkatekijöitä (Igra 1988).

Hänen on hyvin vaikea sietää avuttomuutta tai riippuvuutta. Kun joku hänen lähellään ilmaisee näitä tunteita, hänelle tulee sietämätön olo. Päästäkseen tasapainoon itsensä kanssa, hän alkaa kiusata, pilkata ja mitätöidä tätä henkilöä. Jos hän ei suojautuisi ylimielisen vallankäytön taakse, hänelle voisivat palautua mieleen ne kokemukset, jolloin hän on ollut itse avuttomana ja riippuvaisena. Tällaiset muistot hän haluaa unohtaa, koska on niissä tullut nöyryytetyksi. Hän todella uskoo voivansa ratkaista kaikki eteensä tulevat ongelmat ylimielisyyden, vallan ja voiman avulla.

Paksunahkaisen persoonallisuuden rakentuminen

Paksunahkaisen sisäisessä maailmassa vallan on saanut sisäistetty, torjuva objekti. Tämän torjuvan objektin ja itseriittoisen sisäisen sabotoijan (Fairbairnin termit) välille on syntynyt kiintymyssuhde. Itseriittoinen sabotoija on saanut alun perin voimansa kuolemanvietiltä, ja se on edelleen voimistunut kun on kokenut pettymyksiä ja vihastunut niistä. Itseriittoinen sabotoija samastuu sitten torjuvaan objektiin, koska se ihailee sen kylmää, muista piittaamatonta olemusta. Tällainen hahmo, joka ei ole kenestäkään riippuvainen edustaa sabotoijalle kaiken muun ohittavaa voiman tunnetta. Narsistinen tuhoisa kaikkivoipaisuus ei Fairbainin mukaan ole pohjimmiltaan kykyä selvitä ilman muiden apua, vaan torjuvaan objektiin samastumista ja sen palvontaa. Narsistinen henkilö voi siis ihannoida joko kiihottavaa tai torjuvaa objektia. Molemmat voivat tuntua hänestä joko hyviltä tai pahoilta riippuen siitä, minkälaisia muita objekteja hänen sisäisessä maailmassaan on ja millaisen arvomaailman yliminä on kehittänyt. Rakkautta edustavien libidinaaristen ja vihaa edustavien antilibidinaaristen voimien välinen suhde on paksunahkaisen sisäisessä maailmassa luonteeltaan sadomasokistinen. Siellä itseriittoista tuhon voimaa edustava sisäinen subjekti hyökkää libidinaarisia voimia vastaan. Kiihottava objekti ja libidinaarinen ego alistuvat sen voiman edessä. Edellä kuvatun subjektin ja objektin välistä suhdetta kuvaavat termit: kontrolloija – kontrolloitu, kiduttaja – kidutettu, hallitseva – hallittu, aktiivinen – passiivinen (Igra 1984).

Yleensä yliminä rakentuu sisäistetyistä hyvistä mutta myös rankaisevista objekteista. Kleinin mukaan yliminä muuttuu inhimilliseksi siinä vaiheessa, kun lapsi irrottautuu varhaisesta äitisuhteesta ja siirtyy depressiiviseen positioon. Fairbairn on kuvannut inhimillistä yliminää edeltävää varhaisten mielikuvien tasoa, joka mielestäni on jäänyt vaikuttamaan paksunahkaisen sisäiseen maailmaan. Siinä vaiheessa moraalilla ei ole vielä merkitystä. Hyvä ja paha ovat erillään toisistaan, eikä niiden integroituminen ole päässyt alkuun. Paksunahkaiseksi kehittyvän itseriittoinen puoli on liitossa torjuvan objektin kanssa, eikä tämä liitto piittaa ns. normaalista moraalista. Tässä liitossa rakkaus näyttää heikkoudelta ja avuttomuus sietämättömältä, koska paksunahkainen ei ole voinut luottaa kehenkään.

Yliminän keskeisenä tehtävänä on pitää kiinni yhteisön yhdessä sopimista moraalikäsityksistä ja käsitellä syyllisyyden aiheuttamaa ahdistusta. Paksunahkaisen yliminä toimii varsin primitiivisellä tasolla ja saa ylivallan mielen rakenteissa olevista terveistä puolista, jotka pyrkivät yleensä kasvuun ja yhdistämään toisiinsa persoonallisuuden eri puolia. Integraatioon pyrkivä puoli yrittää päästä eroon narsistisesta rakenteesta ja havainnoi todellisuutta realistisesti. Paksunahkaisen sisäisessä maailmassa syntyy kuitenkin kamppailu, jos hän yrittää päästä irti julmasta sisäisestä rakenteestaan. Narsismia edustava puoli hyökkää kasvua edistävän puolen kimppuun ja mitätöi sen edustamaa arvomaailmaa. Se on erityisen hyökkäävä, jos kasvua edistävä puoli yrittää lähestyä tunnetasolla muita ihmisiä. Kasvua edistävä puoli pelkää patologisten puolien vastustamista, koska niillä on paksunahkaisen sisäisessä maailmassa keskeinen, vahva asema. Paksunahkainen pelkää sisäistä muutosta näiden eri suuntiin vetävien voimien keskinäisen kamppailun vuoksi. Pahimmillaan taistelu voisi johtaa hänen minuutensa hajoamiseen.

Paksunahkaisen on myös vaikea kohdata syyllisyyttä, koska hänestä tuntuisi sietämättömältä nähdä, miten sadistisesti ja itsekkäästi hän on kohdellut läheisiään. Hän suojautuukin syyllisyyden kohtaamiselta näkemällä syyllisyyttä herättävän henkilön pahana tai kelvottomana. Hän myös projisoi itsensä ulkopuolelle ne persoonallisuutensa piirteet, joita ei voi itsessään sietää. Tällaisia ovat syyllisyyden lisäksi mm. kateus, tuhoavuus, avuttomuus ja riippuvuus. Kun hän on sijoittanut nämä piirteet muihin, hän saattaa kohdella näitä ”kelvottomiksi” kokemiaan henkilöitä julmasti, eikä hän tunne sadistisesta asenteestaan syyllisyyttä. Hänen arvojensa mukaan on lupa jopa nauttia muiden kiduttamisesta.

Patologinen narsistinen rakenne saa sisäisessä maailmassa joko yhden ylivoimaiselta tuntuvan objektin tai objektien joukon tai joukkion hahmon. Tämä dominoi sitten voimallaan muita persoonallisuuden puolia. Se tai ne käyttävät houkuttelua tai pelottelua keinona saadakseen muut puolet ihailemaan itseään. Jos sisäisessä maailmassa on realiteetteja tavoitteleva, rakentuneempi ja rakastamaan kykenevä puoli, se tuntee usein olevansa täysin tämän patologisen rakenteen armoilla. Jos kasvua edistävä puoli on ottanut itselleen tilaa ja pyrkii sisäiseen muutokseen, organisaatio hyökkää julmalla tavalla tämän puolen kimppuun ja moittimalla ja nujertamalla ottaa vallan takaisin itselleen. Narsistinen rakenne säilyttää asemansa vain siten, että se rajoittaa todellisuuden havainnointia. Rakenne antaa kuitenkin voimassaan turvallisuutta vainoahdistusta vastaan, eikä sen vallassa tarvitse tuntea sietämätöntä syyllisyyttä.

Paksunahkaisen suojakeinot

Steinerin (1993) mukaan patologinen narsistinen rakenne suojelee henkilöä, jonka sisäisessä maailmassa on minuutta hajottamaan pyrkiviä, primitiivisiä, hyvin tuhoisia impulsseja. Paksunahkainen narsisti elää skitsoparanoidisen position tunnelmissa. Hänen sisäistä tasapainoaan uhkaavat omat, varsin voimakkaat raivontunteet. Näiltä hän yrittää suojautua projisoimalla ne itsensä ulkopuolelle, mutta joutuu sen seurauksena pian vainoahdistuksen valtaan. Hän pelkää, että muihin projisoitunut raivo kääntyykin takaisin häneen ja kostaa hänelle. Vaikka paksunahkaisen suojakeinot ovat varsin voimakkaita, hän pelkää kuitenkin jatkuvasti syvällä sisimmässään näiden murtuvan. Mikäli niin tapahtuisi, hänen sisäinen maailmansa joutuisi sekavaan tilaan.

Paksunahkainen narsisti projisoi myös pahuuden muiden ominaisuudeksi. Näin hänen ei tarvitse nähdä sitä itsessään, eikä myöskään sen tähden tuntea syyllisyyttä. Koska hän on samastunut ihannoituun objektiin, hän yliarvostaa itseään ja tarkastelee muita ihmisiä etäältä ja ylemmyydentuntoisesti. Paksunahkainen narsisti pelkää koko ajan menettävänsä käsityksen itsestään erinomaisena. Näin kävisikin, jos hän kohtaisi itsensä ja muut sellaisina kuin nämä todellisuudessa ovat. Hän on kuitenkin hyvin riippuvainen ihannoiduista sisäisistä objekteista, koska ne ovat osa hänen suojarakennettaan. Kun hän on yhtä niiden kanssa, hän tuntee olevansa erilainen kuin muut, ainutlaatuinen. Tämä ainutlaatuisuus on kuitenkin pelottavan lähelle omituisuutta. Koska hän ei ole ylemmyydentuntoisena arvostanut muita, hän ei ole elämänsä eri vaiheissa tuntenut kuuluvansa muiden joukkoon, vaan on pysytellyt muista erillään (Fairbairn 1940). Hänen itsetuntonsa on kuitenkin hyvin hauras ylemmyydentunteesta huolimatta. Onhan kyseessä suojakeino. Tämän suojarakenteen murtuessa hän tuntee itsensä täysin kelvottomaksi. Huonommuuden tunne johtuu siitä, ettei hänen sisäänsä ole rakentunut inhimillistä, puutteellisuutta sietävää yliminää.

Mitä enemmän paksunahkainen narsisti on turvautunut vallan ja voiman varaan rakentuneeseen suojamekanismiin, sitä uhkaavammalta hänestä tuntuvat sellaiset elämän ilmiöt, jotka muistuttavat häntä haavoittuvuudesta, avuttomuudesta ja puutteellisuudesta. Siksi hän yrittää kieltää maailman sellaisena kuin se on. Hän on luonut oman turvallisuutensa vuoksi maailmaan itselleen sopivan järjestyksen, josta hän on raivannut kaikki ristiriitoja herättävät tuskalliset puolet pois. Hän ei lähde kipua tuottavalla tavalla kasvamaan ihmisenä, katsomaan itsessään olevia puutteellisia puolia. Hänhän elää harhaisessa kuvitelmassa: ”Olen muita parempi” (Igra 1988).

Mikäli paksunahkaisen suojakeinot murtuisivat, hän joutuisi arvioimaan arvomaailmansa uudelleen. Hän joutuisi mm. kyselemään, onko pahana koettu objekti todella niin paha, että sitä on lupa kohdella julmalla tavalla. Jos hän ei enää pystyisikään projisoimaan pahuutta ulkopuolisiin, hän joutuisi kasvokkain oman syyllisyytensä kanssa ja kestämään sen aiheuttaman kivun. Siksi hän yrittää viimeiseen asti leikata tämän syyllisyyden tunteen itsestään irti. Varmistaakseen vielä tilanteen, hän unohtaa mielestään myös sen ulkoisen tai sisäisen objektin, jolle hän on aiheuttanut kärsimystä. Hän ei ajattele koko asiaa, vaan keskittyy muihin itseään kiinnostaviin seikkoihin. Hän käyttää maanista kieltämistä, jottei näkisi omaa, eikä läheisten todellista tilaa. Steinerin (1993) mielestä narsistinen potilas on kuitenkin päässyt kehityksessään depressiivisen position kynnykselle. Hän ei siksi pysty täysin välttämään syyllisyyden tunteita. Hän aavistelee jollain tietoisuuden asteella omien tekojensa seurauksia, ja joutuu sen tähden ajoittain voimakkaan ahdistuksen valtaan.

Rosenfeldin (1987) mukaan paksunahkainen potilas suojautuu itsessään herääviä kipeitä tunteita vastaan kieltämällä erillisyyden sisäisistä ja ulkoisista bjekteista. Hän ei tunne syyllisyyttä, koska paha on projisoituna objektiin. Hän ei tunne pettymyksiä koska ei odota keneltäkään mitään tai saa tahtonsa läpi manipuloimalla ja pakottamalla. Hän ei ole kateellinen, koska kaikki hyvä on hänessä. Rosenfeldin mielestä tällainen henkilö pelkää erillisyyttä ja objektin todellista kohtaamista. Mikäli hän tekisi niin, hän joutuisi kohtaamaan objektin ja samoin omat hyvät ja pahat puolet realistisemmin. Tämän jälkeen hän ei pystyisi suojautumaan projektion avulla enää entisellä tavalla. Pelottavinta hänestä on realistinen itsen ja objektin tarkastelu, koska se romuttaisi uskon ihannoituun, voimassaan täydelliseen objektiin, johon hän on samastunut. Hän ei haluaisi menettää tätä fantasiaa, koska sen mukana hän menettäisi idealisoidun käsityksen myös itsestään.

Jos olosuhteet pakottavat paksunahkaisen kuitenkin jossain vaiheessa kohtaamaan sekä omat että objektin todelliset ominaisuudet, hänen on hyvin vaikeaa hyväksyä itseään puutteellisena. Sen seurauksena hän vetäytyy mieluimmin omaan maailmaansa, pois muiden ihmisten ja realiteettien ulottuvilta. Vetäytymisen tilassa hän yrittää vakuuttaa itselleen, ettei tarvitse ketään. Hänen on vaikeaa myöntää ahdistuneenakaan, että olisi riippuvainen kenestäkään. Jos hän myöntäisi riippuvuutensa toisesta ja ottaisi tältä apua, hän myöntäisi oman avuttomuutensa. Samalla hänen voiman ja vallan varaan rakentuneet suojakeinonsa murenisivat. Tarvitsevana ja riippuvaisena hän ei voisi myöskään enää olla ylemmyydentuntoinen muita kohtaan. Vailla kaikkivoipaisuuden varaan rakentuneita suojakeinoja paksunahkainen tuntisi itsensä nöyryytetyiksi ja häväistyiksi.

Paksunahkainen narsisti ei yleensä itse tiedosta, että hänen vuorovaikutustaan sävyttää projektiivinen identifikaatio. Hänen läheisyydessään olevat tunnistavat usein epämääräistä ahdistusta ja pahaa oloa, huonommuutta, avuttomuutta tai riippuvuutta, riippuen siitä, mitä tunteita paksunahkainen on onnistunut heihin projisoimaan. Jostain syystä hänen seuraansa etsiytyvät usein sellaiset henkilöt, joihin on helppo projisoida vaikeita tunteita. Paksunahkaisen lähipiirissä olevat ovat usein epävarmoja itsestään ja saavat itsetunnolleen vahvistusta olemalla yhteydessä erinomaisuutta edustavaan paksunahkaiseen. Saadakseen paistatella paksunahkaisen ympärilleen luomassa loisteessa, he tekevät mitä vain ja alistuvat hänen vaativaan ja pakottavaan asenteeseensa.

Miten narsististen potilaiden varhaiset suojakeinot näkyvät potilastyössä?

Narsististen potilaiden on vaikea olla vuorovaikutussuhteissa. Tämä tulee esiin väistämättä myös hoitotilanteessa. Siksi psykoanalyytikon ja psykoterapeutin on hyvä tunnistaa ne potilaiden suojakeinot, joiden varassa nämä selviytyvät elämässä ja ihmissuhteissa. Monet psykoanalyytikot ja psykoterapeutit tuntevat tarvitsevansa työnohjausta nimenomaan narsististen potilaiden hoidon yhteydessä, koska hoitosuhde on niin vahvasti projektiivisen identifikaation kyllästämä ja sen yllä leijuu kaiken aikaa uhka ennenaikaisesta päättymisestä.

Jotkut varhaisesti häiriintyneet potilaat ovat kehittäneet itselleen eri tavoin ilmenevän ns. ”toisen ihon”, eli suojan hajoamisen uhkaa vastaan. Joku potilas pitää itseään koossa puhumalla taukoamatta. Tällainen potilas pelkää putoavansa tyhjyyteen, mikäli hän pysähtyisi kuuntelemaan hiljaisuutta. Hänen omasta äänestään on tullut hänen turvansa. Hän ei myöskään pysähdy kuuntelemaan analyytikon puhetta tai kommentteja. Sekin tuntuisi liian pelottavalta, koska hän joutuisi havaitsemaan, että analyytikko on erilainen kuin hän ja hänestä erillinen. Joku pitää minuutensa jatkuvuutta yllä toistamalla pakonomaisesti samoja ajatuksia. Joku hakee turvaa koskettelemalla itse omaa ruumistaan. Hän voi väännellä ahdistuneena hiuksiaan tai nyppiä niitä irti yksitellen. Joku takertuu korvakoruunsa ja nyplää sitä. Joku löysää ja kiristää solmiotaan. Joku puree kynsiään tai imee peukaloaan tai vaikkapa poskensa lihaksia. Joku heijaa itseään rytmisesti tai taputtelee reittänsä. Joku hahmottelee mielessään geometrisia kuvioita tai kehittelee numerosarjoja. Nämä rauhoituskeinot ovat aina tarvittaessa saatavilla. Oleellista niissä on yhä uudelleen samanlaisena toistuva rytminen toiminta, joka pyrkii jäsentämään kaaosmaista sisäistä tunnelmaa ja antaa tunteen rajojen olemassaolosta (Ogden 1992).

Ihon pintaan kehittynyt ”panssari”, voi ilmetä potilailla vaikkapa lihasjännityksinä. Ogden (1992) on kuvannut analyysipotilastaan, jonka hartian seudun lihakset jännittyivät erityisesti analyysitunnin aikana. Hän kehitti ympärilleen lihaskilven, koska pelkäsi tiedostamattomasti, että analyytikko tunkisi häneen omia ajatuksiaan ja kontrolloisi ja muuttaisi häntä toivomaansa suuntaan. Potilas oli alkanut jossain vaiheessa uskoa, että kova pinta suojelisi häntä ihmisten tunkeutuvuudelta. Narsistinen potilas voi käyttää myös toisen henkilön läsnäoloa turvanaan. Hän voi etsiä analyysissa analyytikosta pintaa, johon voisi nojautua. Tällöin ei ole kyse vastavuoroisesta vuorovaikutuksesta kahden henkilön välillä, vaan potilas pyrkii pääasiassa samastumaan analyytikkoon (Igra 1988). Kun potilas matkii analyytikkoa ja siten samastuu häneen, hän ”ui” tiedostamattaan analyytikon ihon alle.

Jotkut potilaat ovat analyytikon kanssa Gomberoffin nimeämässä transferenssi-autismin tilassa. Tällöin projektion ja introjektion vuorottelu pysähtyy ja analyytikko menettää kykynsä tarkastella ammatillisesti transferenssisuhdetta. Autistinen transferenssisuhde voi tulla esiin kahdella tavalla. Ensimmäistä näistä on analyytikonkin usein vaikea havaita, koska tällöin potilas on selvästi häneen yhteydessä. Hän ottaa vastaan tulkintoja ja vastaa niihin tulkintaa vahvistavalla materiaalilla. Tulkinnat eivät todellisuudessa kuitenkaan kosketa hänen sisimpäänsä. Potilas toimii vain analyytikon tulkintojen peilinä. Tällaisessa suhteessa analyytikko voi ruveta toimimaan Narkissoksen tavoin. Hän lumoutuu tulkintojensa saamasta vastakaiusta ja keskittyy enemmän niihin kuin potilaaseen itseensä Toisenlaisessa autistisessa transferenssisuhteessa analyytikko ei elä potilaalle objektina. Analyytikosta potilaan sisäinen maailma vaikuttaa selkeältä ja hänelle muodostuu siitä näkemys. Hänestä tuntuu kuitenkin siltä, kuin hänen ja potilaan välissä olisi lasiseinä, jonka suojaan potilas linnoittautuu. Potilas kokee analyytikon tulkinnat väkivaltaisina viiltoina heidän välissään olevaan lasipintaan (Gomberoff 1990).

Paksunahkainen narsistinen potilas analyysissa

Paksunahkaisen narsistin on pidettävä turvallisuutensa tähden kiinni ihannoidusta minäkuvastaan. Hän pelkää, että hoitosuhteessa psykoanalyytikko pyrkii riistämään tämän hänen kuvansa ja herättää hänessä riippuvuuden tunteita. Tästä syystä paksunahkainen on tunneilla suojautunut. Koska hän asettuu yleensäkin ihmissuhteissa muiden yläpuolelle, sama toistuu myös hoitosuhteessa. Hän mitätöi hoidon merkitystä, eikä myönnä mitään muutosta tapahtuneen, vaikka se olisi analyytikon mielestä ilmeistä. Hän hyökkää myös analyytikon arvomaailmaa vastaan, koska tajuaa tämän hyväksyvän avuttomuuden, riippuvuuden, kiintymyksen ja persoonallisen kasvun ihmisyyteen kuuluvaksi.

Paksunahkainen narsisti hakeutuu hoitoon yleensä vasta siinä vaiheessa, kun jotkut ulkoiset tai sisäiset muutokset ovat murtaneet hänen suojarakenteensa. Hän toivoo hoidon auttavan nimenomaan näiden suojarakenteiden palauttamisessa. Analyytikon asettama tavoite narsistisen rakenteen muutoksesta ei välttämättä vastaa potilaan odotuksia. Riippuvuuden tunteiden kieltäminen analyysisuhteessa tulee esiin nimenomaan taukojen yhteydessä. Ne eivät potilaan mielestä tunnu missään. Hän ilkkuu herkästi analyytikon riippuvuutta koskeville tulkinnoille. Hän on myös tarkka siinä, että ehtii ensin itse hylätä analyytikon, ennen kuin tulee hylätyksi (Bateman 1998). Hän saattaa jättää ennen taukoa viimeiset tunnit käyttämättä tai hän ei tule ensimmäisille loman jälkeisille tunneille. Analyysi tai psykoterapia voi edetä tällaisen potilaan kohdalla vain, jos hän löytää itsestään hoidotta jääneen sisäisen lapsen. Tämä potilaassa vaikuttava lapsi voi sitten myöntää tarvitsevansa hyvää objektia avukseen ja uudet sisäistykset voivat muuttaa persoonallisuuden narsistista rakennetta.

Paksunahkaisen narsistisen potilaan analyysi ajautuu usein umpikujaan, ellei analyytikko asetu tiukasti omaan rooliinsa ja kohtele potilasta varmoin ottein. Potilas ei siedä sellaista analyytikkoa, jota hän pystyy manipuloimaan, vaikka siihen koko ajan pyrkiikin. Analyysin edistymisen kannalta on tärkeää, että analyytikko tuo julki potilaan narsistisen asenteen, tarpeen suojautua vetäytymällä ja kateuden tunteet. Potilaan kateus on tärkeää tuoda esiin, koska se elää vahvasti hoitosuhteessa. Tiedostamattoman kateuden vuoksi nämä potilaat mitätöivät analyytikkonsa ja analyysinsa, ja hoito on sen tähden vaarassa keskeytyä.

Jos analyytikko on liian passiivinen hoitosuhteessa, hän liittoutuu potilaan narsistisen rakenteen kanssa, eikä hoito etene. Analyytikon on myös ymmärrettävä ja hyväksyttävä potilaan ajoittainen tarve vetäytymiseen, muuten analyysisuhde ajautuu umpikujaan.

Analyytikon on myös hyvä tietää, että paksunahkainen kammoksuu itseensä kohdistuvaa empaattista asennetta. Hän saattaa pelästyä ja joutua varsin ristiriitaisten tunnelmien valtaan, jos analyytikko osoittaa hänelle hänen mittapuissaan liiallista ymmärrystä. Mikäli analyytikko on havainnut, että potilaan sisäisessä maailmassa vaikuttavat kaiken aikaa keskenään ristiriidassa olevat sisäiset objektit, hän voi ymmärtää potilaan kärsimyksen ja tuskan. Potilaan narsistinen puoli ei voi kuitenkaan sietää analyytikon ymmärtävää asennetta ja haluaa mitätöidä sen. Terveyttä ja kasvua edistävä puoli taas pelästyy mahdollisen sisäisen kamppailun syntymistä narsistisen puolen kanssa. Kasvua edistävä puoli vakuuttaa analyytikolle, ettei hänen sisäistä maailmaansa hallussaan pitävälle julmurille kukaan voi mitään. Tämä puoli vetäytyy pelon vallassa omaan maailmaansa, ummistaa silmänsä analyytikon ymmärtävälle asenteelle tai pahimmassa tapauksessa potilas irrottautuu analyysisuhteesta.

Paksunahkainen narsisti on tottunut jäsentämään elämäänsä objektiivisen tiedon avulla. Hän toivoisi analyysisuhteenkin pysyvän asiallisella tasolla ja välttelevän tunteiden käsittelyä, koska ei ole tottunut niitä ilmaisemaan. Hän on torjunut tai projisoinut ne niin mielestään, että kokee usein olevansa sisäisesti tyhjä. Paksunahkainen on kasvuvaiheessa hylännyt tunteisiin liittämänsä äidin maailman, koska koki sen siinä vaiheessa kaaosmaisena, eikä hän saanut sitä järjestykseen. Sen sijaan hän on samastunut objektiivisesti asioita tarkkailevaan, tunteet sivuuttavaan isän ajattelutapaan. Isän ja äidin maailma eivät ole integroituneet hänen mielessään, eivätkä tunteet ja älyllinen ajattelu ole löytäneet siellä keskinäistä tasapainoa (Britton 1998).

Koska paksunahkainen potilas on varsin itseriittoinen myös hoidossa, analyytikon on vaikea päästä häntä tunnetasolla lähelle. Potilas tuo selkeästi myös julki, ettei analyytikko merkitse hänelle persoonallisella tasolla mitään. Koska suhde muotoutuu etäiseksi eivätkä siinä elä riippuvuudentunteet, analyytikko ei tunne saavansa tunnetasolla tyydytystä työstään. Hän huomaa analyysitunnilla usein päänsä olevan aivan tyhjän. Sellaisessa tunnelmassa hänenkin on vaikea nähdä mitään etenemisen mahdollisuuksia. Silloin kun analyytikko alkaa tunnistaa itsessään niitä tunteita, joita potilas ei vielä pysty itse itsestään löytämään, hän on tavoittanut jotain oleellista ja yhteys alkaa muotoutua projektiivisen identifikaation avulla. Hän voi esim. tuntea olevansa täysin hylätty, yksinäinen hahmo leijumassa avaruudessa. Tällainen kokemus herättää yleensä sietämättömän olon. Kun analyytikko työstää tätä kokemusta mielessään, hän saa maata uudelleen jalkojensa alle, ja hän voi sopivassa tilanteessa palauttaa potilaalle tämän häneen projisoimat tunteet. Potilas ei ota kovin herkästi analyytikon palautetta takaisin itseensä. Mikäli näin kävisi, potilas joutuisi varsin kivuliaaseen integraation edellyttämään kasvuprosessiin.

Yleensä paksunahkaisilla potilailla on pitkä matka edessään, ennen kuin he voivat myöntää tarvitsevansa apua. Heidän suojarakenteensa ovat vahvat, eivätkä tulkinnat niitä välttämättä heti läpäise. Analyytikon on siksi syytä toistaa tulkintojaan potilaalle aina vain uudelleen, vaikka hänestä näyttäisikin, ettei niillä ole potilaaseen mitään vaikutusta (Rosenfeld 1987). Kun jotkut tulkinnat rohkaisevat potilaan ns. kasvua edistävää puolta vahvistumaan, aloittaa narsistinen puoli vastahyökkäyksen. Analyytikko voi jollain tunnilla olla vaikuttunut terveen puolen esiin tulosta ja keskinäisen yhteyden löytymisestä. Potilas toteaa kuitenkin seuraavalla kerralla, ettei muista mitään edellisen tunnin tapahtumista. Hän saattaa myöhästyä tai hänelle ilmaantuu pakottavia menoja, joiden vuoksi hänen on peruttava tuntejaan. Potilas pelästyy yleensä muutoksen mahdollisuutta ja vetäytyy kuoreensa. Siinä tilassa häneen on vaikea löytää uudelleen yhteyttä. Hän ei myöskään itse tavoita enää sitä puolta itsestään, joka oli pystynyt hetken ajan ottamaan vastaan apua. Hän saattaa tuntea olevansa jollain tavalla kaikesta irrallaan, ikään kuin jokin yhteys hänen mielensä sisällä olisi katkaistu.

Potilas ei luota näissä tilanteissa analyytikkoon. Pitääkseen tähän etäisyyttä, hän ajattelee analyytikon tekevän kaiken väärin ja asettaa tämän ammattitaidon kyseenalaiseksi. Kun potilas on narsistisen puolensa vallassa, sitä ei ole syytä tulkita vastustukseksi. Hoidon etenemisen kannalta on oleellisempaa saada potilas tietoiseksi hänen sisällään olevasta vahvasta narsistisesta objektista, joka pitää muita persoonallisuuden puolia vallassaan. Nämä tulkinnat vahvistavat egoa ja itsetuntemusta. Kun tulkinnat lopulta läpäisevät suojarakenteet, potilas yleensä helpottuu, vaikka joutuukin kokemaan varsin tuskallisia tunteita tarkastellessaan itseään ns. terveen puolen valossa.

Ohutnahkainen narsistinen potilas analyysissa

Ohutnahkaisten potilaiden narsistinen rakenne on erilainen kuin paksunahkaisten. Siksi heitä on myös hoidettava eri tavoin kuin paksunahkaisia. Heille on ominaista itsetunnon hauraus ja ylikorostunut syyllisyydentunne. Mikäli heidän hoidossaan painotetaan heissä olevia tuhoisia puolia, se vahvistaa jo ennestään voimakkaita itsesyytöksiä ja ohutnahkaisen narsistinen rakenne vain lujittuu. He voivat siksi olla analyysin loputtua itsetunnoltaan huonommassa kunnossa kuin sen alkaessa (Rosenfeld 1987). Ohutnahkaisten kohdalla heissä olevan tuhoavuuden tulkinta ei välttämättä johda sisäisten objektisuhteiden uudelleen rakentumiseen. He alkavat tuntea itsensä tällaisten tulkintojen vuoksi vain epämääräisellä tavalla vääränlaisiksi, he häpeävät itseään ja alemmuudentunteet vahvistuvat. He pelästyvät, mikäli löytävät itsestään pahuutta, koska eivät usko hallitsevansa sitä ja pelkäävät vahingoittavansa tiedostamattaan läheisiään.

Siksi he saattavat tuhoisuutta koskevien tulkintojen seurauksena vetäytyä entisestään sekä hoitosuhteessa että muissakin ihmissuhteissa. Jokin epämääräinen itseen kohdistuva pelko estää heitä myös solmimasta uusia suhteita. Näiden potilaiden hoidossa on tärkeää, että analyytikko auttaa heitä säilyttämään yhteyden heidän persoonallisuudessaan oleviin rakentaviin puoliin. Samalla on tärkeää myös vähitellen ymmärtäen osoittaa heissä vaikuttavia tuhoisia voimia. Ohutnahkainen narsisti on yleensä torjunut nämä puolet pois tietoisuudestaan ja hänen on siksi vaikea saada niihin yhteyttä. Rosenfeldin mielestä tällaisia potilaita on vaikea hoitaa, koska he haavoittuvat herkästi uudelleen. Siksi analyytikon on syytä tarkoin harkita sanansa, ettei potilas kokisi hänen nöyryyttävän itseään (Rosenfeld 1987).

Koska ohutnahkaisen potilaan on vaikea nähdä itsessään olevia hyviä puolia, hänelle on tärkeää, että hän voi projisoida ne hoitoprosessin jossain vaiheessa psykoanalyytikkoon. Hän toivoo analyytikon säilyttävän näitä suojassa, etteivät potilaassa olevat kriittiset puolet pääse niitä tuhoamaan. Tällaisessa vaiheessa, jossa analyytikko on hyvän suojelija, erotilanteet tuntuvat potilaasta erityisen vaikeilta. Hän pelkää erossa ollessaan kadottavansa yhteyden kaikkeen hyvään. Erotilanteet ovat ohutnahkaiselle muutenkin erityisen vaikeita, koska hänessä riippuvuuden tunteet ovat korostuneesti pinnalla. Vaikka hän on yleensä mukautuvainen, hänen raivonsa saattaa purkautua nimenomaan taukojen yhteydessä. Mikäli analyytikko ja potilas ymmärtävät potilaan pelon hänen jäädessään yksin kriittisten sisäisten objektien valtaan, hän pystyy sulattamaan erotilanteen paremmin ja tulee toimeen sen kanssa. Siinä vaiheessa, kun ohutnahkainen projisoi arvokkaita puolia itsestään analyytikkoon, on tärkeää, että tämä tunnistaa omat narsistiset ihailluksi tulemisen tarpeensa, eikä mene liikaa mukaan itsetuntoaan hivelevään suhteeseen. Analyytikon on myös hyvä pitää mielessään, että potilas pettyy ennemmin tai myöhemmin ”täydellisyyttä” edustavaan analyytikkoonsa. Tällaisen pettymyksen selventäminen ja tulkitseminen vaativat häneltä erityistä ammattitaitoa, koska pettynyt potilas lopettaa herkästi hoitonsa.

Ohutnahkainen narsisti on joutunut mukautumaan tuntosarvet herkillä muiden tunnetiloihin. Hän ei ole tottunut siihen, että hänen tarpeitaan huomioitaisiin. Siksi hänen on hoidon alkuvaiheessa usein vaikeaa asettua hoitosuhteeseen. Hän saattaa pohtia, miten joku muu todennäköisesti tarvitsisi hoitoa kipeämmin kuin hän. Hän ei usko, että hänellä olisi oikeutta tuoda omia tarpeitaan esiin. Siksi hän saattaa käyttää tuntinsa puhumalla joidenkin muiden ongelmista. Kun luottamus psykoanalyytikkoon syntyy, ohutnahkainen pystyy yleensä tutkimaan itseään ja tunnistamaan tunteitaan ja etenee tästä syystä hoidossa hyvin. Sellaisella ohutnahkaisella, joka on joutunut kätkemään tarpeensa lähes tyystin, ne saattavat ryöpsähtää analyysin aikana esiin voimallisesti ja psykoanalyytikolle voi tulla tunne, ettei potilaalle riitä mikään. Tällöin potilaassa herää syvällä mielen kätkössä ollut toive, että analyytikko olisi lopulta sen ymmärtävän äitihahmon kaltainen, jota hän on kaivannut koko ikänsä.

Joillekin potilaille on katsekontakti psykoterapeutin kanssa erityisen tärkeää. Kun tällainen potilas lopulta löytää kadoksissa olleet ”äidin silmät”, hän ei kestä sitä, että psykoterapeutti vilkaisee edes hetkeksi sivulleen. Häneen on juurtunut hyvin syvälle pelko, ettei hänestä välitetä. Siksi hän kokee sivulle vilkaisun psykoterapeutin mielenkiinnon herpaantumisena. Kun joku häntä lopulta kuuntelee, hän saattaa täyttää vastaanottotilan taukoamattomalla puheella. Hänelle on tärkeää selittää kaikki, mitä tuntien välissä on tapahtunut. Hän ei välttämättä anna psykoterapeutille tilaa vuorovaikutussuhteessa. Hän saattaa suorastaan pelätä tämän kommentteja, koska ne paljastavat, ettei psykoterapeutti ole välttämättä se ihannoitu hahmo, jollaisena potilas haluaisi hänet pitää.

Sellainen ohutnahkainen, jonka äiti ei ole vauvavaiheessa eikä myöhemminkään eläytynyt hänen tarpeisiinsa, pettyy äitiinsä. Hän odottaa mielensä sopukoissa, että kohtaisi joskus täydellisen hyvän, hänelle antautuvan ihmisen. Koska hänen erillistymisprosessinsa on jäänyt puutteelliseksi, hän sijoittaa nämä toiveensa psykoanalyytikkoon ja toivoo tältä saumatonta yhteistyötä, täydellistä mukautumista hänen tarpeisiinsa ja herkeämätöntä huomiota. Potilas ei kestä, että mikään tulisi hänen ja analyytikon väliin. Hänen mielestään ymmärtäminen on samaa kuin yksimielisyys. Täydellisen yksimielisyyden odotus on kuitenkin pitkän päälle mahdotonta. Kaksi eri henkilöä voi olla täysin yksimielisiä vain silloin, kun, jompikumpi pakottaa toisen ajattelemaan omalla tavallaan (Britton 1998).

Mikäli analyytikko esittää tällaisessa ilmapiirissä omia ajatuksiaan tai soveltaa analyyttista teoriaa tulkinnoissaan, potilas kokee hänet joko hänen sisätilaansa tunkeutuvana julmana isänä tai sitten itseensä imevänä äitinä, joka haluaa vetää hänet pois omasta maailmasta psykoanalyytikon maailmaan. Potilas joutuu sen jälkeen suojautumaan analyysisuhteessa heränneiltä oidipaalisilta tunteilta. Hän ei ole kasvuvaiheessa pystynyt yhdistämään mielessään hyvällä tavalla isää ja äitiä, koska hänen mielestään äiti on ollut suojelua tarvitseva ja isä aggressiivinen ja tunkeutuva. Potilas kokee siksi isän kolmiotilanteeseen tuoman objektiivisen ajattelutavan itselleen vieraaksi ja harhaan johtavaksi. Äiti edustaa potilaan mielikuvissa ymmärtävää objektia ja isä ymmärtämätöntä, eikä heidän välilleen ole syntynyt yhteyttä. Jos tällainen halkominen on jäänyt pysyväksi potilaan sisäiseen maailmaan, hän ei osaa yhdistää myöskään subjektiivisuutta eikä objektiivisuutta. Siksi hän odottaa analyytikolta pelkkää empaattista äidillisyyttä transferenssitilanteissa. Hän toivoisi voivansa heittäytyä itseään turvallisesti pitelevään syliin. Hän kuuntelee analyytikon äänessäkin pikemmin sävyjä kuin sanojen sisältöjä (Britton 1998).

Britton (1995) on kuvannut, miten jotkut hänen ohutnahkaiset narsistiset potilaansa kokivat sietämättömänä jopa sen, että hän vetäytyi hetkeksi kommunikoimaan mielensä sisällä omien sisäisten objektiensa kanssa potilaan tilanteesta tai tarkasteli sitä jonkin teorian valossa. Potilaista oli sietämätöntä pelkkä ajatuskin, että analyytikko kiinnittäisi huomion mihinkään muuhun kuin heihin. Kun nämä potilaat tuntevat tulevansa hylätyiksi, he vetäytyivät vihamielisyyden vallassa kätköön omaan sisimpäänsä.

Psykoanalyytikon on kuitenkin mahdotonta tehdä analyyttista työtä saumatonta yhteyttä edellyttävän potilaan kanssa. Hänen tehtäväänsä kuuluu keskinäisen vuorovaikutuksen tutkiminen ja jäsentäminen. Tämä mahdollistuu vain siten, että analyytikko on yhteydessä omiin sisäisiin objekteihinsa.

Joidenkin ohutnahkaisten narsististen potilaiden kanssa vuorovaikutus on kuin veitsen terällä olemista. He pelkäävät kaiken aikaa, että analyytikon esiin tuomat ajatukset ja viittaukset realiteetteihin tuhoaisivat heidän oman maailmansa. Analyytikon vastatunteena on yleensä pelko, että hänen oma psyykkinen realiteettinsa hukkuu potilaan esiin tuomaan materiaaliin. Siksi vuorovaikutussuhteessa vallitsee koko ajan pelko toisen valtaan joutumisesta (Britton 1998). Ohutnahkaisen narsistin on myös vaikeaa yhdistää mielessään analyytikon empaattista ymmärtämistä ja hänen älyllistä ulottuvuuttaan. Tämäkin yhdistäminen muistuttaa häntä isän ja äidin pelottavalta tuntuvasta läheisyydestä. Potilas saattaa hyökätä analyytikon älyllistä pohdintaa vastaan moittien häntä kylmäksi ja ymmärtämättömäksi, koska uskoo empatian ja älyn yhdistämisen johtavan katastrofiin. Analyytikon objektiivinen tarkastelutapa voi tuntua hänestä siltä kuin hän olisi suurennuslasin alla. Hän ei halua tulla nähdyksi ja kuvailluksi (Britton 1998).

Psykoanalyysin päämääränä on kuitenkin subjektiivisen kokemuksen ja objektiivisen ymmärryksen integrointi. Joidenkin eriytymättömien ohutnahkaisten narsistien kohdalla tämä päämäärä on pelottavan uhkaava ja heissä herää sen johdosta vaikeita tunteita. Myös analyytikko joutuu miettimään, millä tavalla hän pystyy näitä asioita yhdistämään potilaan seurassa. Monessa tilanteessa, kun analyytikko tekee objektiivisia tulkintoja, potilas kokee hänen vainoavan itseään. Potilaassa aktivoituu tuhoisa yliminä, joka sijoittuu analyytikkoon. Sitten potilas saattaa joko alistua tulkintaan masokistisella tavalla tai hän joutuu raivon valtaan. Jotkut potilaat suojautuvat tulkinnoilta jättämällä kuulematta sen, mitä analyytikko sanoo tai ainakin osan tulkinnasta. He saattavat myös sivuuttaa tulkinnan esiin tuoman analyytikon erilaisen ajattelutavan. Viimeisenä potilaan suojakeinona on vetäytyminen suhteesta. Ohutnahkainen narsistinen potilas loukkaantuu herkästi myös hoitosuhteissa ja saattaa sen vuoksi lopettaa hoitonsa ennenaikaisesti.

Joidenkin ohutnahkaisten potilaiden on vaikea uskoa, että psykoanalyytikkokaan pystyisi hyväksymään ja sietämään heidän hankalia puoliaan. Siksi he pyrkivät mukautumaan ja olemaan kilttejä myös hoidossa. Heidän on erityisen vaikeaa tuoda esiin vihantunteitaan, vaikka psykoanalyytikko tunnistaisi niitä olevan kätketysti heidän välillään hoitosuhteessa. Tällainen potilas toteaakin usein, ettei hän ole psykoanalyytikolle vihainen. Tämähän on ollut vain hyvä potilasta kohtaan. Yleensä kuitenkin hoitosuhteen muututtua turvallisemmaksi, potilaan vaikeammatkin tunteet saavat suhteessa tilaa.

Analyytikon voi olla vaikeaa löytää sopivaa vuorovaikutuksen tapaa joidenkin ohutnahkaisten narsististen potilaiden kanssa. Mikäli hän konsultoi heistä jonkun kollegansa kanssa, hän huomaa olevansa jollain tavalla häpeissään toiminnastaan ja alkaa itsekin epäillä ammattitaitoaan. Hän ajattelee joko jättäneensä potilaan liian vähälle huomiolle tai sitten hän tunnistaa, että potilas on kietonut hänet itseensä sellaisella tavalla, josta analyytikko on haluton kertomaan kollegoilleen. Psykoanalyytikon tarvitsema työskentelytila tuntuu jostain ohutnahkaisesta narsistisesta potilaasta loukkaavalta, koska hän ajattelee, ettei analyytikko toimi enää hänen ehdoillaan. Potilas kokee analyytikon yhteyden sisäisiin objekteihinsa itselleen yhtä uhkaavana kuin on aikoinaan kokenut vanhempien keskinäisen kanssakäymisen. Koska hän ei ole käynyt erillistymisprosessia läpi, hän ei ole sietänyt ketään äidin ja itsensä välissä. Hän ei ole pystynyt työskentelemään sisäisesti oidipaalivaiheeseen kuuluvaa kivuliasta havaintoa, että äidillä on hänen lisäkseen muitakin tärkeitä henkilöitä ympärillään, ennen kaikkea isä.

Hoito tuntuu monesti vaikealta siksi, ettei potilas anna analyytikon puhua juuri mitään. Kun hän saa lopulta puheenvuoron, potilas pyrkii keskeyttämään tai sivuuttaa hänen sanomisensa. Eräs Brittonin potilas sanoi, että jokainen analyytikon sana repi hänen ihoaan rikki. Ohutnahkainen potilas saattaa kokea jo analyysin menetelmänä itseään uhkaavana. Analyyttinen menetelmä ei toimi täysin potilaan ehdoilla, vaan hän joutuu alistumaan ennalta tehtyihin sopimuksiin.

Analyytikon vastatunteet ohut- ja paksunahkaisen potilaan hoidossa

Kun psykoanalyytikko hoitaa varhaisia suojakeinoja käyttäviä potilaita, hänen vastatunteensa ovat väistämättä vaikeita. Narsistiset potilaat käyttävät vuorovaikutuksen välineenä projektiivista identifikaatiota, ja siirtävät näin ahdistuksensa analyytikkoon. Koska liikutaan hyvin varhaisissa ja usein vielä sanattomissa mielentiloissa, analyytikko tunnistaa välillä ruumiissaan yllättäviä somaattisia tuntemuksia. Hänen kurkkuaan alkaa kuristaa tai häntä yllättäen yskittää. Hänen kätensä tai jalkansa alkavat nytkähdellä, vatsa tulee kipeäksi, iho tuntuu kylmältä tai lämpimältä tai sitä alkaa kihelmöidä. Hänen jäsenensä puutuvat tai vaatteet kiristävät. Sydän voi alkaa jyskyttää voimakkaasti tai häntä huimaa ikävällä tavalla. Tällaisten hankalien olojen vastapainona analyytikko voi joskus tuntea, miten hänen ja potilaan välissä vallitsee jokin lämmin, rauhoittava tunnelma, joka yhdistää heitä hyvällä tavalla. Tällöin analyytikko voi vajota tilaan, jossa hän on unen ja valveen rajamailla ja mahdollisesti tavoittaa vastatunteissaan jotain oleellista potilaan tavasta olla hyvässä vuorovaikutuksessa. Tämä on jo merkki yhteyden löytymisestä hyvään sisäistykseen. Sen varassa hoito yleensä etenee.

Koska potilas projisoi ja myös introjisoi tunteitaan transferenssisuhteessa, analyytikon on välillä vaikeaa jäsentää omia tunnereaktioitaan tai erottaa niitä potilaan tuottamasta materiaalista. Tästä syystä psykoanalyytikko voi toimia potilaan kanssa itselleen yllättävällä tavalla. Jos potilas on ollut vaikkapa torjuttu lapsi, analyytikko saattaa muistaa väärin tai unohtaa hänen kanssaan sopimansa ajan. Näin potilaan hylätyksi tulemisen kokemus toistuu myös analyysisuhteessa. Analyytikko ei aina myöskään tiedä projektion otteessa ollessaan, sisältävätkö hänen tulkintansa häneen projisoitua sadistista tunnelmaa, vai ovatko ne asiallisia. Narsistisia potilaita hoitava psykoanalyytikko tunnistaa itsessään ajoittain hyvin suurta ammatillista epävarmuutta ja hän on usein syyllinen potilaalle analyysin kautta aiheuttamastaan psyykkisestä kivusta.

Monen narsistisen potilaan hoito kuitenkin etenee, koska hänessä on yleensä myös ei-narsistisia persoonallisuuden puolia, jotka kykenevät solmimaan analyytikkoon rakentavan yhteyden. Tämä ei-narsistinen puoli pystyy kokemaan tulkinnat itsestä erillisen henkilön tekemiksi. Erillisyyden kokeminen herättää väistämättä potilaassa kipua, mutta samalla hänen kasvua toivova puolensa tajuaa, että vain erillisyyden kautta hän voi alkaa rakentaa omaa identiteettiään. Kun potilaan narsistinen samastuminen analyytikkoon ja hänen narsistiset toiveensa hellittävät, hänen sisäisessä maailmassaan tulee tilaa depressiiviselle positiolle ja hän alkaa tervehtyä. Tervehtyminen ei kuitenkaan aina etene suoraviivaisesti. Hän joutuu kokemaan jatkuvaa sisäistä ristiriitaa narsistisen ja ei-narsistisen puolensa välillä. Näille eri puolille hyvä objekti merkitsee eri asiaa. Etäisyyttä ottava analyytikko on hyvä objekti ei-narsistiselle puolelle. Samaan aikaan se rikkoo narsistisen puolen toivoman rajattoman yhteyden tunteen. Tällainen analyytikko muuttuu siis narsistista yhteyttä toivovan puolen silmissä pahaksi (Caper 1997).

Yleensä potilaan kasvu tapahtuu regression kautta. Regressio voi kuitenkin olla psykoanalyysissa tai psykoterapiassa joko hyvän- tai pahanlaatuista. Igra (1984) kuvaa, miten hyvänlaatuinen regressio tuo esiin haavoittuneita ja syvällä torjunnan kätköissä olleita puolia. Samoin tekee pahanlaatuinenkin regressio, mutta tilanne muuttuu silloin hankalaksi, kun potilaassa aktivoituu myös persoonallisuuden omnipotentti, ihmissuhdetta tuhoamaan pyrkivä puoli. Ensin voi varsinkin ohutnahkaisten narsististen potilaiden kohdalla näyttää siltä, että tämä puoli tarvitsisi apua. Kuitenkin kun potilas on lopulta löytänyt jonkun, joka kuuntelee hänen tarpeitaan, hän voi muuttua vaativaksi, joskus suorastaan häikäilemättömäksi, kun hän vaatii analyytikkoa toimimaan täysin hänen ehdoillaan Hän ei usko, että kukaan kuulisi häntä vapaaehtoisesti. Siksi hän pyrkii pakottamaan, kontrolloimaan ja hallitsemaan analyytikkoa. Hän vaatii tätä olemaan hiljaa tai puhumaan omien tarpeittensa mukaan. Hän voi myös ilkeillä, pilkata, mitätöidä tai uhkailla psykoanalyytikkoaan. Tästä tuntuu siinä vaiheessa, ettei hänellä ole mitään liikkumatilaa suhteessa. Hän nauliutuu tuolinsa selkänojaan ja hengittäminenkin voi tuntua hankalalta. Psykoanalyytikko tuntee potilaan puolesta tämän vuorovaikutussuhteissa usein tunnistamaa tukahtumisen tunnetta. Tällaista vaativaa pakottavuutta ei ole hyvänlaatuisessa regressiossa. Kun regressio on pahanlaatuista, potilaalle ei ole keskeistä oma muuttumisen tarve, vaan halu alistaa analyytikko omiin tarkoituksiinsa. Hyvänlaatuisessa regressiossa potilas ei edes huomaa, että joku ulkopuolinen kannattelee häntä. Tällainen itseään korostamaton potilaan kannattelu sisäistyy ja sisäisistä objektisuhteista syntyy persoonallisuutta koossapitävä rakenne.

Se vaihe, jossa potilaan tyydyttämättä jääneet tarpeet heräävät analyysissa, tuntuu analyytikosta yleensä vaativalta, sillä potilas, joka on kätkenyt aiemmin tarpeensa syvälle mielensä kätköihin, loukkaantuu helposti, jos analyytikko kohtelee häntä taitamattomasti. Kun potilaan tarvitsevuus herää, hän regredioituu usein täydelliseen riippuvuuden tilaan. Tällöin on tärkeää, että analyytikko sietää tätä tunnetta ja luo mahdollisuuden riippuvuuden läpi elämiselle. Psykoanalyytikko selviää potilaan vaativasta asenteesta vain tulkintojen avulla. Mikäli hän ryhtyy tyydyttämään potilaan toiveita, hän huomaa pian toimivansa huumeen tavoin. Potilaalle ei riitä mikään, vaan hän haluaa saada jatkuvasti lisää hyvää. Psykoanalyytikon tehtävänä ei ole toimia puutteiden korjaajana, vaan sellaisten persoonallisuuden rakenteiden tukijana, joiden varassa potilas voisi selvitä paremmin elämässään. Mikäli psykoanalyytikko lähtee täyttämään potilaan toiveita, hän sitoo tämän itseensä ja kilpailee narsistisella tavalla potilaan vanhempien kanssa pyrkien olemaan heitä parempi. Psykoanalyysi palvelee silloin pääasiassa psykoanalyytikon narsistisia tarpeita, halua olla hyvä.

Yhteenveto

Rosenfeldin mukaan on ainakin kahdenlaista narsismia, ohut- ja paksunahkaista. Persoonallisuuden narsistinen kehitys alkaa varhain, jo vauvavaiheessa. Jokaisella meillä on enemmän tai vähemmän itsetunnon alueella vaikuttaneita haavoittumisen kokemuksia. Narsistista häiriötä voi siksi esiintyä eriasteisena. Se voi kattaa suuren osan persoonallisuutta tai sitä voi ilmetä rajoittuneesti vain osassa minuutta. Lapsen suotuisan kehityksen kannalta on keskeistä, miten häntä hoitavat henkilöt ovat kuulleet hänen tarpeensa ja pystyneet niitä sopivassa määrin tyydyttämään, mutta myös rajoittamaan. Pieni lapsi elää sietämättömien kauhujen maailmassa. Ne muuttuvat siedettäviksi, mikäli hoitaja pystyy ottamaan niitä mielensä sisään, työstämään ne siedettäviksi ja rauhoittamaan tällä tavalla lapsen voimakkaita tunnetiloja. Turvallinen lapsi uskaltaa vähitellen irrottautua äidistä.

Lapsen erillistyminen varhaisesta äitisuhteesta on erityisen kriittinen vaihe lapsen kehityksessä. Jos tämä ei jostain syystä onnistu riittävän hyvin, lapsi jää osaksi äitiä, eivätkä persoonallisuuden rajat selkiydy. Hänen ihmissuhteensa jäävät myöhemminkin osaobjektitasoisiksi ja hän käyttää varhaisia puolustuskeinoja vuorovaikutussuhteissaan, erityisesti projektiota, introjektiota ja projektiivista identifikaatiota.

Jokaisella on geneettiset tekijänsä, jotka väistämättä vaikuttavat kehityksen suuntaan. Mutta varhaisella vuorovaikutussuhteella on myös oleellinen merkitys siihen, millaisiksi sisäiset objektit muodostuvat. Fairbairn on sitä mieltä, että jotkut henkilöt ovat taipuvaisempia imemään, toiset puremaan. Tällä taipumuksella on ilmeinen vaikutuksensa siihen, mihin suuntaan mahdollinen narsistinen kehitys lähtee. Paksunahkainen on perusaggressiivinen ja hänessä vahvistuvat itseriittoiset ja omnipotentit puolet. Hän on pettynyt tunnetasolla ihmissuhteissa ja kätkee sisimpänsä muilta ja itseltäänkin. Ohutnahkainen on kokenut tulleensa huonosti kohdelluksi, mutta toivoo kaiken tulevan paremmaksi, kunhan hän löytää itseään rakastavan henkilön. Se muuttaisi hänen elämänsä. Hän saattaa jäädä takertuvalla tavalla kiinni niihin läheisiinsä, jotka ovat hänelle myötämielisiä ja joihin on löytänyt yhteyden.

Ohut- ja paksunahkaisen persoonallisuuden rakenne on erilainen. Paksunahkainen on samastunut idealisoituun objektiin ja kokee olevansa yhtä tämän kanssa. Siksi häneen eivät välttämättä realiteetteja korostavat tulkinnat vaikuta. Hän ei tunne tarvetta muuttumiseen. Paha on muissa ja siksi heidän on hänen mielestään muututtava. Ohutnahkainen on introjisoinut myös idealisoidun objektin, mutta se on yliminän kaltainen ja vaatii ohutnahkaiselta täydellisyyttä, eikä siedä vihantunteita ollenkaan. Sisäisen rakenteen vuoksi ohut- ja paksunahkaisia on kohdeltava hoitotilanteissa eri tavoin. Ohutnahkainen sijoittaa vaativan yliminänsä herkästi analyytikkoon ja kokee kaikki tulkinnat itsetuntoaan loukkaavina arvioina. Hänen hoidossaan on erityisesti tiedostettava ja tulkittava täydellisyyttä edellyttävä, kiduttavan ankara yliminä. Ohutnahkaisella riippuvuuden tunteet heräävät herkästi hoitosuhteessa ja hänestä tuntuvat kaikki tauot hoidon aikana siksi sietämättömiltä. Paksunahkainen pelkää erityisesti tunnetasoiseen riippuvuussuhteeseen joutumista ja siksi vetäytyy ajoittain hoitosuhteesta. Tämä hänen suhteessa olemisen vaikeutensa muodostuu usein keskeiseksi hoitosuhdetta rasittavaksi tekijäksi ja on syytä ottaa huomioon jo hoitosuunnitelmaa tehtäessä. Liian tiukat rajat katkaisevat todennäköisesti hoitosuhteen.

Artikkeli saapunut toimitukseen 27.11.2005, hyväksytty 12.12.2005.

Kirjallisuus

Bateman, Anthony W. (1998). Thick- and thin skinned organizations and enactment in borderline and narcissistic disorders. Int. J. Psycho-Anal., 79, 13.

Bick, Esther (1988). The experience of the skin in early object relations. Melanie Klein Today, volume 1. ed. Elizabeth Bott Spillius.

Britton, Ronald (1989). The missing link: Parental sexuality in the Oedipus complex. Kirjassa Britton, Feldman, O’Shaughnessy: The Oedipus complex today. London: Karnac Books.

Britton, Ronald (1998). Belief and imagination. London: Routledge.

Britton, Ronald (2003). Sex, death and the superego. Experiences in psychoanalysis. London: Karnac.

Caper, Robert (1997). A mind of one’s own. Int. J. Psycho-Anal., 78, 265.

Emanuel, Ricky (2001). A-Void – an exploration of defences against sensing nothingness. Int. J. Psycho-Anal., 82, 1069.

Fairbairn, W., Ronald, D. (1986). Psychoanalytic Studies of the Personality. London: Routledge.

Gomberoff, Mario, Noemi, Carmen, Pualuan, De Gomberoff Liliana (1990). The autistic object: its relationship with narcissism in the transference and countertransference of neurotic and borderline patients. Int. J. Psycho-Anal., 71, 249.

Hinshelwood, R. D. (1989). A dictionary of Kleinian thought. London: Free Association Books.

Hinshelwood, R. D. (1994). Clinical Klein. London: Free Association Books.

Hinshelwood R. D. (2001). Mitä voimme oppia epäonnistumisista. Julkaisematon esitelmä, esitetty Inter-Psyko Oy:n Jumissa-seminaarissa 28.—29.9.2001.

Igra, Ludvig (1984). Objektrelationer och psykoterapi. Stockholm: Natur och Kultur.

Igra, Ludvig (1988). På liv och död, om destruktivitet och livsvilja. Stockholm: Natur och Kultur.

Isaacs, Susan (1948). The nature and function of phantasy. Int. J. Psycho-Anal., 29, 73—97.

Jacobson, Edith (1971). Depression. International Universities Press.

Mankinen, Kaija (2000). Voiko soittoa olla ilman laulua? Autistisen lapsen psykoterapiasta. Psykoterapia, 4.

Miller, Alice (1981). Det självutplånande barnet. Stockholm: Wahlström & Widstrand.

Ogden, Thomas H. (1992). The Autistic-Contiguous Position. ja The Autistic-Contiguous Mode of Generating Experience. Kirjassa: The primitive edge of experience. London: Jason Aronson.

Rosenfeld, Herbert (1964). Psychotic States. On the Psychopathology of Narcissism: A Clinical Approach.

Rosenfeld, Herbert (1987). Impasse and Interpretation. London: Routledge.

Tustin, Frances (1991). Revised understanding of psychogenetic autism. Int. J. Psycho-Anal., 72, 585.